腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療

關(guān)于腎功能不全患者冠心病的抗栓藥物治療第1頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五心血管疾病與慢性腎臟病關(guān)系第2頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五慢性腎臟病抗栓治療的意義慢性腎臟病(chronickidneydisease，CKD)常并發(fā)心血管疾病(cardiovasculardisease，CVD)，尤其是冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)，透析患者的CVD發(fā)生率是同齡人群的5～8倍，透析患者的死亡原因約1/2是CVD事件第3頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五慢性腎臟病抗栓治療的意義積極防治CKD病人的CVD，減少心血管事件及病死率很重要，其中包括應(yīng)用抗栓藥物治療第4頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五腎功能不全患者抗栓藥物為什么用量調(diào)整嚴(yán)重腎功能不全患者的血小板功能異常，具有出血傾向腎功能不全會(huì)影響某些抗栓藥代謝，造成體內(nèi)蓄積第5頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五Virchow’sTriad(1847)內(nèi)皮損傷血流改變高凝第6頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五血栓形成的條件血管壁或者內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活內(nèi)源或者外源凝血系統(tǒng)血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)第7頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五第8頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制CRI時(shí)多種因素可損傷血小板功能，包括聚集、黏附及釋放功能:①血小板異常；

②血小板糖蛋白受體異常；

③血管內(nèi)皮功能異常；

④血漿成分異常第9頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五CRI患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加的機(jī)制行血液透析治療時(shí)，血小板在透析膜、血液渦流及高切應(yīng)力作用下能夠活化，致數(shù)量減少血液透析過(guò)程中使用的肝素，在早期可以活化血小板因子4(PF4)表面受體，致血小板脫顆粒，數(shù)量減少;而后，還可能誘發(fā)抗肝素-PF4復(fù)合物抗體，進(jìn)一步活化血小板，消耗血小板第10頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五CRI對(duì)抗栓藥物體內(nèi)代謝的影響抗栓藥物包括抗血小板藥物、抗凝藥物及促纖溶藥物，它們中部分藥物主要經(jīng)腎排泄，CRI時(shí)可造成體內(nèi)蓄積，需要調(diào)整給藥方法(如延長(zhǎng)給藥間歇時(shí)間)或減少用量第11頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五如何進(jìn)行抗血小板治療？第12頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五表1腎功能不全時(shí)抗血小板藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 第13頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五表2腎功能不全時(shí)抗凝藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 第14頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五表3腎功能不全時(shí)纖溶藥物用法調(diào)整

注:I:延長(zhǎng)給藥間期，D:減少藥物劑量 第15頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五CRI時(shí)冠心病的抗栓藥物應(yīng)用第16頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗血小板藥物阿司匹林通過(guò)抑制TXA2介導(dǎo)的血小板聚集發(fā)揮抗血小板功能作用，從藥代動(dòng)力學(xué)角度講CRI患者服用此藥需要延長(zhǎng)給藥間期第17頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗血小板藥物對(duì)腎功能不全的冠心病患者，阿司匹林可降低病死率。McCullough等報(bào)道1724例ST段抬高性心肌梗死患者，其中778例腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)≤63.1ml/min，分別用阿司匹林(劑量162mg/d)、β-受體阻斷劑或二藥聯(lián)合治療，結(jié)果顯示三種治療均可減少患者住院期間病死率(P＜0.0001)，阿司匹林治療的出血并發(fā)癥略高，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第18頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗血小板藥物Ezekowitz等研究顯示對(duì)CCr＜60ml/min

冠心病患者，阿司匹林可降低25%的1年病死率。Hiremath等對(duì)血透患者用抗血小板藥物預(yù)防血管瘺血栓形成的16個(gè)臨床觀察進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示阿司匹林和氯吡格雷聯(lián)用，患者出血風(fēng)險(xiǎn)增加1倍(HR1.98，P=

0.007)，而單用阿司匹林，出血風(fēng)險(xiǎn)也呈劑量依賴性增加。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗血小板藥物氯吡格雷通過(guò)阻斷ADP與血小板P2Y12受體結(jié)合而抑制血小板活化和聚集。從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI患者無(wú)需調(diào)整用量。第20頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五氯吡格雷降低心血管事件發(fā)生第21頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五氯吡格雷安全性第22頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗血小板藥物血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑通過(guò)阻斷黏附蛋白與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa復(fù)合物的結(jié)合從而抑制血小板的聚集。這類藥主要有依替巴肽(eptifibatide)和替羅非班(tirofiban)，從藥代動(dòng)力學(xué)角度看兩者在CRI時(shí)均需減量(見(jiàn)表1)。第23頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗血小板藥物一項(xiàng)關(guān)于替羅非班治療CRI患者ACS的研究顯示，替羅非班可減少患者住院期間病死率(P=0.04)，但大出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加(P＜0.001)。而另一項(xiàng)研究對(duì)1184例行PCI術(shù)的CKD患者，應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷及糖蛋白Ⅱb/Ⅲa

抑制劑(依替巴肽或替羅非班)聯(lián)合治療進(jìn)行臨床觀察，治療1個(gè)月時(shí)患者大出血和小出血的發(fā)生率隨CKD分期增加而增加(P=0.001)，1年病死率也隨腎功能惡化而增高(P=0.001)。第24頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物肝素和低分子肝素肝素(heparin)在體內(nèi)與抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)形成復(fù)合物，然后對(duì)Ⅱa、Ⅹa等活化的凝血因子進(jìn)行滅活，發(fā)揮抗凝作用;低分子肝素作用途徑與肝素相似，但其抗Ⅹa作用強(qiáng)于抗Ⅱa作用，較少引起出血。第25頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五低分子肝素的優(yōu)點(diǎn)蛋白結(jié)合、滅活減少生物利用度提高半衰期延長(zhǎng)抗凝活性具有可預(yù)測(cè)性皮下用藥效果好對(duì)血小板的影響減小抗因子IIa活性減低，抗Xa活性增強(qiáng)不易受血小板第4因子滅活常規(guī)應(yīng)用無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)第26頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)應(yīng)用肝素?zé)o需調(diào)整用量，但是低分子肝素在嚴(yán)重腎功能損害時(shí)要減量(見(jiàn)表2)。第27頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物L(fēng)im等對(duì)CRI患者使用低分子肝素的18個(gè)研究進(jìn)行了薈萃分析，其中15個(gè)研究使用伊諾肝素(enoxaparin)，2個(gè)用亭扎肝素(tinzaparin)，1個(gè)用達(dá)肝素(dalteparin)，共包含4971例患者。研究對(duì)比分析了Ccr≤30mL/min及Ccr＞30mL/min患者的嚴(yán)重出血事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)前者出血風(fēng)險(xiǎn)增大(P=0.013)。第28頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物在對(duì)不同種類低分子肝素進(jìn)行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，使用標(biāo)準(zhǔn)治療劑量依諾肝素的患者出血風(fēng)險(xiǎn)增大，而用CCr矯正依諾肝素用量后出血風(fēng)險(xiǎn)不增加。亭扎肝素及達(dá)肝素病例數(shù)少尚難結(jié)論。為此，有學(xué)者認(rèn)為嚴(yán)重CRI患者用肝素更安全。第29頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物華法林通過(guò)抑制羧基化酶，而抑制依賴維生素K的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ在肝臟合成，發(fā)揮抗凝作用。從藥代動(dòng)力學(xué)角度看CRI時(shí)華法林不必調(diào)整用量。第30頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)2008年血栓栓塞性疾病抗栓治療指南建議，若應(yīng)用華法林，則應(yīng)從抗凝治療第1天起開(kāi)始口服，并同其他快速抗凝藥物(如肝素)合用，直到凝血酶原國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)達(dá)到2.0～3.0

方可停用肝素而單服華法林。第31頁(yè)，共34頁(yè)，2022年，5月20日，22點(diǎn)19分，星期五抗凝藥物Willms等對(duì)血透患者應(yīng)用華法林預(yù)防血管瘺血栓形成的有效性和安全性進(jìn)行了薈萃分析，指出華法林治療致INR達(dá)1.5～2.0、1.8～2.5、2.0～3.0

時(shí)，皆能有效減少血管瘺血栓形成;華法林致INR達(dá)1.5～2.5

時(shí)并無(wú)大出血報(bào)道，但達(dá)1.4～3.0

時(shí)卻顯著增加了大出血事件。提示