醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥

膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥第六章主要內(nèi)容節(jié)膽堿受體激動(dòng)藥第二節(jié)膽堿酯酶抑制劑第三節(jié)膽堿酯酶復(fù)活劑2021/7/18星期日1醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!直接作用于受體：M受體激動(dòng)藥,如毛果云香堿，N受體激動(dòng)藥?？鼓憠A酯酶藥：易逆性如新斯的明、毒扁豆堿等，難逆性如有機(jī)磷酸酯類。擬膽堿藥按作用原理可分為：2021/7/18星期日2醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!煙堿一、M、N膽堿受體激動(dòng)藥二、M膽堿受體激動(dòng)藥三、N膽堿受體激動(dòng)藥乙酰膽堿（acetylchline，Ach）毛果蕓香堿(匹魯卡品，pilocarpine)節(jié)膽堿受體激動(dòng)藥2021/7/18星期日3醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!藥理作用藥用都是人工合成主要是藥理學(xué)工具藥，臨床應(yīng)用少直接激動(dòng)M、N膽堿受體M樣作用

N樣作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用一、M、N膽堿受體激動(dòng)藥乙酰膽堿（acetylchline，Ach）2021/7/18星期日4醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!N樣作用（Ach大時(shí)可激動(dòng)N受體）-N2受體骨胳肌收縮

中樞作用學(xué)習(xí)記憶，覺醒-腎上腺髓質(zhì)釋放腎上腺素-雙重支配臟器優(yōu)勢支配神經(jīng)的作用

-心血管血壓↑、心率↑-消化道興奮-N1受體興奮神經(jīng)節(jié)興奮氨甲酰膽堿

-毒性大，臨床不常用，只是偶爾用于治療青光眼2021/7/18星期日5醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!AChACh阿托品AChACh2μg50μg2mg50μg

5mgACh對(duì)犬血壓的影響2021/7/18星期日6醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!2021/7/18星期日7醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!

何謂眼調(diào)節(jié)作用？通過晶狀體聚焦，使物體成像于視網(wǎng)膜上，看清物體的作用。

毛果蕓香堿：(+)M-受體，收縮睫狀懸韌帶放松

晶狀體變凸(變厚）

屈光度增加

遠(yuǎn)目標(biāo)影象映在視網(wǎng)膜前，視遠(yuǎn)物模糊，視近物清晰(調(diào)節(jié)痙攣)。（環(huán)狀）肌2021/7/18星期日8醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!先用藥物治療，若藥物治療眼壓不能控制或視功能、視神經(jīng)損害繼續(xù)惡化者，需采取鐳射或手術(shù)治療。先用低濃度后高濃度的藥液滴眼，滴藥次數(shù)先少然后酌情增多，保證在24小時(shí)內(nèi)均有藥效維持。長期應(yīng)用抗青光眼藥物，若出現(xiàn)藥效降低時(shí)，可改用其他藥物或聯(lián)合用藥。應(yīng)用改善血循環(huán)及神經(jīng)營養(yǎng)藥物，以幫助保護(hù)或改善視功能。青光眼的治療2021/7/18星期日9醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!煙堿為N膽堿受體激動(dòng)劑的代表藥。三、N膽堿受體激動(dòng)藥

煙堿（Nicotine）尼古丁，由煙草中提取2021/7/18星期日10醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!一、易逆性膽堿酯酶抑制劑新斯的明（neostigmine）[藥動(dòng)學(xué)]1.本品具有季胺基團(tuán)，極性大，不易通過血腦屏障，無中樞作用；不易透過角膜，對(duì)眼睛無明顯作用。2.口服吸收差，口服劑量比皮下注射劑量大10倍以上。臨床可采用皮下或肌肉注射，靜脈注射有一定危險(xiǎn)性。注射后5~10min起作用，維持2~4h。為人工合成品（主要對(duì)肌肉有作用）3.新斯的明在體內(nèi)部分被血漿酯酶水解，部分以原形腎排。2021/7/18星期日11醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!神經(jīng)科常見，自身免疫性疾病。骨骼肌出現(xiàn)進(jìn)行性肌無力，眼瞼下垂，肢體無力，咀嚼和吞咽困難，嚴(yán)重者可致呼吸困難。血清中存在抗ACh受體的抗體，影響結(jié)合，誘導(dǎo)受體解體，數(shù)目減少。[臨床應(yīng)用]用于非去極化型骨骼肌松弛藥和阿托品中毒：如筒箭毒堿。禁用于去極化型骨骼肌松弛藥如琥珀膽堿過量的解毒。1．重癥肌無力：治療原則：

①抑制AchE②直接激動(dòng)N2受體

③促進(jìn)運(yùn)動(dòng)N末梢釋放ACh2．手術(shù)后腹氣脹和尿渚留：逼尿肌松弛４．肌松藥過量中毒：３．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速：2021/7/18星期日12醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!毒扁豆堿（physostigmine，依色林，eserine）主要作用于眼，臨床應(yīng)用比較少。系叔胺類藥物,易通過血腦屏障和通過角膜進(jìn)入眼,選擇性作用差,毒性大。故主要用于青光眼和中藥麻醉的催醒劑。毒扁豆堿對(duì)眼睛作用比毛果蕓香堿強(qiáng)而持久，但因?yàn)槠淇蓮?qiáng)烈收縮睫狀肌而引起頭痛。（頭痛、眼睛痛和視物模糊）水溶液不穩(wěn)定,見光易氧化成紅色,療效減弱,刺激性增大。2021/7/18星期日13醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!雙眼去除動(dòng)眼神經(jīng)后，左眼滴毛果蕓香堿，右眼滴毒扁豆堿，你認(rèn)為哪只眼的瞳孔會(huì)縮??？兔2021/7/18星期日14醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!2中毒原理有機(jī)磷酸酯類具有如下基本化學(xué)結(jié)構(gòu)：PYXROROR和R’是烷基，Y一般是氧或硫，X烷氧基、烷硫基或鹵素。2021/7/18星期日15醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!3中毒途徑：胃腸道、呼吸道、皮膚、粘膜4中毒癥狀：輕度M樣癥狀，中度M、N樣癥狀，重度中樞神經(jīng)癥狀。（1）M樣癥狀：眼--瞳孔縮小。腺體--分泌增加。呼吸系統(tǒng)–支氣管平滑肌痙攣，呼吸困難。胃腸道–惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉。心血管–心率慢、血壓降低；嚴(yán)重時(shí)心率快，血壓升高。2021/7/18星期日16醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!

M樣、N樣和CNS癥狀虹膜括約肌、睫狀肌收縮：瞳孔縮小腺體分泌：流涎、出汗呼吸道平滑?。盒貝灐⒑粑щy胃腸道平滑?。簮盒?、嘔吐、腹瀉膀胱括約?。盒”闶Ы呐K抑制：心率慢、心動(dòng)過緩血管擴(kuò)張：血壓下降激動(dòng)骨骼肌N2受體：肌肉震顫激動(dòng)N1受體：心里快、血壓上升中樞膽堿受體先激動(dòng)后抑制：煩躁不安、昏迷、血壓下降2021/7/18星期日17醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!第三節(jié)膽堿酯酶復(fù)活劑碘解磷定(pyraloximemethoiodide，派姆)1藥理作用●碘解磷定具有強(qiáng)而迅速的復(fù)活膽堿酯酶的作用，其分子中帶正電荷的季胺氮與磷?；憠A酯酶的陰離子部位以靜電引力相結(jié)合，進(jìn)而其肟基與磷?；憠A酯酶的磷?；纬晒矁r(jià)鍵結(jié)合，生成復(fù)合物，后者進(jìn)一步裂解成磷?；饨饬锥ǎ赡蚺懦?。AchE游離、恢復(fù)活性。a季銨氮與磷?；疉ChE結(jié)合；b

肟基與磷酰化AChE的磷?；Y(jié)合；c

磷酰化-PAM；d

AchE游離出來●

碘解磷定還能與體內(nèi)游離的有機(jī)磷酸酯結(jié)合，形成無毒的磷酰化碘解磷定經(jīng)腎排泄。2021/7/18星期日18醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!2021/7/18星期日19醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!體內(nèi)過程

靜脈注射碘解磷定后，迅速經(jīng)腎臟排泄或肝臟代謝，其t1/2小于1小時(shí)，作用時(shí)間短，需重復(fù)用藥。臨床應(yīng)用

及早、足量并且反復(fù)使用主要用于中度和重毒有機(jī)磷酸酯類中毒的治療。易早期應(yīng)用，若用藥不及時(shí)，中毒酶發(fā)生“老化”，則無效或效差。碘解磷定使酶復(fù)活的作用在神經(jīng)肌接頭處最明顯。氯磷定：可靜脈注射或肌肉注射。2021/7/18星期日20醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!診斷有機(jī)磷農(nóng)藥中毒癥狀出現(xiàn)的時(shí)間和嚴(yán)重程度，與進(jìn)入途徑、農(nóng)藥性質(zhì)、進(jìn)入量和吸收量、人體的健康情況等均有密切關(guān)系。一般急性中毒多在１２小時(shí)內(nèi)發(fā)病，若是吸入、口服高濃度或劇毒的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在幾分到十幾分鐘內(nèi)出現(xiàn)癥狀以至死亡。皮膚接觸中毒發(fā)病時(shí)間較為緩慢，但可表現(xiàn)吸收后的嚴(yán)重癥狀。本類農(nóng)藥中毒早期或輕癥可出現(xiàn)頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、流涎、多汗、視物模糊、乏力等。病情較重者除上述癥狀外，并有瞳孔縮小，肌肉震顫，流淚，支氣管分泌物增多，肺部有干、濕羅音和哮鳴音，腹痛、腹瀉，意識(shí)恍惚，行路蹣跚，心動(dòng)過緩，發(fā)熱，寒戰(zhàn)等。重癥病例常有心動(dòng)過速、房室傳導(dǎo)阻滯、心房顫動(dòng)等心律異常，血壓升高或下降，發(fā)紺，呼吸困難，口、鼻冒沫甚至帶有血液（肺水腫），驚厥，昏迷，大、小便失禁或尿潴留，四肢癱瘓、反射消失等，可因呼吸麻痹或伴循環(huán)衰竭而死亡。吸入中毒患者，呼吸道及眼部癥狀出現(xiàn)較早，口服中毒常先發(fā)生胃腸道癥狀，皮膚接觸中毒則以局部出汗和鄰近肌纖維收縮為最初表現(xiàn)，敵敵畏與皮膚接觸處多出現(xiàn)紅斑樣改變，漸成水泡。2021/7/18星期日21醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!中毒原因有機(jī)磷農(nóng)藥可因食入、吸入或經(jīng)皮膚吸收而中毒。中毒原因多為：誤食被有機(jī)磷農(nóng)藥污染的食物（包括瓜果、蔬菜、乳品、糧食以及被毒死的禽畜、水產(chǎn)品等）；誤用沾染農(nóng)藥的玩具或農(nóng)藥容器；不恰當(dāng)?shù)厥褂糜袡C(jī)磷農(nóng)藥殺滅蚊、蠅、虱、蚤、臭蟲、蟑螂及治療皮膚病和驅(qū)蟲，母親在使用農(nóng)藥后未認(rèn)真洗手及換衣服而給嬰兒哺乳；用包裝有機(jī)磷農(nóng)藥的塑料袋做尿墊，或用噴過有機(jī)磷農(nóng)藥的田頭砂土填充"土包褲"代替尿墊等；兒童亦可由于在噴過有機(jī)磷農(nóng)藥的田地附近玩耍引起吸入中毒。2021/7/18星期日22醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!治療積極采取對(duì)癥治療保持病兒呼吸道通暢，消除口腔分泌物，必要時(shí)給氧。發(fā)生痙攣時(shí)，立即以針灸治療，或用短效的鎮(zhèn)靜劑，忌用嗎啡和其他呼吸抑制劑以及茶堿、氨茶堿、琥珀酰膽堿、利血平、新斯的明、毒扁豆堿和吩噻嗪類安定劑。呼吸衰竭者除注射呼吸興奮劑和人工呼吸外，必要時(shí)作氣管插管正壓給氧。及時(shí)處理腦水腫和肺水腫，注意保護(hù)肝、腎功能。心臟驟停時(shí)速作體外心臟按壓，并用１∶１００００腎上腺素０．１ｍl/kｇ靜脈注射，必要時(shí)可在心腔內(nèi)注射阿托品。在靜滴解毒劑同時(shí)適量輸液，以補(bǔ)充水分和電解質(zhì)的丟失，但須注意輸液的量、速度和成分。在有肺水腫和腦水腫的征兆時(shí)，輸液更應(yīng)謹(jǐn)慎。嚴(yán)重病例并用腎上腺皮質(zhì)激素。在搶救過程中還須注意營養(yǎng)、保暖、排尿、預(yù)防感染等問題，必要時(shí)適量輸入新鮮血液或用換血療法。2021/7/18星期日23醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!治療解毒藥物的應(yīng)用②膽堿酯酶復(fù)能劑：如解磷定（ＰＡＭ）、氯磷定（ＰＡＭ-Cl）、雙復(fù)磷（ＰＭＯ4）等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷?；?，恢復(fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對(duì)解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對(duì)毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對(duì)于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對(duì)內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化２０３等急性中毒療效顯著，對(duì)敵敵畏、敵百蟲等療效較差，重癥中毒時(shí)應(yīng)與阿托品同用；對(duì)馬拉硫磷、樂果療效可疑。對(duì)谷硫磷及二嗪農(nóng)無效。故對(duì)后幾種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強(qiáng)，較易透過血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對(duì)敵敵畏及敵百蟲中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。2021/7/18星期日24醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!治療特效解毒藥物的劑量和用法：（３）重度中毒：應(yīng)用阿托品每次5～10mg，小兒０．０５～０．１ｍｇ/kｇ，靜脈注射。特別對(duì)危重病人，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用０．１～０．２ｍｇ/kｇ，靜脈注射，每5～１0分鐘一次，以后改為每次０．０５～０．１mg/ｋｇ（按首次半量），１０～２０分鐘１次，至瞳孔散大，肺部羅音消退或意識(shí)恢復(fù)時(shí)，減量并延長注射時(shí)間。同時(shí)靜注氯磷定或解磷定（每次３０mg/ｋｇ）。如癥狀無好轉(zhuǎn)，可于半小時(shí)后重復(fù)１次，劑量減半或２０mg/ｋｇ；以后視病情需要，可每２～４小時(shí)１次或改為靜脈點(diǎn)滴，每小時(shí)０．４ｇ。如病情好轉(zhuǎn)，逐漸減少阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑的用量，延長用藥間隔時(shí)間，并酌情考慮停止注射（病情好轉(zhuǎn)至少６小時(shí)以后）。待癥狀基本消失后至少還應(yīng)觀察２４小時(shí)。此外，有機(jī)磷中毒時(shí)也可酌情選用６５４-2（代替阿托品）及雙復(fù)磷。６５４-2的劑量和用法：輕癥中毒每次０．３～０．５mg/kg，肌注或靜注；中度中毒每次為１～２mg/ｋｇ，靜注；重癥中毒每次為２～４mｇ/kｇ，靜注。必要時(shí)每隔１０～３０分鐘可重復(fù)給藥。雙復(fù)磷的劑量和用法：輕度、中度中毒每次為５～１０mｇ／ｋｇ；重度中毒每次為１０～２０ｍｇ/kｇ。根據(jù)病情，每隔３０分鐘～３小時(shí)１次。

以上所述膽堿能神經(jīng)抑制劑及膽堿酯酶復(fù)活劑中的同類藥物，每次只能選用一種，不可兩種同時(shí)應(yīng)用。2021/7/18星期日25醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!M樣作用縮瞳心率↓，收縮力↓消化道、支氣管、膀胱等平滑肌興奮↑消化腺分泌↑全身汗腺分泌↑擴(kuò)張血管Ach

血管內(nèi)皮NO血管舒張2021/7/18星期日26醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第26頁!問題：給犬注射M－受體阻滯劑（阿托品）后，再注射大劑量Ach，犬的血壓、心率將有何改變？2021/7/18星期日27醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第27頁!二、M膽堿受體激動(dòng)藥（人工合成，對(duì)眼的選擇性）［藥理作用］毛果蕓香堿(匹魯卡品，pilocarpine)1.對(duì)眼的作用--縮瞳--降低眼內(nèi)壓--調(diào)節(jié)痙攣2.腺體：分泌增加唾液腺、汗腺明顯3.平滑?。菏湛s作用毛果蕓香堿2021/7/18星期日28醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第28頁!房水是由睫狀肌上皮細(xì)胞及血管滲出產(chǎn)生，經(jīng)瞳孔流入前房，到達(dá)前房間隙，主要經(jīng)慮簾流入鞏膜靜脈竇，最后進(jìn)入血循環(huán)。2021/7/18星期日29醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第29頁!臨床應(yīng)用青光眼適用于開角型與閉角型縮瞳作用-虹膜炎與阿托品交替使用，防止炎癥時(shí)虹膜與晶狀體粘連注意：滴眼時(shí)應(yīng)壓住內(nèi)眥，否則通過鼻粘膜吸收而表現(xiàn)出全身M樣作用2021/7/18星期日30醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第30頁!首先應(yīng)測量眼壓。眼壓大于3.20kPa（24mmHg），日眼壓波動(dòng)大于1.07kPa（8mmHg），雙眼壓差大于0.67kPa（5mmHg）。其次應(yīng)檢查眼底。

目前普遍采用陷凹與視盤直徑的比值（C/D）表示陷凹大小。C/D大于0.6或雙眼C/D差大于0.2為異常；視盤沿變薄，常伴有視盤沿的寬窄不均和切跡，表示視盤沿視神經(jīng)纖維數(shù)量減少；視盤血管改變，表現(xiàn)為視盤邊緣出血，血管架空，視盤血管鼻側(cè)移位和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈搏動(dòng)。此外，眼底檢查可觀察視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層缺損。視野檢查對(duì)青光眼的診斷有重要價(jià)值。檢查前房角，房角開放者為開角型青光眼，反之則為閉角型青光眼。了解造成高眼壓的原因是房角關(guān)閉還是小梁濾過功能障礙。青光眼的診斷2021/7/18星期日31醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第31頁!第二節(jié)膽堿酯酶抑制劑

又稱抗膽堿酯酶藥，通過抑制膽堿酯酶,使ACh水解減少,產(chǎn)生M樣作用和N樣作用。一、易逆性膽堿酯酶抑制劑二、難逆性膽堿酯酶抑制劑新斯的明（neostigmine）毒扁豆堿（physostigmine，依色林，eserine）有機(jī)磷酸酯類2021/7/18星期日32醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第32頁![藥理作用]

與AChE的結(jié)合，形成的復(fù)合物氨基甲酰化膽堿酯酶的水解速度非常慢，抑制AChE活性，使ACh破壞減少，突觸間隙中ACh積聚，表現(xiàn)出M樣和N樣作用。前提是N必須是完好的，能分泌Ach（又稱間接作用的擬膽堿藥）。1．對(duì)骨骼肌興奮作用強(qiáng)大：

(1)抑制AChE的活性，使ACh破壞減少

(2)對(duì)骨骼肌運(yùn)動(dòng)終板上的N2受體有直接興奮作用

(3)促進(jìn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢釋放ACh2．對(duì)平滑肌的作用：對(duì)胃腸道和膀胱平滑肌的興奮作用較強(qiáng)，對(duì)心血管、腺體、眼和支氣管平滑肌的作用較弱2021/7/18星期日33醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第33頁!

過量可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛、心動(dòng)過速、肌肉顫動(dòng)和“膽堿能危象”等，其中M樣作用可用阿托品對(duì)抗。[不良反應(yīng)]

禁用于機(jī)械性腸梗阻、尿路梗阻和支氣管哮喘息者。

反復(fù)大量使用新斯的明，使骨骼肌興奮過度轉(zhuǎn)入抑制，反使肌無力癥狀加?。∟2受體持續(xù)興奮）2021/7/18星期日34醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第34頁!毒扁豆堿與毛果蕓香堿治療青光眼的區(qū)別毛果蕓香堿毒扁豆堿作用：作用機(jī)理用途起效作用維持刺激性濃度性質(zhì)不良反應(yīng)降低眼內(nèi)壓(+)虹膜括約肌M－R直接作用青光眼30-40min4-8h弱1~2%穩(wěn)定調(diào)節(jié)痙攣降低眼內(nèi)壓(-)AChE間接作用青光眼5min1-2天強(qiáng)0.05% 不穩(wěn)定，易分解，避光保存調(diào)節(jié)痙攣2021/7/18星期日35醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第35頁!1有機(jī)磷酸酯的分類（1）農(nóng)業(yè)殺蟲劑：

●劇毒類：甲拌磷、內(nèi)吸磷、對(duì)硫磷

●強(qiáng)毒類：敵敵畏

●低毒類：敵百蟲、馬拉硫磷、樂果（2）軍用毒劑神經(jīng)毒劑：沙林(sarin)、索曼(soman)、塔朋(tabum)

二、難逆性膽堿酯酶抑制劑有機(jī)磷酸酯類中毒與解救2021/7/18星期日36醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第36頁!圖有機(jī)磷中毒機(jī)理有機(jī)磷酸酯類化合物分子中P與膽堿酯酶酯解部位絲氨酸上的羥基形成共價(jià)鍵的結(jié)合，生成難以水解的磷?；憠A酯酶，失去水解Ach的能力，導(dǎo)致Ach在體內(nèi)堆積，引起一系列中毒癥狀。2021/7/18星期日37醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第37頁!（2）N樣癥狀：激動(dòng)N2肌束顫動(dòng)，常先開始于眼瞼、顏面小肌肉逐漸擴(kuò)展至全身；激動(dòng)N1受體，使心率加快，血壓升高。（3）中樞癥狀：煩躁不安、昏迷、血壓下降。2021/7/18星期日38醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第38頁!中毒的解救（1）迅速清除毒物，以免毒物繼續(xù)吸收（清洗皮膚或洗胃）

應(yīng)注意：敵百蟲不能用堿性溶液洗胃，否則變成敵敵畏對(duì)硫磷不能用高錳酸鉀洗胃，否則變成對(duì)氧磷（2）積極使用解毒藥

a.阿托品-對(duì)癥治療

及早、足量、反復(fù)，以出現(xiàn)輕度阿脫品化為宜（瞳孔擴(kuò)大、面紅、口干，輕度不安等）。但是阿托品對(duì)N2癥狀無效。

b.膽堿酯酶復(fù)活劑-對(duì)因治療2021/7/18星期日39醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第39頁!●對(duì)神經(jīng)-肌肉N2受體有明顯作用（中度），從而迅速制止肌束顫動(dòng)●可改善CNS中毒癥狀，對(duì)抗M樣作用較弱，恢復(fù)較差●對(duì)中毒時(shí)體內(nèi)積聚的Ach無直接作用，故應(yīng)與阿托品合用●對(duì)樂果中毒無效●t1/2短，需重復(fù)用藥2021/7/18星期日40醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第40頁!2021/7/18星期日41醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第41頁!有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的解救有機(jī)磷農(nóng)藥種類很多，根據(jù)其毒性強(qiáng)弱分為高毒、中毒、低毒三類。我國目前常用有機(jī)磷農(nóng)藥的大鼠口服半數(shù)致死量（mg／kg）分別如下：對(duì)硫磷（1605）為3.5～15mg；內(nèi)吸磷（1059）為4～10mg；甲拌磷（3911）為2.1～3.7mg；乙拌磷為4mg；硫特普為5mg；磷胺為7.5mg（以上屬高毒類）。敵敵畏為50～110mg；甲基對(duì)硫磷（甲基1065）為14～42mg；甲基內(nèi)吸磷（甲基1059，4044）為80～130mg（以上屬中毒類）。敵百蟲為450～500mg；樂果為230～450mg；馬拉硫磷（4049，馬拉松）為1800mg；二溴磷為430mg；殺螟松（殺螟硫磷）為250mg（以上屬低毒類）。高毒類有機(jī)磷農(nóng)藥少量接觸即可中毒，低毒類大量進(jìn)入體內(nèi)亦可發(fā)生危害。人體對(duì)有機(jī)磷的中毒量、致死量差異很大。由消化道進(jìn)入較一般濃度的呼吸道吸入或皮膚吸收中毒癥狀重、發(fā)病急；但如吸入大量或濃度過高的有機(jī)磷農(nóng)藥，可在5分鐘內(nèi)發(fā)病，迅速致死。2021/7/18星期日42醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第42頁!診斷對(duì)可疑病例，必須詳盡詢問與有機(jī)磷農(nóng)藥的接觸史，對(duì)有關(guān)患者的食宿、衣著、接觸物及游玩場所等均須全面了解；細(xì)致檢查有無有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的特異體征，如瞳孔縮?。ㄖ卸驹缙诳刹怀霈F(xiàn)，晚期瞳孔散大，偶有中毒者不出現(xiàn)瞳孔縮小，或在瞳孔縮小前有一過性散大），肌束震顫，分泌物增加如多汗、流涎、流淚、肺部羅音（急性肺水腫），皮膚出現(xiàn)紅斑或水皰等。某些有機(jī)磷農(nóng)藥具有特殊的蒜臭味或芳香味。根據(jù)實(shí)驗(yàn)室條件，酌做以下檢查：①檢驗(yàn)患者的嘔吐物或洗胃時(shí)初次抽取的胃內(nèi)容物，以及呼吸道分泌物，可以證明有機(jī)磷化合物的存在。②測定尿中的有機(jī)磷分解產(chǎn)物，可以作為接觸毒物的指標(biāo)，有些并可協(xié)助早期診斷。③血液膽堿脂酶活力測定，如膽堿酯酶活力降低至正常人的８０％以下，即有診斷意義，并可據(jù)此數(shù)值估計(jì)中毒程度的輕度及作為用藥的參考。輕癥患者血液膽堿酯酶活力降至正常人的７０％～５０％，中度者達(dá)５０％～３０％，重度者在３０％以下。在農(nóng)村和搶救現(xiàn)場，采用簡便適用的溴麝香草酚藍(lán)紙片比色法，可在２０分鐘內(nèi)測定膽堿酯酶活性的大致結(jié)果。2021/7/18星期日43醫(yī)學(xué)資料6+膽堿受體激動(dòng)藥和作用于膽堿酯酶藥共47頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第43頁!治療清除毒物，防止繼續(xù)吸收首先使患者脫離中毒現(xiàn)場，盡快除去被毒物污染的衣、被、鞋、襪，用肥皂水、堿水或２％～５％碳酸氫鈉溶液徹底清洗皮膚（敵百蟲中毒時(shí)，用清水或１％食鹽水清洗），特別要注意頭發(fā)、指甲等處附藏的毒物。眼睛如受污染，用１％碳酸氫鈉溶液或生理鹽水沖洗，以后滴入１％阿托品溶液１滴。對(duì)口服中毒者若神志尚清，立即引吐，酌情選用１％碳酸氫鈉溶液或１∶５０００高錳酸鉀溶液洗胃。在搶救現(xiàn)場中，如無以上液體，亦可暫以淡食鹽水（約０．８５％）或清水洗胃。敵百蟲中毒時(shí)，忌用碳酸氫鈉等堿性溶液洗胃，因可使之變成比它毒性大１０倍的敵敵畏。對(duì)硫磷、內(nèi)吸磷、甲拌磷、馬拉硫磷、樂果、殺螟松、亞胺硫磷、倍硫磷、稻瘟凈等硫代磷酸酯類忌用高錳酸鉀溶液等氧化劑洗胃，因硫代磷酸酯被氧化后可增加毒性。洗胃后用硫酸鈉導(dǎo)瀉，禁用油脂性瀉劑。食入時(shí)間較久者，可作高位洗腸。應(yīng)用活性碳血液灌流（ＨＰＡ）可以清除血中有機(jī)磷毒物，對(duì)搶救重度有機(jī)磷中毒有良好效果。2021/7/18星期日44醫(yī)學(xué)資料6