急性心力衰竭診斷和治療指南

急性心力衰竭診斷和治療指南?前言急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見，急性右心衰則較少見。急性左心衰指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原性休克的臨床綜合征。急性心衰大多數(shù)表現(xiàn)為收縮性心衰，也有表現(xiàn)為舒張性心衰；發(fā)病前患者多數(shù)合并有器負性心血管疾病。急性心衰常危及生命，必須緊急施救和治療。?急性心衰的病因和病理生理學(xué)機制一、急性左心衰的常見病因1?慢性心衰急性加重。急性心肌壞死和/或損傷：⑴急性冠脈綜合征（ACS）；⑵急性重癥心肌炎；⑶圍生期心肌??；⑷藥物和毒物所致心肌損傷與壞死。急性血流動力學(xué)障礙：⑴急性瓣膜大量反流和/或原有瓣膜反流加重；⑵高血壓危象；⑶重度主動脈瓣或二尖瓣狹窄；⑷主動脈夾層；⑸心包壓塞；⑹急性舒張性左心衰竭（多見于老年控制不良的高血壓患者）。二、急性左心衰的病理生理機制急性心肌損傷和壞死；2血流動力學(xué)障礙；3神經(jīng)內(nèi)分泌激活；心腎綜合征；慢性心衰的急性失代償。三、急性右心衰的病因和病理生理急性右心衰多見于右心室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。?急性心衰的臨床分類與診斷一、臨床分類急性左心衰：⑴慢性心衰急性失代償，（2）ACS，⑶高血壓急癥，⑷急性心瓣膜功能障礙，⑸急性重癥心肌炎和圍生期心肌病，⑹嚴重心律失常。2急性右心衰。3非心原性急性心衰：⑴高心排血量綜合征，⑵嚴重腎臟疾病（心腎綜合征），⑶嚴重肺動脈高壓，⑷大塊肺栓塞等。二、急性左心衰的臨床表現(xiàn)基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)：老年人中主要病因為冠心病、高血壓和老年退行性心瓣膜病，而年輕人中多由風心病、擴心病、急性重癥心肌炎等所致。誘發(fā)因素：常見的誘因有：⑴慢性心衰藥物治療缺乏依從性；⑵心臟容量超負荷；⑶嚴重感染；⑷嚴重顱腦損害或劇烈的精神心理緊張與波動；⑸大手術(shù)后；⑹腎功能減退；⑺急性心律失常如室速、室顫、快心室率的房顫房撲、室上性心動過速以及嚴重心動過緩等；⑻支氣管哮喘發(fā)作；⑼肺栓塞；⑽高心排血量綜合征如甲亢危象、嚴重貧血等；（11）應(yīng)用負性肌力藥物如維拉帕米、地爾硫卓、。受體阻滯劑等；（12）應(yīng)用非甾體類抗炎藥；（13）心肌缺血（通常無癥狀）；（14）老年急性舒張功能減退；（15）吸毒；（16）酗酒；（17）嗜銘胞瘤。早期表現(xiàn)最早期征兆f原心功能正?；颊叱霈F(xiàn)原因不明的疲乏或運動耐力明顯降低以及心率增加15?20次/分繼續(xù)發(fā)展f出現(xiàn)勞力性呼吸困難、夜間陣發(fā)性呼吸困難、高枕臥位等。檢查可發(fā)現(xiàn)左心室增大、聞及室性奔馬律、P2亢進、兩肺底細濕羅音等。4?急性肺水腫：心原性休克：三、急性左心衰的實驗室和輔助檢查1.心電圖：能提供許多重要信息。2胸部X線檢查：可顯示肺淤血的程度和肺水腫，評估基礎(chǔ)的或伴發(fā)心肺疾病。3超聲心動圖：可用以了解心腔的結(jié)構(gòu)和功能、心瓣膜狀況，是否存在心包病變、急性心肌梗死的機械并發(fā)癥以及室壁運動失調(diào)；可測定心室射血分數(shù)（LVEF）等，有助于快速診斷和評價急性心衰，還可用來監(jiān)測患者病情的動態(tài)變化。4動脈血氣分析：可用以評價氧含量（氧合）和肺通氣功能，檢測酸堿平衡狀況。無創(chuàng)測定血氧飽和度用作長時間、持續(xù)和動態(tài)監(jiān)測，也很簡便。5常現(xiàn)實驗室檢查：血常規(guī)和血生化檢查。hs-CRP對評價急性心衰患者的嚴重程度和預(yù)后一定的價值。心衰標志物：B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認診斷心衰的客觀指標。臨床意義：（1）BNPV100ng/L或NT-ProBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其陰性預(yù)測值為90%；BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/L,心衰可能性很大，其陽性預(yù)測值為90%。⑵心衰的危險分層：有心衰臨床表現(xiàn)，BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。⑶評估心衰的預(yù)后：臨床過程中這一標志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良。7.心肌壞死標志物：心肌肌鈣蛋白T或I、肌酸磷酸激酶同工酶（CK-MB）、肌紅蛋白。四、急性左心衰嚴重程度分級主要有KilliP法、Forrester法和臨床程度分級三種。臨床程度分級適用于一般的門診和住院患者。I級病情最輕，W級為最重。五、急性左心衰的監(jiān)測㈠無創(chuàng)性監(jiān)測（I類，B級）：每個急性心衰患者均需持續(xù)床邊監(jiān)測體溫、心率、呼吸頻率、血壓、心電圖和血氧飽和度等。㈡血流動力學(xué)監(jiān)測適應(yīng)證：適用于血流動力狀態(tài)不穩(wěn)定，病情嚴重且治療效果不理想的患者，如伴發(fā)肺水腫和/或心原性休克的患者。方法：床邊漂浮導(dǎo)管（I類，B級），外周動脈插管（IIa類，B級），肺動脈插管（IIa類，B級）。六、急性左心衰的診斷步驟基礎(chǔ)心臟病史、心衰臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變血氣分析異常（氧飽和度＜90%）、超聲心動圖f無f考慮肺部疾病或其他疾病。f有f初步診斷f初始治療。BNP/NT-proBNPf正常f考慮肺部疾病或其他疾病。f異常f明確診斷，并作出心衰分級，評估嚴重程度、確定原因f初始治療f進一步治療。七、急性左心衰的鑒別診斷急性左心衰應(yīng)與可引起明顯吸收困難的疾病如支氣管哮喘發(fā)作和哮喘持續(xù)狀態(tài)、急性大塊肺栓塞、肺炎、嚴重的COPD尤其伴感染等相鑒別，還應(yīng)與其他原因所致的非心原性肺水腫（如急性呼吸窘迫綜合征）以及非心原性休克等疾病相鑒別。八、急性右心衰的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷右室心肌梗死伴急性右心衰；2急性大塊肺栓塞伴急性右心衰；右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰；急性右心衰臨床上應(yīng)注意與急性心肌梗死、肺不張、急性呼吸窘迫綜合征、主動脈夾層、心包亞塞、心包縮窄等疾病相鑒別。急性衰診斷和評估要點?應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評估包括病情的分級、嚴重程度和預(yù)后。?常見的臨床表現(xiàn)是急性左心衰所致的呼吸困難，系由肺淤血所致，嚴重患者可出現(xiàn)急性肺水腫和心原性休克。?BNP/NT-proBNP作為心衰的生物學(xué)標志物，對急性左心衰的診斷和鑒別診斷有肯定的價值，對患者的危險分層和預(yù)后評估有一定的臨床價值。?急性左心衰病情嚴重程度分級有不同方法。Killip法適用于基礎(chǔ)病因為急性心肌梗死的患者;Forrester法多用于心臟監(jiān)護室、重癥監(jiān)護室及有血流動力學(xué)監(jiān)測條件的場合；臨床程度分級可用于一般的門診和住院患者。?急性右心衰主要常見病因為右心室梗死和急性大塊肺栓塞。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)如突發(fā)的呼吸困難、低血壓、頸靜脈怒張等，結(jié)合心電圖和超聲心動圖檢查，可以作出診斷。?急性心衰的治療一、治療目標和處理流程㈠臨床評估對患者均應(yīng)根據(jù)上述各種檢查方法以及病情變化作出臨床評估，包括：⑴基礎(chǔ)心血管疾??；⑵急性心衰發(fā)生的誘因；⑶病情的嚴重程度和分級，并評估預(yù)后；⑷治療的效果。此種評估應(yīng)多次和動態(tài)進行。㈡治方目標控制基礎(chǔ)病因和矯治引起心衰的誘因：如治療高血壓、糖尿病、心律失常、控制感染、糾正重度貧血等。緩解各種嚴重癥狀：⑴低氧血癥和呼吸困難：采用不同方式的吸氧；⑵胸痛和焦慮：應(yīng)用嗎啡；⑶呼吸道痙攣：應(yīng)用支氣管解痙藥物；⑷肺淤血癥狀：使用利尿利。穩(wěn)定血流動力學(xué)狀態(tài)，維持收縮壓N90mmHg:可應(yīng)用各種正性肌力藥物。血壓過高者的降壓治療可選用血管擴張藥。.糾正水、電解質(zhì)紊亂和維持酸堿平衡。.保護重要臟器如肺、腎、肝和大腦，防止功能損害。.降低死亡危險，改善近期和遠期預(yù)后。二、急性左心衰的處理流程初始治療：⑴一般處理：體位、四肢輪流綁扎等；⑵吸氧；⑶藥物：呋塞米或其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C、氨茶堿或其他支氣管解痙劑。初始治療未獲明顯改善或病情嚴重者應(yīng)作進一步治療。進一步治療：⑴根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動力學(xué)監(jiān)測，選擇血管活性藥物包括血管擴張劑、正性肌力藥物和縮血管藥物。⑵根據(jù)病情需要采用非藥物治療方法：主動脈內(nèi)球囊反搏、無創(chuàng)性或氣管插管呼吸機輔助通氣和血液凈化等。⑶動態(tài)評估心衰程度、治療效果，及時調(diào)整治療方案。三、急性左心衰的一般處理體位：靜息時明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂。四肢交換加壓吸氧：低氧血癥和明顯呼吸困難者（尤其指端血氧飽和度＜90%）應(yīng)盡早吸氧，可采用鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。4做好救治的準備工作：如保持靜脈通道暢通等。5飲食：進食易消化食物，總量控制，少量多餐。應(yīng)用襻利尿劑時不過分限鹽。6出入量管理：肺淤血、體循環(huán)淤血及水腫明顯者應(yīng)嚴格限制飲水量和靜脈輸液速度。對無明顯低血容量因素者每天液體攝入量一般在1500ml以內(nèi)，保持每天水出入量負平衡約500ml，嚴重肺水腫者的水負平衡為1000?2000ml/d，甚至3000?5000ml/d.。如肺淤血、水腫明顯消退，應(yīng)減少水負平衡量，逐漸過渡到出入量大體平衡。四、急性左心衰的藥物治療㈠鎮(zhèn)靜劑主要應(yīng)用嗎啡（IIa類，C級），2.5?5.0mg靜脈緩注或皮下或肌肉注射。伴明顯和持續(xù)低血壓、休克、意識障礙、COPD等患者禁忌使用，老年患者慎用或減量。亦可應(yīng)用呱替啶50?100mg肌注。㈡支氣管解痙劑（IIa類，C級）一般應(yīng)用氨苯堿0.125?0.25以葡萄糖水稀釋后靜推（10min），4?6h后可重復(fù)一次；或以0.25?0.50mg/kg-h靜滴。亦可用二羥丙茶堿0.25?0.50g靜滴（速度為25?50mg/h）。此類藥物不宜用于冠心病如ACS所致的急性心衰患者（IIb類，C級），不可用于伴心動過速或心律失常的患者。㈢利尿劑（I類，B級）適用于急性心衰伴肺循環(huán)和/或體循環(huán)明顯淤血以及容量負荷過重的患者，襻利尿劑為首選。噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑等僅作襻利尿劑的輔助或替代藥物。藥物和用法：采用靜脈利尿劑，首選呋塞米，先靜脈注射20?40mg,繼以靜滴5?40mg/h，其總量在最初6h不超過80mg，起初24h不超過200mg。襻利尿劑療效不佳、加大劑量仍未見良好反應(yīng)以及容量負荷過重的急性心衰患者，應(yīng)加用噻嗪類和/或醛固酮受體拮抗劑。注意事項：⑴伴收縮壓<90mmHg、嚴重低鉀血癥或酸中毒患者不宜應(yīng)用；⑵大劑量和較長時間利尿可發(fā)生低血容量和低鉀、低鈉血癥，且增加ACEI/ARB/血管擴張劑引起低血壓的可能性；⑶利尿過程中記錄尿量。㈣血管擴張劑1.使用指征：可應(yīng)用于急性心衰早期。收縮壓水平是評估這類藥物是否適宜的重要指標。SBP>100mmHg者可以安全使用；SBP在90?110mmHg之間者應(yīng)謹慎使用，而SBP<90mmHg者則禁忌使用。作用機制：降低左、右心室充盈壓和全身血管阻力，也使收縮壓降低，從而減輕心臟負荷，緩解呼吸困難。藥物種類和用法：主要有硝酸酯類、硝普鈉、重組ABNP（rhBNP）、烏拉地爾、酚妥拉明，但鈣拮抗劑不推薦用于急性心衰的治療。1）硝酸酯類藥物（I類，B級）：急性心衰時此類藥在不減少每博心輸出量和不增加心肌氧耗情況下能減輕肺淤血，特別適用于ACS伴心衰的患者。應(yīng)用血流動力學(xué)可耐受的最大劑量并聯(lián)合小劑量呋塞米的療效優(yōu)于單純大劑量的利尿劑。靜脈應(yīng)用硝酸酯類藥物應(yīng)十分小心滴定劑量，經(jīng)常測量血壓，防止血壓過度下降。硝酸甘油5?10pg/min開始，每5?10min遞增5?10pg/min，最大劑量100?200|ig/min。2）硝普鈉（I類，C級）：適用于嚴重左心衰，原有后負荷增加以及伴有心原性休克患者。小劑量（10pg/min）開始，可酌情逐漸增加劑量至50?250pg/min，靜脈滴注，療程不超過72h。靜滴中要密切監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整合適的維持劑量。3）rhBNP（IIa，B級）：于近年投入臨床應(yīng)用。該藥能擴張靜脈和動脈（包括冠脈），從而降低前、后負荷，在無直接正性肌力作用情況下增加心輸出量。除擴張血管外，還兼有多重治療作用。用法：先給負荷劑量1.500mg/kg，靜脈緩注，繼以0.0075?0.0150mg/kg?min靜滴，也可不用負荷量而直接靜滴，療程一般3d,不超過7d。4）烏拉地爾（Ila類，C級）：該藥具有外周和中樞雙重擴血管作用，適用于高血壓、缺血性心肌?。òˋMI）和擴心病引起的急性左心衰；可用于CO降低，PCWP>18mmHg的患者。通常靜滴100?400pg/min，可逐漸增加劑量，并根據(jù)血壓和臨床狀況予以調(diào)整。5）ACEI:以類藥在急性心衰中的應(yīng)用有諸多爭議。急性心衰的的急性期、病情尚未穩(wěn)定的患者不宜使用（IIa類，C級）。急性心肌梗死后的急性心衰可以試用口服劑，小劑量開始。在急性期病情穩(wěn)定后48h逐漸加量（I類，A級），療程至少6周。不能耐受ACEI者可以應(yīng)用ARB。注意事項：下列情況禁用血管擴張藥物：⑴收縮壓<90mmHg，或持續(xù)低血壓并伴癥狀尤其有腎功能不全的患者；⑵主動脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄及梗阻性肥厚型心肌病患者。㈤正性肌力藥物應(yīng)用指征和作用機制：適用于低心排血量綜合征，血壓較低和對擴血管藥物及利尿劑不耐受或反應(yīng)不佳的患者尤其有效。藥物種類利用法1）洋地黃類（IIa類，C級）：此類藥能輕度增加CO和降低左心室充盈壓，對急性左心衰治療有一定幫助。西地蘭0.2?0.4mg緩慢靜注，2?4h后可再用0.2mg，伴快室率房顫時可酌情適當增加劑量。2）多巴胺（IIa類，C級）：小劑量開始，逐漸增加劑量，250?500pg/min，短期應(yīng)用。3）多巴酚丁胺（IIa類，C級）：100?250pg/min靜滴，注意監(jiān)測血壓和心率心律。4）磷酸二酯酶抑制劑（IIb類，C級）：米力農(nóng)，首劑25?50pg/kg靜注（大于10min），繼以0.25?0.50pg/min靜滴。5）左西孟旦（IIa類，B級）：是一種鈣增敏劑。0.1pg/kg?min靜滴，可酌情減半或加倍。注意事項：應(yīng)用此類為需全面權(quán)衡。⑴綜合判斷有無組織低灌注的表現(xiàn)；⑵血壓降低伴低CO或低灌注時應(yīng)盡早使用，而器官灌注恢復(fù)和/或循環(huán)淤血減輕時則應(yīng)盡快停用；⑶強調(diào)個體化治療；⑷警惕藥物導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害的不良反應(yīng)；⑸血壓正常又無器官和組織灌注不足的急性心衰不宜使用。五、急性右心衰的治療㈠右室梗死伴右心衰竭1.擴容治療。禁用利尿劑、嗎啡和硝酸甘油等血管擴張劑。如右室心肌梗死合并廣泛左室梗死，則不宜擴容。如有在嚴重左心功能障礙和PCWP升高，不宜使用硝普鈉，應(yīng)考慮主動脈內(nèi)球囊反搏治療。㈡急性大塊肺栓塞所致右心衰竭1.止痛：嗎啡或呱替啶。2.吸氧：6?8L/min°3.溶栓；4.內(nèi)科治療無效的危重員者（如休克），若經(jīng)肺動脈造影證實為肺總動肺或其較大分支內(nèi)栓塞，可行介入治療，必要時體外循環(huán)下緊急早期切開肺動脈摘除栓子。㈢右側(cè)心瓣膜病所致右心衰竭六、非藥物治療㈠主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）。㈡機械通氣。㈢血液凈化治療（IIa類，C級）。㈣心室機械輔助裝置（IIa類，B級）。㈤外科手術(shù)。急性心衰處理要點?確診后即應(yīng)采取規(guī)范的處理流程。先進行初始治療，繼以進一步治療。?初始治療包括經(jīng)鼻管或面罩給氧，靜脈給予嗎啡，襻利尿劑、毛花甙C、氨茶堿（或二羥丙茶堿）等。?初始治療仍不能緩解病情的嚴重患者應(yīng)做進一步治療，可根據(jù)收縮壓和肺淤血狀況選擇應(yīng)用血管活性藥物包括正性肌力藥、血管擴張藥物和縮血管藥。?病情嚴重或有血壓持續(xù)降低（＜90mmHg）甚至心原性休克者，應(yīng)在血流動力學(xué)監(jiān)測下進行治療，并酌情采用各種非藥物治療方法包括IABP，機械通氣支持、血液凈化、心室機械輔助裝置以及外科手術(shù)。?BNP/NT-proBNP的動態(tài)測定有助于指導(dǎo)急性心衰的治療，其水平在治療后仍高居不下者，提示預(yù)后差，需進一步加強治療；治療后其水平降低且降幅〉30%，提示治療有效，預(yù)后較好。?要及時矯正基礎(chǔ)心血管疾病，控制和消除各種誘因。?急性心衰的基礎(chǔ)疾病處理一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、非心臟手術(shù)圍手術(shù)期發(fā)生的急性心衰?急性心衰合并癥的處理一、腎功能衰竭早期識別急性心衰患者合并腎衰可檢測腎功能損傷標志物：Scr最常用，男性N115?133pmol/L、女性N107?124pmol/L即為輕度升高，中、重度腎衰＞190?226pmol/L；肌酐清除率較Scr更為敏感；國內(nèi)外均建議根據(jù)Scr計算eGFR,eGFR[ml/（min/1.73m2）]=175XScr（mg/dl）-1.154X年齡一0.203XC0.79女性）。及時處理電解紊亂及酸堿失衡。難治水腫宜作血液濾過。4?嚴重腎衰應(yīng)作血液透析。注意藥物的不良反應(yīng)。二、肺部疾病可根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇有效抗生素。COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無創(chuàng)機械通氣；用于急性心原性肺水腫也很有效。三、心律失常急性心衰中應(yīng)及時糾正快速心律失常。急性