食管疾病課件

食管疾病DiseasesoftheEsophagus食管疾病DiseasesoftheEsophagus解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官，長約25～30cm，門齒距食管入口約15cm，終止于腹腔內(nèi)的胃食管連接部。第20章食管疾病解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官第20章食管疾病第20章食管疾病解剖(anatomy)在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個部分。食管三個狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌。第20章食管疾病解剖(anatomy)在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段組織結(jié)構(gòu)食管壁具有四層組織結(jié)構(gòu)，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外膜。食管肌層由橫紋肌和平滑肌構(gòu)成。食管外膜為疏松結(jié)締組織，而非典型消化道的漿肌層。第20章食管疾病組織結(jié)構(gòu)食管壁具有四層組織結(jié)構(gòu)，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外血液供應(yīng)(bloodsupply)食管的動脈血液供應(yīng)非常豐富，其特點是分段性、多支性、多源性、分支細(xì)小，來自頸、胸、腹不同來源的血管，在食管壁內(nèi)和壁外互相吻合。第20章食管疾病血液供應(yīng)(bloodsupply)食管的動脈血液供應(yīng)非常豐食管功能(esophagealfunction)主要功能是輸送食物到胃內(nèi)。食管上下兩端分別存在食管上括約肌和食管下括約肌。功能分別為阻止空氣由咽進(jìn)入食管和防止胃內(nèi)容物反流到食管。上括約肌下括約肌第20章食管疾病食管功能(esophagealfunction)主要功能是食管下括約肌(LES)功能演示第20章食管疾病請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻食管下括約肌(LES)功能演示第20章食管疾病請移至網(wǎng)絡(luò)增病例(Casereport)男性60歲，既往健康，近一月來出現(xiàn)進(jìn)食梗噎感，并逐漸加重，現(xiàn)僅能進(jìn)半流食，無胸痛及聲嘶。體檢：雙鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。A60-year-oldmalepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseofdysphagia(difficultswallowing)foronemonthandgraduallyincreasedinseverity.Hecanonlyeatsoftorsemi-solidfoodatpresent.Nohoarseandchestpainwerenoticed.Physicalexaminationonadmission:nopalpablelymphnodesweredetectedinthesupraclavicularareas.第20章食管疾病病例(Casereport)男性60歲，既往健康，近一月來問題一(Questionone)該患者進(jìn)一步診斷首選方法是：A.食管吞鋇X線檢查B.胸部核磁共振檢查C.胸部CT檢查D.胸部平片檢查E.放射性同位素檢查Firstchoicefordiagnosis:A.BariumswallowB.MRI(magneticresonanceimaging)C.CTscan(computertomography)D.Chestradiography(plainfilm)E.Radioactivetest第20章食管疾病問題一(Questionone)該患者進(jìn)一步診斷首選方法是問題二(Questiontwo)該患者的診斷首先考慮什么？A.食管炎B.食管癌C.賁門失弛緩癥D.食管憩室E.食管靜脈曲張Whatisyourdiagnosis?A.EsophagitisB.EsophagealcarcinomaC.AchalasiaD.EsophagealdiverticularE.Esophagealvarices第20章食管疾病問題二(Questiontwo)該患者的診斷首先考慮什么？問題三(Questionthree)該患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)食管下段病變長約3cm，首選治療應(yīng)是：

A.放射治療

B.手術(shù)治療

C.化學(xué)治療

D.抗炎治療

E.免疫治療Diagnosiswascarcinomaoflowerthirdesophagus.Thechoiceoftreatmentis:A.RadiotherapyB.SurgeryC.

ChemotherapyD.Anti-infectionE.Immunotherapy第20章食管疾病問題三(Questionthree)該患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)食管下概述食管癌是全球第九大惡性腫瘤，每年有15萬人死于本癥。我國屬高發(fā)和死亡率高的國家之一，高發(fā)區(qū)的死亡率可達(dá)32/10萬。五十年代以來，我國對食管癌進(jìn)行了較廣泛的調(diào)查和研究，并對病因研究也進(jìn)行了多方面的探索，取得了一定的成效。第20章食管疾病概述食管癌是全球第九大惡性腫瘤，每年有15萬人死于本癥。流行病學(xué)(epidemiology)我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，高發(fā)區(qū)主要在華北的山區(qū)，河南、河北、山西等地，集中在太行山南麓、晉冀豫三省交界處為中心，向四周呈同心圓狀擴(kuò)展。該地區(qū)年平均死亡率超過100／10萬者有19個縣市。第20章食管疾病流行病學(xué)(epidemiology)我國是世界上食管癌高發(fā)地病因?qū)W(aetiology)食管癌的發(fā)病原因雖無明確定論，但吸煙和飲酒是重要因素，其他主要致病因素還有：①亞硝胺類及霉菌毒素；②缺乏某些微量元素及維生素；③不良飲食習(xí)慣；④食管癌遺傳易感因素。第20章食管疾病病因?qū)W(aetiology)食管癌的發(fā)病原因雖無明確定論，但組織學(xué)分類(histology)鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)：95％以上的食管腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌。腺癌(adencarcinoma）：發(fā)生率為0.8～5％，包括單純腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鱗狀細(xì)胞癌的特征）囊性腺樣癌及粘液表皮樣癌。未分化癌（undifferentiatedcarcinoma)：很少見，可能起源于鱗狀上皮，癌細(xì)胞較小，類似肺的燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高。其它罕見的癌肉瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。第20章食管疾病組織學(xué)分類(histology)鱗狀細(xì)胞癌(squamous臨床病理分型(pathology)早期食管癌（原位癌及早期浸潤癌）包括：隱伏型：全部為原位癌，只能靠脫落細(xì)胞學(xué)或組織切片作為依據(jù)。糜爛型：黏膜表面輕度糜爛，四周輕度隆起，邊界清楚，形狀不規(guī)則。斑塊型：黏膜隆起粗糙斑塊狀，黏膜皺襞變粗或中斷，病變范圍較大，有時累及食管全周，與正常粘膜分界清晰。乳頭型或隆起型：腫瘤呈乳頭或息肉明顯隆起，向腔內(nèi)突，體積小，邊界清晰。第20章食管疾病臨床病理分型(pathology)早期食管癌（原位癌及早期浸臨床病理分型(pathology)中晚期食管癌的分類：髓質(zhì)型：局部食管壁明顯增厚，侵犯全層，形成不規(guī)則狹窄，表現(xiàn)呈深淺不一的潰瘍，向腔內(nèi)腔外生長并累及周圍器官，此型最為多見，約占60％。蕈傘型：癌腫呈卵圓型蘑菇狀，向管腔突出，邊緣隆起外翻，界限清楚，表面有淺潰瘍，腫瘤多侵犯食管壁的一側(cè)，較少累及周圍器官。此型也較多見，約占15％，手術(shù)切除率高。第20章食管疾病臨床病理分型(pathology)中晚期食管癌的分類：第20臨床病理分型潰瘍型：腫瘤呈一深潰瘍，邊緣不齊，穿入管壁，深入肌層甚至引起食管穿孔，常累及周圍組織，腫瘤侵犯食管壁的一側(cè)。此型約占12％。縮窄型：癌腫呈明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全周，引起梗阻，其上端食管擴(kuò)張，病變范圍一般均在5厘米以下，但臨床癥狀顯著，手術(shù)效果差，此型約占10％。腔內(nèi)型：腫瘤呈圓形息肉向內(nèi)突出，有時帶蒂，瘤體可很大，表面有糜爛、潰瘍，侵犯食管壁一部分。手術(shù)切除率高，此型最少。第20章食管疾病臨床病理分型潰瘍型：腫瘤呈一深潰瘍，邊緣不齊，穿入管壁，深入臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期表現(xiàn)：無明顯吞咽困難，主要為進(jìn)食物時食物過緩慢，吞咽時胸骨后隱痛，長期有梗噎或異物感，大部分患者有輕度剌痛感。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期表現(xiàn)：無明臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期食管癌X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發(fā)現(xiàn)早期食管癌。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期食管癌X線臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)中、晚期表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難，開始尚可經(jīng)水送下，隨后發(fā)展為不能進(jìn)半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)中、晚期表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)外侵癥狀：如腫瘤侵及胸膜或脊神經(jīng)，則可在胸背部產(chǎn)生疼痛；侵及氣管或支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管氣管瘺可表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳；侵及喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶啞；穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)外侵癥狀：如腫X線檢查食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一，對于中期食管癌單憑X線檢查其診斷正確率可達(dá)95％以上。X線主要表現(xiàn)為食管充盈缺損，黏膜紋理破壞，管腔狹窄、不規(guī)則，近端食管擴(kuò)張等征象。第20章食管疾病X線檢查食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一，對于中早期食管癌第20章食管疾病早期食管癌第20章食管疾病中晚期食管癌第20章食管疾病中晚期食管癌第20章食管疾病拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管癌通過拉網(wǎng)法取脫落細(xì)胞檢查，其陽性率可達(dá)90％以上，對于發(fā)現(xiàn)及診斷早期食管癌是一種重要可靠的手段。第20章食管疾病拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管癌通過拉網(wǎng)法取脫落細(xì)胞檢查，其陽性率可達(dá)9內(nèi)窺鏡檢查(endoscopy)內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察食管黏膜的病變情況，通過刷檢及活體組織切片能明確診斷，對于中晚期食管癌的確診率可達(dá)100％，早期食管癌的診斷也比X線檢查有明顯優(yōu)越性。第20章食管疾病內(nèi)窺鏡檢查(endoscopy)內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察食管黏膜經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)判斷腫瘤侵犯深度。食管壁在EUS下可分為5層。腫瘤侵犯前3層為T1,前4層為T2，前5層為T3，腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)間無間隙為T4。第20章食管疾病經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)判斷腫瘤侵犯深度。第20章食管EUS食管分層示意圖第20章食管疾病EUS食管分層示意圖第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T1期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T1期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T2期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T2期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T4期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T4期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3N1期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3N1期）第20章食管疾病EUS引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺第20章食管疾病EUS引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)顯示食管癌向腔外擴(kuò)展情況、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移等能提供全面的資料，但CT檢查對于腫瘤浸潤與粘連以辨別，CT在診斷食管癌的患者中無明顯優(yōu)越性，更非絕對需要。第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)顯示食管癌向腔外擴(kuò)展情況、局部胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病CT顯示食管癌主動脈受侵第20章食管疾病CT顯示食管癌主動脈受侵第20章食管疾病CT顯示食管癌周圍脂肪包繞第20章食管疾病CT顯示食管癌周圍脂肪包繞第20章食管疾病PET(positronemissiontomography）第20章食管疾病PET(positronemissiontomograp國際TNM分期(TNMstaging)2009年國際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)如下：T――原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis重度不典型增生T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層T2腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜（外膜）T4腫瘤侵及食管周圍結(jié)構(gòu)（鄰近器官）第20章食管疾病國際TNM分期(TNMstaging)2009年國際食管癌國際TNM分期N--局部淋巴結(jié)Nx無法確認(rèn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N23-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第20章食管疾病國際TNM分期N--局部淋巴結(jié)第20章食管疾病鑒別診斷食管癌的診斷是一般無困難，有時需與下列疾病進(jìn)行鑒別：反流性食管炎賁門失弛緩癥良性疤痕狹窄食管平滑肌瘤

食管憩室

上述疾病有的結(jié)合病史可以鑒別，但大多數(shù)依靠X線及食管鏡檢查來作出明確診斷。第20章食管疾病鑒別診斷食管癌的診斷是一般無困難，有時需與下列疾病進(jìn)行鑒別：治療(treatment)

強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療原則上以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療：包括手術(shù)、放療、化療等。第20章食管疾病治療(treatment)強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療第2外科治療(surgicaltreatment)手術(shù)目前仍是食管癌的首選方法，根據(jù)病變的范圍及侵犯程度，手術(shù)包括根治性切除及姑息性切除。esophagectomy第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)手術(shù)目前仍是適應(yīng)證(indications)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌；放療后復(fù)發(fā)，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移一般情況能耐受手術(shù)者；全身情況良好，有較好的心肺功能儲備；對較長的鱗癌估計切除可能性不大而病人全身狀況良好者，可先采用術(shù)前放化療，待瘤體縮小后再手術(shù)。第20章食管疾病適應(yīng)證(indications)Ⅰ、Ⅱ期和部分Ⅲ期食管癌；第禁忌證(contraindications)Ⅵ期及部分Ⅲ期食管癌；有嚴(yán)重心肺功能不全，不能耐受手術(shù)；第20章食管疾病禁忌證(contraindications)Ⅵ期及部分Ⅲ期食外科治療(surgicaltreatment)根治手術(shù)為切除食管，利用胃、結(jié)腸帶蒂或游離的空腸重建食管通道手術(shù)。第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)根治手術(shù)為切外科治療(surgicaltreatment)食管替代物：胃、結(jié)腸、帶蒂或游離的空腸。手術(shù)路徑：左胸、右胸+腹部+頸部、左側(cè)胸腹聯(lián)合、腹部（經(jīng)食管裂孔）第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)食管替代物：食管癌根治、空腸代食管術(shù)第20章食管疾病食管癌根治、空腸代食管術(shù)第20章食管疾病食管癌根治、結(jié)腸代食管術(shù)第20章食管疾病食管癌根治、結(jié)腸代食管術(shù)第20章食管疾病外科治療主動脈弓下吻合第20章食管疾病外科治療主動脈弓下吻合第20章食管疾病外科治療主動脈弓上吻合第20章食管疾病外科治療主動脈弓上吻合第20章食管疾病外科治療頸部吻合第20章食管疾病外科治療頸部吻合第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)非開胸食管癌切除術(shù)食管內(nèi)翻拔脫術(shù)食管鈍性分離切除術(shù)，頸胸骨部分劈開。第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)非開胸食管癌經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)第20章食管疾病經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)第20章食管疾病經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)第20章食管疾病經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)第20章食管疾病經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)第20章食管疾病經(jīng)食管裂孔食管切除術(shù)第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)對一些晚期食管癌已無法切除乾，應(yīng)考慮作轉(zhuǎn)流手術(shù)或胃、空腸造瘺術(shù)等，以解決進(jìn)食困難、維持營養(yǎng)，爭取再作其他治療。第20章食管疾病外科治療(surgicaltreatment)對一些晚期食放射治療(radiotherapy)放射治療對鱗癌、未分化癌效果較好，腺癌作用較差。對于一些不適于手術(shù)的晚期食管癌，或病人拒絕手術(shù)者可進(jìn)行放射治療。某些較晚期的食管癌可先放射治療，在腫瘤縮小后再手術(shù)治療。近年來尚有近距離后裝機(jī)腔內(nèi)放射治療，如結(jié)合外照射可望提高療效。第20章食管疾病放射治療(radiotherapy)放射治療對鱗癌、未分化癌化學(xué)治療(chemotherapy)單純化療對食管癌作用較差，目前采用化學(xué)藥物、中醫(yī)中藥及免疫藥物治療相結(jié)合的辦法，不僅可使癥狀緩解，而且可使部分患者瘤體縮小，從而延長生命。第20章食管疾病化學(xué)治療(chemotherapy)單純化療對食管癌作用較差綜合治療

(multi-modalitytherapy)眾多資料表明，任何單一的治療方法均不理想，目前對食管癌的治療采取以手術(shù)治療為主，結(jié)合放療、化療、藥物治療以及冷凍、激光、微波等綜合性治療。特別強調(diào)早期診斷、早期治療才能進(jìn)一步提高遠(yuǎn)期療效。第20章食管疾病綜合治療

(multi-modalitytherapy)眾食管疾病DiseasesoftheEsophagus食管疾病DiseasesoftheEsophagus解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官，長約25～30cm，門齒距食管入口約15cm，終止于腹腔內(nèi)的胃食管連接部。第20章食管疾病解剖(anatomy)食管是連接咽與胃之間的長管狀的肌性器官第20章食管疾病第20章食管疾病解剖(anatomy)在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段（胸上、胸中和胸下段）以及腹段三個部分。食管三個狹窄，即咽部、食管與左主氣管處及膈肌。第20章食管疾病解剖(anatomy)在解剖學(xué)上，一般將食管劃分為頸段、胸段組織結(jié)構(gòu)食管壁具有四層組織結(jié)構(gòu)，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外膜。食管肌層由橫紋肌和平滑肌構(gòu)成。食管外膜為疏松結(jié)締組織，而非典型消化道的漿肌層。第20章食管疾病組織結(jié)構(gòu)食管壁具有四層組織結(jié)構(gòu)，即粘膜層、粘膜下層、肌層與外血液供應(yīng)(bloodsupply)食管的動脈血液供應(yīng)非常豐富，其特點是分段性、多支性、多源性、分支細(xì)小，來自頸、胸、腹不同來源的血管，在食管壁內(nèi)和壁外互相吻合。第20章食管疾病血液供應(yīng)(bloodsupply)食管的動脈血液供應(yīng)非常豐食管功能(esophagealfunction)主要功能是輸送食物到胃內(nèi)。食管上下兩端分別存在食管上括約肌和食管下括約肌。功能分別為阻止空氣由咽進(jìn)入食管和防止胃內(nèi)容物反流到食管。上括約肌下括約肌第20章食管疾病食管功能(esophagealfunction)主要功能是食管下括約肌(LES)功能演示第20章食管疾病請移至網(wǎng)絡(luò)增值服務(wù)平臺觀看此視頻食管下括約肌(LES)功能演示第20章食管疾病請移至網(wǎng)絡(luò)增病例(Casereport)男性60歲，既往健康，近一月來出現(xiàn)進(jìn)食梗噎感，并逐漸加重，現(xiàn)僅能進(jìn)半流食，無胸痛及聲嘶。體檢：雙鎖骨上淋巴結(jié)無腫大。A60-year-oldmalepatientwasadmittedtoourhospitalbecauseofdysphagia(difficultswallowing)foronemonthandgraduallyincreasedinseverity.Hecanonlyeatsoftorsemi-solidfoodatpresent.Nohoarseandchestpainwerenoticed.Physicalexaminationonadmission:nopalpablelymphnodesweredetectedinthesupraclavicularareas.第20章食管疾病病例(Casereport)男性60歲，既往健康，近一月來問題一(Questionone)該患者進(jìn)一步診斷首選方法是：A.食管吞鋇X線檢查B.胸部核磁共振檢查C.胸部CT檢查D.胸部平片檢查E.放射性同位素檢查Firstchoicefordiagnosis:A.BariumswallowB.MRI(magneticresonanceimaging)C.CTscan(computertomography)D.Chestradiography(plainfilm)E.Radioactivetest第20章食管疾病問題一(Questionone)該患者進(jìn)一步診斷首選方法是問題二(Questiontwo)該患者的診斷首先考慮什么？A.食管炎B.食管癌C.賁門失弛緩癥D.食管憩室E.食管靜脈曲張Whatisyourdiagnosis?A.EsophagitisB.EsophagealcarcinomaC.AchalasiaD.EsophagealdiverticularE.Esophagealvarices第20章食管疾病問題二(Questiontwo)該患者的診斷首先考慮什么？問題三(Questionthree)該患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)食管下段病變長約3cm，首選治療應(yīng)是：

A.放射治療

B.手術(shù)治療

C.化學(xué)治療

D.抗炎治療

E.免疫治療Diagnosiswascarcinomaoflowerthirdesophagus.Thechoiceoftreatmentis:A.RadiotherapyB.SurgeryC.

ChemotherapyD.Anti-infectionE.Immunotherapy第20章食管疾病問題三(Questionthree)該患者經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)食管下概述食管癌是全球第九大惡性腫瘤，每年有15萬人死于本癥。我國屬高發(fā)和死亡率高的國家之一，高發(fā)區(qū)的死亡率可達(dá)32/10萬。五十年代以來，我國對食管癌進(jìn)行了較廣泛的調(diào)查和研究，并對病因研究也進(jìn)行了多方面的探索，取得了一定的成效。第20章食管疾病概述食管癌是全球第九大惡性腫瘤，每年有15萬人死于本癥。流行病學(xué)(epidemiology)我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，高發(fā)區(qū)主要在華北的山區(qū)，河南、河北、山西等地，集中在太行山南麓、晉冀豫三省交界處為中心，向四周呈同心圓狀擴(kuò)展。該地區(qū)年平均死亡率超過100／10萬者有19個縣市。第20章食管疾病流行病學(xué)(epidemiology)我國是世界上食管癌高發(fā)地病因?qū)W(aetiology)食管癌的發(fā)病原因雖無明確定論，但吸煙和飲酒是重要因素，其他主要致病因素還有：①亞硝胺類及霉菌毒素；②缺乏某些微量元素及維生素；③不良飲食習(xí)慣；④食管癌遺傳易感因素。第20章食管疾病病因?qū)W(aetiology)食管癌的發(fā)病原因雖無明確定論，但組織學(xué)分類(histology)鱗狀細(xì)胞癌(squamouscellcarcinoma)：95％以上的食管腫瘤是鱗狀細(xì)胞癌。腺癌(adencarcinoma）：發(fā)生率為0.8～5％，包括單純腺癌、腺棘癌（兼有腺癌及鱗狀細(xì)胞癌的特征）囊性腺樣癌及粘液表皮樣癌。未分化癌（undifferentiatedcarcinoma)：很少見，可能起源于鱗狀上皮，癌細(xì)胞較小，類似肺的燕麥細(xì)胞癌，惡性程度高。其它罕見的癌肉瘤、肉瘤、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等。第20章食管疾病組織學(xué)分類(histology)鱗狀細(xì)胞癌(squamous臨床病理分型(pathology)早期食管癌（原位癌及早期浸潤癌）包括：隱伏型：全部為原位癌，只能靠脫落細(xì)胞學(xué)或組織切片作為依據(jù)。糜爛型：黏膜表面輕度糜爛，四周輕度隆起，邊界清楚，形狀不規(guī)則。斑塊型：黏膜隆起粗糙斑塊狀，黏膜皺襞變粗或中斷，病變范圍較大，有時累及食管全周，與正常粘膜分界清晰。乳頭型或隆起型：腫瘤呈乳頭或息肉明顯隆起，向腔內(nèi)突，體積小，邊界清晰。第20章食管疾病臨床病理分型(pathology)早期食管癌（原位癌及早期浸臨床病理分型(pathology)中晚期食管癌的分類：髓質(zhì)型：局部食管壁明顯增厚，侵犯全層，形成不規(guī)則狹窄，表現(xiàn)呈深淺不一的潰瘍，向腔內(nèi)腔外生長并累及周圍器官，此型最為多見，約占60％。蕈傘型：癌腫呈卵圓型蘑菇狀，向管腔突出，邊緣隆起外翻，界限清楚，表面有淺潰瘍，腫瘤多侵犯食管壁的一側(cè)，較少累及周圍器官。此型也較多見，約占15％，手術(shù)切除率高。第20章食管疾病臨床病理分型(pathology)中晚期食管癌的分類：第20臨床病理分型潰瘍型：腫瘤呈一深潰瘍，邊緣不齊，穿入管壁，深入肌層甚至引起食管穿孔，常累及周圍組織，腫瘤侵犯食管壁的一側(cè)。此型約占12％?？s窄型：癌腫呈明顯的環(huán)形狹窄，累及食管全周，引起梗阻，其上端食管擴(kuò)張，病變范圍一般均在5厘米以下，但臨床癥狀顯著，手術(shù)效果差，此型約占10％。腔內(nèi)型：腫瘤呈圓形息肉向內(nèi)突出，有時帶蒂，瘤體可很大，表面有糜爛、潰瘍，侵犯食管壁一部分。手術(shù)切除率高，此型最少。第20章食管疾病臨床病理分型潰瘍型：腫瘤呈一深潰瘍，邊緣不齊，穿入管壁，深入臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期表現(xiàn)：無明顯吞咽困難，主要為進(jìn)食物時食物過緩慢，吞咽時胸骨后隱痛，長期有梗噎或異物感，大部分患者有輕度剌痛感。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期表現(xiàn)：無明臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期食管癌X線檢查不易發(fā)現(xiàn)，如用稀鋇漿，多軸透視，注意食管黏膜相變化（包括黏膜增粗、中斷、迂曲、小潰瘍及食管壁僵硬及局灶性小充盈缺損）可能發(fā)現(xiàn)早期食管癌。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)早期食管癌X線臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)中、晚期表現(xiàn)：進(jìn)行性吞咽困難，開始尚可經(jīng)水送下，隨后發(fā)展為不能進(jìn)半流食、流食，終至滴水不入。常伴有嘔吐，胸骨后疼痛，多見于潰瘍型病例。晚期病例可在頸部鎖骨上區(qū)出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)中、晚期表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)外侵癥狀：如腫瘤侵及胸膜或脊神經(jīng)，則可在胸背部產(chǎn)生疼痛；侵及氣管或支氣管可出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管氣管瘺可表現(xiàn)為進(jìn)食嗆咳；侵及喉返神經(jīng)可出現(xiàn)聲音嘶??；穿透大血管可出現(xiàn)致死性大嘔血。第20章食管疾病臨床表現(xiàn)（clinicalfeatures)外侵癥狀：如腫X線檢查食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一，對于中期食管癌單憑X線檢查其診斷正確率可達(dá)95％以上。X線主要表現(xiàn)為食管充盈缺損，黏膜紋理破壞，管腔狹窄、不規(guī)則，近端食管擴(kuò)張等征象。第20章食管疾病X線檢查食管X線鋇餐檢查是診斷食管癌最主要的方法之一，對于中早期食管癌第20章食管疾病早期食管癌第20章食管疾病中晚期食管癌第20章食管疾病中晚期食管癌第20章食管疾病拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管癌通過拉網(wǎng)法取脫落細(xì)胞檢查，其陽性率可達(dá)90％以上，對于發(fā)現(xiàn)及診斷早期食管癌是一種重要可靠的手段。第20章食管疾病拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查食管癌通過拉網(wǎng)法取脫落細(xì)胞檢查，其陽性率可達(dá)9內(nèi)窺鏡檢查(endoscopy)內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察食管黏膜的病變情況，通過刷檢及活體組織切片能明確診斷，對于中晚期食管癌的確診率可達(dá)100％，早期食管癌的診斷也比X線檢查有明顯優(yōu)越性。第20章食管疾病內(nèi)窺鏡檢查(endoscopy)內(nèi)窺鏡檢查能直接觀察食管黏膜經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)判斷腫瘤侵犯深度。食管壁在EUS下可分為5層。腫瘤侵犯前3層為T1,前4層為T2，前5層為T3，腫瘤與鄰近結(jié)構(gòu)間無間隙為T4。第20章食管疾病經(jīng)食管超聲內(nèi)鏡檢查(EUS)判斷腫瘤侵犯深度。第20章食管EUS食管分層示意圖第20章食管疾病EUS食管分層示意圖第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T1期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T1期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T2期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T2期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T4期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T4期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3N1期）第20章食管疾病EUS診斷食管癌

（T3N1期）第20章食管疾病EUS引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺第20章食管疾病EUS引導(dǎo)下淋巴結(jié)細(xì)針穿刺第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)顯示食管癌向腔外擴(kuò)展情況、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝轉(zhuǎn)移等能提供全面的資料，但CT檢查對于腫瘤浸潤與粘連以辨別，CT在診斷食管癌的患者中無明顯優(yōu)越性，更非絕對需要。第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)顯示食管癌向腔外擴(kuò)展情況、局部胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病胸部CT掃描(CTscan)第20章食管疾病CT顯示食管癌主動脈受侵第20章食管疾病CT顯示食管癌主動脈受侵第20章食管疾病CT顯示食管癌周圍脂肪包繞第20章食管疾病CT顯示食管癌周圍脂肪包繞第20章食管疾病PET(positronemissiontomography）第20章食管疾病PET(positronemissiontomograp國際TNM分期(TNMstaging)2009年國際食管癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)如下：T――原發(fā)腫瘤Tx原發(fā)腫瘤不能確定

T0無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis重度不典型增生T1腫瘤侵及黏膜固有層、黏膜肌層或黏膜下層T2腫瘤侵及食管肌層T3腫瘤侵及食管纖維膜（外膜）T4腫瘤侵及食管周圍結(jié)構(gòu)（鄰近器官）第20章食管疾病國際TNM分期(TNMstaging)2009年國際食管癌國際TNM分期N--局部淋巴結(jié)Nx無法確認(rèn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N11-2枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N23-6枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N3≥7枚區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M--遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移注：鎖骨上淋巴結(jié)和腹腔動脈干淋巴結(jié)不屬于區(qū)域淋巴結(jié)，而為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移第20章食管疾病國際TNM分期N--局部淋巴結(jié)第20章食管疾病鑒別診斷食管癌的診斷是一般無困難，有時需與下列疾病進(jìn)行鑒別：反流性食管炎賁門失弛緩癥良性疤痕狹窄食管平滑肌瘤

食管憩室

上述疾病有的結(jié)合病史可以鑒別，但大多數(shù)依靠X線及食管鏡檢查來作出明確診斷。第20章食管疾病鑒別診斷食管癌的診斷是一般無困難，有時需與下列疾病進(jìn)行鑒別：治療(treatment)

強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療原則上以外科手術(shù)為主的多學(xué)科綜合治療：包括手術(shù)、放療、化療等。第20章食管疾病治療(treatment)強調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療第2外科治療(surgicaltreatment)手術(shù)目前仍是食管癌的首選方法，根據(jù)病變的范圍及侵犯程度，手術(shù)包括根治性切除