水和鈉代謝紊亂患者護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)解答

水和鈉代謝紊亂患者護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)解答體內(nèi)水的主要來(lái)源為飲料、含水食物和代謝氧化生水,主要排出形式為尿液、汗液、呼吸道蒸發(fā)、皮膚蒸發(fā)和糞便含水。正常情況下每日攝入和排出的水量保持相對(duì)穩(wěn)定，成人一般在2000?2500ml。鈉是細(xì)胞外液中的主要陽(yáng)離子(占陽(yáng)離子總量的91%),隨飲食攝入經(jīng)消化道吸收，正常成人對(duì)鈉的日需攝為6?10g,過(guò)剩的鈉大部分經(jīng)尿液、小部分經(jīng)汗液排出體外。血清鈉濃度正常為135?150mmol/L。在體液代謝中，水與鈉的關(guān)系十分密切，共同維持細(xì)胞外液的容量和滲透壓的平衡，鈉還能影響神經(jīng)一肌肉、心肌的興奮性。任何能使水和鈉攝入、排出或分布異常的因素，均可導(dǎo)致水和鈉代謝紊亂。臨床常見(jiàn)的有缺水與缺鈉、水中毒兩類情況。缺水與缺鈉又依據(jù)兩者缺少的比例分為等滲性缺水、高滲性缺水和低滲性缺水三種，其中等滲性缺水最常見(jiàn)；而水中毒則依其發(fā)病過(guò)程的急緩分為急性水中毒和慢性水中毒，臨床上以急性水中毒較多見(jiàn)。【病因】1.等滲性缺水又稱急性缺水或混合性缺水。系指水和鈉成比例喪失，血清鈉和細(xì)胞外液滲透壓維持在正常范圍O常見(jiàn)原因如下：(1)消化液急性喪失：如大量嘔吐、腹瀉和腸痿等。.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與組織灌流不足、皮下水腫和長(zhǎng)時(shí)間臥床皮膚受壓等有關(guān)。.有受傷的危險(xiǎn)與感覺(jué)減退、意識(shí)障礙、血壓降低或血壓不穩(wěn)等有關(guān)。.潛在并發(fā)癥低血容量性休克?！咀o(hù)理目標(biāo)】病人體液恢復(fù)平衡，無(wú)缺水與缺鈉、水中毒的癥狀和體征；皮膚黏膜保持完整，未出現(xiàn)破潰或壓瘡；未出現(xiàn)受傷情況；低血容量性休克得到預(yù)防或被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到有效處理?！咀o(hù)理措施】(一)糾正體液不足.消除病因配合醫(yī)生采取有效預(yù)防措施或治療原發(fā)病,以減少體液的丟失。2.實(shí)施補(bǔ)液計(jì)劃對(duì)缺水與缺鈉的病人，醫(yī)生根據(jù)定量、定性和定時(shí)的要求擬定補(bǔ)液計(jì)劃，護(hù)士應(yīng)熟知補(bǔ)液計(jì)劃的來(lái)龍去脈，并遵循先快后慢、先鹽后糖、先晶后膠、尿暢補(bǔ)鉀、交替輸注、寧少勿多的原則實(shí)施補(bǔ)液計(jì)劃。(1)定量：包括生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量3個(gè)方面。1)生理需要量：即正常人靜息狀態(tài)下每天的基礎(chǔ)需水量，成人為2000?2500ml。其簡(jiǎn)單的計(jì)算方法是體重的第1個(gè)10kgX100ml/(kg4)+體重的第2個(gè)10kgX50ml/(kgT)+其余體重X20ml/（kg?d）o對(duì)于年齡超過(guò)65歲或患有心臟病者，實(shí)際補(bǔ)液量應(yīng)少于上述計(jì)算所得量。2）已喪失量：指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度計(jì)算。第1個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充計(jì)算量的1/2,余下的1/2在第2個(gè)24小時(shí)補(bǔ)充。3）繼續(xù)喪失量：又稱額外喪失量，指在補(bǔ)液治療開(kāi)始后繼續(xù)丟失的體液量，如嘔吐、高熱、出汗、引流等損失的體液量。一般體溫每升高1℃,每公斤體重增加補(bǔ)水3?5ml；中、重度出汗約需增加補(bǔ)水500?1000ml；氣管切開(kāi)呼吸道蒸發(fā)的水分是正常的2?3倍，故成人氣管切開(kāi)者每日應(yīng)增加補(bǔ)水700-1000mlo（2）定性：同樣包括生理需要量、已喪失量和繼續(xù)喪失量3個(gè)方面。1）生理需要量：補(bǔ)給等滲鹽水500?1000ml,剩余用5%?10%葡萄糖溶液補(bǔ)充。2）已喪失量：等滲性缺水一般補(bǔ)充平衡鹽溶液或等滲鹽水；高滲性缺水給5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液，并根據(jù)病情適量補(bǔ)充等滲鹽水低滲性缺水輕、中度者給5%葡萄糖鹽溶液，重度者還需補(bǔ)充適量的膠體液和高滲鹽水。3）繼續(xù)喪失量：原則上喪失什么補(bǔ)什么。如消化液?jiǎn)适?yīng)根據(jù)消化道不同部位消化液中所含電解質(zhì)的特點(diǎn)給予等質(zhì)和等量補(bǔ)充發(fā)熱、氣管切開(kāi)主要丟失水分，給5%葡萄糖溶液補(bǔ)充即可；中、重度出汗除丟失水分外，還有鈉的丟失，故在補(bǔ)水的同時(shí),還應(yīng)補(bǔ)鈉1.25?2.5g。（3）定時(shí)：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)的補(bǔ)液量及輸注速度，應(yīng)根據(jù)缺水與缺鈉的程度、補(bǔ)液總量及病人心、肺、肝、腎等重要器官功能狀態(tài)而定。對(duì)各器官功能良好者，按照先快后慢的原則可在第1個(gè)8小時(shí)補(bǔ)充總量的1/2,剩余的原2在后16小時(shí)內(nèi)均勻輸入。（二）糾正體液過(guò)多.消除病因包括停止可能繼續(xù)增加體液的各種治療，如大量低滲液或清水洗胃或灌腸；對(duì)可能引起ADH分泌過(guò)多的高危病人（如疼痛、失血、休克、創(chuàng)傷、大手術(shù)或急性腎功能不全等），應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行補(bǔ)液計(jì)劃，切忌過(guò)量和過(guò)快。.控制水入量每日水入量應(yīng)限制在700?1000ml。.促進(jìn)水排出遵醫(yī)囑給予3%?5%氯化鈉溶液和20%甘露醇靜脈滴注，消除細(xì)胞內(nèi)水腫，促進(jìn)水分自腎臟排出。.配合透析療法對(duì)嚴(yán)重水中毒的病人，應(yīng)配合實(shí)施透析療法，并做好相關(guān)護(hù)理。（三）預(yù)防皮膚、黏膜受損.評(píng)估危險(xiǎn)因素有無(wú)意識(shí)不清、長(zhǎng)時(shí)間臥床、水腫、血液循環(huán)不良、身體虛弱等可引起皮膚黏膜受損的危險(xiǎn)因素。.皮膚護(hù)理對(duì)有危險(xiǎn)因素的病人，采取相應(yīng)的護(hù)理措施，以預(yù)防壓瘡。包括保持皮膚清潔、干燥；保證床單平整、干燥、無(wú)皺褶；應(yīng)定時(shí)幫助病人翻身、按摩骨隆突部位，用氣圈或海綿墊托墊肢體，防止局部皮膚長(zhǎng)時(shí)間受壓。一旦出現(xiàn)壓瘡，按壓瘡護(hù)理。.口腔護(hù)理對(duì)有危險(xiǎn)因素的病人，指導(dǎo)其定時(shí)漱口，以清潔口腔；若病人不能自行清潔口腔，應(yīng)定時(shí)進(jìn)行口腔擦洗，以預(yù)防口腔炎。一旦出現(xiàn)口腔炎，遵醫(yī)囑給予漱口液漱口，并實(shí)施局部或全身藥物治療。.評(píng)估危險(xiǎn)因素有無(wú)意識(shí)障礙、血壓降低或不穩(wěn)、肌肉無(wú)力等容易導(dǎo)致?lián)p傷的危險(xiǎn)因素。.采取防范措施對(duì)有危險(xiǎn)因素的病人，應(yīng)采取防范措施。如意識(shí)障礙者，應(yīng)加床欄保護(hù)、適與約束，并加強(qiáng)觀察，以防墜床；對(duì)血壓降低或不穩(wěn)者，告知其改變體位尤其是起立時(shí)，動(dòng)作宜緩慢，以免因直立性低血壓造成眩暈而跌倒受傷對(duì)輕度肌無(wú)力能自行活動(dòng)者，移除環(huán)境中的障礙物和危險(xiǎn)物，減少意外受傷的可能；對(duì)嚴(yán)重肌無(wú)力不能自行活動(dòng)者,提供周到的生活照顧，防止病人強(qiáng)行取放用物而導(dǎo)致?lián)p傷。另外，病情許可時(shí)，應(yīng)指導(dǎo)和協(xié)助病人進(jìn)行功能鍛煉，以增強(qiáng)肌力，恢復(fù)體力，減少受傷的可能性。（五）觀察病情應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察水和鈉代謝失調(diào)的程度，判斷治療及護(hù)理效果，注意有無(wú)治療并發(fā)癥等。.水鈉代謝失調(diào)征象如口渴、乏力、淡漠、皮膚彈性差、口唇黏膜干燥、淺靜脈癟陷、尿量減少、體重減低等缺水與缺鈉癥狀有無(wú)改善或加重；頭痛、煩躁、謂妄、驚厥、昏迷及嘔吐、嗜睡、唾液和淚液增多、體重增加等急、慢性水中毒癥狀有無(wú)好轉(zhuǎn)或惡化。.生命體征如體溫過(guò)高或過(guò)低、脈搏增快或微弱、呼吸短促或困難、血壓下降或不穩(wěn)有無(wú)好轉(zhuǎn)或加重。.出入水量24小時(shí)水的出入量是否平衡。.輔助檢查了解血液濃縮、血液稀釋、尿液比重、血清和尿鈉濃度、血液滲透壓、中心靜脈壓測(cè)定等檢查結(jié)果的變化趨勢(shì)。.并發(fā)癥有無(wú)因輸液過(guò)多或過(guò)快而導(dǎo)致的心力衰竭、急性肺水腫等并發(fā)癥?！窘】到逃?以防為主教育人們?cè)诟邷刈鳂I(yè)或進(jìn)行高強(qiáng)度的體育活動(dòng)時(shí)，因出汗較多可造成水和鈉的丟失，應(yīng)及時(shí)飲用含鹽飲料，以防發(fā)生缺水和缺鈉；機(jī)體一旦存在導(dǎo)致體液代謝失調(diào)的危險(xiǎn)因素，如進(jìn)食困難、嘔吐、腹瀉、出血、意識(shí)障礙等，應(yīng)及早到醫(yī)院檢查和治療。.及時(shí)治療教育人們?nèi)粼谠屑膊〉幕A(chǔ)上，出現(xiàn)口渴、乏力、眩暈、煩躁、尿少、口唇黏膜干燥、皮膚彈性減低、脈搏增快或出現(xiàn)近期體重明顯增加，伴頭昏、頭痛、煩躁或嘔吐、嗜睡、唾液和淚液增多等癥狀，均提示體內(nèi)水和鈉代謝異常，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院診治。（2）體液?jiǎn)适г诘谌g隙：如急性腸梗阻、急性腹膜炎、大面積燒傷早期等。.高滲性缺水又稱原發(fā)性缺水。系指水和鈉同時(shí)丟失,但失水多于失鈉，血清鈉高于正常（〉150mmol/L）,細(xì)胞外液滲透壓增高。常見(jiàn)原因如下（1）水分?jǐn)z入不足：如過(guò)分限制水入量、長(zhǎng)期禁飲食、食管癌不能飲水、昏迷未能補(bǔ)水、高溫環(huán)境作業(yè)得不到飲水等。（2）水分喪失過(guò)多：如高熱、大量出汗、大面積燒傷暴露療法、糖尿病病人的高滲性利尿或大量使用滲透性利尿劑等。.低滲性缺水又稱慢性缺水或繼發(fā)性缺水。系指水和鈉同時(shí)喪失，但失水少于失鈉，血清鈉低于正常（V135mmol/L）,細(xì)胞外液滲透壓降低。常見(jiàn)原因如下:（1）消化液的持續(xù)喪失：如長(zhǎng)期胃腸減壓、反復(fù)嘔吐或慢性腸痿。（2）大面積創(chuàng)面的慢性滲液。（3）鈉喪失過(guò)多：如使用排鈉利尿劑依他尼酸、氯嘎酮等。（4）鈉補(bǔ)充不足：如治療等滲性缺水時(shí)過(guò)多地補(bǔ)充水分而忽略鈉的補(bǔ)充。4.水中毒又稱水潴留性低鈉或稀釋性低鈉血癥。系指總?cè)胨砍^(guò)了排出量，以致水分在體內(nèi)潴留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。常見(jiàn)原因如下（1）各種原因?qū)е碌目估蚣に胤置谶^(guò)多。（2）腎功能不全，排尿能力降低。（3）攝入水分過(guò)多或接受過(guò)多的靜脈輸液?！静±砩怼?等滲性缺水由于喪失的為等滲液，細(xì)胞外液滲透壓基本不變，細(xì)胞內(nèi)液并不會(huì)代償性向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，故細(xì)胞內(nèi)液的量一般不發(fā)生變化。但如果這種體液失衡持續(xù)時(shí)間較久，細(xì)胞內(nèi)液也將逐漸外移，隨同細(xì)胞外液一起喪失，以致出現(xiàn)細(xì)胞內(nèi)缺水。機(jī)體的代償機(jī)制是：細(xì)胞外液的減少可刺激腎臟人球小動(dòng)脈壁的壓力感受器及遠(yuǎn)曲腎小管致密斑的鈉感受器，引起腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)興奮，醛固酮分泌增加，促進(jìn)遠(yuǎn)曲小管對(duì)Na+和水的重吸收，使細(xì)胞外液量得以恢復(fù)。.高滲性缺水由于失水量大于失鈉量，細(xì)胞外液滲透壓高于細(xì)胞內(nèi)液，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外液轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致以細(xì)胞內(nèi)液減少為主的體液容量變化。細(xì)胞外液高滲透壓時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)如下代償：①刺激視丘下部的口渴中樞，病人感到口渴而飲水，使體內(nèi)水分增加，以降低細(xì)胞外液滲透壓;②引起ADH分泌增加，使腎小管對(duì)水的重吸收增加，尿量減少，細(xì)胞外液量和滲透壓得以恢復(fù)。若缺水加重致循環(huán)血量顯著減少又會(huì)引起醛固酮分泌增加，加強(qiáng)對(duì)鈉和水的重吸收，以維持血容量。.低滲性缺水由于體內(nèi)失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，細(xì)胞外液可向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移引起細(xì)胞內(nèi)水腫，出現(xiàn)以細(xì)胞外液減少為主的體液容量變化。細(xì)胞外液低滲時(shí)，機(jī)體出現(xiàn)如下代償：①ADH分泌減少，使腎小管重吸收水分減少、增加尿量，以提高細(xì)胞外液滲透壓，但這種代償會(huì)使細(xì)胞外液量進(jìn)一步減少，于是細(xì)胞間液進(jìn)入血液循環(huán)，以部分補(bǔ)償血容量。②為避免循環(huán)血量的再減少，機(jī)體將不再顧及滲透壓而著力保持和恢復(fù)血容量，此時(shí)腎素一醛固酮系統(tǒng)興奮，使鈉和水的重吸收增加ADH由分泌減少轉(zhuǎn)為增加，使水的重吸收增加。但若循環(huán)血量繼續(xù)減少，超過(guò)機(jī)體的代償能力時(shí)，將出現(xiàn)休克?！九R床表現(xiàn)】.等滲性缺水既有缺水表現(xiàn)，也有缺鈉表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)低血容量性休克。（1）輕度：病人有門(mén)渴、皮膚和黏膜干燥、皮膚彈性差、尿量減少、惡心、嘔吐、厭食、頭昏等缺水和缺鈉癥狀。(2)中度：當(dāng)短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的5%時(shí)，病人可有心率增快、脈搏弱、血壓不穩(wěn)或降低、肢端濕冷等血容量不足表現(xiàn)。(3)重度：當(dāng)短期內(nèi)體液?jiǎn)适н_(dá)體重的6%?7%時(shí)，即可有休克和酸中毒表現(xiàn)。.高滲性缺水以缺水為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可因腦細(xì)胞缺水而出現(xiàn)昏迷。(1)輕度：缺水量占體重的2%?4%,除口渴外，無(wú)其他臨床癥狀。(2)中度：缺水量占體重的4%?6%,極度口渴，并伴有煩躁、乏力、皮膚彈性差、眼窩凹陷、尿少等表現(xiàn)。(3)重度：缺水量占體重的6%以上，除上述癥狀外，可出現(xiàn)躁狂、幻覺(jué)、造妄、昏迷等腦功能障礙表現(xiàn)。.低滲性缺水以缺鈉為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭。(1)輕度：血清鈉130?1351nmol/L,出現(xiàn)疲乏、頭暈、手足麻木等癥狀，尿中鈉含量減少缺鈉量約0.5g/kg。(2)中度：血清鈉120?130mmol/L,除上述癥狀外，還有惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速、視物模糊、血壓不穩(wěn)或下降、脈壓變小、淺靜脈癟陷、站立性暈倒、尿量減少等表現(xiàn)，尿中幾乎不含鈉和氯；缺鈉量約0.5?0.75g/kg。（3）重度：血清鈉低于120nllnol/L,常有休克癥狀，并可伴肌肉痙攣性抽搐、腱反射減弱或消失、木僵、驚厥或昏迷等表現(xiàn)；缺鈉量約0.75?1.25g/kg。.水中毒以急性水中毒多見(jiàn)，主要為顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（1）急性水中毒：起病急，因腦細(xì)胞腫脹可造成顱內(nèi)壓增高，引起頭痛、嗜睡、躁動(dòng)、精神錯(cuò)亂、澹妄甚至昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；嚴(yán)重者可合并急性腦疝，表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀和體征。（2）慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡、唾液和淚液增多等癥狀，一般無(wú)凹陷性水腫?！据o助檢查】.等滲性缺水可有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均增高等血液濃縮表現(xiàn)；血清鈉濃度正常；尿比重升高等。.高滲性缺水可有血液濃縮表現(xiàn)；血清鈉超過(guò)150mmol/L；尿比重超過(guò)1.020等。.低滲性缺水可出現(xiàn)血液濃縮表現(xiàn)；血清鈉濃度低于135mmol/L；尿比重低于1.010,尿中鈉和氯明顯減少等。.水中毒可有紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白和血細(xì)胞比容均降低等血液稀釋表現(xiàn)；血漿滲透壓降低；紅細(xì)胞平均容積增加和平均血紅蛋白食量降低；血清鈉降低等?！局委熢瓌t】首先應(yīng)去除導(dǎo)致水和鈉代謝失調(diào)的原因，再根據(jù)水和鈉失調(diào)的類型給予相應(yīng)的處理。.等滲性缺水可靜脈滴注平衡鹽溶液或等滲鹽水，使血容量得到盡快恢復(fù)。平衡鹽溶液有兩種：①碳酸氫鈉和等滲鹽水：即生理鹽水2份+1.25%碳酸氫鈉溶液1份；②乳酸鈉和復(fù)方氯化鈉溶液：即復(fù)方氯化鈉溶液2份+1.86%乳酸鈉1份。平衡鹽溶液的電解質(zhì)含量比等滲鹽水更接近血漿，用來(lái)治療等滲性缺水比較理想，大量使用也比較安全。此外,平衡鹽溶液還含有堿性物質(zhì)，有助于糾正酸中毒。.高滲性缺水可靜脈滴注5%葡萄糖溶液或0.45%氯化鈉溶液，補(bǔ)充已喪失的液體。但因高滲性缺水體內(nèi)實(shí)際也存在缺鈉，只是因?yàn)槿彼嗖攀寡c濃度升高，故應(yīng)動(dòng)態(tài)觀察血清鈉濃度，必要時(shí)適量補(bǔ)鈉。.低滲性缺水輕、中度缺鈉者，可靜脈滴注5%葡萄糖鹽溶液，以糾正細(xì)胞外液的低滲狀態(tài)和補(bǔ)充血容量。重度缺鈉者，應(yīng)先靜脈滴注晶體溶液（如平衡鹽溶液、等滲鹽水）和膠體溶液（如羥乙基淀粉、右旋糖酎或血漿），以改善微循環(huán)和組織器官灌注；再靜脈滴注高滲鹽水（5%氯化鈉）200?300ml,盡快糾正血鈉過(guò)低，以進(jìn)一步恢復(fù)細(xì)胞外液量和滲透壓，使水從水腫的細(xì)胞中外移。.水中毒輕者，限制水分?jǐn)z入即可。嚴(yán)重者，除禁止水分?jǐn)z入外，還應(yīng)靜脈輸注高滲鹽水，以緩解細(xì)胞腫脹和低滲狀態(tài)，并酌情使用滲透性利尿劑（如20%甘露醇），以促進(jìn)水分的排出?！咀o(hù)理評(píng)估】1.健康史包括年齡、體重、生活習(xí)慣、疾病史及治療史等。（1）年齡：老年人常因伴慢性疾病、服用各類藥物、器官功能減退、對(duì)內(nèi)環(huán)境失調(diào)的代償能力減弱等，容易出現(xiàn)體液代謝失調(diào)。（2）體重：若短期內(nèi)體重迅速減輕或增加，提示水與鈉缺失或潴留。（3）生活習(xí)慣：如近期飲食明顯減少、飲水異常增多