腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU

關(guān)于腸內(nèi)營養(yǎng)治療在ICU第1頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五危重癥治療的三大支柱性技術(shù)機械通氣持續(xù)血液凈化營養(yǎng)支持第2頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五危重癥醫(yī)學指南07第3頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五重癥病人營養(yǎng)支持的概念早期的臨床營養(yǎng)支持多側(cè)重于對熱卡和多種基本營養(yǎng)素的補充現(xiàn)代臨床營養(yǎng)支持已經(jīng)超越了以往提供能量，恢復“正氮平衡”的范疇，而通過代謝調(diào)理和免疫功能調(diào)節(jié)，從結(jié)構(gòu)支持向功能支持發(fā)展，發(fā)揮著“藥理學營養(yǎng)”的重要作用，成為現(xiàn)代危重病治療的重要組成部分。對于危重病患者來說，營養(yǎng)支持的目的是提供細胞酶等代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能。只有在恢復階段。才能夠逆轉(zhuǎn)負蛋白質(zhì)平衡。-腸外腸內(nèi)學會重癥協(xié)作組第4頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五重癥病人營養(yǎng)支持的總目標供給細胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能；通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目標。第5頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五重癥病人營養(yǎng)支持原則推薦意見1：重癥病人常合并代謝紊亂與營養(yǎng)不良，需要給予營養(yǎng)支持。推薦意見2：重癥病人的營養(yǎng)支持應盡早開始。推薦意見3：重癥病人的營養(yǎng)支持應充分到考慮受損器官的耐受能力。第6頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五營養(yǎng)支持途徑與選擇原則只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。任何原因?qū)е挛改c道不能使用或應用不足，應考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合應用腸內(nèi)營養(yǎng)（PN，PN＋EN）。第7頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五經(jīng)胃腸道途徑供給營養(yǎng)應是重癥病人首先考慮的營養(yǎng)支持途徑PN與感染性并發(fā)癥的增加有關(guān)，而接受EN病人感染的風險比要接受PN者為低。早期EN，使感染性并發(fā)癥的發(fā)生率降低，住院時間縮短等外科重癥病人營養(yǎng)支持方式的循證醫(yī)學研究表明，80%的患者可以完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)（TEN），另外10%可接受PN和EN混合形式營養(yǎng)支持，其余的10％胃腸道不能使用，是選擇TPN的絕對適應癥。第8頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五如果腸道有功能，就可以使用腸道胃腸道功能存在（或部分存在），但不能經(jīng)口正常攝食的重癥病人，應優(yōu)先考慮給予腸內(nèi)營養(yǎng)，只有腸內(nèi)營養(yǎng)不可實施時才考慮腸外營養(yǎng)。通過優(yōu)化的腸內(nèi)營養(yǎng)管理措施（如：空腸營養(yǎng)、促胃腸動力藥等），早期腸內(nèi)營養(yǎng)是可行的。因此，重癥病人在條件允許情況下，應盡早使用腸內(nèi)營養(yǎng)。通常早期腸內(nèi)營養(yǎng)是指：“進入ICU24-48小時內(nèi)”，并且血液動力學穩(wěn)定、無腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥的情況下開始腸道喂養(yǎng)。第9頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)實施注意點越早越好:一旦循環(huán)、呼吸平穩(wěn)，即應開始啟動腸內(nèi)營養(yǎng)用而不靠:啟動腸內(nèi)營養(yǎng)，主要是為了維持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，并不希望完全通過腸道供能加用胃腸動力藥物:嗎丁啉,西沙必利第10頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五早期腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥不可建立喂養(yǎng)的安全通路遠端腸袢梗阻呼吸循環(huán)功能尚未穩(wěn)定，內(nèi)臟低灌注狀態(tài)上消化道出血（靜脈曲張出血，消化性潰瘍+可見的血管出血）第11頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥當重癥病人出現(xiàn)腸梗阻、腸道缺血時，腸內(nèi)營養(yǎng)往往造成腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔；嚴重腹脹或腹腔間室綜合癥時，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腹腔內(nèi)壓力，高腹壓將增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，并使呼吸循環(huán)等功能進一步惡化對于嚴重腹脹、腹瀉，經(jīng)一般處理無改善的病人，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。第12頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-2對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人，宜選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)。第13頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)途徑和輸注方式

途徑：鼻胃管，鼻空腸管，胃減壓空腸管（三腔管），胃造口裝置，空腸造口裝置輸注方式：推注，重力滴注，連續(xù)泵喂養(yǎng)第14頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五營養(yǎng)輸注方式選擇推注

重力滴注

連續(xù)泵喂養(yǎng)

小腸內(nèi)喂養(yǎng):始終采用泵喂養(yǎng)方式!!第15頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五管飼途徑腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑根據(jù)病人的情況可采用鼻胃管、鼻空腸、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口（percutaneousendoscopicgastrostomy,PEG)、經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（percutaneousendoscopicjejunostomy,PEJ）、術(shù)中胃/空腸造口，或經(jīng)腸瘺口等途徑進行腸內(nèi)營養(yǎng)。第16頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五管飼途徑選擇重癥病人往往存在胃腸動力障礙，EN時容易導致胃潴留、嘔吐和誤吸。與經(jīng)胃喂養(yǎng)相比，經(jīng)空腸喂養(yǎng)能減少上述情況與肺炎的發(fā)、提高重癥病人的熱卡和蛋白的攝取量，同時縮短達到目標腸內(nèi)營養(yǎng)量的時間，但留置小腸營養(yǎng)管需要一定的設(shè)備和技術(shù)條件。因此，有條件的單位可常規(guī)經(jīng)空腸營養(yǎng)，在條件受限的單位，建議對不耐受經(jīng)胃營養(yǎng)或有返流和誤吸高風險的重癥病人選擇經(jīng)空腸營養(yǎng)，這些情況包括：胃潴留、連續(xù)鎮(zhèn)靜或肌松、腸道麻痹、急性重癥胰腺炎病人或需要鼻胃引流的病人。第17頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-3重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)（特別經(jīng)胃）時應采取半臥位，最好達到30－45度。重癥病人往往合并胃腸動力障礙，頭高位可以減少誤吸，及其相關(guān)肺部感染的可能性。研究發(fā)現(xiàn)ICU病人半臥位較平臥位時，呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率明顯下降（5%vs23%，p0.05）。第18頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)支持（EN）指征4-4經(jīng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥病人應定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量。經(jīng)胃營養(yǎng)病人應嚴密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的危險，通常需要每6小時后抽吸一次腔殘留量，如果潴留量≤200ml，可維持原速度，如果潴留量≤100ml增加輸注速度20ml/hr，如果殘留量≥200ml，應暫時停止輸注或降低輸注速度。第19頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腸內(nèi)營養(yǎng)的管理與腸道喂養(yǎng)安全性評估在腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，以下措施有助增加對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性：對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受不良（胃潴留>200ml、嘔吐）的病人，可促胃腸動力藥物；腸內(nèi)營養(yǎng)開始營養(yǎng)液濃度應由稀到濃；使用動力泵控制速度，輸注速度逐漸遞增；在喂養(yǎng)管末端夾加溫器，有助于病人腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受。第20頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五推注式喂養(yǎng)當:

下次推注使用前

胃排空影響:

胃抽取液量

>=推注量

治療:

采用連續(xù)泵喂養(yǎng)方法采用泵連續(xù)喂養(yǎng)當:

提供過程中胃排空影響:胃抽取液量

>=大于輸注速率量至少2倍治療:

減少輸注速率or改換空腸喂養(yǎng)(Jet-PEG,NCJ)

檢查胃殘留物胃的工作狀況正常嗎?第21頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五減少腸道營養(yǎng)并發(fā)癥廁所使用中第22頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腹瀉的診斷每天超過三次水樣便，每天糞便重量超過200克第23頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五腹瀉產(chǎn)生的原因及對策一、使用方法不當引起二、疾病引起三、藥物引起第24頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五一、使用方法不當引起——1、輸注速度過快

解決方法：降低/控制速度。早期使用喂食速度從25ml/h開始，視機體耐受情況逐漸遞增，每天遞增25ml/h；后期使用注意控制滴速，建議使用專業(yè)喂養(yǎng)泵，并采用持續(xù)方式輸入，控制管飼速度（不建議大劑量推注）2、管飼溫度太低

解決方法：室溫下使用或使用加溫器第25頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五一、使用方法不當引起——3、濃度過高

解決方法：用水稀釋配方，第一天可使用葡萄糖鹽水，第二天或病人腸道耐受時，改用腸內(nèi)營養(yǎng)4、膳食纖維不足

解決方法：選用富含膳食纖維配方，如瑞代、瑞能、瑞先等5、滲透壓過高

解決方法：選用低生理滲透壓配方（300-350mosm/l）如瑞素?；蛳♂屗幬?分散服用(醫(yī)生指導下)第26頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五一、使用方法不當引起——6、鈉缺乏

解決方法：根據(jù)病人的臨床和代謝狀況補充鈉（1.5gNaCl/天），限制液體攝入7、營養(yǎng)配方受污染

解決方法：建議每日更換導管，定期沖洗管道。瓶裝液體制劑開啟后8小時內(nèi)使用，袋裝制劑可至24小時。冰箱內(nèi)保存不得超過24小時。第27頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五二、疾病引起——1、低蛋白血癥（小于3g/dl）發(fā)生原因：國內(nèi)外研究證明當患者存在低蛋白血癥時，營養(yǎng)物配方的滲透壓可能與腹瀉的發(fā)生有關(guān)。這兩種因素的結(jié)合會促使胃腸道蠕動增加，形成一種易發(fā)生腹瀉的環(huán)境。血清白蛋白<30g/l時，腹瀉發(fā)生率約為27%

解決方法：積極進行包括營養(yǎng)支持在內(nèi)的綜合治療糾正低蛋白血癥。選用高蛋白配方如瑞高，必要時使用腸外營養(yǎng)代替腸內(nèi)營養(yǎng)。第28頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五二、疾病引起——2、糖尿病控制不良

發(fā)生原因：8%-22%的胰島素依賴性糖尿病患者（并使超過8年）會發(fā)生腹瀉。患者腸道病理變化包括十二指腸腸壁顯著增厚、管腔變窄。這種病理改變是由于慢性高血糖和葡萄糖的調(diào)節(jié)不良所致的透明質(zhì)酸酶的積聚引起的。其結(jié)果是營養(yǎng)物、水、電解質(zhì)的吸收不良。

解決方法：檢查代謝狀況，用持續(xù)滴注的方法給與營養(yǎng)。可用糖尿病專用配方如瑞代。第29頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五二、疾病引起——3、消化/吸收不良（腸切除、炎性腸病、胰腺功能不全、膽汁缺乏）解決方法：根據(jù)病因選用要素型或含MCT整蛋白型營養(yǎng)配方4、胃腸道感染

解決方法：大便培養(yǎng)確定病因，積極抗感染治療并恢復腸內(nèi)正常菌群5、甲狀腺和甲狀旁腺疾病

解決方法：檢查代謝狀況6、不耐受乳糖解決方法：給予不含乳糖配方，如瑞素、瑞能、瑞代、瑞先、瑞高第30頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五三、藥物引起——1、抗生素的使用

發(fā)生原因：ICU內(nèi)由于廣泛應用抗菌素，且多為聯(lián)合應用，造成腸內(nèi)菌群失調(diào)。腹瀉病人中以球菌性腸炎和真菌性腸炎居多，有的甚至使用1-2天即可出現(xiàn)腹瀉，造成細菌易位，引發(fā)MOF（多臟器功能衰竭）。

解決方法：由于菌群失調(diào)引發(fā)的腹瀉，建議暫停使用腸內(nèi)營養(yǎng)，如有必要給予腸外營養(yǎng)；如是霉菌感染，應繼續(xù)使用腸內(nèi)營養(yǎng)+益生菌（培菲康），有利于恢復腸道菌群。第31頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五三、藥物引起——2、含山梨醇的藥物

發(fā)生原因：大多數(shù)酰劑含有非活性成分山梨糖醇（含量為5%-65%），含量最多的為撲熱息痛、甲氰咪呱、地高辛、氯化鉀制劑、氨茶堿。

解決方法：查明病因，仔細閱讀藥品說明書。在條件允許的情況下，改用其他藥物。3、含鎂藥物

解決方法：如可能，改用其他藥物并檢查適應癥第32頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五三、藥物引起——4、含乳果糖藥物

解決方法：如可能，改用其他藥物5、放/化療

解決方法：化療藥物可通過引起腸上皮的直接損害而導致腹瀉，因此短期以要素型配方為主，視耐受程度逐步向整蛋白配方過渡。第33頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五便秘的原因長期臥床，腸蠕動減弱床上排便習慣改變無力排便腸內(nèi)營養(yǎng)制劑含膳食纖維少低鉀導致腸麻痹第34頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五便秘的護理勤翻身拍背活動四肢，按摩腹部無效時，給予口服緩瀉無效時，開塞露灌腸，大黃粉灌腸加強水、電解質(zhì)、酸堿平衡的監(jiān)測第35頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五惡心嘔吐原因1胃潴留2快速灌注高滲配方3配方脂肪成分過高4不耐受乳糖5腸內(nèi)配方的氣味處理1灌注速度由低到高2用低脂配方3脂肪熱量<30~40%4改用無乳糖配方5盡可能用整蛋白配方第36頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五機械性并發(fā)癥-誤吸原因1床頭未太高2喂養(yǎng)管位置不當3高危病人的反流（體弱，昏迷，神經(jīng)肌肉疾患）4喂養(yǎng)管太粗（常致胃、食管括約肌反射）5胃排空延遲或胃潴留處理1輸注中床頭始終需抬高30-45度2輸入前及輸入中應鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置3改用胃造口或空腸造口置管4改用較細軟飼入管5如殘余量>100ml，停止輸入2-8h，然后在減慢速度或稀釋下恢復第37頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五感染性并發(fā)癥-吸入性肺炎原因1誤置喂養(yǎng)管，或喂養(yǎng)管退入食道2胃食道反流，常與胃排空延緩同時發(fā)生；嘔吐反射減弱處理1重新置管，并確定喂養(yǎng)管的位置2定時檢查胃滁留量，必要時改用空腸管第38頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五感染性并發(fā)癥-污染原因1營養(yǎng)液溫度過高2營養(yǎng)液在室溫中時間過長細菌繁殖3輸液器械不清潔4口腔不清潔處理1配置營養(yǎng)液和插管前應充分洗手2配置營養(yǎng)液的設(shè)備及場所應徹底清潔3定時更換容器和管道4每次喂養(yǎng)后將容器和管道沖洗干凈5必需在用完現(xiàn)存配方并沖洗管道后才能加入新配方6任何儲存的配方必需加蓋7打開的配方在冰箱內(nèi)儲存不能超過24h8常規(guī)檢查冰箱內(nèi)溫度，配方懸掛時間<8h第39頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五代謝性并發(fā)癥原因1水代謝異常：糖利用受損，液體入量不夠，臟器衰竭等2糖代謝異常：糖尿病病人，應激狀態(tài)下糖耐量下降等處理1監(jiān)測血尿糖及電解質(zhì)濃度，監(jiān)測出入量，避免液體輸入過快2降低腸內(nèi)營養(yǎng)的滴注速度或適當加入胰島素加以控制3停用腸內(nèi)營養(yǎng)，靜脈或皮下注射胰島素，待血糖穩(wěn)定后再進行腸內(nèi)營養(yǎng)第40頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五機械性并發(fā)癥-喂養(yǎng)管堵塞原因1沖洗不夠2喂養(yǎng)管口徑過小，不適合該營養(yǎng)液濃度3經(jīng)常給予不適當?shù)乃幬锾幚?每次輸注后或每輸注2-8h用20-50ml清水沖洗2使用復爾凱喂養(yǎng)泵持續(xù)勻速輸注3盡可能應用液體藥物，經(jīng)管給藥前后均要用30ml水沖洗以防堵管，給藥時應暫停腸內(nèi)營養(yǎng)第41頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五精神心理并發(fā)癥原因：置管后鼻和喉感不適失去食物味覺，難忍營養(yǎng)液的味道，饑餓感，嘴呼吸易流鼻涕，口干等。處理：加強全面護理，向病人解釋腸內(nèi)營養(yǎng)管飼的重要性和意義。第42頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五其它并發(fā)癥鼻咽部粘膜糜爛鼻竇炎等第43頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五護理要點總結(jié)管道相關(guān)護理營養(yǎng)液三度控制并發(fā)癥的觀察與護理健康宣教第44頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五管道相關(guān)護理妥善固定班班交接置管深度躁動患者適當約束，防止非計劃性拔管每一次喂食前均應嚴格確認管端位置預防管道堵塞第45頁，共51頁，2022年，5月20日，21點32分，星期五營養(yǎng)液三度控制量由少到多

500ml→1000ml→