中危肺栓塞溶栓課件

中危急性肺栓塞溶栓療法

（討論稿）

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院程顯聲

2010年5月

自1971年Miller等報(bào)道一例急性肺栓塞鏈激酶成功溶栓以來已近40年，此間肺栓塞溶栓治療走過漫長而不平坦的道路。與成熟規(guī)范的急性心肌梗死溶栓療法不同，迄今急性肺栓塞，特別是急性肺栓塞中?；颊叩闹委煵呗?，是溶栓好,還是抗凝好，一直存在著爭議,也是學(xué)術(shù)關(guān)注的方向

一些有關(guān)急性肺栓塞中?；颊呷芩ɑ蚩鼓雰?yōu)孰劣的薈萃分析也是是是而非，雖然，最近出版的一些肺栓塞診斷與治療指南的說法已有些不同，較前具體，但就我國臨床醫(yī)師如何掌握和具體實(shí)施還比較困難表1根據(jù)急性肺栓塞相關(guān)早期死亡風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)分層早期死亡風(fēng)險(xiǎn) 危險(xiǎn)分層指標(biāo) 推薦治療臨床表現(xiàn)右心室功能不全心肌損傷 （休克或低血壓）高危 +（+）§（+）§溶栓或栓子切除術(shù)(>15%)非中危 － + + 高 (3％-15％)危 － + －住院治療 －－ + 低危(<1%)－ － －早期出院或院外治療

§:當(dāng)出現(xiàn)低血壓或休克時(shí)就不需要評估右心功能和心肌損傷情況

該指南在談及溶栓療法的指征時(shí)建議：心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無絕對禁忌證，溶栓治療是首選的療法；對非高?；颊卟煌扑]常規(guī)溶栓治療，但對一些中?；颊咴谌婵紤]出血風(fēng)險(xiǎn)后，可給予溶栓治療；溶栓療法不用于低危患者

溶栓療法涉及兩個(gè)重要方面：溶栓的有效性和安全性（主要是大出血風(fēng)險(xiǎn)），尋找二者間的平衡點(diǎn)至關(guān)重要。目前，程顯聲等前瞻性多中心臨床試驗(yàn)提出的急性肺栓塞溶栓方案在國內(nèi)逐漸被推廣應(yīng)用，其基本方案是尿激酶20000U/kg，2小時(shí)靜脈滴注制訂程方案要解決的主要問題：

⑴確定尿激酶20000U/kg劑量問題，是借鑒我國急性心肌梗死尿激酶小劑量溶栓治療方案(1500000U或22000U/kg,30-60min)，該方案經(jīng)長期大量觀察，其血管開通率為72.6%，顱內(nèi)出血發(fā)生率為0.9%～1.0%，雖然肺栓塞與心肌梗死血栓發(fā)生的機(jī)制不同，用藥的時(shí)間不同，但至少可以認(rèn)為我國急性心肌梗死小劑量的溶栓方案是安全的。據(jù)此提出的急性肺栓塞尿激酶溶栓的相似劑量在安全性方面是可以接受的

2000年第六次美國胸科醫(yī)師學(xué)會抗血栓形成療法共識會關(guān)于靜脈血栓栓塞癥（VTE）抗血栓形成療法，推薦急性肺栓塞溶栓方案：

SK仍為24小時(shí)，劑量未變UK改為12小時(shí)，劑量減半

（表明既往劑量過大）

rt-PA仍為100mg/2小時(shí)

④但縮短給藥時(shí)間不是無限的，1994年Goldhaber等報(bào)道，有28家醫(yī)院參加的隨機(jī)雙盲國際多中心試驗(yàn)，比較了rt-PA0.6mg/kg·15min(最大劑量不超過50mg)與rt-PA100mg/2h方案，以期探討在更短的時(shí)間內(nèi)給予小劑量藥物是否可行，結(jié)果并無優(yōu)勢方案一程方案尿激酶20000U/kg/2h有效率

24h79.7%、

14d94.9%大出血1例方案二ACCP指南推薦尿激酶4400U/kg×12h

有效率

24h71.4%14d91.4%大出血1例王辰等進(jìn)行了隨機(jī)多中心對照試驗(yàn)，觀察比較了兩個(gè)方案：

王辰等試驗(yàn)于2009年發(fā)表在RespiratoryResearch雜志上，受到了廣泛的關(guān)注，不到一個(gè)月該文的點(diǎn)擊率已達(dá)570次，2小時(shí)方案今后的推擴(kuò)應(yīng)用可見一斑。2008年先后公布的第8版ACCP抗血栓療法指南和歐洲心臟學(xué)會急性肺栓塞診斷治療指南均補(bǔ)充介紹了尿激酶溶栓的2小時(shí)方案（劑量不同）

中?；颊咭獜膬蓚€(gè)方面考慮：

⑴病情是偏重還是偏輕⑵出血的風(fēng)險(xiǎn)是偏大還是偏小病情偏重和出血風(fēng)險(xiǎn)較小的患者應(yīng)多考慮溶栓治療，反之，病情較輕和出血風(fēng)險(xiǎn)較大的患者應(yīng)多考慮抗凝治療

⑴病情偏重患者的臨床表現(xiàn)主要有：①臨床評估：明顯呼吸困難，焦慮，紫紺，合并其他心肺疾病體征有：頸靜脈充盈，靜息呼吸頻率＞26次/分，心率＞110次/分，三尖瓣返流雜音，P2亢進(jìn)，整個(gè)下肢（大腿和小腿）腫脹

②實(shí)驗(yàn)室檢查：心電圖提示急性右心室擴(kuò)張征象，如電軸右偏明顯，完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，S1Q3T3型，廣泛右胸導(dǎo)聯(lián)（V1-4）T波倒置

超聲心動圖反映右心功能不全征象≥2項(xiàng)

③生物標(biāo)記物:肌鈣蛋白或N端B型利鈉肽原升高多反映病情較重

⑵出血風(fēng)險(xiǎn)偏大者有：老年人，特別是70歲以上者，既往腦血管病史重癥高血壓病史或高血壓未控制者糖尿病肝腎功能不全外傷或手術(shù)不及10天近期有慢性肺動脈高壓咯血其他出血因素（如血小板減少）

溶栓藥物的選擇，有我國循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的溶栓方案者有：①尿激酶20000IU/kg/2h②重組纖溶酶原激活劑（rt-PA）50mg/2h③尿激酶負(fù)荷劑量4400U/kg，繼而2200U/kg/h，持續(xù)12小時(shí)（該方案的溶栓藥劑量大，給藥時(shí)間長）。其他溶栓藥物和劑量可根據(jù)醫(yī)師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)酌情使用一項(xiàng)大規(guī)模多國家隨機(jī)試驗(yàn)業(yè)已開始,以確定