急診及特殊人群抗生素合理使用課件

急診及特殊人群抗生素合理應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛急診及特殊人群抗生素合理應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易急診及特殊人群抗生素合理使用課件2抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店均可隨意購買抗生素飼料中添加抗生素醫(yī)療處方中常開抗生素家庭藥箱中常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素抗生素濫用的現(xiàn)狀3急診科病人譜發(fā)熱(包括各種感染)創(chuàng)傷急性心腦血管疾病中毒、理化所致疾病胃腸道、內(nèi)分泌等疾病,心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭急診科病人譜4發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%發(fā)熱性疾病5感染性疾病根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占50%左右感染性疾病6

依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右,而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素,在二級醫(yī)院急診科中>80%

7抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高醫(yī)藥費(fèi)開支抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀8抗生素濫用的后果抗菌素合理應(yīng)用－藥－治病救命應(yīng)用不當(dāng)－毒,可致藥源性疾病,如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥抗生素濫用的后果9濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染給藥時間或途徑不當(dāng)感染已控制仍用濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物10過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它,如外科引流、清創(chuàng)產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥無指征預(yù)防用藥急診及特殊人群抗生素合理使用課件11抗生素濫用的原因經(jīng)驗(yàn)性治療臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠宣傳教育不夠病人要求醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動抗生素濫用的原因經(jīng)驗(yàn)性治療12不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機(jī)會不合理應(yīng)用抗生素的危害13臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀中國細(xì)菌耐藥檢測研究組2000-2001年度調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率26.6%，紅霉素為73.3%流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對青霉素類，頭孢菌素類，碳素霉烯類等β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的總體敏感率尚好，但耐藥率有逐年上升的趨勢流感嗜血桿菌對氟喹諾酮類敏感性有所下降，對臨床應(yīng)用時間短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀中國細(xì)菌耐藥檢測研究組2000-20014臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀我國臨床分離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中，MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均已超過30%醫(yī)院內(nèi)感染MRSA發(fā)生率89.2%,社區(qū)獲得性僅30.2%耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐藥性:對氯霉素，林可霉素，氨基糖甙類，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)酯類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類的耐藥性較高，對糖肽類抗生素敏感性較好尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素或去甲萬古霉素耐藥的葡萄球菌臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀我國臨床分離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰15臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對林可霉素，氨基糖甙類，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)脂類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類的耐藥性均較高屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，但兩者對萬古霉素，去甲萬古霉素和替考拉寧的耐藥率尚處于較低水平臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對林可霉16臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀2000-2001年度331株腸球菌:萬古霉素，去甲萬古霉素和替考拉寧敏感553株腸球菌：僅18株對萬古霉素耐藥1994到2001年NPRS連續(xù)7年監(jiān)測結(jié)果：ICU常見G-致病菌對頭孢他定，頭孢噻肟，頭孢哌酮/舒巴坦和環(huán)丙沙星的總體敏感性下降，但對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的總體敏感性仍保持相對穩(wěn)定臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀2000-2001年度17臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌：對美洛培南，亞胺培南，頭孢他定，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐藥率均在30%以下不動桿菌：對碳青霉烯類敏感性90%以上，其次頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：院內(nèi)感染率逐年增加，替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦以及喹諾酮類和磺胺類藥物的敏感性較高腸桿菌屬：對三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率顯著高于大腸桿菌及肺炎克雷柏桿菌，對碳青霉烯類抗生素敏感性較高，大腸桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥率超過50%臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌：對美洛培南，亞胺培南，頭18增加感染機(jī)會延誤治療時間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會感染正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染免疫系統(tǒng)抑制增加感染機(jī)會延誤治療時間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會感染19合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能降到最低合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費(fèi)用合理203R原則RightpatientRighttimeRightantibiotic3R原則21RightPatient細(xì)菌感染的正確診斷--困難疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥…)RightPatient22RightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）RightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）23RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室）病情嚴(yán)重程度本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用RightAntibiotic參考依據(jù)：24正確選擇抗生素天然青霉素抗菌譜青霉素V和G對許多革蘭氏陽性厭氧菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染氨芐青霉素抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類聯(lián)合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染正確選擇抗生素天然青霉素抗菌譜25廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌哌拉西林和美洛西林對革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、26β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與某些β-內(nèi)酰胺類抗生素組合起來。如阿莫西林或替卡西林+克拉維酸，氨芐青霉素+舒巴坦，哌拉西林+他唑巴坦，能抵抗由靶細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種β-內(nèi)酰胺酶恢復(fù)抗菌活性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與27各代頭孢菌素的抗菌譜

隨著代數(shù)的提高，抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋面增大，革蘭氏陽性菌覆蓋面減少各代頭孢菌素的抗菌譜28第一代頭孢抗菌譜頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢抗菌譜頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用第一代頭孢抗菌譜29第三代頭孢抗菌譜頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲朽、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢抗菌譜正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟（馬斯平）保持對假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）與第二代相似，但對厭氧菌包括類桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng)第三代頭孢抗菌譜30碳青霉素烯類抗生素亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽性菌（除外MRSA）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他?。ㄒ环N脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。氨基甙類抗菌譜需氧革蘭氏陽性無抗厭氧菌作用腸球菌：僅為革蘭氏陽性菌感染時可考慮與青霉素/阿莫西林或萬古霉素聯(lián)用。碳青霉素烯類抗生素31甲硝唑抗菌譜厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好的抗菌活性，包括難辨梭菌選擇應(yīng)用于滴蟲病，賈第鞭毛蟲病、阿米巴病治療，聯(lián)合治療幽門螺桿菌喹諾酮類抗菌譜大對數(shù)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌。提高M(jìn)RSA和綠膿桿菌的耐藥性，許多不典型菌：如分支桿菌和軍團(tuán)菌。最新的喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、司帕沙星、格里沙星、超威沙星）對抗厭氧菌和青霉素耐藥肺炎雙球菌具有良好的作用甲硝唑抗菌譜32大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，具有良好的抗鳥衣原體復(fù)合物（MAC）的作用，克紅霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜33其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，許多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染萬古霉素：革蘭氏陽性菌，特別是MRSA葡萄球菌其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，許多葡萄球34抗菌藥物的作用機(jī)理抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，如β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和氯霉素干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類→DNA回旋酶，利福霉素—DNA依賴RNA多聚酶，三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需的四氧葉酸抑制菌體細(xì)胞膜的功能：如二性霉素B，吡咯類藥物，制霉菌素抗菌藥物的作用機(jī)理抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，如β-內(nèi)酰胺類35殺菌和抑菌抗菌藥物

殺菌抑菌β-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢四環(huán)素碳素霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類氯霉素氨基甙類克林霉素喹諾酮類磺胺類糖甙類(萬古霉素、肽可霉素)利福平甲硝唑殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌36抗菌素的時間依賴和劑量依賴

時間依賴劑量依賴

β-內(nèi)酰胺類氨基甙類萬古霉素喹諾酮類氯霉素時間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量性依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙類抗生素抗菌素的時間依賴和劑量依賴時間依賴37抗菌藥物后效應(yīng)細(xì)菌短期暴露于抗菌藥物之后，在抗菌藥物撤離后的一段時間里仍不生長機(jī)制：殘余藥物與靶蛋白結(jié)合，細(xì)菌代謝恢復(fù)延遲及形態(tài)學(xué)改變時間延長可能起一定作用細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，容易被吞噬細(xì)胞吞噬。氨基甙類、碳素酶烯類、喹諾酮類和萬古霉素抗菌藥物后效應(yīng)細(xì)菌短期暴露于抗菌藥物之后，在抗菌38細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過細(xì)胞內(nèi)的防御作用對細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮39經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素

肝臟為主腎臟為主頭孢呱酮氨基甙類氯霉素氨曲南克林霉素頭孢菌素強(qiáng)力霉素亞胺培南紅霉素喹諾酮類甲硝唑青霉素奈呋西林三甲氧芐胺嘧啶利福平四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素除外）磺胺甲基異惡唑萬古霉素經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素肝臟為主40能穿透血腦屏障用于CNS感染青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、可林霉素、氨基甙類不能進(jìn)入CNS能穿透血腦屏障用于CNS感染青霉素、第3代頭孢菌41合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬古霉素、復(fù)達(dá)欣、泰能、羅氏芬+丁安卡那聯(lián)合用藥對綠膿桿菌有協(xié)同作用合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥42合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點(diǎn)2-3種抗生素用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開各級醫(yī)師開藥范圍低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-43合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個窄譜抗生素抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時使用抗生素，有感染者稱治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯誤的合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時44合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素盡量不同時使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲藥物不解決問題，反而造成抗菌藥物的過度使用，藥物的毒副作用增加合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，45藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（P46濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等47時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小主要評價參數(shù)：大于最低抑菌濃度時間(T>MIC)和大于最低抑菌濃度藥一時曲線下面積(AUC>MIC)提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時間內(nèi)不斷的釋放入血藥物聯(lián)合應(yīng)用時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類48時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類時間依賴性，但PAE較長，因此給藥間隔適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評價指標(biāo)：Auco-24(藥時曲線下面積)/MIC大環(huán)內(nèi)酯類屬于時間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時間依賴性大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類49抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染危險因素抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用RaymondDP將一年的經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是存活率的獨(dú)立預(yù)后危險因素，是減少ICU病人感染的非常有前景的方法抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用50細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來

細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：51細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系從機(jī)體角度出發(fā)52細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄防御、免疫細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代53細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

機(jī)體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫

治療效果抗菌藥物

病原微生物

機(jī)體藥效學(xué)

藥代動力學(xué)藥物劑量細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體非特異免疫特異性免疫54降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病55降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個危險因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時間（>7天）以及近期（15天）使用過抗生素，而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種56降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳療效，降低病死率的同時應(yīng)在治療前留取病原學(xué)標(biāo)本，獲取病原學(xué)診斷和藥敏結(jié)果，24-72小時內(nèi)對治療方案進(jìn)行調(diào)整，從廣譜抗生素降級換用窄譜抗生素從聯(lián)合治療過渡到單藥治療，以避免過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及減少耐藥性的發(fā)生，優(yōu)化成本效益比降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)57針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬古霉素1-1.5克/日，慢滴每次1小時。對腸球菌（糞或屎腸球菌）可選用替考拉寧400mg，立即注射或靜滴1次/日銅綠假單胞菌：對頭孢拉定、環(huán)丙沙星、亞胺培南、美洛培南較敏感，可選用上述一種加用氨基糖甙類藥物聯(lián)合應(yīng)用，莫西沙星也可試用針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥MRSA和MRSCON腸球菌：首選萬古58針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥大腸埃希菌：因同時產(chǎn)生ESBLs和AmpC酶，故使用伊米培南或洛培南平0.5克8h一次靜點(diǎn)，嚴(yán)重感染可加用氨基糖甙類藥物（丁胺卡那0.4克1次/日靜滴，奈替米星0.3克/日靜滴）或喹諾酮類藥物（左氧氟沙星0.2克8-12h一次靜點(diǎn)）肺炎克雷柏桿菌：院外感染可用頭孢他定1克日三次靜點(diǎn)，頭孢哌酮/舒巴坦1-2克日三次靜點(diǎn)，院內(nèi)感染用伊米培南或美洛培南加氨基糖甙類藥針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥大腸埃希菌：因同時產(chǎn)生ESBLs和Am59針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥不動桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可加莫西沙星陰溝桿菌：因產(chǎn)AmpC酶，故首選第四代頭孢菌素如頭孢吡肟，因?yàn)樵撍幉槐籄mpC酶破壞

針對耐藥細(xì)菌的臨床用藥不動桿菌：首選伊米培南或美洛培南，并可60特殊情況下抗生素的選擇特殊情況下61肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清除明顯減少，但無明顯毒性反應(yīng)發(fā)生，較肝病時仍可應(yīng)用，但要謹(jǐn)慎，必要時減量，如林可霉素，克林霉素主要經(jīng)肝或有相當(dāng)量藥物經(jīng)肝清除，肝功能減退時藥物清除或代謝形成減少，導(dǎo)致毒性反應(yīng)發(fā)生，應(yīng)避免使用：氯霉素、利福平、紅霉素類、氨芐西林醇化物、異煙肼、四環(huán)素類、磺胺類、兩性霉素Ｂ、酮康唑、咪康唑等肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物主要由肝臟清除，肝功能減退時清62肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減退時血藥濃度升高，如同時有腎功能損害時則血藥濃度升高尤為明顯，嚴(yán)重肝病時需減量使用，如哌拉西林、頭孢三嗪、頭孢哌酮、頭孢噻肟等藥物主要由腎臟排泄，肝功能減退時無需調(diào)整減量如氨基糖甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定等肝功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用藥物經(jīng)肝、腎兩條途徑清除，肝功能減63腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝或由肝臟系統(tǒng)排泄的藥物為大環(huán)內(nèi)酯類、利福平、多西環(huán)素等，青霉素和頭孢菌素的部分品種腎肝均為主要清除途徑者亦為此類劑量需要調(diào)整者：無明顯腎毒性或僅輕度腎毒性，但由于排泄途徑主要為腎臟，腎功能減退時藥物可在體內(nèi)明顯積聚，血半衰期明顯延長，因此需要適當(dāng)減量，主要包括青霉素和頭孢菌素中的大多數(shù)腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用維持原量或劑量略減：主要由肝臟代謝64腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用劑量必須減少者：有明顯腎毒性，且主要經(jīng)腎臟排泄，如氨基糖甙類、萬古霉素、多粘菌素等腎功能減退時不宜應(yīng)用者：四環(huán)素類腎功能減退時抗菌藥物的應(yīng)用65抗生素在老年人中的應(yīng)用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物可減量應(yīng)用毒性低的?－內(nèi)酰胺類抗生素宜用殺菌劑抗生素在老年人中的應(yīng)用盡量避免使用毒性大的抗菌藥物66抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、磺胺類、TMP、氯霉素、甲硝唑、利福平藥物對母體和胎兒有一定的毒性作用或影響者，應(yīng)避免在妊娠期應(yīng)用，如氨基糖甙類、萬古霉素、喹喏酮類、異煙肼等抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用禁用有致畸或明顯毒性的藥物，如四環(huán)素類、67抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用妊娠期可選用的藥物：青霉素類、頭孢菌素類、其他?－內(nèi)酰胺類、林可霉素、克林霉素、磷霉素等只有相對安全尚無絕對安全的藥物抗菌藥物在孕婦的應(yīng)用妊娠期可選用的藥物：68免疫功能受損時抗菌藥物的應(yīng)用盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥敏選擇選擇條件：殺菌劑，對病原菌高度敏感可達(dá)到有效治療濃度，不易耐藥，毒性低，靜脈給藥，足量，增加機(jī)體免疫力免疫功能受損時抗菌藥物的應(yīng)用盡早開始經(jīng)驗(yàn)性治療69創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用選擇廣譜，有效(殺菌而非抑菌)，能覆蓋SSI大多數(shù)病原菌的抗菌素，兼顧安全、價廉心血管頭頸胸腹壁四肢主要為葡萄球菌，選用第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉，頭孢拉定腹盆腔手術(shù)主要為G-菌，選頭孢二代，頭孢三代，如頭孢呋辛，頭孢噻肟創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用選擇廣譜，有效(殺菌而非抑菌)，能覆蓋SSI70創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用下消化道、婦產(chǎn)科、口咽手術(shù)易有厭氧菌感染，第２、３代頭孢菌素加甲硝唑，或用同時具有抗厭氧菌的哌拉西林肝膽手術(shù)可用在肝膽組織中形成較高濃度的頭孢曲松或頭孢哌酮創(chuàng)傷時抗菌素應(yīng)用下消化道、婦產(chǎn)科、口咽手術(shù)易有厭氧菌感染，第71謝謝!謝謝!72急診及特殊人群抗生素合理應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急診科李春盛急診及特殊人群抗生素合理應(yīng)用

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院急在美國買槍易而購抗生素難在中國買槍難而購抗生素易急診及特殊人群抗生素合理使用課件74抗生素濫用的現(xiàn)狀各種藥店均可隨意購買抗生素飼料中添加抗生素醫(yī)療處方中常開抗生素家庭藥箱中常備抗生素感冒發(fā)燒先服抗生素抗生素濫用的現(xiàn)狀75急診科病人譜發(fā)熱(包括各種感染)創(chuàng)傷急性心腦血管疾病中毒、理化所致疾病胃腸道、內(nèi)分泌等疾病,心臟呼吸驟停及臟器功能衰竭急診科病人譜76發(fā)熱性疾病感染41%腫瘤18%風(fēng)濕免疫11.9%其它疾病14.4%病因未明14.7%發(fā)熱性疾病77感染性疾病根據(jù)資料統(tǒng)計(jì)在感染性疾病中,細(xì)菌性疾病與病毒寄生蟲病大約各占50%左右感染性疾病78

依據(jù)急診疾病譜可以看出應(yīng)用抗生素僅占1/3左右,而事實(shí)上在三甲醫(yī)院急診科處方中60%為抗生素,在二級醫(yī)院急診科中>80%

79抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀高應(yīng)用率高不合理率高耐藥發(fā)生率高醫(yī)藥費(fèi)開支抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀80抗生素濫用的后果抗菌素合理應(yīng)用－藥－治病救命應(yīng)用不當(dāng)－毒,可致藥源性疾病,如毒性反應(yīng)、變態(tài)反應(yīng)、二重感染、細(xì)菌耐藥抗生素濫用的后果81濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物劑量不足或過大用于無細(xì)菌并發(fā)癥的病毒感染給藥時間或途徑不當(dāng)感染已控制仍用濫用抗生素的方式對病原體或感染無效或療效不強(qiáng)的藥物82過分依賴抗菌素而忽視機(jī)體或其它,如外科引流、清創(chuàng)產(chǎn)生耐藥或多重感染未改用他藥無指征預(yù)防用藥急診及特殊人群抗生素合理使用課件83抗生素濫用的原因經(jīng)驗(yàn)性治療臨床醫(yī)生對抗生素知識了解不夠宣傳教育不夠病人要求醫(yī)院不重視合理用藥生產(chǎn)廠家及廣告的負(fù)面影響經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)動抗生素濫用的原因經(jīng)驗(yàn)性治療84不合理應(yīng)用抗生素的危害細(xì)菌耐藥增加感染機(jī)會不合理應(yīng)用抗生素的危害85臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀中國細(xì)菌耐藥檢測研究組2000-2001年度調(diào)查結(jié)果肺炎鏈球菌對青霉素的耐藥率26.6%，紅霉素為73.3%流感嗜血桿菌和副流感嗜血桿菌對青霉素類，頭孢菌素類，碳素霉烯類等β-內(nèi)酰胺酶類抗生素的總體敏感率尚好，但耐藥率有逐年上升的趨勢流感嗜血桿菌對氟喹諾酮類敏感性有所下降，對臨床應(yīng)用時間短的左氧氟沙星的敏感性保持在90%以上臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀中國細(xì)菌耐藥檢測研究組2000-20086臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀我國臨床分離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌中，MRSA和MRCNS的總體發(fā)生率均已超過30%醫(yī)院內(nèi)感染MRSA發(fā)生率89.2%,社區(qū)獲得性僅30.2%耐甲氧西林葡萄球菌具多重耐藥性:對氯霉素，林可霉素，氨基糖甙類，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)酯類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類的耐藥性較高，對糖肽類抗生素敏感性較好尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素或去甲萬古霉素耐藥的葡萄球菌臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀我國臨床分離的金黃色葡萄球菌和凝固酶陰87臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對林可霉素，氨基糖甙類，四環(huán)素類，大環(huán)內(nèi)脂類及大多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶類的耐藥性均較高屎腸球菌的耐藥率高于糞腸球菌，但兩者對萬古霉素，去甲萬古霉素和替考拉寧的耐藥率尚處于較低水平臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀腸球菌的多重耐藥現(xiàn)象較為普遍，對林可霉88臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀2000-2001年度331株腸球菌:萬古霉素，去甲萬古霉素和替考拉寧敏感553株腸球菌：僅18株對萬古霉素耐藥1994到2001年NPRS連續(xù)7年監(jiān)測結(jié)果：ICU常見G-致病菌對頭孢他定，頭孢噻肟，頭孢哌酮/舒巴坦和環(huán)丙沙星的總體敏感性下降，但對亞胺培南和哌拉西林/他唑巴坦的總體敏感性仍保持相對穩(wěn)定臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀2000-2001年度89臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌：對美洛培南，亞胺培南，頭孢他定，頭孢哌酮/舒巴坦，頭孢吡肟，阿米卡星的敏感性好，耐藥率均在30%以下不動桿菌：對碳青霉烯類敏感性90%以上，其次頭孢哌酮/舒巴坦嗜麥芽窄食單胞菌：院內(nèi)感染率逐年增加，替卡西林/克拉維酸和頭孢哌酮/舒巴坦以及喹諾酮類和磺胺類藥物的敏感性較高腸桿菌屬：對三代頭孢菌素和氨曲南的耐藥率顯著高于大腸桿菌及肺炎克雷柏桿菌，對碳青霉烯類抗生素敏感性較高，大腸桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥率超過50%臨床重要致病菌耐藥現(xiàn)狀銅綠假單胞菌：對美洛培南，亞胺培南，頭90增加感染機(jī)會延誤治療時間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會感染正常菌群平衡破壞：菌群失調(diào)、定位轉(zhuǎn)移、內(nèi)源性感染免疫系統(tǒng)抑制增加感染機(jī)會延誤治療時間：病毒感染用抗生素干擾診斷機(jī)會感染91合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費(fèi)用合理用藥方案能產(chǎn)生最佳的臨床療效盡可能減少或避免不良反應(yīng)把耐藥性形成的可能降到最低合理用藥的四條標(biāo)準(zhǔn)

WHO,2001費(fèi)用合理923R原則RightpatientRighttimeRightantibiotic3R原則93RightPatient細(xì)菌感染的正確診斷--困難疾病嚴(yán)重程度和影響預(yù)后的宿主因素(基礎(chǔ)疾病、依從性、年齡、影響藥物選擇的合并癥…)RightPatient94RightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）何時或何種情況下調(diào)整治療用藥或方案何時結(jié)束抗菌治療（療程）RightTime何時開始抗菌治療（初始經(jīng)驗(yàn)性治療）95RightAntibiotic參考依據(jù)：可能的病原體（流行、臨床、實(shí)驗(yàn)室）病情嚴(yán)重程度本地區(qū)的耐藥情況藥理（抗菌譜、MIC、PK/PD、穿透力、不良反應(yīng)、耐藥影響）先前抗生素應(yīng)用RightAntibiotic參考依據(jù)：96正確選擇抗生素天然青霉素抗菌譜青霉素V和G對許多革蘭氏陽性厭氧菌具有抗菌活性，產(chǎn)生青霉素酶的細(xì)菌（如葡萄球菌等），梅毒，腦膜炎雙球菌感染氨芐青霉素抗菌譜覆蓋革蘭氏陰性菌：沙門菌、流感嗜血桿菌、大腸桿菌、腸球菌(與氨基甙類聯(lián)合用)、李斯特菌感染抗葡萄球菌的青霉素甲氧西林、奈呋西林、苯唑西林、氯唑西林等用于治療產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌引起的感染正確選擇抗生素天然青霉素抗菌譜97廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革蘭氏陰性菌的覆蓋，如綠膿假單胞菌和類桿菌哌拉西林和美洛西林對革蘭氏陽性菌如腸球菌和厭氧菌廣譜青霉素與其它青霉素的區(qū)別廣譜青霉素（羧芐西林、替卡西林、98β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與某些β-內(nèi)酰胺類抗生素組合起來。如阿莫西林或替卡西林+克拉維酸，氨芐青霉素+舒巴坦，哌拉西林+他唑巴坦，能抵抗由靶細(xì)菌產(chǎn)生一種或多種β-內(nèi)酰胺酶恢復(fù)抗菌活性β-內(nèi)酰胺酶抑制劑

克拉維酸、舒巴坦和他唑巴坦與99各代頭孢菌素的抗菌譜

隨著代數(shù)的提高，抗菌譜革蘭氏陰性菌覆蓋面增大，革蘭氏陽性菌覆蓋面減少各代頭孢菌素的抗菌譜100第一代頭孢抗菌譜頭孢氨芐、頭孢唑啉、頭孢菌新素、頭孢匹林、頭孢拉啶、頭孢羥氨芐等革蘭氏陽性菌包括產(chǎn)青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，對腸道革蘭氏陰性菌如大腸桿菌也有效果第二代頭孢抗菌譜頭孢呋辛、頭孢克洛、頭孢孟多、頭孢普羅、氧碳頭孢，抗菌譜廣泛覆蓋某些腸道和上呼吸道的革蘭氏陰性菌(如流感嗜血桿菌等)，其主對某些耐青霉素的肺炎雙球菌抗菌作用第一代頭孢抗菌譜101第三代頭孢抗菌譜頭孢噻肟、頭孢哌酮、頭孢唑肟、頭孢曲朽、頭孢他啶、頭孢克肟、頭孢泊肟、頭孢噻騰對革蘭氏陰性菌的抗菌譜廣，頭孢哌酮和頭胞他啶對綠膿桿菌有抗菌作用第四代頭孢抗菌譜正在研制和引進(jìn)如頭孢吡肟（馬斯平）保持對假單胞革蘭氏陽性菌的抗菌活性，不誘導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生。頭霉素類（頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢替坦）與第二代相似，但對厭氧菌包括類桿菌屬的抗菌活性增強(qiáng)第三代頭孢抗菌譜102碳青霉素烯類抗生素亞胺培南、美羅培南為代表，抗菌譜極廣包括革蘭氏陽性菌（除外MRSA）、革蘭氏陰性菌（包括綠膿桿菌）和厭氧菌。亞胺培南在腎臟經(jīng)腎脫氫肽酶水解形成毒性代謝產(chǎn)物，為預(yù)防腎小管損傷，與西司他?。ㄒ环N脫氫肽酶-抑制劑）成為固定的聯(lián)合用藥。氨基甙類抗菌譜需氧革蘭氏陽性無抗厭氧菌作用腸球菌：僅為革蘭氏陽性菌感染時可考慮與青霉素/阿莫西林或萬古霉素聯(lián)用。碳青霉素烯類抗生素103甲硝唑抗菌譜厭氧菌和寄生蟲感染對厭氧菌有良好的抗菌活性，包括難辨梭菌選擇應(yīng)用于滴蟲病，賈第鞭毛蟲病、阿米巴病治療，聯(lián)合治療幽門螺桿菌喹諾酮類抗菌譜大對數(shù)革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌。提高M(jìn)RSA和綠膿桿菌的耐藥性，許多不典型菌：如分支桿菌和軍團(tuán)菌。最新的喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、司帕沙星、格里沙星、超威沙星）對抗厭氧菌和青霉素耐藥肺炎雙球菌具有良好的作用甲硝唑抗菌譜104大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜克紅霉素和阿齊紅霉素的抗菌譜比紅霉素廣，尤其是呼吸道致病菌如流感嗜血桿菌，具有良好的抗鳥衣原體復(fù)合物（MAC）的作用，克紅霉素用于幽門螺桿菌治療，阿齊霉素治療無并發(fā)癥的衣原體感染。大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜105其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，許多葡萄球菌（除外MRSA）有抗菌活性，肺厭氧菌膿腫和侵襲性A族鏈球菌感染萬古霉素：革蘭氏陽性菌，特別是MRSA葡萄球菌其它抗菌素的抗菌譜克林霉素：革蘭氏陽性菌和厭氧菌，許多葡萄球106抗菌藥物的作用機(jī)理抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，如β-內(nèi)酰胺類、萬古霉素、桿菌肽抑制細(xì)菌蛋白的合成：大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素和氯霉素干擾細(xì)菌DNA或RNA的合成：喹諾酮類→DNA回旋酶，利福霉素—DNA依賴RNA多聚酶，三甲氧芐胺嘧啶/阻斷合成核酸所需的四氧葉酸抑制菌體細(xì)胞膜的功能：如二性霉素B，吡咯類藥物，制霉菌素抗菌藥物的作用機(jī)理抑制或破壞細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，如β-內(nèi)酰胺類107殺菌和抑菌抗菌藥物

殺菌抑菌β-內(nèi)酰胺霉：青霉素、頭孢四環(huán)素碳素霉烯類大環(huán)內(nèi)酯類單環(huán)內(nèi)內(nèi)酰胺類氯霉素氨基甙類克林霉素喹諾酮類磺胺類糖甙類(萬古霉素、肽可霉素)利福平甲硝唑殺菌和抑菌抗菌藥物殺菌108抗菌素的時間依賴和劑量依賴

時間依賴劑量依賴

β-內(nèi)酰胺類氨基甙類萬古霉素喹諾酮類氯霉素時間依賴性抗菌素劑量的選擇上應(yīng)能使血藥濃度維持在一低水平，但應(yīng)超出MIC，可持續(xù)給藥或間歇給藥劑量性依賴抗菌素一次給予大的劑量可獲得合乎需要的高血藥濃度：如氨基甙類抗生素抗菌素的時間依賴和劑量依賴時間依賴109抗菌藥物后效應(yīng)細(xì)菌短期暴露于抗菌藥物之后，在抗菌藥物撤離后的一段時間里仍不生長機(jī)制：殘余藥物與靶蛋白結(jié)合，細(xì)菌代謝恢復(fù)延遲及形態(tài)學(xué)改變時間延長可能起一定作用細(xì)菌暴露于抗菌藥物后，容易被吞噬細(xì)胞吞噬。氨基甙類、碳素酶烯類、喹諾酮類和萬古霉素抗菌藥物后效應(yīng)細(xì)菌短期暴露于抗菌藥物之后，在抗菌110細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮活性作用，必須進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)并達(dá)到相應(yīng)濃度穿透到有細(xì)菌的極小環(huán)境中（如吞噬體），通過細(xì)胞內(nèi)的防御作用對細(xì)菌產(chǎn)生一系列的抑制作用。四環(huán)素、氯霉素、三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、利福霉素細(xì)胞內(nèi)致病菌的抗菌藥物有些抗菌素為了在細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮111經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素

肝臟為主腎臟為主頭孢呱酮氨基甙類氯霉素氨曲南克林霉素頭孢菌素強(qiáng)力霉素亞胺培南紅霉素喹諾酮類甲硝唑青霉素奈呋西林三甲氧芐胺嘧啶利福平四環(huán)素類（強(qiáng)力霉素除外）磺胺甲基異惡唑萬古霉素經(jīng)肝、腎臟排泄的抗菌素肝臟為主112能穿透血腦屏障用于CNS感染青霉素、第3代頭孢菌素、氯霉素、利福平和三甲氧芐胺嘧啶/磺胺甲基異惡唑等藥穿透血腦屏障；第1代頭孢菌素、可林霉素、氨基甙類不能進(jìn)入CNS能穿透血腦屏障用于CNS感染青霉素、第3代頭孢菌113合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥化腦：青霉素、羅氏芬、西力欣易穿透血腦屏障肺、泌尿系感染：選用藥物濃度高，膜通透性強(qiáng)，組織水平高的抗生素。如頭孢類、喹諾酮類危重病合并金葡菌、綠膿桿菌：萬古霉素、復(fù)達(dá)欣、泰能、羅氏芬+丁安卡那聯(lián)合用藥對綠膿桿菌有協(xié)同作用合理應(yīng)用抗生素

根據(jù)藥代動力學(xué)和感染部分選藥114合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-青霉素類抗生素，膈下感染以革蘭陰性菌多見-氧哌嗪青霉素或第二、三代頭孢菌素病情輕可口服，中度可肌肉注射，病重可聯(lián)合靜點(diǎn)2-3種抗生素用抗生素前必須清除病灶，如膿腫引流或切開各級醫(yī)師開藥范圍低年資住院醫(yī)師用二代頭孢菌素，主治醫(yī)師可用三代頭孢或聯(lián)合其他抗生素，副主任醫(yī)師以上可用第四代頭孢菌素或泰能，美羅培南合理應(yīng)用抗生素

制定抗生素應(yīng)用指南膈上感染革蘭陽性菌多見-115合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時間，重癥感染可聯(lián)合應(yīng)用2-3個窄譜抗生素抗生素應(yīng)用3天，不好則換，有效可再連續(xù)應(yīng)用3-4天預(yù)防用藥和治療用藥有區(qū)別預(yù)防用藥是指在清潔手術(shù)時使用抗生素，有感染者稱治療用藥。有人認(rèn)為預(yù)防用藥是錯誤的合理應(yīng)用抗生素

原則上使用窄譜抗生素廣譜抗生素需控制用藥時116合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，用藥三天后臨床情況明顯好轉(zhuǎn)，藥敏耐藥，可繼續(xù)應(yīng)用；如藥敏結(jié)果敏感，臨床無進(jìn)步或加重需找原因，或更換抗生素盡量不同時使用抗細(xì)菌、抗真菌、抗結(jié)核、抗病毒和抗原蟲藥物不解決問題，反而造成抗菌藥物的過度使用，藥物的毒副作用增加合理應(yīng)用抗生素

應(yīng)用抗生素前考慮藥敏結(jié)果以臨床情況為依據(jù)，117藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（PD）是臨床藥理學(xué)的重要組成部分，通常以體外藥效學(xué)參數(shù)-最低抑菌濃度（MIC）、最低殺菌濃度為指導(dǎo)在PK/PD研究中，依據(jù)抗菌藥物的抗菌作用與血藥濃度或作用時間的相關(guān)性分為三類：濃度依賴、時間依賴和時間依賴且抗菌作用時間較長的抗菌藥物藥代動力學(xué)和藥效動力學(xué)特點(diǎn)藥代動力學(xué)（PK）和藥效動力學(xué)（P118濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等殺菌作用取決于峰濃度，與作用時間關(guān)系不大提高最大藥物濃度（cMax）增強(qiáng)臨床療效，但不能超過最低毒性劑量，對治療窗比較窄的氨基糖甙類藥物尤應(yīng)注意濃度依賴性抗菌藥物包括氨基糖甙類，氟喹諾酮類，兩性霉素B等119時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類抗菌作用與同細(xì)菌接觸時間相關(guān)，與峰濃度關(guān)系小主要評價參數(shù)：大于最低抑菌濃度時間(T>MIC)和大于最低抑菌濃度藥一時曲線下面積(AUC>MIC)提高抗菌效能：血漿半衰期短的抗菌藥可小劑量多次給藥制成長效緩釋劑型，使抗菌藥物較長時間內(nèi)不斷的釋放入血藥物聯(lián)合應(yīng)用時間依賴性抗菌藥物β-內(nèi)酰胺酶類，林可霉素類120時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類時間依賴性，但PAE較長，因此給藥間隔適當(dāng)延長，也可通過增加給藥劑量來提高PK/PD評價指標(biāo)：Auco-24(藥時曲線下面積)/MIC大環(huán)內(nèi)酯類屬于時間依賴性，但各藥物在體內(nèi)情況及藥效學(xué)特征差異大，酮內(nèi)酯類藥物Felithromycin和ABT-773呈濃度依賴性，克拉霉素和阿齊霉素呈時間依賴性大環(huán)內(nèi)酯類藥物在組織和細(xì)胞內(nèi)濃度常較同期血藥濃度高，阿齊霉素可積蓄于巨噬細(xì)胞并從細(xì)胞緩慢外排，在白細(xì)胞濃度較高的感染部位可激發(fā)藥物釋放系統(tǒng)，作用持久時間依賴性且抗菌作用時間較長的抗菌藥物阿奇霉素等大環(huán)內(nèi)酯類121抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用是耐藥細(xì)菌感染危險因素抗生素的限制使用（Restriction）或輪換使用(Rotation)是指限制某一種或某一類抗生素的應(yīng)用，改用其他抗生素一段時間以后，再恢復(fù)這種抗生素的應(yīng)用RaymondDP將一年的經(jīng)驗(yàn)性抗生素用藥進(jìn)行季度性輪換結(jié)果：抗生素輪換是存活率的獨(dú)立預(yù)后危險因素，是減少ICU病人感染的非常有前景的方法抗生素限制應(yīng)用或輪換應(yīng)用

干預(yù)策略抗生素尤其是頭孢菌素類應(yīng)用122細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：細(xì)菌感染→抗生素→細(xì)菌耐藥→開發(fā)新抗生素抗感染的治療中只重視抗菌藥物選擇，而忽略機(jī)體因素。病原微生物、機(jī)體和抗菌藥物三者之間構(gòu)成一個復(fù)雜的系統(tǒng)，任何2者之間均存在雙向作用，均為矛盾的統(tǒng)一體，所以抗感染治療時，應(yīng)把三者更好的結(jié)合起來

細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系抗感染治療遵循的思路：123細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

從機(jī)體角度出發(fā)，調(diào)動機(jī)體的抗病能力甚為重要，包括治療中給予支持治療和免疫調(diào)節(jié)劑。在合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的情況下，全身免疫功能和呼吸道局部防御和免疫功能均下降，重視機(jī)體方面的因素，也不應(yīng)忽略繼發(fā)性免疫缺陷，如皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系從機(jī)體角度出發(fā)124細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代謝、排泄防御、免疫細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體抗生素病原微生物吸收、分布、代125細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系

機(jī)體非特異免疫特異性免疫巨噬細(xì)胞活化

細(xì)胞和體液免疫

治療效果抗菌藥物

病原微生物

機(jī)體藥效學(xué)

藥代動力學(xué)藥物劑量細(xì)菌、抗生素、有機(jī)體的關(guān)系機(jī)體非特異免疫特異性免疫126降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病情迅速惡化、器官功能障礙，挽救患者生命，避免細(xì)菌耐藥性，縮短住院天數(shù)第二階段注意降級換用相對窄譜抗生素，減少耐藥菌的發(fā)生，并優(yōu)化治療成本效益比初始抗生素治療未能完全覆蓋致病菌是死亡率上升的重要原因：包括VAP的漏診，未考慮到耐藥致病菌，起始使用抗生素不當(dāng)?shù)?。起始治療方案?yīng)特別強(qiáng)調(diào)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院及所有醫(yī)院微生物學(xué)資料及抗生素敏感性，尤其是常見ICU致病菌的抗生素敏感性情況降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略第一階段使用廣譜抗生素，防止病127降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種或多種抗生素治療需由臨床醫(yī)師根據(jù)患者的具體情況決定VAP由耐藥細(xì)菌引發(fā)的兩個危險因素為：VAP之前機(jī)械通氣的時間（>7天）以及近期（15天）使用過抗生素，而導(dǎo)致VAP的主要是多重耐藥細(xì)菌包括銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌、MRSA，其中90%的致病菌對亞胺培南、阿米卡星和萬古霉素的聯(lián)合方案敏感降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略在降階梯治療時究竟應(yīng)當(dāng)使用一種128降階梯治療-嚴(yán)重細(xì)菌感染新策略存在感染多重耐藥危險因素時，應(yīng)考慮起始治療采用抗生素的聯(lián)合應(yīng)用起始應(yīng)用最廣譜的抗生素以避免因細(xì)菌耐藥造成抗生素的反復(fù)調(diào)試，以及最大可能地保障抗感染的最佳