胸水生化分析及常見(jiàn)病因的比較課件

胸腔積液

胸腔積液

正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，正常人每24小時(shí)有500~1000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion,簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）第一部分：胸水產(chǎn)生的原理正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，正常人每24小時(shí)有5[胸水循環(huán)機(jī)制]

液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。[胸水循環(huán)機(jī)制]液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎

二、胸膜通透性增加

如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、

胸膜腫瘤

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥

四、壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等

五、損傷

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等

六、醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。

積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5L，患者漸感胸悶。一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄胸腔積液檢查內(nèi)容1顏色：黃色（深/淺）血性乳糜性膿性氣味：腐臭味、氨味透明度細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞

中性粒細(xì)胞

嗜酸細(xì)胞第二部分：

第一節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查大體內(nèi)容積液顏色提示診斷淡黃漏出液、某些滲出液紅（血性）腫瘤、外傷或肺栓塞、結(jié)核白（乳樣）乳糜胸或膽固醇積液棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎膿性膿胸胸腔積液檢查內(nèi)容2胸腔積液檢查內(nèi)容1顏色：黃色（深/淺）血性乳糜性膿性第二胸腔積液檢查3：生化胸水蛋白質(zhì)胸水LDH胸水腺苷酸脫氨酶（ADA）胸水膽固醇，膽紅素胸水淀粉酶胸水葡萄糖檢查乳糜定性胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199）胸水類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）胸水免疫分型胸水找脫落細(xì)胞/細(xì)胞蠟塊分析SLE：狼瘡細(xì)胞胸腔積液檢查4：免疫和病理胸腔積液檢查5：病原學(xué)檢查胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌胸水培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培養(yǎng)胸腔積液檢查3：生化胸水蛋白質(zhì)第二部分

第二節(jié)[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查](具體介紹)

一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

（一）外觀

1、漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016~1.018。

2、滲出液多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。

3、膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。

4、血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞

5、乳狀胸水：乳糜胸、膽固醇積液

6、巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫、慢性血胸

7、黑色胸水：曲霉感染

8、黃綠色胸水：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第二部分

第二節(jié)[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查](具體介紹)

一、診斷性二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死

二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞三、pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見(jiàn)于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；

四、病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。

五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量較低（<30g/L）以白蛋白為主。

六、類(lèi)脂乳糜胸時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L）呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。

七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

三、pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時(shí)，提示為滲出液。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過(guò)45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。九、免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。

十、腫瘤標(biāo)志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。

胸腔積液量0.3~0.5L時(shí)，X線僅見(jiàn)肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U其他：胸水葡萄糖葡萄糖降低定義<60mg/dl(3.33mmol/L)；

積液/血清<0.5類(lèi)肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大<40mg/dl，肋間插管引流指征類(lèi)風(fēng)濕性疾病42%<10mg/dl，78%<30mg/dl極端0惡性胸腔積液15~25%<3.33mmol/L預(yù)測(cè)預(yù)后葡萄糖降低者胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2.細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率高3.胸膜活檢陽(yáng)性率高4.化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5.存活時(shí)間較短結(jié)核性胸膜炎其他：胸水葡萄糖葡萄糖降低定義其他：胸水淀粉酶急性胰腺炎

早期正常；隨時(shí)間升高；胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎

胸水和血清均升高；胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無(wú)腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷食管破裂

唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)>血清正常值上限胸水/血清比值>1.0胰腺疾病機(jī)制1.胰酶與膈肌的直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈

其他：胸水淀粉酶急性胰腺炎胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞血性胸腔積液（HCT＜1%，無(wú)意義）RBC大于100*10E9/L創(chuàng)傷肺栓塞（HCT＞50%外周血）血胸淋巴細(xì)胞1大于50%2淋巴瘤3其他惡性腫瘤4慢性感染：結(jié)核、真菌5結(jié)節(jié)病嗜酸性粒細(xì)胞＞10%胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積血藥物誘發(fā)的胸腔積液(丹曲林、溴隱亭等）惡性腫瘤寄生蟲(chóng)（肺吸蟲(chóng)等）其他：胸水血細(xì)胞紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞其他：胸水血細(xì)胞第三部分：胸腔積液病因診斷程序根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液如果為漏出液，胸水無(wú)需進(jìn)一步檢查；病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等如果為滲出液：需要進(jìn)一步檢查胸水明確原因第三部分：胸腔積液病因診斷程序根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷胸腔積液的診斷程序胸腔積液否：漏出液診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療：心衰、肝硬化、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進(jìn)一步檢查《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1864胸腔積液的診斷程序胸腔積液否：漏出液診斷性胸腔穿刺符合1條及胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、Glu、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類(lèi)、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu＜3.3mmol/L惡性胸水細(xì)菌感染類(lèi)風(fēng)濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能確診《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1864胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、Glu、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞否治療肺栓塞否結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開(kāi)胸胸膜活檢觀察是是《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1864考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）+-否治療肺栓塞否結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢二、區(qū)別漏出液和滲出液1.外觀漏出液：清澈透明、無(wú)色或淺黃色，不凝固滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固2.李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性3.比重（1.018為界）4.蛋白質(zhì)含量（30g/L為界）5.細(xì)胞數(shù)（500×106/L為界）小于以上界限為漏出液，反之為滲出液-------以上為傳統(tǒng)法方法一：二、區(qū)別漏出液和滲出液1.外觀漏出液：清澈透明、無(wú)色或淺以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍?，?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸水?dāng)?shù)量及生成速度有關(guān)。Light提出新的鑒別標(biāo)準(zhǔn)：1、胸水中蛋白血清中蛋白2、胸水中LDH

血清中LDH3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L.＞0.5＞0.6方法二：以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍?，?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸漏出液的病因漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥尿胸肺不張縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞評(píng)論利尿可致假性滲出液往往同時(shí)有腹水雙側(cè)積液腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫*同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負(fù)壓增加雙側(cè)積液急性高靜脈壓*臥位患者注意身體低垂部位漏出液的病因漏出液評(píng)論*臥位患者注意身體低垂部位滲出性的病因《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1866感染：細(xì)菌(包括結(jié)核)、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤血胸肺栓塞冠脈搭橋術(shù)后心包切除術(shù)后和心肌梗死后膠原血管性疾病：紅斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)關(guān)、干燥綜合征，韋格納肉芽腫等胃腸道疾?。阂认傺?、食管破裂、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后、

內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化術(shù)、肝移植術(shù)后尿毒癥胸膜炎藥物：胺碘酮、博來(lái)霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征婦科疾病：meigs綜合征，卵巢過(guò)度刺激綜合征其他：石棉肺、結(jié)節(jié)病、放射治療滲出性的病因《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1866感染：細(xì)菌(包總的來(lái)說(shuō)1、漏出液的常見(jiàn)病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。2、在我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎。（多見(jiàn)于青壯年胸痛：積液多后減輕或消失，但出現(xiàn)氣急；結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查：淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5％，蛋白質(zhì)多>40g/L，ADA及γ干擾素增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性（20％）；胸膜活檢陽(yáng)性（60－80％）；PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性）3、類(lèi)肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱(chēng)膿胸。（先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸：膿性、粘稠，可有CEA升高；涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性。）4、惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。特點(diǎn)：以45歲以上中老年人多見(jiàn)；胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L；胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查?？偟膩?lái)說(shuō)3、類(lèi)肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感胸水生化分析及常見(jiàn)病因的比較課件惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn)(供參考)

惡性結(jié)核性40歲以上83.3%38%胸痛特點(diǎn)呈持續(xù)性，隨胸液起病時(shí)有胸痛，增多而加劇隨胸液增多而減輕胸痛時(shí)發(fā)熱少見(jiàn)多見(jiàn)血性胸水65.8%9%胸水量大中量占74.8%中小量占91.2%結(jié)核菌素3.8%49.3%試驗(yàn)陽(yáng)性惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn)(供參考)老年胸膜炎的臨床特征（供參考）（1）癌性多為后期胸痛，結(jié)核則早期胸痛較多（2）癌性胸膜炎多數(shù)不發(fā)熱，病初發(fā)熱者多為T(mén)B（3）胸水伴有肺外表現(xiàn)者多為癌性（4）伴肺不張、肺門(mén)或肺內(nèi)腫塊多為癌性，伴T(mén)B灶多為T(mén)B性（5）血性胸水多為癌性（6）抗癆后胸水增多為癌性（7）胸水細(xì)胞學(xué)、PCR檢查有助于診斷老年胸膜炎的臨床特征（供參考）胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常在糾正病因后可吸收。滲出性胸膜炎的常見(jiàn)病因?yàn)榻Y(jié)核病、惡性腫瘤和肺炎。

第四部分：治療胸腔積液胸腔積液為胸部或全身病癥的一部分，病因治療尤為重要。漏出液常一、結(jié)核性胸膜炎1、一般治療：休息、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥。2、抽液治療：a盡快抽盡胸腔內(nèi)積液或肋間插細(xì)管引流。可解除肺及心、血管受壓，改善呼吸，防止纖維蛋白沉著與胸膜增厚，使肺功能免受損傷。b大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。首次抽液不超過(guò)700ml，以后每次抽液不應(yīng)超過(guò)1000ml，過(guò)快、過(guò)多抽液可使胸腔壓力驟降，發(fā)生肺水腫或循環(huán)障礙。c胸膜反應(yīng)：頭暈、心悸、冷汗、面色蒼白、脈細(xì)停止抽液，平臥，必要時(shí)0.1%腎上腺素皮下注射。d抽液后，不注入抗結(jié)核藥物，但可注入鏈激酶防止胸膜粘連。

3、抗結(jié)核治療4、糖皮質(zhì)激素：應(yīng)用于下列情況：嚴(yán)重的全身毒性癥狀；大量的胸腔積液；廣泛的胸膜肥厚糖皮質(zhì)激素應(yīng)在抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用療程：約4－6周如：強(qiáng)的松10mgtid停藥不宜過(guò)快一、結(jié)核性胸膜炎3、抗結(jié)核治療三、惡性胸腔積液

包括原發(fā)病和胸腔積液的治療。胸腔積液多為晚期惡性腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥，其胸水生長(zhǎng)迅速，常因大量積液壓迫引起嚴(yán)重呼吸困難，甚至導(dǎo)致死亡?？蛇x擇化學(xué)性胸膜固定術(shù)，在抽吸胸水或胸腔插管引流后，胸腔內(nèi)注入化療藥（順鉑、博來(lái)霉素）、生物免疫調(diào)節(jié)劑（白介素-2）及胸膜粘連劑。可行胸腔置管術(shù)，隨時(shí)放水，注藥。治療效果差，預(yù)后不良三、惡性胸腔積液

包括原發(fā)病和胸腔積液的治療胸腔積液

胸腔積液

正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，正常人每24小時(shí)有500~1000ml的液體自毛細(xì)血管的靜脈端再吸收，其余的液體由淋巴系統(tǒng)回收至血液，濾過(guò)與吸收處于動(dòng)態(tài)平衡。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，即產(chǎn)生胸腔積液（pleuraleffusion,簡(jiǎn)稱(chēng)胸水）第一部分：胸水產(chǎn)生的原理正常人胸腔內(nèi)有3~15ml液體，正常人每24小時(shí)有5[胸水循環(huán)機(jī)制]

液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于臟層胸膜液體移動(dòng)的壓力梯度接近零，故胸水主要由壁層淋巴微孔重吸收。[胸水循環(huán)機(jī)制]液體從壁層胸膜的毛細(xì)血管進(jìn)入胸腔,而由于一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄性心包炎

二、胸膜通透性增加

如胸膜炎癥（結(jié)核病、肺炎）、結(jié)締組織病、

胸膜腫瘤

三、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓降低

如低蛋白血癥、肝硬化、腎病綜合癥

四、壁層胸膜淋巴引流障礙

癌癥淋巴管阻塞、發(fā)育性淋巴管引流異常等

五、損傷

主動(dòng)脈瘤破裂、食管破裂、胸導(dǎo)管破裂等

六、醫(yī)源性

藥物、放射治療、消化內(nèi)鏡檢查和治療、支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)、卵巢過(guò)度刺激綜合征、液體負(fù)荷過(guò)大、冠脈搭橋手術(shù)、骨髓移植、中心靜脈置管穿破和腹膜透析等，都可以引起滲出性或漏出性胸腔積液。

積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5L，患者漸感胸悶。一、胸膜毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高

如充血性心力衰竭、縮窄胸腔積液檢查內(nèi)容1顏色：黃色（深/淺）血性乳糜性膿性氣味：腐臭味、氨味透明度細(xì)胞總數(shù)細(xì)胞分類(lèi)淋巴細(xì)胞

中性粒細(xì)胞

嗜酸細(xì)胞第二部分：

第一節(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查大體內(nèi)容積液顏色提示診斷淡黃漏出液、某些滲出液紅（血性）腫瘤、外傷或肺栓塞、結(jié)核白（乳樣）乳糜胸或膽固醇積液棕慢性血胸和阿米巴肝膿腫黑曲菌病黃綠類(lèi)風(fēng)濕性胸膜炎膿性膿胸胸腔積液檢查內(nèi)容2胸腔積液檢查內(nèi)容1顏色：黃色（深/淺）血性乳糜性膿性第二胸腔積液檢查3：生化胸水蛋白質(zhì)胸水LDH胸水腺苷酸脫氨酶（ADA）胸水膽固醇，膽紅素胸水淀粉酶胸水葡萄糖檢查乳糜定性胸水腫瘤標(biāo)志物（CEA、CA125、CA199）胸水類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）胸水免疫分型胸水找脫落細(xì)胞/細(xì)胞蠟塊分析SLE：狼瘡細(xì)胞胸腔積液檢查4：免疫和病理胸腔積液檢查5：病原學(xué)檢查胸水涂片：革蘭染色，涂片找抗酸桿菌胸水培養(yǎng)：細(xì)菌、真菌培養(yǎng)，結(jié)核菌培養(yǎng)胸腔積液檢查3：生化胸水蛋白質(zhì)第二部分

第二節(jié)[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查](具體介紹)

一、診斷性胸腔穿刺和胸水檢查

（一）外觀

1、漏出液透明清亮，靜置不凝固，比重<1.016~1.018。

2、滲出液多呈草黃色稍混濁，比重>1.018。

3、膿性胸液若為大腸桿菌或厭氧菌感染有臭味。

4、血性胸水：腫瘤、結(jié)核、肺栓塞

5、乳狀胸水：乳糜胸、膽固醇積液

6、巧克力色胸水：阿米巴肝膿腫、慢性血胸

7、黑色胸水：曲霉感染

8、黃綠色胸水：類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

第二部分

第二節(jié)[實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查](具體介紹)

一、診斷性二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞與間皮細(xì)胞為主。滲出液的白細(xì)胞常超過(guò)500×106/L。膿胸時(shí)白細(xì)胞多達(dá)10000×106/L以上。惡性胸液中約有40%-90%可查到惡性腫瘤細(xì)胞，反復(fù)多次檢查可提高檢出率。非結(jié)核性胸液中間皮細(xì)胞超過(guò)5%，結(jié)核性胸液中常低于5%。中性粒細(xì)胞增多：急性炎癥淋巴細(xì)胞為主：結(jié)核或腫瘤嗜酸性粒細(xì)胞：寄生蟲(chóng)感染或結(jié)締組織病紅細(xì)胞超過(guò)100×109/L：創(chuàng)傷、腫瘤、肺梗死

二、細(xì)胞漏出液細(xì)胞數(shù)常少于100×106/L，以淋巴細(xì)胞三、pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者僅見(jiàn)于膿胸以及食管破裂所致胸腔積液。急性胰腺炎所致胸液的pH＞7.30；

四、病原體胸液涂片查找細(xì)菌及培養(yǎng)，有助于病原診斷。

五、蛋白質(zhì)滲出液的蛋白含量較高，胸液/血清比值大于0.5。蛋白含量30g/L時(shí)，胸液比重約為1.018.。漏出液蛋白含量較低（<30g/L）以白蛋白為主。

六、類(lèi)脂乳糜胸時(shí)其胸液中中性脂肪、甘油三酯含量較高（>4.52mmol/L）呈乳狀混濁，蘇丹Ⅲ染成紅色，但膽固醇含量不高，可見(jiàn)于胸導(dǎo)管破裂時(shí)。

七、葡萄糖正常人胸液中葡萄糖含量與血中葡萄糖含量相近，漏出與大多數(shù)滲出液的葡萄糖含量正常；而結(jié)核、惡性、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎性及化膿性胸腔積肥液中葡萄糖含量可＜3.3mmol/L。

三、pH結(jié)核性胸液pH常<7.30；pH<7.00者八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U/L，且胸液LDH/血清LDH比值大于0.6時(shí)，提示為滲出液。LDH>500U/L常提示為惡性腫瘤或胸液已并發(fā)細(xì)菌感染。

腺苷脫氨酶（ADA）在淋巴細(xì)胞內(nèi)含量較高。結(jié)核性胸膜炎時(shí)，因細(xì)胞免疫受刺激，淋巴細(xì)胞明顯增多，故胸液中ADA可高于100U/L（一般不超過(guò)45U/L）。其診斷結(jié)核性胸膜炎的敏感度較高。九、免疫學(xué)檢查結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增高，尤以結(jié)核性胸膜炎為顯著可高達(dá)且以T4（CD4+）為主。系統(tǒng)性紅斑狼瘡及類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎引起的胸腔積液中補(bǔ)體C3、C4成分降低，且免疫復(fù)合物的含量增高。

十、腫瘤標(biāo)志物若胸水CEA＞20μg/L或胸水/血清CEA＞1，常提示為惡性胸水，其敏感性為40%-60%，特異性為70%-88%。

胸腔積液量0.3~0.5L時(shí)，X線僅見(jiàn)肋隔角變鈍；更多的積液顯示有向外側(cè)、向上的弧形上緣的積液影。八、酶胸液乳酸脫氫酶（LDH）含量增高，大于200U其他：胸水葡萄糖葡萄糖降低定義<60mg/dl(3.33mmol/L)；

積液/血清<0.5類(lèi)肺炎性胸積液明顯降低降低越多患復(fù)雜性胸積液可能性越大<40mg/dl，肋間插管引流指征類(lèi)風(fēng)濕性疾病42%<10mg/dl，78%<30mg/dl極端0惡性胸腔積液15~25%<3.33mmol/L預(yù)測(cè)預(yù)后葡萄糖降低者胸膜病變嚴(yán)重、范圍廣2.細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性率高3.胸膜活檢陽(yáng)性率高4.化學(xué)性胸膜固定術(shù)效果差5.存活時(shí)間較短結(jié)核性胸膜炎其他：胸水葡萄糖葡萄糖降低定義其他：胸水淀粉酶急性胰腺炎

早期正常；隨時(shí)間升高；胸痛、呼吸困難和胸水可作為第一線索慢性胰腺炎

胸水和血清均升高；胰腺假性囊腫與胸腔有瘺管者，病人無(wú)腹部癥狀，胸水淀粉酶可建立診斷食管破裂

唾液型淀粉酶升高，破裂后2小時(shí)內(nèi)升高胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)>血清正常值上限胸水/血清比值>1.0胰腺疾病機(jī)制1.胰酶與膈肌的直接接觸2.腹水經(jīng)淋巴管或膈肌進(jìn)入胸腔3.胰腺假性囊腫和胸腔的瘺管4.液體從后腹膜進(jìn)入縱膈

其他：胸水淀粉酶急性胰腺炎胸積液淀粉酶升高標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞血性胸腔積液（HCT＜1%，無(wú)意義）RBC大于100*10E9/L創(chuàng)傷肺栓塞（HCT＞50%外周血）血胸淋巴細(xì)胞1大于50%2淋巴瘤3其他惡性腫瘤4慢性感染：結(jié)核、真菌5結(jié)節(jié)病嗜酸性粒細(xì)胞＞10%胸膜腔內(nèi)積氣胸膜腔內(nèi)積血藥物誘發(fā)的胸腔積液(丹曲林、溴隱亭等）惡性腫瘤寄生蟲(chóng)（肺吸蟲(chóng)等）其他：胸水血細(xì)胞紅細(xì)胞淋巴細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞其他：胸水血細(xì)胞第三部分：胸腔積液病因診斷程序根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷胸穿抽液：首先判斷滲出液和漏出液如果為漏出液，胸水無(wú)需進(jìn)一步檢查；病因主要是靜水壓增高和低蛋白血癥，常見(jiàn)于心衰、肝硬化、腎病綜合征等如果為滲出液：需要進(jìn)一步檢查胸水明確原因第三部分：胸腔積液病因診斷程序根據(jù)病史特點(diǎn)和體檢體征判斷胸腔積液的診斷程序胸腔積液否：漏出液診斷性胸腔穿刺測(cè)胸水蛋白及LDH符合1條及以上：滲出液治療：心衰、肝硬化、腎病等1胸水/血清蛋白>0.52胸水/血清LDH>0.63胸水LDH>2/3血清LDH(or>200IU/L)查體、胸片、CT、B超等進(jìn)一步檢查《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1864胸腔積液的診斷程序胸腔積液否：漏出液診斷性胸腔穿刺符合1條及胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、Glu、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞分類(lèi)、培養(yǎng)、染色檢查、結(jié)核標(biāo)志物檢查Glu＜3.3mmol/L惡性胸水細(xì)菌感染類(lèi)風(fēng)濕性淀粉酶升高食管破裂胰腺炎性惡性胸水不能確診《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1864胸腔積液的診斷程序滲出液測(cè)胸水淀粉酶、Glu、細(xì)胞學(xué)、細(xì)胞否治療肺栓塞否結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢查或開(kāi)胸胸膜活檢觀察是是《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1864考慮肺栓塞（CT、灌注掃描檢查）+-否治療肺栓塞否結(jié)核標(biāo)志物抗結(jié)核治療癥狀是否改善考慮行胸腔鏡檢二、區(qū)別漏出液和滲出液1.外觀漏出液：清澈透明、無(wú)色或淺黃色，不凝固滲出液：透明或草黃色或棕黃色，或血性，可自行凝固2.李凡他試驗(yàn)：陽(yáng)性3.比重（1.018為界）4.蛋白質(zhì)含量（30g/L為界）5.細(xì)胞數(shù)（500×106/L為界）小于以上界限為漏出液，反之為滲出液-------以上為傳統(tǒng)法方法一：二、區(qū)別漏出液和滲出液1.外觀漏出液：清澈透明、無(wú)色或淺以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍?，?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸水?dāng)?shù)量及生成速度有關(guān)。Light提出新的鑒別標(biāo)準(zhǔn)：1、胸水中蛋白血清中蛋白2、胸水中LDH

血清中LDH3、胸水中LDH水平＞血清正常值高限的2/3此外，診斷滲出液的指標(biāo)還有胸腔積液膽固醇濃度＞1.56mmol/L,胸腔積液/血清膽紅素比例＞0.6，血清-胸腔積液白蛋白梯度＜12g/L.＞0.5＞0.6方法二：以上缺乏特異性，因?yàn)樾厮鞍?，?xì)胞數(shù)多少除與原發(fā)病外，還與胸漏出液的病因漏出液充血性心力衰竭肝硬化腎病綜合征腹透低白蛋白血癥尿胸肺不張縮窄性心包炎上腔靜脈阻塞評(píng)論利尿可致假性滲出液往往同時(shí)有腹水雙側(cè)積液腹透后48小時(shí)內(nèi)發(fā)生應(yīng)有全身水腫*同側(cè)阻塞性尿路病胸腔內(nèi)負(fù)壓增加雙側(cè)積液急性高靜脈壓*臥位患者注意身體低垂部位漏出液的病因漏出液評(píng)論*臥位患者注意身體低垂部位滲出性的病因《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1866感染：細(xì)菌(包括結(jié)核)、真菌、病毒、寄生蟲(chóng)惡性腫瘤：肺癌、淋巴瘤、胸膜間皮瘤、胸膜轉(zhuǎn)移瘤血胸肺栓塞冠脈搭橋術(shù)后心包切除術(shù)后和心肌梗死后膠原血管性疾?。杭t斑狼瘡、類(lèi)風(fēng)關(guān)、干燥綜合征，韋格納肉芽腫等胃腸道疾病：胰腺炎、食管破裂、腹腔膿腫、腹部手術(shù)后、

內(nèi)鏡下靜脈曲張硬化術(shù)、肝移植術(shù)后尿毒癥胸膜炎藥物：胺碘酮、博來(lái)霉素、呋喃坦叮等淋巴疾病：乳糜胸、淋巴管肌瘤病、黃甲綜合征婦科疾?。簃eigs綜合征，卵巢過(guò)度刺激綜合征其他：石棉肺、結(jié)節(jié)病、放射治療滲出性的病因《哈里森內(nèi)科學(xué)》第15版p1866感染：細(xì)菌(包總的來(lái)說(shuō)1、漏出液的常見(jiàn)病因是充血性心力衰竭、肝硬化、腎病綜合征、低蛋白血癥、腹膜透析等。2、在我國(guó)滲出液最常見(jiàn)的病因?yàn)榻Y(jié)核性胸膜炎。（多見(jiàn)于青壯年胸痛：積液多后減輕或消失，但出現(xiàn)氣急；結(jié)核中毒癥狀；胸水檢查：淋巴細(xì)胞為主，間皮細(xì)胞<5％，蛋白質(zhì)多>40g/L，ADA及γ干擾素增高，沉渣找結(jié)核桿菌或培養(yǎng)陽(yáng)性（20％）；胸膜活檢陽(yáng)性（60－80％）；PPD皮試強(qiáng)陽(yáng)性）3、類(lèi)肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感染引起的胸腔積液，如積液呈膿性則稱(chēng)膿胸。（先有炎癥癥狀、體征后有胸腔積液。特征：積液量不多，呈草黃色或膿性，白細(xì)胞明顯升高，以中性粒細(xì)胞為主，葡萄糖和pH降低。膿胸：膿性、粘稠，可有CEA升高；涂片革蘭染色找到細(xì)菌或膿液培養(yǎng)細(xì)菌陽(yáng)性。）4、惡性腫瘤侵犯胸膜引起惡性胸腔積液。特點(diǎn)：以45歲以上中老年人多見(jiàn)；胸痛、血痰、消瘦癥狀；胸水血性、量大、增長(zhǎng)迅速，CEA>20ug/L,LDH>500U/L；胸水脫落細(xì)胞檢查、胸膜活檢、胸部影像學(xué)、纖維支氣管鏡、胸腔鏡檢查。總的來(lái)說(shuō)3、類(lèi)肺炎性胸腔積液系指肺炎、肺膿腫和支氣管擴(kuò)張等感胸水生化分析及常見(jiàn)病因的比較課件惡性胸液與TB性胸液治療的臨床鑒別要點(diǎn)(供參考)

惡性