慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑

慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑（試行）一、慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象第一診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作（ICD-10：J42.X02）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。病史臨床上以咳嗽、咳痰為主要癥狀，每年發(fā)病持續(xù)三個(gè)月，連續(xù)2年或2年以上。鑒別診斷除外肺結(jié)核、肺塵埃沉著癥、肺膿腫、心功能不全、支氣管擴(kuò)張、支氣管哮喘等具有咳嗽、咳痰、喘息癥狀的其他疾病。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)第一診斷必須符合慢性支氣管炎（ICD-10疾病編碼:J42.X02）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)《內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，第七版）。戒煙，避免有害氣體及顆粒吸入?？垢腥局委熂毙约又仄诔Ｒ姴≡w以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。如考慮革蘭陽(yáng)性球菌感染，可選擇大劑量青霉素★400萬(wàn)U/次，每8小時(shí)一次靜滴，或頭孢峽辛*2.258/次，一日2次靜滴；革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松★每次2.0g，一日1次靜滴，或頭孢哌酮舒巴坦★Z.Og/次，一日2次靜滴，或阿米卡星★每次0.4g，—日1次靜滴。療程5?7天。臨床癥狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療，也可選用喹諾酮類左氧氟沙星★片劑或針劑每天1次，每次0.4g口服或靜脈注射；大環(huán)內(nèi)酯類羅紅霉素★每次0.15g，每天2次等。如能培養(yǎng)出致病菌，按照藥敏試驗(yàn)選用抗生素。祛痰止咳氨溴索★30mg/次，一日3次口服，或溴己新★8?16mg/次，一日3次口服，或乙酰半胱氨酸片，0.2g（1片）/次，一日3次口服。解痙平喘沙丁胺醇★每次劑量100?200^g（每噴100Pg），24小時(shí)內(nèi)不超過8?12噴。或特布他林★每次0.25mg?0.50mg口服或霧化吸入，一日2次。茶堿類0.1g/次，一日3次口服。對(duì)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者不推薦長(zhǎng)期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，潑尼松★20mg/次，一日2次，用5?7天后逐漸減量。中醫(yī)辨證治療參考《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社出版）。慢性支氣管炎以咳嗽、喘息為主要臨床表現(xiàn)，屬中醫(yī)“咳嗽”、“喘證”、“痰飲”等病范疇。綜合患者四診信息，辯證分析以下證型及治療。（1）外寒內(nèi)飲治法解表化飲，溫肺平喘，小青龍湯加減。（2）風(fēng)寒閉肺治法散寒宣肺，麻黃湯加減。（3）痰濁壅肺治法燥濕化痰，降氣平喘，二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減。（4）痰熱郁肺治法清肺化痰，降氣平喘，桑白皮湯加減。（5）肺氣虛治法補(bǔ)肺益氣，補(bǔ)肺湯合玉屏風(fēng)散加減。（6）腎氣虛治法補(bǔ)腎納氣，金匱腎氣丸合身蛤散加減。（五）標(biāo)準(zhǔn)住院日為W10天（六）住院期間檢查住院1_3天必檢項(xiàng)目（1）血常規(guī)，尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血；（2）心電圖、選檢項(xiàng)目胸片、血?dú)夥治?、血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝等），血沉，CPR（C-反應(yīng)蛋白），病原學(xué)檢查（結(jié)核抗體、支原體抗體、痰培養(yǎng)、痰涂片）（可到上級(jí)醫(yī)院或檢驗(yàn)中心完善有關(guān)檢查）。入院后5-7天復(fù)查血常規(guī)、血沉、CPR等。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀改善。復(fù)查血常規(guī)、血沉、CPR等正常。無其他需要住院的并發(fā)癥。（八）療效判斷標(biāo)準(zhǔn)（《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》（科學(xué)技術(shù)出版社））治愈標(biāo)準(zhǔn)（1）咳嗽、咳痰等癥狀緩解；（2）病情穩(wěn)定1年以上無復(fù)發(fā)。好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)（1）咳嗽、咳痰等癥狀減輕；（2）急性發(fā)作次數(shù)明顯減少。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)（1）臨床治愈后，咳、痰、喘癥狀及肺部哮鳴音再度出現(xiàn)，其程度至少達(dá)輕度；（2）持續(xù)2個(gè)月或以上者。二、慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑雙向轉(zhuǎn)診流程（一）向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征需做呼吸道腫瘤全項(xiàng)、痰找腫瘤細(xì)胞、肺功能、肺CT等檢查項(xiàng)目。具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院：（1）癥狀顯著加劇，如靜息狀態(tài)下呼吸困難;（2）出現(xiàn)新的體征，如發(fā)紺、外周水腫；（3）原有治療方案失??；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病，如糖尿病、冠心病等；（5）新近發(fā)生心律失常；（6）診斷不明確；（7）高齡患者的COPD急性加重；（8）精神紊亂、嗜睡、昏迷；（9）經(jīng)氧療、無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣后，病情惡化。（二）安全轉(zhuǎn)診方法、步驟落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，備好所需急救物品，通知上級(jí)醫(yī)院準(zhǔn)備接診。向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。到達(dá)接診醫(yī)院后，介紹病情、途中情況及處理等，并上遞詳細(xì)的轉(zhuǎn)診記錄單。（三）轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治經(jīng)上級(jí)醫(yī)院治療好轉(zhuǎn)出院的病人，可回基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)靜脈或口服抗生素治療?？股匾话阌弥翢嵬饲移椒€(wěn)、全身癥狀及呼吸道癥狀明顯改善后3-5天。如已明確病原，則：肺炎鏈球菌肺炎療程7-10天；流感嗜血桿菌肺炎、甲氧西林敏感的金葡菌肺炎療程14天左右；甲氧西林耐藥的金葡菌肺炎療程宜延長(zhǎng)至21-28天；革蘭陰性腸桿菌肺炎療程14-21天；銅綠假單胞菌肺炎約需14-21天；支原體肺炎、肺炎衣原體肺炎療程平均14-21天；嗜肺軍團(tuán)菌肺炎10-21天?？咕幬镞x用應(yīng)參照《國(guó)家基本藥物目錄》（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分，2009版）。注：★標(biāo)記的藥物為《國(guó)家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)配備使用部分）》（2009版）或《云南省實(shí)施國(guó)家基本藥物制度增補(bǔ)目錄》中收錄的藥物。

慢性支氣管炎急性發(fā)作基本診療路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為慢性支氣管炎急性發(fā)作患者姓名：性別：—年齡：—門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年—月—日出院日期：年—月—日標(biāo)準(zhǔn)住院日：《10天時(shí)間住院第1天住院期間主要診療工作□病史采集與體格檢查，完善檢查□醫(yī)師查房□明確診斷，決定診治方案□交待病情，簽署知情同意書□開化驗(yàn)單□完成病歷書寫及查房記錄□日常查房，完成病程記錄□醫(yī)師查房，確定治療方案□完成醫(yī)師查房記錄□完善常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果□觀察體溫、咳嗽、痰量等重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗感染，抗病毒藥物□化痰止咳、解痙平喘等藥物□茶堿類或B2受體激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸入（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血□肝腎功、電解質(zhì)、血糖、血脂、HIV等□心電圖□血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、乙肝、B超、胸片（必要時(shí)）□中醫(yī)辨證施治、口服中藥、中醫(yī)特色治療（必要時(shí)）□對(duì)癥處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□一/二級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗感染藥物□化痰止咳、解痙平喘等藥物□茶堿類或B2受體激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸入（必要時(shí)）口中醫(yī)辨證施治、口服中藥（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□復(fù)查血常規(guī)等（必要時(shí)）□中醫(yī)辨證施治、中醫(yī)特色治療（必要時(shí)）□對(duì)癥處理主要護(hù)理工作□入院宣教，教會(huì)患者吸入裝置的正確使用方法。□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□進(jìn)行戒煙的建議和教育□完成病人心理與生活護(hù)理□安排各項(xiàng)檢查時(shí)間□完成日常護(hù)理工作□動(dòng)靜脈取血病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-3天出院日主要診療工作□醫(yī)師查房，完成病程記錄□觀察體溫、咳嗽、痰量等□判斷感染控制情況，調(diào)整抗生素□復(fù)查異常的檢驗(yàn)結(jié)果□完成出院小結(jié)□向患者交代出院后注意事項(xiàng)□預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□內(nèi)科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理常規(guī)（根據(jù)病情）□吸氧（必要時(shí)）□抗感染藥物□化痰止咳、解痙平喘等藥物□茶堿類或B2受體激動(dòng)劑加糖皮質(zhì)激素吸入（必要時(shí)）□中醫(yī)辨證施治、口服中藥（必要時(shí)）出院醫(yī)囑：□出院帶藥□門診隨診主要護(hù)理工作□完成病人心理與生活護(hù)理□完成日常護(hù)理工作□對(duì)癥處理□幫助患者辦理出院手續(xù)□出院指導(dǎo)病情變異記錄口無口有，原因：1.2.口無口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名

慢性支氣管炎急性發(fā)作醫(yī)囑模板住院時(shí)間路徑項(xiàng)目醫(yī)囑正文住院第1天長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食清淡飲食吸氧（必要時(shí)）氧氣吸入（普通給氧）抗感染藥物青霉素類：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢匹胺氟喹諾酮類：左氧氟沙星化痰止咳藥物氨漠索、噴托維林解痙平喘藥物氨茶堿、沙丁胺醇、二羥丙茶堿、多索茶堿、異丙托漠胺、糖皮質(zhì)激素（急性期）吸入給藥（必要時(shí)）沙丁胺醇、特布他林、布地奈德臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑中醫(yī)治療炎琥寧、急支糖漿、蛇膽陳皮口服液、復(fù)方甘草口服液、強(qiáng)力枇杷露、復(fù)方巖白菜素片、中藥方劑、中醫(yī)特色治療肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、HIV肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、HIV血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)大便常規(guī)+隱血大便常規(guī)+隱血心電圖心、電圖其他檢查血清心肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、乙肝、B超、胸片（必要時(shí)）對(duì)癥處理鹽酸異丙嗪、氯雷他定、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、復(fù)方氨林巴比妥注射液等住院期間長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食清淡飲食吸氧（必要時(shí)）氧氣吸入（普通給氧）抗感染藥物青霉素類：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀

大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢匹胺氟喹諾酮類：左氧氟沙星化痰止咳藥物氨漠索、噴托維林解痙平喘藥物氨茶堿、沙丁胺醇、二羥丙茶堿、多索茶堿、異丙托漠胺、糖皮質(zhì)激素（急性期）吸入給藥（必要時(shí)）沙丁胺醇、特布他林、布地奈德臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑中醫(yī)治療炎琥寧、雙黃連、銀黃顆粒、急支糖漿、蛇膽陳皮口服液、復(fù)方甘草口服液、強(qiáng)力枇杷露、復(fù)方巖白菜素片等，中藥方劑、中醫(yī)特色治療復(fù)查血常規(guī)、胸片等（必要時(shí)）對(duì)癥處理鹽酸異丙嗪片、氯雷他定、對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬、復(fù)方氨林巴比妥注射液等出院前1-3天長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)科護(hù)理常規(guī)內(nèi)科護(hù)理常規(guī)一級(jí)/二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理飲食清淡飲食吸氧（必要時(shí)）氧氣吸入（普通給氧）抗感染藥物青霉素類：青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀大環(huán)內(nèi)酯類：阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素頭孢菌素：頭孢呋辛、頭孢唑林、頭孢曲松、頭孢他