感染性疾病-小兒結(jié)核病

感染性疾病——小兒結(jié)核病【概述】結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病。一年四季都可以發(fā)病，潛伏期4～8周，其中80%發(fā)生在肺部，其他部位（頸淋巴結(jié)、腦膜、腹膜、腸、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染。人與人之間呼吸道傳播是本病傳染的主要方式。人體感染結(jié)核桿菌后不一定發(fā)病，僅于抵抗力低下時(shí)方始發(fā)病。該病病理特點(diǎn)是結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死，易形成空洞。除少數(shù)可急性起病外，臨床上多呈慢性過程。常有低熱、乏力等全身癥狀和咳嗽、咯血等呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)?！九R床表現(xiàn)】（一）結(jié)核中毒癥狀：如低熱、納差、疲乏、消瘦、盜汗等。起病緩慢，多見于較大兒童。（二）嬰幼兒及重癥患兒可急性起病，高熱39～40℃，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱，持續(xù)2～3周后轉(zhuǎn)為低熱，同時(shí)伴結(jié)核中毒癥狀。（三）干咳及輕度呼吸困難為最常見癥狀。（四）部分小兒合并皰疹性眼結(jié)膜炎、皮膚結(jié)節(jié)性紅斑、多發(fā)性一過性關(guān)節(jié)炎。（五）胸內(nèi)淋巴結(jié)高度腫大時(shí)有壓迫癥狀：壓迫氣管分叉處可出現(xiàn)類似百日咳樣的痙攣性咳嗽；壓迫支氣管使其部分阻塞時(shí)可引起喘鳴；壓迫喉返神經(jīng)可致聲嘶；壓迫靜脈可致頸部一側(cè)或雙側(cè)靜脈怒張。（六）周圍淋巴結(jié)腫大，肺部體征不明顯?！九R床分類】（一）原發(fā)性肺結(jié)核包括原發(fā)綜合癥及胸內(nèi)淋巴結(jié)核。多見于兒童，也可見于邊遠(yuǎn)區(qū)或農(nóng)村。多有結(jié)核病接觸史。典型病變包括肺部原發(fā)病灶、引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)，稱為原發(fā)綜合癥。癥狀多輕微而短暫，類似感冒，如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等，數(shù)周好轉(zhuǎn)。（二）血行播散型肺結(jié)核包括急性粟粒性、亞急性及慢性血行播散型肺結(jié)核。大多數(shù)急性粟粒型肺結(jié)核由原發(fā)型肺結(jié)核發(fā)展而來，多見于嬰幼兒和青少年，尤其是營養(yǎng)不良、患傳染病和長期應(yīng)用免疫抑制劑等導(dǎo)致免疫力明顯降低者，多同時(shí)患原發(fā)型肺結(jié)核。急性粟粒型肺結(jié)核起病急，有全身毒血癥狀，常伴發(fā)結(jié)核性腦膜炎或其他臟器結(jié)核。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核是肺結(jié)核病中的一個(gè)主要類型，多發(fā)生在成人，病程長，易反復(fù)。繼發(fā)型肺結(jié)核含浸潤性肺結(jié)核、干酪樣肺炎以及纖維空洞性肺結(jié)核等不同的病理改變；（四）結(jié)核性胸膜炎包括結(jié)核性干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸；（五）其他肺外結(jié)核按部位及臟器命名，如骨結(jié)核，結(jié)核性腦膜炎，腎結(jié)核、腸結(jié)核等。（六）菌陰性結(jié)核

三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核為菌陰肺結(jié)核?！据o助檢查】（一）結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）1.陽性：表示結(jié)核感染，但并不一定患病。結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)見表1表1結(jié)核菌素試驗(yàn)的陽性標(biāo)準(zhǔn)前臂局部紅腫硬塊直徑反應(yīng)符號<5mm陰性-5~10mm陽性+11~20mm陽性++>20mm強(qiáng)陽性+++局部發(fā)生水泡或壞死強(qiáng)陽性++++2.陰性

提示沒有結(jié)核菌感染。但仍要排除下列情況。①結(jié)核菌感染后需4～8周變態(tài)反應(yīng)才能充分建立，所以在變態(tài)反應(yīng)前期結(jié)素試驗(yàn)可為陰性。②應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制劑者、營養(yǎng)不良以及麻疹、百日咳病人，結(jié)素反應(yīng)可暫時(shí)消失。③嚴(yán)重結(jié)核病和各種危重病人對結(jié)素?zé)o反應(yīng)。④其他

如淋巴免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、結(jié)節(jié)?。┎∪撕屠夏耆说慕Y(jié)素反應(yīng)也常為陰性。（二）結(jié)核分枝菌檢查洗胃法在約10％的小兒可找到結(jié)核桿菌。（三）影像學(xué)檢查（四）纖維支氣管鏡檢查（五）其他檢查腦脊液檢查【診斷】根據(jù)病因、臨床表現(xiàn)及輔助檢查即可確診?！局委煛浚ㄒ唬┲委熢瓌t1.早期治療早期病變中的的細(xì)菌多，生長繁殖迅速，代謝活躍，藥物最易發(fā)揮作用，且早期病變交易恢復(fù)。2.聯(lián)合用藥菌群中細(xì)菌對藥物敏感性不同，可有不同比率的自然耐藥變異菌存在，聯(lián)合用藥可防止耐藥性產(chǎn)生。聯(lián)合用藥應(yīng)注意：有協(xié)同作用者可聯(lián)用如INH加RFP或PAS，RFP加EB。但是副作用相同者、有交叉耐藥者、有拮抗作用者、效力太弱者不能隨意聯(lián)用。3.劑量適宜既能發(fā)揮最大殺菌或抑菌作用，同時(shí)病人也宜耐受，毒性反應(yīng)不大。劑量不足的危害是治療無效，且容易產(chǎn)生耐藥菌。4.規(guī)律用藥用藥不能隨意間斷。間歇療法在劑量及間隔上有特定要求，用法亦有一定規(guī)律，不屬間斷治療。5.堅(jiān)持全程堅(jiān)持全程用藥，目的在于消滅持存菌，防止復(fù)發(fā)，全程不一定是長程。全療程為一年或一年半，短療程不少于6個(gè)月或10個(gè)月。（二）兒童常用抗結(jié)核藥物及劑量1.異煙肼（INH或H）：10~15mg/（kg·d）（最大300mg/d），口服或靜點(diǎn)。2.利福平（RFP或R）：10~15mg/（kg·d）（最大450mg/d），口服。3.吡嗪酰胺（PZA或Z）：20~30mg/（kg·d），口服。4.乙胺丁醇（EB或B）：15~25mg/（kg·d），口服。5.鏈霉素（SM或S）：20~30mg/（kg·d）（最大0.75g/d），肌注。（三）各型結(jié)核治療方案1.潛伏結(jié)核感染H6月（6H）或9月（9H）或RZ2月或R4月。2.肺結(jié)核（原發(fā)、繼發(fā)）HR6月（6HR）或9月（9HR），嚴(yán)重時(shí)加用S2月或Z3月（即2SHR/4HR或3HRZ/3HR）。3.肺外結(jié)核（結(jié)核性腦膜炎、腹腔結(jié)核、骨結(jié)核等）和粟粒結(jié)核HRSZ9~12月（S用2月、Z用3~6月、R用6~9月、H用9~12月）。【潛伏結(jié)核感染】①接種過卡介苗，但結(jié)素最近2年內(nèi)硬結(jié)直徑增大≥10mm者可認(rèn)定為自然感染。②結(jié)素呈強(qiáng)陽性反應(yīng)的嬰幼兒和少年。③新近結(jié)核菌素試驗(yàn)由