注意缺陷多動(dòng)障礙(ADHD)診斷與治療研究進(jìn)展(課堂)課件

注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）

診斷與治療研究進(jìn)展1注意缺陷/多動(dòng)障礙（ADHD）

診斷與治療研究進(jìn)展1診斷命名互用的名稱多動(dòng)性障礙（Hyperactivedisorder)兒童多動(dòng)綜合征（Hyperactivesyndrome)兒童多動(dòng)癥（Hyperactivechildren）注意缺陷障礙（Attentiondisorder；ADD）注意缺陷多動(dòng)障礙（Attentiondeficithyperactivedisorder；ADHD）2診斷命名互用的名稱多動(dòng)性障礙（HyperactivedisADHD的定義術(shù)語（概念）的變化1968年兒童運(yùn)動(dòng)機(jī)能亢進(jìn)1980年注意力缺陷障礙1987年ADHD（僅包含組合癥狀）1994年AD/HD——三種亞型：注意缺陷為主型（ADHD-Ⅰ型）多動(dòng)-沖動(dòng)為主型（ADHD-HI型）混合型（ADHD-C型）2000年AD/HD（執(zhí)行功能障礙）3ADHD的定義術(shù)語（概念）的變化1968年兒童運(yùn)動(dòng)機(jī)有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童期常見的情緒、認(rèn)知行為障礙；ADHD是一種行為和認(rèn)知缺陷的神經(jīng)精神障礙；ADHD是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常與環(huán)境因素相互作用的多病因結(jié)果，它在青春期為最常見的慢性行為障礙，是一種發(fā)育障礙；4有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童期常見的神經(jīng)精神障礙，病因未明，可能與大腦皮質(zhì)額葉多巴胺和去甲腎上腺素神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)的一種慢性疾?。籄DHD是一種病因不明的異源性疾?。蛔⒁馊毕荻鄤?dòng)障礙（ADHD）及其嚴(yán)重形式多動(dòng)癥（HKD），是一種在世界范圍內(nèi)廣泛流行的兒童神經(jīng)障礙性疾病；ADHD/ADD是兒童中最常見的心理品行障礙5有關(guān)ADHD概念、性質(zhì)眾說紛紜（例舉部分）ADHD是一種兒童綜合判斷兒童精神活動(dòng)的指征1、一般心理活動(dòng)表現(xiàn)與其年齡相應(yīng)情況；2、言語和語言功能發(fā)展；3、智力水平；4、社會(huì)適應(yīng)功能水平；5、學(xué)習(xí)能力和一般運(yùn)動(dòng)技巧；6、情緒的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性及反應(yīng)情況；7、思維、情感與行為協(xié)調(diào)的情況；8、認(rèn)知功能；9、性格特征；10、自我行為調(diào)節(jié)控制能力；11、對(duì)自身的認(rèn)知態(tài)度；12、遵守社會(huì)道德規(guī)范的情況。6綜合判斷兒童精神活動(dòng)的指征1、一般心理活動(dòng)表現(xiàn)與其年齡相應(yīng)情診斷性評(píng)估、臨床推理過程就診病史采集體格檢查（包括神經(jīng)系統(tǒng)檢查和軟體征）精神狀況檢查診斷假設(shè)治療計(jì)劃協(xié)商（知情同意）會(huì)見患兒父母會(huì)見兒童實(shí)驗(yàn)室檢查神經(jīng)電生理、影像學(xué)檢查相關(guān)量表問卷評(píng)定心理測(cè)驗(yàn)7診斷性評(píng)估、臨床推理過程就診病史采集體格檢查精神狀況檢查診斷精神狀況檢查主要范圍一般外表儀態(tài)意識(shí)狀況運(yùn)動(dòng)行為構(gòu)音、言語和語言與檢查者的互動(dòng)心境與情感認(rèn)知功能幻想、幻覺思維過程和內(nèi)容自知力8精神狀況檢查主要范圍一般外表儀態(tài)8ADHD臨床特征ADHD的核心癥狀是與發(fā)育水平不相稱的注意力不集中、多動(dòng)和沖動(dòng)；多動(dòng)癥（HKD）是ADHD的嚴(yán)重形式，特點(diǎn)是三種核心癥狀在患者年齡較小時(shí)就同時(shí)存在；ADHD核心癥狀，可見于不同年齡階段的患者，但在不同場(chǎng)合、不同時(shí)間及其興趣不同所表現(xiàn)癥狀有所不同，家長和教師觀察可能不一致；ADHD常見共患其它心理障礙，如學(xué)習(xí)困難、對(duì)立違抗障礙、品行障礙、抽動(dòng)障礙等。9ADHD臨床特征ADHD的核心癥狀是與發(fā)育水平不相稱的注意力ADHD的臨床表現(xiàn)主要特征：注意力缺陷多動(dòng)沖動(dòng)相關(guān)的特征：組織能力差與同伴/同胞的關(guān)系差攻擊性行為自我評(píng)價(jià)/自尊障礙尋求刺激白日夢(mèng)協(xié)調(diào)能力差記憶障礙持續(xù)性的強(qiáng)迫思考前后矛盾——標(biāo)志性的特征引自美國國立精神衛(wèi)生研究所資料，200410ADHD的臨床表現(xiàn)主要特征：相關(guān)的特征：引自美國國立精神衛(wèi)生不同年齡段ADHD的表現(xiàn)形式BarkleyR.A,199811不同年齡段ADHD的表現(xiàn)形式BarkleyR.A,1998臨床常用ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織[國際疾病分類]：臨床描述和診斷指南

ICD10

研究用診斷標(biāo)準(zhǔn)美國精神病學(xué)會(huì)[精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)]DSM-Ⅳ（1994）中國精神障礙分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)：

CCMD-3

12臨床常用ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)世界衛(wèi)生組織[國際疾病分類]：12采用診斷標(biāo)準(zhǔn)為使臨床診斷ADHD有章可循；提高診斷的科學(xué)性、可靠性和一致性；便于科研協(xié)作，統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床可選用診斷標(biāo)準(zhǔn)。13采用診斷標(biāo)準(zhǔn)為使臨床診斷ADHD有章可循；13ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與DSM-Ⅳ的比較相同點(diǎn)均指出注意缺陷、多動(dòng)和沖動(dòng)為主要指征起病年齡，均要求起始于兒童期

ICD-10強(qiáng)調(diào)出現(xiàn)6歲以前

DSM-Ⅳ強(qiáng)調(diào)7歲以前起病不同點(diǎn)ICD-10要求多動(dòng)與注意缺陷多動(dòng)同時(shí)存在；

DSM-Ⅳ則要求注意缺陷和多動(dòng)沖動(dòng)癥狀中有其一則可ICD-10規(guī)定患兒在在家、在校都具有癥狀；

DSM-Ⅳ未作規(guī)定ICD-10分為：⑴活動(dòng)和注意失調(diào)⑵多動(dòng)性品行障礙⑶為特定的多動(dòng)障礙

DSM-Ⅳ分為三個(gè)表型:

注意缺陷為主型[ADHD-I]

多動(dòng)沖動(dòng)為主型[ADHD-HI]

混合型[ADHD-C]14ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)ICD-10與DSM-Ⅳ的比較相同點(diǎn)不同點(diǎn)1CCMD-3ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）：是發(fā)生于兒童時(shí)期（多在3歲左右），與同齡兒童相比，表現(xiàn)為同時(shí)有明顯注意集中困難、注意持續(xù)時(shí)間短暫及活動(dòng)過度或沖動(dòng)的一組綜合征。癥狀發(fā)生在各種場(chǎng)合（如家里、學(xué)校和診室），男童明顯多于女童。（建議我國臨床及科研應(yīng)用CCMD-3診斷標(biāo)準(zhǔn)）15CCMD-3ADHD診斷標(biāo)準(zhǔn)注意缺陷多動(dòng)障礙（兒童多動(dòng)癥）CCMD-3ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（一）

（1）注意障礙，至少有下列4項(xiàng)：

①學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望；②上課不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆；③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂；常少做或做錯(cuò)；④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其它活動(dòng)中常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤；⑤丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動(dòng)等；⑦作事難于持久，常常一件事沒做完，又去做別的事；⑧與他說話時(shí)，常常心不在焉，似聽非聽；⑨在日常生活中常常丟三落四；16CCMD-3ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（一）16CCMD-3ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（二）（2）多動(dòng)，至少有下列4項(xiàng)①需要靜坐的場(chǎng)合難于靜坐或在座位上扭來扭去；②上課時(shí)常常小動(dòng)作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話；③話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答；④十分喧鬧，不能安靜的玩耍；⑤難以遵守集體活動(dòng)的秩序和紀(jì)律，如游戲是搶著上場(chǎng)，不能等待；⑥干擾他人的活動(dòng)⑦好與小朋友打斗，易于同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎；⑧容易興奮和沖動(dòng)，有一些過火的行為；⑨在不適當(dāng)?shù)膱?chǎng)合奔跑或登高爬梯，好冒險(xiǎn)，易出事故。17CCMD-3ADHD癥狀標(biāo)準(zhǔn)（二）（2）多動(dòng)，至少有下列4[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響。[病程標(biāo)準(zhǔn)]起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙。18[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]對(duì)社會(huì)功能（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良其它的分型ADHD認(rèn)知型：主要表現(xiàn)：注意力不集中，分析能力及學(xué)習(xí)成績差可伴有沖動(dòng)；ADHD行為型：主要表現(xiàn)：注意力不集中和多動(dòng)，人際關(guān)系差，常伴有行為障礙。持續(xù)型多動(dòng)（PervasiveHyperactivity)

主要表現(xiàn)：表現(xiàn)多動(dòng)性行為問題多見于在學(xué)校、家中任何場(chǎng)合且癥狀較為嚴(yán)重情緒型多動(dòng)（SituitionalHyperactivity)

主要表現(xiàn)：癥狀表現(xiàn)僅在某種場(chǎng)合（多數(shù)在學(xué)校）出現(xiàn)多動(dòng)，而在另外的場(chǎng)合（如家中）無多動(dòng)行為。19其它的分型ADHD認(rèn)知型：主要表現(xiàn)：注意力不集中，分析能力及ADHD流行病學(xué)一般國際上較為公認(rèn)的ADHD患病率為3%-9%男性高于女性比例為4~9:1城市高于農(nóng)村隨著年齡增長而患病率下降我國ADHD患病率為1.3%-13.4%20ADHD流行病學(xué)一般國際上較為公認(rèn)的ADHD患病率為3%-9ADHD患病率差異懸殊的因素可能使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同所用的評(píng)估方法不同可能因調(diào)查方法不同臨床醫(yī)師專業(yè)知識(shí)水平的不同可能忽略了年齡、性別和文化差異的不同缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的研究報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)21ADHD患病率差異懸殊的因素可能使用的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同21ADHD患者年齡分布美國、歐洲和日本的3400萬ADHD患者數(shù)據(jù)（IBMHealth，2001）22ADHD患者年齡分布美國、歐洲和日本的3400萬ADHD患者ADHD病因、病理機(jī)制

病因未明，可能與生物學(xué)因素和社會(huì)心理因素相作用有關(guān)，包括：

⑴遺傳因素⑵中樞神經(jīng)系統(tǒng)成熟延遲或大腦皮質(zhì)覺醒不足⑶腦結(jié)構(gòu)異?；A(chǔ)⑷生化代謝異常，可能與DA、NE及5-HT代謝失調(diào)有關(guān)⑸腦血流量及腦內(nèi)糖代謝異常⑹甲狀腺功能失常⑺社會(huì)心理因素23ADHD病因、病理機(jī)制病因未明，可能與生物學(xué)因素和化學(xué)問題ADHD從根本上說是化學(xué)問題而非結(jié)構(gòu)問題多數(shù)有效的方法是使用藥物改變大腦的化學(xué)物質(zhì)如果存在問題的化學(xué)物質(zhì)沒有改變，其他任何干預(yù)措施都不可能有效

BrownTE,200424化學(xué)問題ADHD從根本上說是化學(xué)問題而非結(jié)構(gòu)問24ADHD的共病疾病種類對(duì)立違抗障礙（ODD）品行障礙（CD）焦慮障礙（AD）抑郁性障礙（DD）雙相情感障礙學(xué)習(xí)能力障礙（LD）抽動(dòng)障礙（TD）發(fā)生率（%）54%-93%42.7%-56%25%-50.8%13%-26.8%22%10%-92%35%-90%25ADHD的共病疾病種類發(fā)生率（%）25

不同亞型共病破壞性行為障礙LalondeJ.,efal.199826不同亞型共病破壞性行為障礙LalondeJ.,efal.ADHD的共患疾病ArchGenPsydiatry,1999單純ADHD34%對(duì)立違抗障礙40%品行障礙14%焦慮障礙34%抽動(dòng)障礙11%心境障礙4%27ADHD的共患疾病對(duì)立違抗障礙40%焦慮障礙34%抽動(dòng)障礙1ADHD常見的共患疾病BarkleyRA,199828ADHD常見的共患疾病BarkleyRA,199828ADHD鑒別診斷、共病、病因相聯(lián)系的診斷EbertMH,etal,200229ADHD鑒別診斷、共病、病因相聯(lián)系的診斷EbertMH,ADHD器質(zhì)性原因的排除EbertM

H,etal,200230ADHD器質(zhì)性原因的排除EbertMH,etal,200與ADHD并存的類似綜合癥和醫(yī)學(xué)狀態(tài)抗癲癇藥的反應(yīng)（苯巴比妥/苯妥英鈉）對(duì)茶堿的反應(yīng)（哮喘）Tourette’s綜合癥運(yùn)動(dòng)障礙——Sydenham舞蹈病癲癇發(fā)作性睡病大腦結(jié)構(gòu)性損傷睡眠性呼吸暫停頭部外傷中耳炎貧血脆性X綜合癥竇炎寄生蟲病甲狀腺病異煙肼鉛中毒31與ADHD并存的類似綜合癥和醫(yī)學(xué)狀態(tài)抗癲癇藥的反應(yīng)（苯巴比妥ADHD：藥物治療的目標(biāo)針對(duì)核心癥狀注意力缺陷、多動(dòng)、沖動(dòng)針對(duì)相關(guān)疾病的癥狀品行障礙、對(duì)立違抗障礙、焦慮和抑郁障礙、反社會(huì)行為、物質(zhì)濫用等；針對(duì)相關(guān)的損害學(xué)習(xí)困難、學(xué)習(xí)能力低下、社會(huì)適應(yīng)能力缺陷/社會(huì)功能障礙、職業(yè)失敗等32ADHD：藥物治療的目標(biāo)針對(duì)核心癥狀32ADHD其他治療感覺統(tǒng)合治療平衡儀（Balancemaster）治療腦電反饋治療社會(huì)技能訓(xùn)練認(rèn)知行為治療多種模式治療（藥物治療、行為治療、綜合干預(yù)、社區(qū)照護(hù)）33ADHD其他治療感覺統(tǒng)合治療33下列幾種治療措施未被科學(xué)證實(shí)對(duì)ADHD患兒或成人有效生物反饋限制飲食過敏治療藥物治療治愈內(nèi)耳疾病強(qiáng)化維生素脊柱按摩術(shù)和骨骼重新排列真菌感染治療視力訓(xùn)練佩戴特殊顏色的眼鏡美國國立精神衛(wèi)生研究所，200434下列幾種治療措施未被科學(xué)證實(shí)對(duì)ADHD患兒或成人有效生物反饋對(duì)ADHD有爭(zhēng)議的治療模式食物限制（食物色素、糖）營養(yǎng)品：抗氧化劑、海藻、中草藥視覺校正訓(xùn)練EEG神經(jīng)反饋目前使用這些治療方法治療ADHD的安全性和有效性沒有科學(xué)證據(jù)BrownTE，200435對(duì)ADHD有爭(zhēng)議的治療模式食物限制（食物色素、糖）Brown興奮劑治療ADHD★專注達(dá)為長效新型治療ADHD藥物，曾經(jīng)國內(nèi)臨床驗(yàn)證安全有效，目前國內(nèi)已上市36興奮劑治療ADHD★專注達(dá)為長效新型治療ADHD藥物，曾經(jīng)國非興奮劑治療ADHD★臨床醫(yī)生在用藥治療兒童之前務(wù)必仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書的適應(yīng)癥、禁忌癥、用法用量、應(yīng)嚴(yán)格按照說明書使用37非興奮劑治療ADHD★臨床醫(yī)生在用藥治療兒童之前務(wù)必仔細(xì)閱讀對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（一）食欲嚴(yán)重降低——監(jiān)測(cè)體重

——餐時(shí)、餐后服藥

——服用高熱量的點(diǎn)心

——考慮藥物假期

——Eatinreverse頭痛/胃痛，易激怒/喜怒無常，或者OCD癥狀：

——減少劑量

——換藥

——換用二線藥物38對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（一）食欲嚴(yán)重降低——監(jiān)測(cè)體對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（二）入睡時(shí)間延長——睡眠衛(wèi)生/就寢規(guī)律

——換用短效藥物

——附加治療（e.g可樂定）

——放松訓(xùn)練易激怒——發(fā)生時(shí)評(píng)價(jià)

—藥物峰值（劑量太大）

—藥物消退期（？反跳）

——改變劑量

——評(píng)價(jià)共患病

——考慮附加治療Wilens&spencer,200039對(duì)于興奮劑副反應(yīng)的治療策略（二）入睡時(shí)間延長——睡眠衛(wèi)生/就關(guān)于神經(jīng)興奮劑副反應(yīng)的問題可能會(huì)影響生長速度，但不會(huì)影響成年期的身高和體重（Klein等1998；faylor，E1994）可誘發(fā)刻板行為，但當(dāng)劑量減少時(shí)可減輕副反應(yīng)與劑量有關(guān)，哌甲酯劑量30mg/日以內(nèi)不良反應(yīng)少哌甲酯副反應(yīng)中除一般常見的反應(yīng)為食欲降低、神經(jīng)緊張失眠之外，也有心動(dòng)過速、心律失常、心悸、白細(xì)胞減少、血小板減少、貧血等，因此服藥期間，尤其長期服藥者應(yīng)加以監(jiān)測(cè)血常規(guī)及心電圖至目前尚無報(bào)導(dǎo)采用這種藥物治療的兒童最后會(huì)對(duì)藥物成癮40關(guān)于神經(jīng)興奮劑副反應(yīng)的問題可能會(huì)影響生長速度，但不會(huì)影響成年影響藥物治療的因素由于患者、家長對(duì)服藥治療的依從性影響選用興奮劑的劑型、種類與其它藥物的相互作用，如抗過敏藥、感冒藥、鎮(zhèn)靜藥等，因鎮(zhèn)靜作用而降低興奮劑的療效；抗癲癇藥如苯巴比妥、苯妥英鈉、氯硝西泮可導(dǎo)致注意力不集中更為嚴(yán)重。治療過程受突發(fā)某些生活事件的影響劑量水平及年齡因素（5歲以下療效差）利他林與橙汁同時(shí)服用，降低療效并產(chǎn)生胃部問題過敏性季節(jié)（3月份）可能暫時(shí)性對(duì)更多藥物的需求哮喘兒童服用茶堿可能導(dǎo)致行為問題和注意不集中更加嚴(yán)重，可以加抗哮喘藥41影響藥物治療的因素由于患者、家長對(duì)服藥治療的依從性影響41ADHD對(duì)兒少的危害性（一）

由于ADHD的高發(fā)病率，慢性病程及其所致整體損害，1999年美國國家疾病預(yù)防控制中心（CDC）已將ADHD列為主要的公共衛(wèi)生問題世界防衛(wèi)研究顯示，兒童期ADHD的發(fā)病率為3%-9%

由于診斷定義及標(biāo)準(zhǔn)不同，各國報(bào)導(dǎo)的發(fā)病率也各不相同42ADHD對(duì)兒少的危害性（一）由于ADHD的青春期和成年期ADHD的危害（二）ADHD所致的缺損可能會(huì)影響患者終生ADHD所致的損害可能由于并發(fā)其他精神障礙而加重教育方面的受損最大，如被罰停課、重讀、被開除、學(xué)習(xí)成績不好、青少年不能完成高中教育、能考入大學(xué)者很少受雇、就業(yè)情況受損害較多駕駛情況：違反交通規(guī)則多、易出交通事故、吃罰單、吊銷駕照、肇事等，因此經(jīng)濟(jì)損失多性活動(dòng)及生育問題多，過早性行為、濫交異性、早戀、早孕和性傳播疾病等醫(yī)療保健消費(fèi)就診費(fèi)用明顯增多心血管疾病與沖動(dòng)控制不良相關(guān)，ADHD可能有風(fēng)險(xiǎn)因素43青春期和成年期ADHD的危害（二）ADHD所致的缺損可能會(huì)影ADHD236例20年隨訪結(jié)果20.8%癥狀消失79.2%有殘留癥狀