齊魯醫(yī)學(xué)急性重癥心肌炎病例討論

急性重癥心肌炎一例

上海遠(yuǎn)大心胸醫(yī)院

心內(nèi)二科趙培欣急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第1頁!簡要病史◆24歲女性，發(fā)熱胸悶伴乏力3天?！?天前受涼后出現(xiàn)一過性高熱（39.2℃）胸悶、乏力，氣喘，不伴胸痛?！艏韧w健，未婚未育。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第2頁!查體◆T37℃P110bpmR25bpmBP98/70mmHg◆神差，雙肺呼吸音弱，無明顯干濕啰音。心濁音界無明顯擴(kuò)大，無心包摩擦音，HR110bpm，律齊，無明顯雜音。腹軟，無明顯肝脾腫大。雙下肢無水腫。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第3頁!

實(shí)驗室檢查◆血WBC及RBC正常，單核細(xì)胞比值9.1↑◆心肌酶譜：AST50u/L↑CK600u/L↑

CKMB正常CTnI2.32ng/L↑MYO66ng/ml↑，BNP300ng/L?！鬋RP0.60mg/L◆電解質(zhì)：K+3.05mmol/L↓◆肝腎功能在正常范圍內(nèi)急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第4頁!治療經(jīng)過◆

收住CCU病房，心電血壓監(jiān)護(hù)，吸氧，臥床?！?/p>

抗病毒：5%GS+利巴韋林500mg/ivgtt，qd；

抗炎：NS50ml+頭孢三嗪2.0/ivgtt，qd；

營養(yǎng)心肌：果糖5.0g/ivgtt，bid；5%GS250ml+黃芪30ml/ivgtt，qdVitC3.0g/ivgtt，qd輔酶Q1010mg/po，tid

曲美他嗪20mg/po，tid

補(bǔ)鉀：氯化鉀，門冬氨酸鉀美

急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第5頁!治療經(jīng)過◆心電圖變化:1竇速，HR126bpm，肢導(dǎo)低電壓，V1-4呈QS型，ST↑2-9mm，V5-6ST↓1-2mm。

2室速，HR85bpm，QRS時限0.14s，房室分離。

急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第6頁!治療經(jīng)過◆考慮患者病情進(jìn)展出現(xiàn)心衰，在營養(yǎng)支持，營養(yǎng)心肌等治療基礎(chǔ)上給予激素沖擊療法，靜脈注射甲強(qiáng)龍160mgX3天，80mgX3天，40mgX3天，每3天半量遞減至口服強(qiáng)的松2.5mg/天后停用?！衾颍弘p氫25mg/po，qd；安體舒通20mg/po，qd?！袈逋⌒?0mg/po，qd。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第7頁!實(shí)驗室檢查變化病程CKu/LCKMBu/LMYOng/mlCTnIng/mlASTu/LALTu/LBNPng/LWBCX10*9112560011662.3250

413009.201126927311059.78125130400012.5112814215521.767668152022.01201417300.63323570816.112132243402急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第8頁!心電圖變化出院ECG用激素3天ECG急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第9頁!

治療結(jié)果◆院外繼續(xù)口服洛汀新10mg，qd；倍他樂克25mg，bid；曲美他嗪20mg，tid；輔酶Q1010mg，tid。◆一年內(nèi)電話隨訪過2次，心臟彩超提示心房、心室無擴(kuò)大，EF78%，患者無不適癥狀。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第10頁!討論一◆臨床診斷：⑴心功能不全、心源性休克或心腦綜合征。⑵心臟擴(kuò)大（X線、超聲心動圖檢查具有表現(xiàn)之一）。⑶心電圖：以R波為主的兩個或兩個以上主要導(dǎo)聯(lián)ST-T改變持續(xù)4天以上伴動態(tài)變化，異常Q波，各種心律失常。⑷血清酶學(xué)：肌鈣蛋白（I或T），肌酸激酶（CK-MB)增高，血沉加快，C反應(yīng)蛋白增加。

急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第11頁!討論一

重癥心肌炎：◆病理

病變廣泛而嚴(yán)重，多呈彌漫性心肌炎，心肌纖維變性壞死。◆癥狀

呈爆發(fā)型，起病1~2日內(nèi)出現(xiàn)心功能不全或突發(fā)心源性休克。極度乏力、頭暈、煩躁、嘔吐、心前區(qū)痛或壓迫感，有的呼吸困難、大汗淋漓、皮膚濕冷?！趔w征

面蒼、唇紺、四肢涼、指趾發(fā)紺、脈弱或摸不到、血壓低或測不出；心音鈍、心尖部S1幾乎聽不到，可出現(xiàn)SM、奔馬律、心動過速或過緩、或嚴(yán)重心律失常；肺部有啰音，肝常迅速增大，可出現(xiàn)急性左心衰、肺水腫。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第12頁!討論一不足之處：◆未做病原學(xué)確診，是否病毒性心肌炎難以確定?！粑醋鲂募』顧z，行病理診斷。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第13頁!討論二◆激素在急性病毒性心肌炎患者的使用存在爭議。激素可降低機(jī)體免疫反應(yīng)，減輕心肌水腫，緩解病毒性心肌炎的臨床表現(xiàn)。但使用不當(dāng)則會加重心肌損害，升高死亡率。◆一般主張常規(guī)治療無效者適當(dāng)選用：如心臟移植前、重癥心肌炎時（尤對心源性休克和嚴(yán)重心律失常等）可考慮用糖皮質(zhì)激素進(jìn)行短療程大劑量沖擊療法，有效后維持一段時間，注意患者撤藥時不能過急過快，應(yīng)階梯式減量，直至撤完。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第14頁!討論二心力衰竭的治理◆ACEI、β-阻滯劑及利尿劑是心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)治理。◆能明顯減輕心臟后負(fù)荷，減少氧自由基，減輕纖維蛋白沉積作用，阻止肌球蛋白從α構(gòu)型向β構(gòu)型轉(zhuǎn)變，從而保持連接蛋白結(jié)構(gòu)防止擴(kuò)張型心肌病發(fā)生。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第15頁!物理檢查◆心電圖：竇速，113bpm，V1-4QS型，V1-4ST↑1-7mm?！粜某篖V舒末前后徑43mm，EF49%，各室壁厚度正常，運(yùn)動幅度輕度減低，心包腔少量液性暗區(qū)。◆胸片：右側(cè)胸腔積液。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第16頁!入院診斷1

急性重癥心肌炎2

心包積液3

胸腔積液4

低鉀血癥急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第17頁!

治療經(jīng)過◆入院次日，精神萎靡，胸悶加重，半臥位亦氣喘。◆BP80-100/60-70mmHg，R28次/分，呼吸音弱，雙肺濕啰音。心率90-130次/分，可聞奔馬律。肝區(qū)壓痛，肝肋下2cm。雙下肢輕度水腫。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第18頁!治療經(jīng)過復(fù)查：◆心肌酶譜：AST125u/L,CK765.7u/L↑CKMB31u/L↑,CTnI:9.78ng/L↑MYO105.4ng/ml↑，BNP4000ng/L↑◆CRP43.23mg/L↑◆血RT：WBC12.5x10*9/L↑

，單核細(xì)胞10.1x10*9/L↑◆AST125U/L↑,ALT130U/L↑◆動脈血?dú)猓篜H7.48，PO257mmHg，PCO228mmHg，SO292%急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第19頁!治療經(jīng)過◆使用激素2天，胸悶、氣喘癥狀緩解?！舴尾繂魷p少，心率100次/分左右，奔馬律消失?！粜碾妶D：竇性心律，ST明顯回落，V1-2呈QS型，V3呈W型，V4呈Rs型。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第20頁!心電圖變化

入院時

次日ST抬高加劇

次日室速急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第21頁!

治療結(jié)果◆住院18天，出院時胸悶氣喘癥狀消失。◆心電圖基本恢復(fù)正常，胸部CT平掃胸水消失，心臟彩超左室舒末內(nèi)43mm，LVEF76%?！粜募∶讣凹♀}蛋白I，CRP,BNP，肝腎功能均在正常范圍內(nèi)。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第22頁!討論一◆定義：心肌炎是指心肌局限性或彌漫性的炎癥病變?！舨∫蚍诸悾悍指腥拘耘c非感染性。在感染性心肌炎中以病毒性心肌炎最為常見，多數(shù)由柯薩奇B組病毒引起?！舨±頇C(jī)制：病毒直接損害和觸發(fā)自身免疫反應(yīng)而引起心肌損害，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性或壞死，有時可累及心包或心內(nèi)膜。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第23頁!討論一病原學(xué)診斷◆確診指標(biāo)：自心內(nèi)膜，心肌，心包（活檢，病理）或心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者可確診。①分離到病毒；②用病毒核酸探針查到病毒核酸；③特異性病毒抗體陽性?！魠⒖家罁?jù)：有以下之一者結(jié)合臨床表現(xiàn)可考慮心肌炎由病毒引起。①從咽拭子，糞便，血液中分離出病毒，且恢復(fù)期血清同型抗體滴度較份血清升高或降低4倍以上。②病程早期血中特異性IgM抗體陽性。③用病毒核酸探針患者血中查到病毒核酸。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第24頁!討論一該患者確診依據(jù)：◆年輕女性，急性發(fā)病?！舯l(fā)起病，2-3日內(nèi)出現(xiàn)心功能全，極度乏力。心動過速，室速，奔馬律；肺部有濕啰音，肝迅速增大，雙下肢水腫?！粜碾妶D有ST-T改變，異常Q波。心肌酶譜及心肌壞死標(biāo)志物的升高。急性重癥心肌炎病例討論共28頁，您現(xiàn)在瀏覽的是第25頁!討論二本患迅速康復(fù)及預(yù)后良好◆除對患者進(jìn)行休息，抗病毒，營養(yǎng)心肌及利尿等治療外，及時使用激素可能是該患迅速緩解癥狀的關(guān)鍵?！鬉CEI及β-阻滯劑的長期使用是患者心功