各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（2020年版）

各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程及表單（2020年版）（一）適用對(duì)象。第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）（二）診斷依據(jù)。1.起病突然，迅速出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。2.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征多數(shù)持續(xù)十至數(shù)十分鐘，并在24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，但可反復(fù)發(fā)作。3.神經(jīng)影像學(xué)未發(fā)現(xiàn)任何急性梗死病灶。（三）治療方案的選擇。1.進(jìn)行系統(tǒng)的病因?qū)W檢查，制定治療策略。2.抗血小板聚集治療。3.高?；颊撸ˋBCD2評(píng)分≥4分）進(jìn)行雙重抗血小板治療。4.病因、危險(xiǎn)因素、并發(fā)癥的治療。5.明確有血管狹窄并達(dá)到手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)者予手術(shù)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-12天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合短暫性腦缺血發(fā)作：2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）住院后的檢查項(xiàng)目。1.必需檢查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、心肌酶譜、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）胸部X線片、心電圖；（4）頸部動(dòng)脈血管超聲；經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或其他顱內(nèi)血管檢查（MRA、CTA等）（5）顱腦CT，有條件的可行顱腦MRI+DWI（彌散加權(quán)成像）。2.根據(jù)具體情況可選擇的檢查項(xiàng)目：（1）自身免疫抗體[抗核抗體（ANA）、可提取性核抗原（ENA）、抗中性粒細(xì)胞漿抗體（ANCA）等]、紅細(xì)胞沉降率、同型半胱氨酸，纖維蛋白原水平、抗心磷脂抗體、維生素B12、葉酸。（2）TCD發(fā)泡試驗(yàn)。（3）超聲心動(dòng)圖、動(dòng)態(tài)心電監(jiān)測(cè)、腹部B超（肝、膽、胰、脾、腎）。（4）頭顱磁共振：磁共振血管造影（MRA）、磁共振靜脈血管成像（MRV）、灌注加權(quán)成像（PWI）等。（5）頭頸CT血管造影（CTA）、CT灌注成像（CTP）。（6）數(shù)字減影血管造影（DSA）。（七）選擇用藥。1.神經(jīng)保護(hù)劑：結(jié)合患者具體情況選擇2.改善腦血循環(huán)治療：根據(jù)患者具體情況選擇如降纖、擴(kuò)容等方法3.抗血小板聚集藥物：腸溶阿司匹林、氯吡格雷等。4.他汀類降血脂藥。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定。2.沒有需要住院治療的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時(shí)退出路徑1.輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住院治療時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。2.住院期間病情加重，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院治療時(shí)間XX和住院費(fèi)用增加。3.既往合并有其他系統(tǒng)疾病，短暫性腦缺血發(fā)作可能導(dǎo)致合并疾病加重而需要治療，從而延XX療時(shí)間和增加住院費(fèi)用。4.短暫性腦缺血發(fā)作病因明確，反復(fù)發(fā)作并且有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)外科或介入科進(jìn)一步治療，轉(zhuǎn)入相應(yīng)治療路徑。5.若住院期間轉(zhuǎn)為腦梗塞者轉(zhuǎn)入腦梗塞臨床路徑。

短暫性腦缺血發(fā)作臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為短暫性腦缺血發(fā)作（ICD10：G45.901）患者姓名：

性別：

年齡：

門診號(hào)：

住院號(hào)：

住院日期：

年

月

日

出院日期：

年

月

日

標(biāo)準(zhǔn)住院日：7-12天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□

詢問(wèn)病史，\o"醫(yī)學(xué)百科：體格檢查"體格檢查□

查看既往輔助檢查：頭顱CT或MRI□初步診斷，確定藥物治療方案□

向患者及家屬交待病情□

XX驗(yàn)單及\o"醫(yī)學(xué)百科：相關(guān)"相關(guān)檢查單□

神經(jīng)功能狀態(tài)評(píng)價(jià)□

完成首次病程記錄和病歷記錄□上級(jí)\o"醫(yī)學(xué)百科：醫(yī)師"醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□

\o"醫(yī)學(xué)百科：評(píng)估"評(píng)估輔助檢查結(jié)果，\o"醫(yī)學(xué)百科：分析"分析病因□

向患者及家屬介紹病情□

根據(jù)病\o"醫(yī)學(xué)百科：情調(diào)"情調(diào)整治療方案□

評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□

必要時(shí)相應(yīng)科室會(huì)診□

上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□

評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□根據(jù)患者病情及輔助檢查結(jié)果等，決定是否請(qǐng)介入科會(huì)診□

記錄會(huì)診意見□

必要時(shí)向患者及家屬介紹病情變化及相關(guān)檢查結(jié)果重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測(cè)生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：必選：血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、心肌酶譜、凝血功能、血?dú)夥治?、感染性疾病篩查、胸部X光片、心電圖等必選：預(yù)約TCD、頸部血管超聲、心臟超聲：可選：必要時(shí)預(yù)約顱腦MRI+DWI、MRA或CTA，血管炎相關(guān)化驗(yàn)長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂（糖尿病）飲食監(jiān)測(cè)生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查有異常值的檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂（糖尿病）飲食監(jiān)測(cè)生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查有異常值的檢查必要時(shí)行MRA、CTA、DSA檢查病情\o"醫(yī)學(xué)百科：變異"變異記錄□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.□無(wú)

□有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天住院第7-12天主要診療工作□

上級(jí)醫(yī)師查房，完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□

根據(jù)患者病情調(diào)整診斷和治療方案□

評(píng)價(jià)神經(jīng)功能狀態(tài)□

向患者交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期□

如果患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測(cè)生命體征、血壓、血糖抗血小板（單抗或雙抗）治療他汀類藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：□必要時(shí)復(fù)查有異常值的檢查長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一/二級(jí)護(hù)理低鹽低脂（糖尿?。╋嬍潮O(jiān)測(cè)生命體征