疼痛診療學(xué)第十五手術(shù)后鎮(zhèn)痛課件

術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。

歷史未引起足夠重視，不可避免的經(jīng)歷。

現(xiàn)狀重要環(huán)節(jié)

，麻醉學(xué)的重要組成部分。

術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的1第一節(jié)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

要認(rèn)識(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床意義，首先有必要了解疼痛對(duì)機(jī)體的影響以及鎮(zhèn)痛的重要性。

第一節(jié)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響2一、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

(一)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響①交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺HR心肌耗氧外周阻力

BP心動(dòng)過速心律失常一、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

(一)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響3②腎上腺皮質(zhì)醛固酮和皮質(zhì)醇水鈉潴留

③下丘腦釋放抗利尿激素④腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

血管收縮疼痛診療學(xué)第十五手術(shù)后鎮(zhèn)痛課件4(二)呼吸系統(tǒng)的影響

肌張力肺順應(yīng)性肺不張通氣功能

缺氧CO2蓄積功能殘氣量R作功呼衰水鈉潴留肺間質(zhì)體液通氣血流比失常

(二)呼吸系統(tǒng)的影響肌張力肺順應(yīng)性5(三)對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響胃腸道功能（一）術(shù)后胃腸絞痛，腹脹、惡心、嘔吐

膀胱平滑肌張力術(shù)后尿潴留括約肌張力

(三)對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響胃腸道功能（一）6(四)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響

分解代謝激素糖原分解胰島素

血糖蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解疼痛→兒茶酚胺釋放→疼痛

(四)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響

分解代謝激素糖原分解7二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義

不僅減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。

①減少術(shù)后兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素的釋放。通過降低患者的心率，防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌作功和氧耗量。

②肺活量和功能殘氣量恢復(fù)術(shù)前的水平。減少患者自主呼吸的作功，從而減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義

不僅減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且8③避免體內(nèi)高凝狀態(tài)術(shù)后深靜脈血栓；④減輕機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)過程。提高手術(shù)尤其大手術(shù)患者圍手術(shù)期的

安全性和出院率。③避免體內(nèi)高凝狀態(tài)術(shù)后深靜脈血栓；9第二節(jié)

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括經(jīng)不同途徑給予某些鎮(zhèn)痛藥物，采用機(jī)械(物理)、電刺激及心理治療等技術(shù)。途徑：胃腸道

肌肉注射靜脈注射

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛經(jīng)皮貼劑給藥經(jīng)口腔（鼻腔）粘膜吸收用藥第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包10一、阿片藥用藥方法(一)肌肉注射適于中重度疼痛優(yōu)點(diǎn)起效較快;易達(dá)峰值缺點(diǎn)注射痛;可致R(

)

(二)靜脈注射

適用范圍最廣；方式簡便

單次法優(yōu)點(diǎn)起效最快缺點(diǎn)作用時(shí)間短;需追加(三)胃腸道給藥適于輕度疼痛及門診病人優(yōu)點(diǎn)方式簡單缺點(diǎn)起效慢;劑量難選一、阿片藥用藥方法11連續(xù)法優(yōu)點(diǎn)作用持久血藥濃度穩(wěn)定缺點(diǎn)需額外設(shè)備(四)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

1．蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與脊髓受體結(jié)合單次注射阿片類鎮(zhèn)痛藥

長時(shí)間鎮(zhèn)痛起效時(shí)間藥物的脂溶性持續(xù)時(shí)間藥物的親水成分嗎啡的低脂溶性、高親水性以及與脊髓受體的結(jié)合緩慢等特性，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較長；清除緩慢，作用時(shí)間較長。芬太尼與嗎啡相反。連續(xù)法優(yōu)點(diǎn)作用持久血藥濃度穩(wěn)定12主要并發(fā)癥

皮膚瘙癢(60％)尿潴留(50％)惡心嘔吐(20％～30％)呼吸抑制(5％～7％)等主要并發(fā)癥132．硬膜外腔鎮(zhèn)痛

優(yōu)點(diǎn)：副作用少，作用確切。藥物注入硬膜外腔后必須首先透過硬脊膜抵達(dá)脊髓。由于藥物透過硬脊膜存在濃度和時(shí)間的依賴性，需較大劑量。(1)硬膜外鎮(zhèn)痛的開始和維持先給病人置人硬膜外導(dǎo)管，并給予試驗(yàn)劑量以確定硬膜外導(dǎo)管的位置，術(shù)中亦可開始連續(xù)注藥。最常用的藥物是嗎啡(0.1mg／kg)或布比卡因(1mg／kg)的溶液，或芬太尼加布比卡因。開始可單次注射上述溶液5～10ml。維持速率：2～4ml／h。2．硬膜外腔鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：副作用少，作用確切。14(2)硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物

局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因阿片類鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡、芬太尼非阿片類藥物：氯胺酮、曲馬多、可樂定最常用：局麻藥與鎮(zhèn)痛藥合用鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)痛強(qiáng)度之間存在著劑量—反應(yīng)關(guān)系。

(2)硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌15(五)其它給藥途徑

經(jīng)皮貼劑給藥：芬太尼、可樂定、東莨菪堿

經(jīng)口腔（鼻腔）粘膜用藥：芬太尼、氯胺酮經(jīng)直腸粘膜用藥：對(duì)乙酰氨基酚

(五)其它給藥途徑經(jīng)皮貼劑給藥：芬太尼、可樂定、東莨菪堿16小結(jié)本次課包含三個(gè)內(nèi)容：一、疼痛對(duì)機(jī)體的影響二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義

三、

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法思考題

1、術(shù)后疼痛對(duì)心血管系統(tǒng)的影響

2、術(shù)后鎮(zhèn)痛可采用哪些途徑小結(jié)17術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。

歷史未引起足夠重視，不可避免的經(jīng)歷。

現(xiàn)狀重要環(huán)節(jié)

，麻醉學(xué)的重要組成部分。

術(shù)后急性疼痛是指機(jī)體對(duì)疾病本身和手術(shù)造成的18第一節(jié)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

要認(rèn)識(shí)術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床意義，首先有必要了解疼痛對(duì)機(jī)體的影響以及鎮(zhèn)痛的重要性。

第一節(jié)術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響19一、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

(一)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響①交感神經(jīng)和腎上腺髓質(zhì)兒茶酚胺HR心肌耗氧外周阻力

BP心動(dòng)過速心律失常一、術(shù)后疼痛對(duì)機(jī)體的影響

(一)對(duì)心血管系統(tǒng)的影響20②腎上腺皮質(zhì)醛固酮和皮質(zhì)醇水鈉潴留

③下丘腦釋放抗利尿激素④腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活

血管收縮疼痛診療學(xué)第十五手術(shù)后鎮(zhèn)痛課件21(二)呼吸系統(tǒng)的影響

肌張力肺順應(yīng)性肺不張通氣功能

缺氧CO2蓄積功能殘氣量R作功呼衰水鈉潴留肺間質(zhì)體液通氣血流比失常

(二)呼吸系統(tǒng)的影響肌張力肺順應(yīng)性22(三)對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響胃腸道功能（一）術(shù)后胃腸絞痛，腹脹、惡心、嘔吐

膀胱平滑肌張力術(shù)后尿潴留括約肌張力

(三)對(duì)胃腸道和泌尿系統(tǒng)的影響胃腸道功能（一）23(四)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響

分解代謝激素糖原分解胰島素

血糖蛋白質(zhì)、脂質(zhì)分解疼痛→兒茶酚胺釋放→疼痛

(四)對(duì)內(nèi)分泌功能的影響

分解代謝激素糖原分解24二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義

不僅減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且提高患者自身防止圍手術(shù)期并發(fā)癥的能力。

①減少術(shù)后兒茶酚胺和其它應(yīng)激性激素的釋放。通過降低患者的心率，防止術(shù)后高血壓，從而減少心肌作功和氧耗量。

②肺活量和功能殘氣量恢復(fù)術(shù)前的水平。減少患者自主呼吸的作功，從而減少了術(shù)后患者呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥。二、術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義

不僅減輕患者手術(shù)后的痛苦，而且25③避免體內(nèi)高凝狀態(tài)術(shù)后深靜脈血栓；④減輕機(jī)體一系列應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者術(shù)后恢復(fù)過程。提高手術(shù)尤其大手術(shù)患者圍手術(shù)期的

安全性和出院率。③避免體內(nèi)高凝狀態(tài)術(shù)后深靜脈血栓；26第二節(jié)

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包括經(jīng)不同途徑給予某些鎮(zhèn)痛藥物，采用機(jī)械(物理)、電刺激及心理治療等技術(shù)。途徑：胃腸道

肌肉注射靜脈注射

椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛經(jīng)皮貼劑給藥經(jīng)口腔（鼻腔）粘膜吸收用藥第二節(jié)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法

術(shù)后鎮(zhèn)痛的方式包27一、阿片藥用藥方法(一)肌肉注射適于中重度疼痛優(yōu)點(diǎn)起效較快;易達(dá)峰值缺點(diǎn)注射痛;可致R(

)

(二)靜脈注射

適用范圍最廣；方式簡便

單次法優(yōu)點(diǎn)起效最快缺點(diǎn)作用時(shí)間短;需追加(三)胃腸道給藥適于輕度疼痛及門診病人優(yōu)點(diǎn)方式簡單缺點(diǎn)起效慢;劑量難選一、阿片藥用藥方法28連續(xù)法優(yōu)點(diǎn)作用持久血藥濃度穩(wěn)定缺點(diǎn)需額外設(shè)備(四)椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛

1．蛛網(wǎng)膜下腔鎮(zhèn)痛與脊髓受體結(jié)合單次注射阿片類鎮(zhèn)痛藥

長時(shí)間鎮(zhèn)痛起效時(shí)間藥物的脂溶性持續(xù)時(shí)間藥物的親水成分嗎啡的低脂溶性、高親水性以及與脊髓受體的結(jié)合緩慢等特性，鎮(zhèn)痛起效時(shí)間較長；清除緩慢，作用時(shí)間較長。芬太尼與嗎啡相反。連續(xù)法優(yōu)點(diǎn)作用持久血藥濃度穩(wěn)定29主要并發(fā)癥

皮膚瘙癢(60％)尿潴留(50％)惡心嘔吐(20％～30％)呼吸抑制(5％～7％)等主要并發(fā)癥302．硬膜外腔鎮(zhèn)痛

優(yōu)點(diǎn)：副作用少，作用確切。藥物注入硬膜外腔后必須首先透過硬脊膜抵達(dá)脊髓。由于藥物透過硬脊膜存在濃度和時(shí)間的依賴性，需較大劑量。(1)硬膜外鎮(zhèn)痛的開始和維持先給病人置人硬膜外導(dǎo)管，并給予試驗(yàn)劑量以確定硬膜外導(dǎo)管的位置，術(shù)中亦可開始連續(xù)注藥。最常用的藥物是嗎啡(0.1mg／kg)或布比卡因(1mg／kg)的溶液，或芬太尼加布比卡因。開始可單次注射上述溶液5～10ml。維持速率：2～4ml／h。2．硬膜外腔鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)：副作用少，作用確切。31(2)硬膜外鎮(zhèn)痛的藥物

局麻藥：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因阿片類鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡、芬太尼非阿片類藥物：氯胺酮、曲馬多、可樂定最常用：局麻藥與鎮(zhèn)痛藥合用鎮(zhèn)痛藥的劑量與鎮(zhèn)