胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎1例

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胡零三阮宜駿陳綺謝華庚趙稀朱海燕

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎;胸鎖關(guān)節(jié);醫(yī)案

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是人體內(nèi)嘌呤物質(zhì)新陳代謝發(fā)生紊亂，導(dǎo)致血液中尿酸濃度過(guò)高，以鈉鹽的形式沉積在關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)周邊軟組織，引起組織急性炎性反應(yīng)，出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙等[1]。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)主要表現(xiàn)之一，痛風(fēng)引起關(guān)節(jié)病變，以外周關(guān)節(jié)多發(fā)，如跖趾、膝、踝、腕、肘等關(guān)節(jié)部位，中軸關(guān)節(jié)較少見(jiàn)，特別胸鎖、胸肋關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積后易引起骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)急性胸痛，診斷困難，簡(jiǎn)單誤診，臨床上須與腫瘤、感染、急性冠脈綜合征等鑒別[2]。本院收治1例突發(fā)性胸痛患者，后經(jīng)臨床診斷為胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，現(xiàn)將診療過(guò)程報(bào)道如下。

1病例資料

患者，男，67歲，2022年10月6日就診。以持續(xù)胸前區(qū)疼痛1d為主訴。患者既往痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎病史16年，休止口服非布司他、苯溴馬隆、非甾體抗炎藥、中藥等，尿酸操縱欠佳，四肢關(guān)節(jié)周邊可見(jiàn)痛風(fēng)石。入院癥見(jiàn)：神清，精神一般，痛楚貌，胸前區(qū)疼痛，在體位變動(dòng)、活動(dòng)上肢或深吸氣時(shí)誘發(fā)疼痛，自覺(jué)胸悶心悸、呼吸困難，未見(jiàn)惡寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、反酸噯氣、惡心嘔吐，未見(jiàn)頭痛頭暈、四肢麻木，納眠一般，二便正常。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏82次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓118/82mmHg（1mmHg=0.133kPa）。全身多關(guān)節(jié)可見(jiàn)多發(fā)痛風(fēng)石，胸鎖部未見(jiàn)明顯紅腫、畸形，胸骨外側(cè)緣壓痛，以胸鎖關(guān)節(jié)壓痛明顯，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性;心肺部未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征。舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分7分。試驗(yàn)室檢查：C反應(yīng)蛋白18.2mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率10mm·h-1，腎功能五項(xiàng)提醒胱抑素C1.68mg·L-1、血尿酸531.2μmol·L-1，尿常規(guī)提醒pH=5.0，血常規(guī)、凝血四項(xiàng)、肝功能七項(xiàng)、心肌酶三項(xiàng)、腦鈉肽（BNP）未見(jiàn)明顯異常。心電圖未見(jiàn)明顯異常。胸骨側(cè)位斜位DR示：胸骨柄與胸骨體關(guān)節(jié)面骨質(zhì)增生、硬化。CT胸部平掃+

三維成像示：①結(jié)合病史，右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石形成;②右肺中葉少許纖維灶，建議復(fù)查。診斷考慮胸鎖關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，采用超聲引導(dǎo)技術(shù)，行超聲引導(dǎo)下雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)灌注術(shù)，注入灌注液2mL（質(zhì)量分?jǐn)?shù)為2%的利多卡因5mL+地塞米松注射液1mL+質(zhì)量分?jǐn)?shù)為0.9%的氯化鈉注射液14mL）。術(shù)后即時(shí)胸前區(qū)疼痛自覺(jué)緩解，活動(dòng)上肢或深吸氣時(shí)疼痛減輕，VAS評(píng)分3分。術(shù)后協(xié)同塞來(lái)昔布膠囊每次0.2g，每日2次，口服;碳酸氫鈉片每次0.5g，每日3次，口服。連續(xù)服用1周。黃柏骨傷散貼敷：將院內(nèi)制劑黃柏骨傷散倒入碗中，用開(kāi)水?dāng)嚢杈鶆虺拭缀龢?，待藥泥冷卻后均勻攤涂于敷貼紙上，藥膏層厚約3cm，將藥面貼敷于胸鎖關(guān)節(jié)部（注意避開(kāi)穿刺針眼），用貼敷紙穩(wěn)固，每日1次，每次6～8h，連續(xù)使用1周。并要求患者限酒、低嘌呤飲食，每日飲水量不少于1.5L。治療1周后，胸前區(qū)疼痛消失，活動(dòng)上肢、深吸氣時(shí)未見(jiàn)誘發(fā)，未見(jiàn)胸悶心悸、呼吸困難，納眠可，二便調(diào)。查體：胸鎖關(guān)節(jié)部微弱壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性。VAS評(píng)分0分。C反應(yīng)蛋白4.1mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率6mm·h-1，血尿酸521.4μmol·L-1。

4周后門診隨訪，患者胸前區(qū)未見(jiàn)疼痛，全身痛風(fēng)結(jié)節(jié)皮膚溫度正常。C反應(yīng)蛋白4.7mg·L-1，血尿酸481.4μmol·L-1。囑繼續(xù)降尿酸治療，協(xié)同低嘌呤飲食。

2討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸排泄減少或尿酸生成過(guò)多引起的晶體性關(guān)節(jié)病[3]。隨著現(xiàn)代人們生活習(xí)慣和飲食結(jié)構(gòu)的改變，本病發(fā)病率浮現(xiàn)日益上升的趨勢(shì)，有流行病學(xué)資料顯示，目前我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%～3%。高尿酸血癥是痛風(fēng)發(fā)生的基礎(chǔ)，血尿酸生成與異常受酶的缺陷、轉(zhuǎn)運(yùn)體基因突變以及生活方式、飲食習(xí)慣等多種因素的影響[4]，血尿酸、尿尿酸過(guò)于飽和時(shí)，受寒冷、飲酒、飲食等因素影響，尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)囊、軟骨、骨質(zhì)，及其他組織而導(dǎo)致的炎性反應(yīng)或形成痛風(fēng)石，常累及第一跖趾關(guān)節(jié)，其次為掌指、指間關(guān)節(jié)及踝、膝關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)[5]。本病累及中軸關(guān)節(jié)臨床病例報(bào)道很少，任之強(qiáng)等[6]報(bào)道1例頸椎痛風(fēng)性椎間盤炎，王業(yè)楊等[7]報(bào)道1例頸椎和胸椎椎管內(nèi)痛風(fēng)石。有研究說(shuō)明，痛風(fēng)石的形成與骨質(zhì)破壞和退變有關(guān)，骨關(guān)節(jié)退變會(huì)成為尿酸鹽沉積的先決條件[8]，胸鎖關(guān)節(jié)是上肢與軀干之間連結(jié)的多軸關(guān)節(jié)，該關(guān)節(jié)由鎖骨的胸骨端關(guān)節(jié)面、胸骨柄的鎖骨切跡和第1肋軟骨組成，是上肢與軀干之間唯一的骨關(guān)節(jié)[9]，屬于多動(dòng)關(guān)節(jié)。本例患者既往痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎并痛風(fēng)石病史10余年，關(guān)節(jié)退行性病變后尿酸結(jié)晶易沉積，導(dǎo)致急性炎性反應(yīng)。

本例患者以持續(xù)性胸前區(qū)疼痛為主訴，結(jié)合痛風(fēng)病史、試驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查結(jié)果，排除感染、腫瘤、心血管疾病等，考慮尿酸鹽沉積致使急性胸鎖關(guān)節(jié)炎。首先行超聲引導(dǎo)下胸鎖關(guān)節(jié)灌注術(shù)，通過(guò)實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)超聲引導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)存在高回聲點(diǎn)，從影像學(xué)上進(jìn)一步支持痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷[10]，并繼續(xù)行診斷性關(guān)節(jié)腔灌注，灌注液含地塞米松注射液，該方法直接給藥于病灶，減少了靜脈或口服糖皮質(zhì)激素所產(chǎn)生的不良反應(yīng)，通過(guò)精準(zhǔn)給藥術(shù)后可即時(shí)病癥緩解，再給予非甾體抗炎藥、中藥外敷，患者病癥消失、體征減輕。目前，痛風(fēng)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是偏振光顯微鏡下受累關(guān)節(jié)證明存在尿酸鹽晶體[11]，但隨著新型影像診斷技術(shù)的臨床應(yīng)用，如高頻超聲和雙源CT，可顯示尿酸鹽沉積、關(guān)節(jié)破壞等，為痛風(fēng)及時(shí)診斷和早期篩查提供了新途徑[12]。本例患者在診斷上，首先因疼痛原因不清，并未采取對(duì)因治療，患者以持續(xù)胸前區(qū)疼痛1d入院，胸鎖關(guān)節(jié)部壓痛，胸廓擠壓試驗(yàn)陽(yáng)性，心肺未見(jiàn)明顯陽(yáng)性體征，結(jié)合心電圖、DR、試驗(yàn)室檢查結(jié)果，病位考慮胸鎖關(guān)節(jié)病變，但無(wú)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎典型紅腫熱體征，結(jié)合患者痛風(fēng)病史、CT平掃發(fā)現(xiàn)右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)破壞、痛風(fēng)石形成，再通過(guò)高頻超聲引導(dǎo)下診斷性關(guān)節(jié)腔灌注，實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)尿酸鹽沉積征象，有效輔助了定性診斷。綜上所述，對(duì)于持續(xù)性胸痛患者，未找到感染、腫瘤、心肌梗死等證據(jù)時(shí)，從西醫(yī)學(xué)上應(yīng)采用定位定性診斷思路與程序[13]，通過(guò)