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管道工程現場簽證表管道工程現場簽證表管道工程現場簽證表xxx公司管道工程現場簽證表文件編號：文件日期：修訂次數：第1.0次更改批準審核制定方案設計，管理制度管道工程現場簽證表工程名稱編號：施工單位：監(jiān)理單位：序號_____#人手孔至_____#人手孔段長（米）監(jiān)理簽認1地基和基礎溝底合格□不合格□高程及坡度合格□不合格□土壤情況合格□不合格□位置及規(guī)格合格□不合格□混凝土合格□不合格□特殊設計及進人孔段加筋合格□不合格□障礙物處理合格□不合格□2管道溝溝深合格□不合格□溝內處理合格□不合格□回填砂合格□不合格□回填土合格□不合格□水泥包封合格□不合格□3塑料管敷設規(guī)格與段長合格□不合格□塑料管布放合格□不合格□接續(xù)與封堵合格□不合格□接頭膠水合格□不合格□安全防護合格□不合格□4人（手）孔、通道掩埋部分砌第＿＿#人手孔情況規(guī)格墻體質量合格□不合格□抹面合格□不合格□布筋合格□不合格□井里抹八字合格□不合格□喇叭口合格□不合格□基礎標號基礎厚度上覆標號上覆厚度5頂管埋深合格□不合格□規(guī)格與段長合格□不合格□敷設合格□不合格□簡圖：簽證情況描述：施工單位代表：監(jiān)理單位代表：日期：日期：說明：1、現場填

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