休克的診斷與管理課件

休克的診斷與管理休克的診斷與管理1休克定義及分類休克相關指標休克治療原則休克定義及分類休克相關指標休克治療原則21870,Fischer.血管麻痹性擴張致內臟器官血液淤滯引起休克1879,Mapother血漿向組織間隙滲漏致有效循環(huán)血容量降低,心輸出量下降引起休克1800s休克兩種理論1870,Fischer.1800s休克兩種理論3多種炎性介質造成“瀑布效應”炎性反應擴大甚至失控細胞自身破壞為特征的全身性炎癥

1990sSIRS多種炎性介質造成“瀑布效應”1990sSIRS4

定義

各種原因:大出血、創(chuàng)傷、燒傷

感染、過敏、心泵衰竭

引起:急性血液循環(huán)障礙,微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少

導致:各重要器官氧代謝障礙,結構損害復雜的全身性病理過程定義5休克的發(fā)生發(fā)展自始至終與組織灌注相關組織灌注不足致缺氧是休克的要害問題休克的發(fā)生發(fā)展自始至終與組織灌注相關6低血容量性休克(HypovolemicShock)心源性休克(CardiogenicShock)分布性休克(DistributiveShock)梗阻性休克(ObstructiveShock)

一、休克的分類一、休克的分類7低血容量性休克（hypovolemicshock）

循環(huán)容量丟失致有效循環(huán)血量減少、CO降低、組織灌注不足、細胞代謝和功能受損

心源性休克（cardiogenicshock）

心臟泵功能衰竭--CO和組織灌注不足梗阻性休克（obstructiveshock）

內/外在因素使心血管結構口徑變小而限制血液流動,如心包填塞、張力性氣胸等分布異常性休克（distributiveshock)

外周血管收縮舒張調節(jié)功能異常致血液在器官間/內的分布異常病理機制低血容量性休克（hypovolemicshock）病8休克定義及分類休克相關指標休克治療原則休克定義及分類休克相關指標休克治療原則9

1.臨床監(jiān)測

皮溫、色澤、心率、呼吸、血壓、尿量、神志這些指標在休克早期難以表現(xiàn)出明顯變化1.臨床監(jiān)測102.血流動力學監(jiān)測

IBP監(jiān)測:持續(xù)低血壓狀態(tài)及脈壓差小時,NIBP難以準確反映實際大動脈壓力,而IBP較可靠,保證連續(xù)監(jiān)測血壓變化,還可提供動脈采血通道SVR和PVR:

SVR為監(jiān)測左室后負荷的指標,PVR為監(jiān)測右室后負荷的指標,有助于了解機體對液體復蘇的反應性,及時調整治療方案CO和SV:連續(xù)監(jiān)測CO與SV可動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)2.血流動力學監(jiān)測

IBP監(jiān)測:11CVP和PAWP:CVP可監(jiān)測前負荷容量狀態(tài),心室舒末容積是反映心臟前負荷的常用參數(shù)GEDV,

ITBV:GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性SVV/PPV:EVLW:CVP和PAWP:12前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV13監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓容量反映值容量的前負荷參數(shù)13監(jiān)測前負荷13Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69914灌注壓CVP

/

PCWP反映前負荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián)監(jiān)測前負荷Kumaretal.,CritCareMed2014Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69915肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測前負荷Kumaretal.,CritCareMed2015灌注壓CVP/PCWP不能精準的評估心臟前負荷

壓力不是容量！PCWP

與CVP相比,也沒有顯示出優(yōu)越性

影響因素:

心室順應性

導管的位置

機械通氣

腹腔內高壓監(jiān)測前負荷ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75.灌注壓CVP/PCWP不能精準的評估心臟前負荷影響因素:16前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV17監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓容量反映值容量的前負荷參數(shù)17監(jiān)測前負荷17全心舒末容積GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷全心舒末容積GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michard18Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)胸腔內血容量(ITBV)通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負荷Sakkaetal,IntensiveCareMe19相比較灌注壓力,能更好的評估心臟前負荷

(GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同,容量反映前負荷不會因機械通氣,腹腔內高壓等因素產生誤差監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷相比較灌注壓力,能更好的評估心臟前負荷監(jiān)測前負荷容量的前負20前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV21監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓容量反映值容量的前負荷參數(shù)21監(jiān)測前負荷21SVV=StrokeVolumeVariation

每搏變異量呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加監(jiān)測前負荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanSVV=StrokeVolumeVariation22PPV=PulsePressureVariation

脈壓變異量呼吸周期中,壓力波形的變化

PPV和SVV類似,反映擴容治療后SV的對應變化監(jiān)測前負荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPPV=PulsePressureVariation23無心律失常者反映心臟對機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性預測擴容治療對SV的提高程度

SVV/PPV只能用在完全機械通氣病人(潮氣量至少6-8ml/kg)無心律失常反映心臟對機械通預測擴容治療對SV24

SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:

進行液體管理比傳統(tǒng)方法可能更可靠和有效而對正壓通氣的病人應用SPV、SVV與PPV可能具有更好的容量狀態(tài)評價作用SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:25全身灌注指標:DO2、VO2、血乳酸、Svo2/Scvo2局部組織灌注指標:

pHi、PgCO23.氧代謝監(jiān)測全身灌注指標:3.氧代謝監(jiān)測26氧代謝監(jiān)測意義休克氧代謝障礙概念是對休克認識的重大進展氧代謝監(jiān)測進展改變了對休克的評估方式使休克的治療由狹義的血流動力學指標調整轉向氧代謝狀態(tài)的調控傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標常不能敏感反應組織氧合的改變,經治療干預后的HR、BP等臨床指標可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定休克病人同時監(jiān)測和評估氧代謝指標具有較大的指導臨床治療的價值

氧代謝監(jiān)測意義休克氧代謝障礙概念是對休克認識的重大進展27休克定義及分類休克相關指標休克治療原則休克定義及分類休克相關指標休克治療原則28TherapeuticGoalsinShockReverse/preventorganhypoperfusionIncreaseO2deliveryMatchsystemicO2needswithO2deliveryImprovecardiacoutputandbloodpressureTherapeuticGoalsinShockRe29

分布異常性休克治療治療原發(fā)病容量復蘇正性肌力藥與血管活性藥物的應用

分布異常性休克治療302008嚴重感染和感染性休克治療指南10.血液制品輸注：Hb7-9g/dl11.機械通氣：Ppla<3012.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松劑13.強化胰島素治療14.腎替代治療15.碳酸氫鈉：pH<7.15時用16.預防深靜脈血栓形成17.預防應激性潰瘍18.支持治療強度1.初期復蘇:早期靶目標治療2.病原學診斷：病原學培養(yǎng)3.抗生素治療：早期廣譜，4.原發(fā)病灶治療、控制5液體治療（擴容）6.血管活性藥物治療:NA,DA7.正性肌力藥物8.糖皮質激素：小劑量9.rhAPC(重組人類活化蛋白C)2008嚴重感染和感染性休克治療指南10.血液制品輸注：H31一、治療原發(fā)病

抗感染、抗過敏、止痛等盡可能快的在6小時內確定感染部位(1D級)靜脈用抗菌素應在診斷后一小時內實施(1B級)

一、治療原發(fā)病抗感染、抗過敏、止痛等32二、早期目標性復蘇治療(earlygoal-directedtherapyEGDT)

最初6小時(goldenhour)應達到的復蘇目標

CVP:8-12mmHgMBP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg.hScvO2/SvO2≥70%/65%

(1C級)二、早期目標性復蘇治療(1C級)33如液體復蘇后:CVP≥8-12cmH2O,但ScvO2/SvO2<70%/65%

則應輸濃縮紅細胞使HCT＞30%多巴酚丁胺(最大劑量20μg/kg/min)如液體復蘇后:34三、正性肌力藥與血管活性藥物的應用充分液體復蘇仍不能恢復ABP和組織灌注在液體復蘇的同時可暫時使用升壓藥維持

MAP≥65mmHg(1C級)三、正性肌力藥與血管活性藥物的應用(1C級)35去甲腎上腺素、多巴胺為首選(1C)腎上腺素、苯福林、加壓素不作為首選(2C)充分液體復蘇并用大量升壓藥血壓仍不升,可用血管加壓素:0.03u/min(E)當NA、DA效差時,可用腎上腺素

(2B)小劑量DA對嚴重感染患者無腎臟保護作用

(1A)去甲腎上腺素、多巴胺為首選(1C)36血管活性藥去甲腎首選1C級多巴胺1C級腎上腺素不首選2C級新福林2C級加壓素不能取代去甲多巴胺E級血管活性藥去甲腎1C級多巴胺37糖皮質激素治療對充分液體復蘇仍需升壓藥維持血壓時,推薦使用糖皮質激素（2C）

氫化可的松較地塞米松好（2B）氫化可的松每日<300mg（1A）一旦停用血管活性藥,皮質激素就應停用

(2D)無休克時不應用激素治療,如有激素治療史或者內分泌病史可使用（1D）糖皮質激素治療對充分液體復蘇仍需升壓藥維持血壓時,38

復蘇預后評估指標氧輸送與氧消耗:

CI>4.5L/min.m2、DO2>600mL/min.m2及VO2>170mL/min?m2可作為預測預后的指標血乳酸:復蘇的第一個24h血乳酸濃度恢復正常<2mmol/L極為關鍵,持續(xù)高水平的血乳酸>4mmol/L預示預后不佳血乳酸清除率:

比單純血乳酸值能更好反映病人預后,以乳酸清除率正?；鳛閺吞K終點優(yōu)于MAP,尿量,DO2,VO2和CI堿缺失:

堿缺失水平與創(chuàng)傷后第一個24h晶體液和血液補充量相關,堿缺失加重與進行性出血大多有關復蘇預后評估指標39MultipliersTHANKSMultipliersTHANKS40休克的診斷與管理休克的診斷與管理41休克定義及分類休克相關指標休克治療原則休克定義及分類休克相關指標休克治療原則421870,Fischer.血管麻痹性擴張致內臟器官血液淤滯引起休克1879,Mapother血漿向組織間隙滲漏致有效循環(huán)血容量降低,心輸出量下降引起休克1800s休克兩種理論1870,Fischer.1800s休克兩種理論43多種炎性介質造成“瀑布效應”炎性反應擴大甚至失控細胞自身破壞為特征的全身性炎癥

1990sSIRS多種炎性介質造成“瀑布效應”1990sSIRS44

定義

各種原因:大出血、創(chuàng)傷、燒傷

感染、過敏、心泵衰竭

引起:急性血液循環(huán)障礙,微循環(huán)動脈血灌流量急劇減少

導致:各重要器官氧代謝障礙,結構損害復雜的全身性病理過程定義45休克的發(fā)生發(fā)展自始至終與組織灌注相關組織灌注不足致缺氧是休克的要害問題休克的發(fā)生發(fā)展自始至終與組織灌注相關46低血容量性休克(HypovolemicShock)心源性休克(CardiogenicShock)分布性休克(DistributiveShock)梗阻性休克(ObstructiveShock)

一、休克的分類一、休克的分類47低血容量性休克（hypovolemicshock）

循環(huán)容量丟失致有效循環(huán)血量減少、CO降低、組織灌注不足、細胞代謝和功能受損

心源性休克（cardiogenicshock）

心臟泵功能衰竭--CO和組織灌注不足梗阻性休克（obstructiveshock）

內/外在因素使心血管結構口徑變小而限制血液流動,如心包填塞、張力性氣胸等分布異常性休克（distributiveshock)

外周血管收縮舒張調節(jié)功能異常致血液在器官間/內的分布異常病理機制低血容量性休克（hypovolemicshock）病48休克定義及分類休克相關指標休克治療原則休克定義及分類休克相關指標休克治療原則49

1.臨床監(jiān)測

皮溫、色澤、心率、呼吸、血壓、尿量、神志這些指標在休克早期難以表現(xiàn)出明顯變化1.臨床監(jiān)測502.血流動力學監(jiān)測

IBP監(jiān)測:持續(xù)低血壓狀態(tài)及脈壓差小時,NIBP難以準確反映實際大動脈壓力,而IBP較可靠,保證連續(xù)監(jiān)測血壓變化,還可提供動脈采血通道SVR和PVR:

SVR為監(jiān)測左室后負荷的指標,PVR為監(jiān)測右室后負荷的指標,有助于了解機體對液體復蘇的反應性,及時調整治療方案CO和SV:連續(xù)監(jiān)測CO與SV可動態(tài)判斷容量復蘇的臨床效果與心功能狀態(tài)2.血流動力學監(jiān)測

IBP監(jiān)測:51CVP和PAWP:CVP可監(jiān)測前負荷容量狀態(tài),心室舒末容積是反映心臟前負荷的常用參數(shù)GEDV,

ITBV:GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性SVV/PPV:EVLW:CVP和PAWP:52前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV53監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓容量反映值容量的前負荷參數(shù)13監(jiān)測前負荷53Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69954灌注壓CVP

/

PCWP反映前負荷中心靜脈壓和每搏輸出量的關聯(lián)監(jiān)測前負荷Kumaretal.,CritCareMed2054Kumaretal.,CritCareMed2004;32:691-69955肺動脈嵌壓和每搏輸出量的關聯(lián)MeasuringPreload監(jiān)測前負荷Kumaretal.,CritCareMed2055灌注壓CVP/PCWP不能精準的評估心臟前負荷

壓力不是容量！PCWP

與CVP相比,也沒有顯示出優(yōu)越性

影響因素:

心室順應性

導管的位置

機械通氣

腹腔內高壓監(jiān)測前負荷ARDSNetwork,NEnglJMed2006;354:2564-75.灌注壓CVP/PCWP不能精準的評估心臟前負荷影響因素:56前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV57監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓容量反映值容量的前負荷參數(shù)17監(jiān)測前負荷57全心舒末容積GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michardetal.,Chest2003;124(5):1900-1908監(jiān)測前負荷全心舒末容積GEDV和每搏輸出量有良好的關聯(lián)性Michard58Sakkaetal,IntensiveCareMed2000;26:180-187ITBVTD(ml)ITBV=1.25*GEDV–28.4[ml]GEDVvs.ITBVin57IntensiveCarePatients01000200030000100020003000GEDV

(ml)胸腔內血容量(ITBV)通常是GEDV的1.25倍監(jiān)測前負荷Sakkaetal,IntensiveCareMe59相比較灌注壓力,能更好的評估心臟前負荷

(GermanSepsisGuidelines)

和心臟灌注壓力不同,容量反映前負荷不會因機械通氣,腹腔內高壓等因素產生誤差監(jiān)測前負荷容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV反映前負荷相比較灌注壓力,能更好的評估心臟前負荷監(jiān)測前負荷容量的前負60前負荷灌注壓CVP/PCWP容量反映值SVV/PPV容量的前負荷參數(shù)GEDV/ITBV61監(jiān)測前負荷前負荷灌注壓容量反映值容量的前負荷參數(shù)21監(jiān)測前負荷61SVV=StrokeVolumeVariation

每搏變異量呼吸周期中每搏輸出的變化判斷增加前負荷是否會引起心輸出量的增加監(jiān)測前負荷SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmeanSVV=StrokeVolumeVariation62PPV=PulsePressureVariation

脈壓變異量呼吸周期中,壓力波形的變化

PPV和SVV類似,反映擴容治療后SV的對應變化監(jiān)測前負荷PPmax–PPminPPV=PPmeanPPmaxPPmeanPPminPPV=PulsePressureVariation63無心律失常者反映心臟對機械通氣導致的前負荷周期性變化的敏感性預測擴容治療對SV的提高程度

SVV/PPV只能用在完全機械通氣病人(潮氣量至少6-8ml/kg)無心律失常反映心臟對機械通預測擴容治療對SV64

SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:

進行液體管理比傳統(tǒng)方法可能更可靠和有效而對正壓通氣的病人應用SPV、SVV與PPV可能具有更好的容量狀態(tài)評價作用SPV、SVV、PPV、EVLW、ITBV:65全身灌注指標:DO2、VO2、血乳酸、Svo2/Scvo2局部組織灌注指標:

pHi、PgCO23.氧代謝監(jiān)測全身灌注指標:3.氧代謝監(jiān)測66氧代謝監(jiān)測意義休克氧代謝障礙概念是對休克認識的重大進展氧代謝監(jiān)測進展改變了對休克的評估方式使休克的治療由狹義的血流動力學指標調整轉向氧代謝狀態(tài)的調控傳統(tǒng)臨床監(jiān)測指標常不能敏感反應組織氧合的改變,經治療干預后的HR、BP等臨床指標可在組織灌注與氧合未改善前趨于穩(wěn)定休克病人同時監(jiān)測和評估氧代謝指標具有較大的指導臨床治療的價值

氧代謝監(jiān)測意義休克氧代謝障礙概念是對休克認識的重大進展67休克定義及分類休克相關指標休克治療原則休克定義及分類休克相關指標休克治療原則68TherapeuticGoalsinShockReverse/preventorganhypoperfusionIncreaseO2deliveryMatchsystemicO2needswithO2deliveryImprovecardiacoutputandbloodpressureTherapeuticGoalsinShockRe69

分布異常性休克治療治療原發(fā)病容量復蘇正性肌力藥與血管活性藥物的應用

分布異常性休克治療702008嚴重感染和感染性休克治療指南10.血液制品輸注：Hb7-9g/dl11.機械通氣：Ppla<3012.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛與肌松劑13.強化胰島素治療14.腎替代治療15.碳酸氫鈉：pH<7.15時用16.預防深靜脈血栓形成17.預防應激性潰瘍18.支持治療強度1.初期復蘇:早期靶目標治療2.病原學診斷：病原學培養(yǎng)3.抗生素治療：早期廣譜，4.原發(fā)病灶治療、控制5液體治療（擴容）6.血管活性藥物治療:NA,DA7.正性肌力藥物8.糖皮質激素：小劑量9.rhAPC(重組人類活化蛋白C)2008嚴重感染和感染性休克治療指南10.血液制品輸注：H71一、治療原發(fā)病

抗感染、抗過敏、止痛等盡可能快的在6小時內確定感染部位(1D級)靜脈用抗菌素應在診斷后一小時內實施(1B級)

一、治療原發(fā)病抗感染、抗過敏、止痛等72二、早期目標性復蘇治療(earlygoal-directedtherapyEGDT)

最初6小時(goldenhour)應達到的復蘇目標

CVP:8-12mmHgMBP≥65mmHg

尿量≥0.5ml/kg.hScvO2/SvO2≥70%/65%

(1C