肝膽胰疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查

關(guān)于肝膽胰疾病的實(shí)驗(yàn)室檢查第1頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五協(xié)助診斷肝臟疾?。ú《拘?、肝炎、肝癌）了解肝細(xì)胞有無(wú)損傷及損傷程度動(dòng)態(tài)觀察肝臟功能,了解病情的變化，治療效果和預(yù)后評(píng)估。評(píng)價(jià)某些病人對(duì)一些手術(shù)的耐受力和用藥監(jiān)控肝臟實(shí)驗(yàn)室檢查的主要目的第2頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五1、代謝功能(MetabolicFunction)2、排泄功能(ExcretionFunction)3、解毒功能(DetoxificationFunction)4、生成凝血和纖溶因子,纖溶抑制因子,清除活性凝血因子第一節(jié)肝臟的基本功能第3頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(一)代謝功能

蛋白代謝：90％以上的蛋白質(zhì)及全部清蛋白、多種凝血因子都是由肝細(xì)胞合成，部分球蛋白也由肝臟合成。糖代謝：肝臟能使血糖濃度保持恒定，同時(shí)又是葡萄糖氧化產(chǎn)生能量的主要場(chǎng)所。脂類代謝：參與脂類的消化、吸收、分解、合成及運(yùn)輸?shù)却x過(guò)程。維生素及激素代謝：脂溶性維生素的吸收，激素的滅活；膽紅素、鐵、銅及其他金屬的代謝等。第4頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五5(二)生物轉(zhuǎn)化作用

第一相反應(yīng):氧化、還原、水解第二相反應(yīng):結(jié)合第5頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五6(三)分泌與排泄功能肝細(xì)胞分泌膽汁，排泄代謝產(chǎn)物(如膽固醇、膽色素)以及藥物、解毒產(chǎn)物第6頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

第二節(jié)肝臟疾病常用的實(shí)驗(yàn)室檢查第7頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五肝臟疾病的生化改變血漿蛋白異常膽紅素代謝障礙膽汁酸代謝障礙血漿酶異常第8頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五9一、膽紅素代謝檢查

膽紅素是血液循環(huán)中衰老紅細(xì)胞在肝、脾及骨髓中分解破壞的產(chǎn)物。紅細(xì)胞破壞釋放出血紅蛋白，代謝生成珠蛋白和血紅素，血紅素經(jīng)氧化作用，生成膽綠素，進(jìn)一步被催化而還原為膽紅素。第9頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五膽紅素代謝第10頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五11

正常人由紅細(xì)胞破壞生成的膽紅素占總膽紅素的80％一85％，其余15％一20％來(lái)自肌紅蛋白、過(guò)氧化氫酶及細(xì)胞色素酶及骨髓中無(wú)效造血的血紅蛋白，以上形成的膽紅素稱為游離膽紅素(freebilirubin)，在血流中與清蛋白結(jié)合形成的復(fù)合體，稱為非結(jié)合膽紅素，不能自由透過(guò)各種生物膜，故不能從腎濾過(guò)。非結(jié)合膽紅素(unconjugatedbilirubin)第11頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五12

非結(jié)合膽紅素經(jīng)肝臟代謝形成結(jié)合膽紅素，結(jié)合膽紅素隨膽汁排入腸道，在腸道細(xì)菌作用下，生成尿膽原(urobilinogen)

，大部分隨糞便排出，約20％的尿膽原被腸道重吸收，經(jīng)門脈入肝，重新轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，再隨膽汁排入腸腔。膽紅素的腸肝循環(huán)第12頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五13第13頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

當(dāng)紅細(xì)胞破壞過(guò)多(溶貧)、肝細(xì)胞膜對(duì)膽紅素轉(zhuǎn)運(yùn)缺陷(Gilbert綜合征)、結(jié)合缺陷((Criglerr-Najjar綜合征)、排泄障礙(Dubin-johnson綜合征)及膽道阻塞(各型肝炎、膽管炎癥等)均可引起膽紅素代謝障礙，臨床上通過(guò)檢測(cè)血清總膽紅素、結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素、尿內(nèi)膽紅素及尿膽原，借以診斷有無(wú)溶血及判斷肝、膽系統(tǒng)在膽色素代謝中的功能狀態(tài)。第14頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五15(一)血清總膽紅素測(cè)定

[參考值范圍]

新生兒0~1天34~103μmol／L1~2天103~171

μ

mol／L3~5天68~137

μ

mol／L

成人3.4～17.1μ

mol／L第15頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五[臨床意義]

1．判斷有無(wú)黃疸、黃疸程度及演變過(guò)程

STB>17.1但<34.2μmol／L為隱性黃疸。

34.2—171μmol／L為輕度黃疸。171—342

μmol／L為中度黃疸。>342

μmol／L為高度黃疸。

2．根據(jù)黃疸程度推斷黃疸病因

溶血性黃疸通常<85.5μmol

／L，肝細(xì)胞黃疸為17.1—171。不完全性梗阻為171~265

μmol

／L。完全性梗阻性黃疸通常>342

μmol

／L。

第16頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五3．總膽紅素，結(jié)合及非結(jié)合膽紅素升高程度判斷黃疸類型總膽伴非膽明顯增高提示為溶血性黃疸，總膽伴結(jié)膽升高為膽汁淤積性黃疸，

三者均增高為肝細(xì)胞性黃疸。第17頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五18(二)血清結(jié)合膽紅素與非結(jié)合膽紅素測(cè)定[參考值范圍]結(jié)合膽紅素0～6.8μmol／L

非結(jié)合膽紅素1.7～10.2μmol／L

第18頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五[臨床意義]

根據(jù)結(jié)合膽紅素與總膽紅素比值，可協(xié)助鑒別黃疸類型：CB／STB<20％提示為溶血性黃疸，20％～50％之間為肝細(xì)胞性黃疸，>50％為膽汁淤積性黃疸。結(jié)合膽紅素測(cè)定有助于某些肝膽疾病的早期診斷，肝炎的黃疸前期、無(wú)黃疸型肝炎、失代償期肝硬化、肝癌等，30％～50％患者CB增加，而STB正常。第19頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(三)尿內(nèi)膽紅素檢查

非結(jié)合膽紅素不能透過(guò)腎小球屏障，因此不能在尿中出現(xiàn)，而結(jié)合膽紅素為水溶性能夠透過(guò)腎小球基底膜在尿中出現(xiàn)。正常成年人尿中含有微量膽紅素，大約為3.4μmol／L，通常的檢驗(yàn)方法不能被發(fā)現(xiàn)，當(dāng)血中結(jié)合膽紅素濃度超過(guò)腎閾(>34μmol／L)時(shí)，結(jié)合膽紅素可自尿中排出。第20頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

[參考值]

正常為陰性反應(yīng)[臨床意義]

尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性提示血中結(jié)合膽紅素增加，見(jiàn)于：1．膽汁排泄受阻肝外膽管阻塞，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌等，肝內(nèi)小膽管壓力升高如門脈周圍炎癥、纖維化，或因肝細(xì)胞腫脹等。第21頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

2．肝細(xì)胞損害如病毒性肝炎，藥物或中毒性肝炎，急性酒精性肝炎。3．黃疸鑒別診斷肝細(xì)胞性及梗阻性黃疸尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性而溶血性黃疽疸則為陰性。先天性黃疸中Dubin-Johnson和Rotor綜合征尿內(nèi)膽紅素陽(yáng)性，而Gilbert和Crigler-Najjar綜合征則為陰性。4．堿中毒膽紅素分泌增加，可出現(xiàn)尿膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性。第22頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五23

(四)尿內(nèi)尿膽原檢查在膽紅素腸肝循環(huán)過(guò)程中，僅有極少量尿膽原逸入血液循環(huán)，從腎臟排出。

[參考值范圍]定量0.84—4.2μmol／24h

定性陰性或弱陽(yáng)性第23頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五[臨床意義]尿內(nèi)尿膽原在生理情況下僅有微量，若晨尿稀釋4倍以上仍呈陽(yáng)性，則為尿膽原增多。1．尿膽原增多

①肝細(xì)胞受損，如肝炎，肝硬化。②紅細(xì)胞破壞增加，如溶貧及巨幼貧。③內(nèi)出血時(shí)膽紅素生成增加，尿膽原隨之增加；心力衰竭伴肝淤血時(shí)，影響膽汁中尿膽原轉(zhuǎn)運(yùn)及再分泌，進(jìn)入血中的尿膽原增加。④其他，如腸梗阻、頑固性便秘，使腸道對(duì)尿膽原回吸收增加，使尿中尿膽原排出增加。第24頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五2．尿膽原減少或缺如

①膽道梗阻，如膽石癥、膽管腫瘤、胰頭癌、Vater壺腹癌等，完全梗阻時(shí)尿膽原缺如，不完全梗阻時(shí)則減少，同時(shí)伴有尿膽紅素增②新生兒及長(zhǎng)期服用廣譜抗生素時(shí)，由于腸道細(xì)菌缺乏或受到藥物抑制，使尿膽原生成減少。臨床通過(guò)血中結(jié)合膽紅素、非結(jié)合膽紅素測(cè)定及尿內(nèi)尿膽紅素、尿膽原的檢查對(duì)黃疸診斷與鑒別診斷有重要價(jià)值。第25頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五正常人及常見(jiàn)黃疸的膽色素代謝檢查結(jié)果第26頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

肝臟是人體含酶最豐富的器官，酶蛋白含量約占肝總蛋白含量的2/3。但常用于臨床診斷不過(guò)10余種。有些酶具有一定組織特異性，根據(jù)酶活性測(cè)定可用于診斷肝膽疾病。

1、肝細(xì)胞損傷時(shí)細(xì)胞內(nèi)的酶釋放入血流，使血清中酶活性升高，如丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、醛縮酶、乳酸脫氫酶(LDH)。

2、有些酶是由肝細(xì)胞合成，當(dāng)患肝病時(shí)，這些酶活性降低，如凝血酶。二、血清酶及同工酶檢查第27頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

3、一些凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X的合成需維生素K參與，維生素K在腸道的吸收依賴于膽汁酸鹽，當(dāng)膽汁淤積時(shí)這些酶合成不足。

4、肝臟和某些組織合成的酶釋放到血液中，從膽汁中排出，當(dāng)膽道阻塞時(shí)，排泄受阻，致使血清中這些酶的活性升高，如堿性磷酸酶(ALP)、γ—谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)。

5、有些酶活性與肝纖維組織增生有關(guān)，當(dāng)肝臟纖維化時(shí)，這些酶活性增高，如單胺氧化酶(MAO)，Ⅲ

型前膠原肽(PⅢP)、透明質(zhì)酸(HA)、脯氨酰羥化酶(PH)等。因此，血清中的酶活性變化能反映肝臟的病理狀態(tài)，是肝臟病實(shí)驗(yàn)室檢查中最活躍的一個(gè)領(lǐng)域。

第28頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五29指具有相同催化活性，但分子結(jié)構(gòu)、理化性質(zhì)及免疫學(xué)反應(yīng)等都不相同的一組酶。它們存在人體不同組織，或在同一組織、同一細(xì)胞的不同亞細(xì)胞結(jié)構(gòu)內(nèi)。同工酶測(cè)定可提高診斷及鑒別診斷的特異性。同工酶第29頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五第30頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五血清肝膽疾病相關(guān)酶測(cè)定1、檢查反映肝細(xì)胞有無(wú)損傷的酶如:ALT(GPT)、AST(GOT)...2、檢查反映肝細(xì)胞合成功能的酶如:膽堿脂酶...3、檢查反映膽汁有無(wú)淤積的酶如:ALP、GGT、5'-NT...第31頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(一)血清氨基轉(zhuǎn)移酶及其同工酶測(cè)定

1．血清氨基轉(zhuǎn)移酶

用于肝功能檢查主要有2種丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanineaminotransferases，ALT，GPT)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferases，AST，GOT)第32頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

在正常血清的含量很低，但肝細(xì)胞受損時(shí)，肝細(xì)胞膜通透性增加，胞漿內(nèi)的ALT與AST釋放入血漿，使血清ALT與AST活性升高：在中度肝細(xì)胞損傷時(shí)，ALT漏出率遠(yuǎn)大于AST,此外ALT的血漿半衰期為47小時(shí)，而AST僅為17小時(shí)，因此ALT反映肝細(xì)胞損傷的靈敏度較AST為高。但在嚴(yán)重肝細(xì)胞損傷時(shí)，線粒體膜亦損傷，可導(dǎo)致線粒體內(nèi)AST的釋放，血清中AST／ALT比值升高。ALT與AST第33頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五正常人組織中轉(zhuǎn)氨酶含量U/ml第34頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五AST/ALT比例

血清中AST/ALT比值約為1.15/1

肝臟中AST/ALT比值約為2.5/1肝細(xì)胞早期損傷血中ALT比AST水平高的原因

ALT易于透過(guò)肝細(xì)胞膜

ALT在血中的半壽期比AST要長(zhǎng)

ALT大部分在細(xì)胞漿,AST的60%在細(xì)胞漿第35頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五AST/ALT

比例變化（1）急性肝炎早期輕度肝細(xì)胞損傷

ALT＞AST（2）慢性肝炎活動(dòng)期：ALT＞AST

隨病情好轉(zhuǎn),AST/ALT逐漸恢復(fù)正常（3）肝纖維化、肝癌、阻塞性黃疸可有AST＞ALT

肝硬化:AST/ALT1.7-2.0

肝癌:AST/ALT＞3.0第36頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

ALT與黃疸分離現(xiàn)象

嚴(yán)重肝損傷時(shí),血清Bilirubin逐漸↑,而sALT逐漸↓，表明有大量肝細(xì)胞的死亡。第37頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

(1)AST(c):60%存在于胞漿中

(2)AST(m):40%存在于線粒體中正常人血中90%是胞漿中的AST。肝細(xì)胞內(nèi)AST同工酶第38頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

注意事項(xiàng)

紅細(xì)胞中AST和ALT分別為血清含量的15倍與7倍,故明顯溶血標(biāo)本可干擾測(cè)定。第39頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五40

[參考值范圍]

比色法(Karmen)連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37℃)

ALT5～25卡門氏單位10～40U/L

AST8～28卡門氏單位10～40U/L

ALT／AST≤1第40頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五[臨床意義](1)急性病毒性肝炎：ALT與AST均顯著升高，可達(dá)正常的20～50倍，甚至100倍，ALT升高更明顯，ALT／AST>1，是診斷病毒性肝炎重要檢測(cè)手段。感染后1～2周，轉(zhuǎn)氨酶達(dá)高峰，3周到5周逐漸下降?；謴?fù)期如轉(zhuǎn)氨酶活性不能降至正?；蛟偕仙?，提示轉(zhuǎn)為慢性。急性重癥肝炎初期轉(zhuǎn)氨酶升高以AST明顯，如在癥狀惡化時(shí)，黃疸進(jìn)行性加深，酶活性反而降低，即出現(xiàn)“膽酶分離”，提示肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死，預(yù)后不佳。第41頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(2)慢性病毒性肝炎：轉(zhuǎn)氨酶輕度上升(100～200u)或正常，ALT／AST>1，若AST升高較ALT顯著，即ALT／AST<1，提示慢性肝炎進(jìn)入活動(dòng)期。(3)酒精性肝病、藥物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或正常，且ALT／AST<1。酒精性肝病AST顯著升高，ALT幾近正常，可能因?yàn)榫凭哂芯€粒體毒性及與酒精抑制吡哆醛活性有關(guān)?！さ?2頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(4)肝硬化：轉(zhuǎn)氨酶恬性取決于肝細(xì)胞壞死程度，終末期肝硬化轉(zhuǎn)氨酶正?；蚪档?。(5)膽汁淤積，轉(zhuǎn)氨酶正?；蜉p度上升。(6)急性心肌梗塞后6～8小時(shí)，AST增高，18～24小時(shí)達(dá)高峰，可達(dá)正常上限的4～10倍，與心肌壞死范圍和程度有關(guān)，4～5天后恢復(fù)。(7)其他疾?。喝绻趋兰〖膊　⒎喂Ｈ?、腎梗塞、胰腺炎、休克及傳染性單核細(xì)胞增多癥，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高(50～200u)。第43頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

2、乳酸脫氫酶及同工酶乳酸脫氫酶

(LactateDehydrogenase,LDandLDisoenzyme)廣泛存在于心、腎、肝、肺等多種組織之中LDandLDIsoenzyme第44頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

LDIsoenzyme

第45頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

正常人血清LD同工酶水平

LD2＞LD1＞LD3＞LD4＞LD5

注意事項(xiàng)

因?yàn)榧t細(xì)胞內(nèi)有LD,溶血標(biāo)本干擾測(cè)定。

不同方法測(cè)出乳酸脫氫酶（LD）結(jié)果差異較大，這是因?yàn)槊糠N同工酶的最適反應(yīng)條件不同。例如同為催化乳酸變?yōu)楸幔琇D1的最適pH為9.8，而LD5的最適pH為8.8.很難找出一個(gè)測(cè)定血清總LD的最適條件第46頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五惡性腫瘤：LD總活力↑肝臟疾?。篖D5↑

血清LD同工酶檢查的臨床意義第47頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五溶血性貧血LD1、LD

2心肌梗死

LD1

、LD2

肺梗塞LD

3第48頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五49(二)堿性磷酸酶及其同工酶測(cè)定1．堿性磷酸酶(alkalinephoshatase,ALP)

ALP主要分布在肝臟、骨骼、腎、小腸及胎盤中，血清中大部分ALP來(lái)源于肝臟和骨骼，因此常作為肝臟疾病的檢查指標(biāo)之一，膽道疾病時(shí)由于ALP生成增加而排泄減少，引起血清中ALP升高。第49頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五50[參考值范圍]磷酸對(duì)硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(30℃)：

成人40～110U／L兒童<250U／L第50頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五血清ALP增高常見(jiàn)原因[臨床意義]肝膽管梗阻，骨骼系統(tǒng)疾病第51頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五非組織特異性ALP分布于肝臟、骨骼、腎臟等組織器官

瓊脂糖凝膠電泳可將ALP分為6種同工酶，從陽(yáng)極向陰極按泳動(dòng)速度快慢依次分為ALP1～ALP6：ALP1是細(xì)胞膜組分和ALP2的復(fù)合物；ALP2來(lái)自肝臟；ALP3來(lái)自骨骼；ALP4來(lái)自妊娠期胎盤；ALP5來(lái)自小腸；ALP6是IgG和ALP2的復(fù)合物。第52頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五堿性磷酸酶同工酶的檢測(cè)對(duì)肝外阻塞性黃疸及肝內(nèi)膽汁淤積性黃疸，原發(fā)與繼發(fā)性肝癌具有鑒別意義。

ALP1升高可見(jiàn)于肝外膽管梗阻，ALP2升高見(jiàn)于轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝淤血等。

ALP2的增高為主，ALP1相對(duì)減少：肝內(nèi)膽管梗阻所致膽汁淤積，如原發(fā)性肝癌及急性黃疸性肝炎患者第53頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(γ–glutamyltransferase，γ-GT)。γ-GT主要存在于細(xì)胞膜和微粒體上，參與谷胱苷肽的代謝。腎臟、肝臟和胰腺含量豐富，但血清中γ-GT主要來(lái)自肝膽系統(tǒng)。在肝臟中廣泛分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管一側(cè)和整個(gè)膽管系統(tǒng)，因此當(dāng)肝內(nèi)合成亢進(jìn)或膽汁排出受阻時(shí)，血清中γ-GT增高。（三)

γ谷氨酰轉(zhuǎn)移酶及同工酶測(cè)定第54頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五55

[參考值]

硝基苯酚連續(xù)監(jiān)測(cè)法(37。C)：<50U／L。第55頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五56

[臨床意義]

(1)膽道阻塞性疾?。涸l(fā)性膽汁性肝硬化、硬化性膽管炎等所致的慢性膽汁淤積，肝癌時(shí)由于肝內(nèi)阻塞，誘使肝細(xì)胞產(chǎn)生多量γ-GT，同時(shí)癌細(xì)胞也合成γ-GT，均可使γ-GT明顯升高，可達(dá)參考值上限的10倍以上。此時(shí)γ-GT、ALP、及血清膽紅素呈平行增加。(2)急、慢性病毒性肝炎、肝硬化：急性肝炎時(shí)，γ-GT呈中等度升高，慢性肝炎、肝硬化非活動(dòng)期，酶活性正常，若γ-GT持續(xù)升高，提示病變活動(dòng)或病情惡化。

第56頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(3)急、慢性酒精性肝炎、藥物性肝炎：γ-GT可呈明顯或中度以上升高(300-1000U／L)，ALT和AST僅輕度增高，甚至正常。酗酒者當(dāng)其戒酒后γ-GT可隨之下降。(4)其他：脂肪肝、胰腺炎、胰腺腫瘤、前列腺腫瘤等γ-GT亦可輕度增加。第57頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五58(四)單胺氧化酶測(cè)定

單胺氧化酶(monoamineoxidase，MAO)為一種含銅的酶，分布在肝、腎、胰、心等器官，肝中MAO來(lái)自于線粒體，血清MAO活性與體內(nèi)結(jié)締組織增生呈正相關(guān)，因此臨床上常用MAO活性測(cè)定來(lái)觀察肝臟纖維化程度。第58頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五59[參考值范圍]成人正常值為：0～3U/L第59頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五[臨床意義]

1．肝臟病變80％以上的重癥肝硬化及肝癌患者M(jìn)AO活性增高，但對(duì)早期肝硬化反應(yīng)不敏感。急性肝炎時(shí)MAO正常，急性肝壞死時(shí)，血清中MAO增高。輕度慢性肝炎MAO大多正常，中、重度慢性肝炎有50％病人血清MAO增高。2．肝外疾病心力衰竭、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、系統(tǒng)硬化癥等。MAO也可升高。第60頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五(五)脯氨酰羥化酶測(cè)定

脯氨酰羥化酶(prolylhydroxylase，PH)是膠原纖維合成酶，能將膠原α-肽鏈上的脯氨酸羥化為羥脯氨酸。在臟器發(fā)生纖維化時(shí)，PH在該器官組織內(nèi)的活性增加。當(dāng)肝纖維化時(shí)，肝臟膠原纖維合成亢進(jìn)，血清中PH增高，因此測(cè)定血中PH恬性可作為肝纖維化的指標(biāo)。第61頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五62[參考值范圍]

39.5±11．87μg／L

第62頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五[臨床意義]

1．肝臟纖維化的診斷：肝硬化、原發(fā)性肝癌時(shí)PH活性明顯增高。而轉(zhuǎn)移性肝癌、急性肝炎、輕型慢性肝炎，PH大多正常，當(dāng)肝細(xì)胞壞死加重伴膠原纖維合成亢進(jìn)時(shí)，PH活性增加，慢性中、重度肝炎因伴有明顯肝細(xì)胞壞死及假小葉形成，PH活性增高。

2．肝臟病變隨訪及預(yù)后判斷：慢性肝炎、肝硬化患者，其PH活性進(jìn)行性增高，提示肝細(xì)胞壞死及纖維化狀態(tài)加重，若治療后PH活性逐漸下降，提示治療有效，疾病在康復(fù)過(guò)程中。

第63頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五（六）假性膽堿脂酶

（Pseudocholinesterase,PCHE）

機(jī)體中膽堿脂酶分為二類真性膽堿脂酶(ACHE，乙酰膽堿脂酶)

存在于RBC、肺、腦、交感神經(jīng)節(jié)主要作用：分解乙酰膽堿假性膽堿脂酶(PCHE,丁酰膽堿脂酶)

分布在血中，除可作用乙酰膽堿外，可作用膽堿類化合物

第64頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

PCHE是一種糖蛋白，由肝臟合成。嬰幼兒血PCHE水平較成人為低,

參考值范圍因方法不同而有所差異。

注意事項(xiàng)

標(biāo)本不能溶血,避免紅細(xì)胞內(nèi)CHE干擾測(cè)定。第65頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

臨床意義

嚴(yán)重肝病時(shí)，血PCHE↓與肝病變程度成正比。血中PCHE水平持續(xù)↓提示預(yù)后不良。遺傳性PCHE病、營(yíng)養(yǎng)不良、有機(jī)磷中毒時(shí)也可有血PCHE↓。第66頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

ALT、GGT和PCHE的檢查可作為肝病的實(shí)驗(yàn)室酶學(xué)過(guò)篩試驗(yàn)有文獻(xiàn)報(bào)道三種試驗(yàn)聯(lián)合應(yīng)用，其肝病檢查陽(yáng)性率可達(dá)99%。ALT：反映有無(wú)肝細(xì)胞損傷

GGT：反映有無(wú)膽汁淤積

PCHE：反映肝臟蛋白質(zhì)合成功能第67頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五（七）谷氨酸脫氫酶(GLDH)GLDH主要分布在肝、小腸等組織細(xì)胞線粒體中,以肝細(xì)胞線粒體中含量最為豐富,是肝線粒體特異性酶,健康人血中含量極低,一旦肝細(xì)胞發(fā)生病變累及線粒體時(shí),GLDH即有顯著性升高,此時(shí)檢測(cè)GLDH活性往往可作為肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)性損害的標(biāo)志存在于人體細(xì)胞線粒體中,主要分布于肝臟、小腸、胰腺、心肌、腦等器官,尤以肝臟含量最豐富,為胰腺的20倍,心肌的17倍,骨骼肌的80倍;同時(shí),它又是肝線粒體的特異性酶,在肝線粒體外的含量幾乎為零第68頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五線粒體特異性天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)則主要存在于心、肝和骨骼肌中,其中以心肌中的含量最高,肝中AST大部分(70%)存在于肝細(xì)胞線粒體中,由于它在胞質(zhì)中亦有一定量的分布,并非肝線粒體特有,因此在反映肝細(xì)胞線粒體損害時(shí)特異性較GLDH差第69頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五5種血清酶聯(lián)合檢測(cè)在肝膽疾病診斷和鑒別診斷中的價(jià)值在原肝功能項(xiàng)目ALT、γ-GT、ALP3種肝酶基礎(chǔ)上再增加5′-NT、ADA,無(wú)疑提高了診斷疾病的靈敏性和特異性。第70頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

三、肝纖維化檢查

肝纖維化是肝硬化前期的必經(jīng)階段，其病理改變是肝臟中肝細(xì)胞數(shù)量和所占空間減少，間質(zhì)細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)含量增加。檢查血清Ⅲ型前膠原

Ⅳ膠原層粘連蛋白透明質(zhì)酸第71頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五肝細(xì)胞和其間質(zhì)細(xì)胞可分別分泌以下物質(zhì)促進(jìn)肝纖維化發(fā)生

①肝細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、V型膠原，蛋白多糖等；

②貯脂細(xì)胞分泌Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型膠原，蛋白多糖，層粘連蛋白；

③血竇內(nèi)皮細(xì)胞分泌Ⅳ型膠原，纖維連接蛋白；

④Kupffercell分泌膠原酶。

在肝纖維化時(shí)細(xì)胞外基質(zhì)成分合成增多，各組分的比例和分布也發(fā)生改變。

第72頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

1、Ⅲ型前膠原、Ⅳ膠原

肝及間質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生的Ⅲ型前膠原,血中P-Ⅲ-P,反映肝細(xì)胞膠原合成。

Ⅳ膠原是基底膜的主要成分，在肝纖維化時(shí)，Ⅳ膠原的合成量。參考值：＜140ng/ml（EIA）第73頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五Ⅲ型前膠原氨基末端肽測(cè)定

aminoterminalprocollagentypeⅢ

peptide，pⅢP

慢性肝炎、肝硬化患者肝臟的結(jié)締組織的生物合成增加，其主要成分是膠原。在膠原生成初期，首先生成前膠原，前膠原受到肽酶切割分離，成為Ⅲ型膠原和Ⅲ型前膠原氨基末端肽，部分進(jìn)入血中。PⅢP常被用作肝臟纖維化的檢測(cè)指標(biāo)。第74頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五75[參考值范圍]均值為100ng/L>150ng/L為異常第75頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五76

[臨床意義]1．肝炎急性病毒性肝炎時(shí)血清PⅢ

P增高，但在炎癥消退后PⅢ

P恢復(fù)正常，若PⅢ

P持續(xù)升高提示轉(zhuǎn)為慢性活動(dòng)性肝炎。因此PⅢ

P檢測(cè)還可鑒別慢性持續(xù)性肝炎與慢性活動(dòng)性肝炎。第76頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五2．肝硬化血清PⅢ

P含量能可靠的反映肝纖維化程度和活動(dòng)性，及肝臟的組織學(xué)改變，是診斷肝纖維化和早期肝硬化的良好指標(biāo)。伴有肝硬化的原發(fā)性肝癌，血清PⅢ

P明顯增高。但與原發(fā)性血色病患者的肝纖維化程度無(wú)相關(guān)性。

3．用藥監(jiān)護(hù)及預(yù)后判斷血清PⅢ

P檢測(cè)可用于免疫抑制劑(如氨甲蝶呤)治療慢性活動(dòng)性肝炎的療效監(jiān)測(cè)，并可作為慢性肝炎的預(yù)后指標(biāo)。第77頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

2、層粘連蛋白(Laminin,LN)

LN又稱板層素，存在于組織基底膜，是非膠原性糖蛋白，它與Ⅳ膠原均是構(gòu)成基底膜的主要成分。

3、透明質(zhì)酸(Hyaluronicacid,HA)HA由成纖維細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞合成經(jīng)淋巴入血,HA主要在肝臟代謝，血HA水平變化可反映肝臟病變和肝纖維化情況。

第78頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五肝硬化實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)第79頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五四、總膽汁酸（

totalbileacid，TBA）

能反應(yīng)肝細(xì)胞合成、攝取及分泌功能，并與膽道排泄功能有關(guān)。[參考值范圍]

總膽汁酸（酶法）0～10μmol／L正常人肝臟合成的膽汁酸有膽酸（CA)、鵝脫氧膽酸(CDCA)和代謝中產(chǎn)生的脫氧膽酸（DCA)還有少量石膽酸（LCA）和微量熊脫氧膽酸(UDCA)，合稱總膽汁酸(TBA)。第80頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五膽汁酸是膽固醇在肝臟分解的代謝產(chǎn)物，隨膽汁排入腸腔以助脂肪消化，約95%在回腸、結(jié)腸重吸收，在腸道中吸收的膽汁酸可以通過(guò)門靜脈重吸收進(jìn)入肝臟，與新合成的膽汁酸再次排入腸腔，形成肝腸循環(huán)，血清TBA受肝門靜脈被肝臟攝取率和膽道后膽汁酸量的影響。在正常情況下，肝臟可以從門靜脈攝取大量TBA，重吸收的膽汁酸可以再次分泌進(jìn)入膽汁，僅有少量進(jìn)入周圍體液。肝臟受損時(shí)，門靜脈回流肝臟的膽汁酸因?yàn)楦喂δ芙档?、?cè)支循環(huán)的建立，肝臟不能充分吸收膽汁酸，肝細(xì)胞受到破壞，TBA代謝受到影響，血液中TBA濃度增加。有研究資料表明，TBA是唯一可以反應(yīng)肝臟合成、代謝、分泌的生化指標(biāo)。第81頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

[臨床意義]

任何引起肝細(xì)胞損傷的病理過(guò)程都可能引起血中膽汁酸升高.可見(jiàn)于各種類型的肝病、肝硬化、脂肪肝，也見(jiàn)于急慢性膽道阻塞。其中空腹膽汁酸測(cè)定是一種敏感、特異性強(qiáng)并相對(duì)簡(jiǎn)單的肝功能試驗(yàn)，是目前公認(rèn)最敏感的肝功能試驗(yàn)之一。特別適用于可疑有肝病但其它生化試驗(yàn)正常或輕度異常的病人診斷。第82頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五第83頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五第三節(jié)肝臟病檢查項(xiàng)目的選擇與應(yīng)用肝臟是人體重要器官之一，具有多種多樣的物質(zhì)代謝功能，由于肝臟功能復(fù)雜，再生和代償能力很強(qiáng)，因此根據(jù)某一代謝功能所設(shè)計(jì)的檢查方法，只能反映肝功能的一個(gè)側(cè)面，而且往往須到肝臟損害到相當(dāng)大的程度時(shí)才能反映出來(lái)，因而肝功能檢查正常也不能排除肝臟病變。另外，當(dāng)肝功能試驗(yàn)異常時(shí)，也要注意有無(wú)肝外影響因素。第84頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五

1．健康檢查選擇ALT、AST、γ-GT及肝炎病毒標(biāo)志物；血清蛋白電泳及A／G比值測(cè)定。前者可發(fā)現(xiàn)病毒性肝炎，后者可發(fā)現(xiàn)慢性肝病。2．懷疑為無(wú)黃疸性肝炎時(shí)對(duì)急性患者可查ALT，前清蛋白、膽汁酸、尿內(nèi)尿膽原及肝炎病毒標(biāo)志物。對(duì)慢性患者加查AST、ALP、γ-GT、血清蛋白總量、A／G比值及血清蛋白電泳。第85頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五3．對(duì)黃疸患者的診斷與鑒別診斷時(shí)應(yīng)查STB，CB，尿內(nèi)尿膽原與膽紅素、ALP、γ-GT、LP-X、膽汁酸。4．懷疑為原發(fā)性肝癌時(shí)除查一般肝功能(如ALT、AST、STB、CB)外，應(yīng)加查AFP、γ-GT及其同工酶，ALP及其同工酶和LDH。5．懷疑為肝臟纖維化或肝硬化時(shí)ALT、AST、STB、A／G、蛋白電泳，此外應(yīng)查Ⅲ型前膠原、Ⅳ型膠原、層粘連蛋白、透明質(zhì)酸。第86頁(yè)，共96頁(yè)，2022年，5月20日，21點(diǎn)26分，星期五6．療效判斷及病情隨訪急性肝炎可查ALT、AST、前清蛋白、STB、CB；尿內(nèi)尿膽原及膽紅素。慢性肝病可觀察ALT、AST、STB、CB、PT、血清總蛋白、A／G比值及蛋白電泳等，必要時(shí)查MAO、PH、PⅢP。原發(fā)性肝癌應(yīng)隨訪A