呼-吸-衰-竭.88課件

呼吸衰竭RespiratoryFailure

劉雅倩譚奇霞呼吸：攝取、利用O2、排出CO2完整的呼吸過(guò)程包括內(nèi)呼吸和外呼吸。外呼吸：

肺泡與血液之

間的氣體交換過(guò)程。內(nèi)呼吸：是指血液與組織細(xì)胞之間的氣體交換過(guò)程。（細(xì)胞用氧過(guò)程）呼吸衰竭的概念

是由各種原因引起的肺通氣和（或）換氣功能?chē)?yán)重障礙，以致在靜息狀態(tài)下亦不能維持足夠的氣體交換，導(dǎo)致低氧血癥伴或不伴二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的綜合征。主要表現(xiàn)為呼吸困難、發(fā)紺、神經(jīng)精神癥狀等。常以動(dòng)脈血?dú)夥治鲎鳛楹粑ソ叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)。分類(lèi)一、按發(fā)病急緩分類(lèi)

1.急性呼吸衰竭：由某些突發(fā)的致病因素（嚴(yán)重肺疾患、創(chuàng)傷、休克、電擊等），使通氣和（或）換氣功能迅速出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，短時(shí)間內(nèi)引起的呼衰。癥狀重，預(yù)后差。

特點(diǎn)：機(jī)體不能代償。

2.慢性呼吸衰竭：由一些慢性疾病造成呼吸功能的損害逐漸加重，經(jīng)過(guò)較長(zhǎng)時(shí)間發(fā)展的呼吸衰竭。常見(jiàn)于COPD。

特點(diǎn)：機(jī)體可代償。分類(lèi)二、按動(dòng)脈血?dú)夥诸?lèi)

1.Ⅰ型呼吸衰竭缺氧性呼吸衰竭，見(jiàn)于換氣功能障礙，血?dú)馓攸c(diǎn)是PaO2＜60mmHg，PaCO2降低或正常。

2.Ⅱ型呼吸衰竭高碳酸性呼吸衰竭，系肺泡通氣不足所致，血?dú)馓攸c(diǎn)是PaO2＜60mmHg，PaCO2>50mmHg第一節(jié)慢性呼吸衰竭第二節(jié)急性呼吸衰竭第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征

第一節(jié)慢性呼吸衰竭病因支氣管-肺疾?。篊OPD、重癥肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、彌漫性肺間質(zhì)纖維化、塵肺等。胸部病變：胸廓畸形，胸部手術(shù)、外傷，胸膜廣泛肥厚。神經(jīng)肌肉疾?。杭顾鑲?cè)索硬化癥。一、呼吸困難

COPD所致的呼衰：

1.病情較輕時(shí)表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力和呼氣延長(zhǎng)，嚴(yán)重時(shí)呼吸淺快。

2.并發(fā)CO2潴留時(shí)，若升高過(guò)快或PaCO2顯著升高發(fā)生CO2麻醉時(shí)，呼吸可由淺快轉(zhuǎn)為淺慢或潮式呼吸。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)三、精神精神癥狀

慢性呼衰CO2潴留時(shí)，隨PaCO2升高表現(xiàn)為先興奮后抑制。興奮癥狀為：失眠、煩躁、睡眠顛倒，此時(shí)禁用鎮(zhèn)靜劑和催眠劑,以免加重CO2潴留→肺腦。肺腦表現(xiàn)為淡漠、肌肉震顫或撲翼樣震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷。亦可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體征（＋），應(yīng)注意與腦部病變、肝昏迷及低鈉血癥鑒別。臨床表現(xiàn)四、循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)

CO2潴留→體表靜脈充盈，皮膚充血、溫暖多汗、血壓↑、脈洪大、HR加快；因腦血管擴(kuò)張可引起血管搏動(dòng)性頭痛五、消化和泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)

嚴(yán)重者可出現(xiàn)：１.

肝功能損害，轉(zhuǎn)氨酶↑２.血尿素氮↑、尿中出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞和管型。３.胃腸道黏膜充血、水腫、糜爛、滲血或應(yīng)激性潰瘍→消化道出血臨床表現(xiàn)診斷一、有引起呼衰的病史二、有缺O(jiān)2和CO2潴留的表現(xiàn)三、動(dòng)脈血?dú)夥治龆?、氧?/p>

是治療呼衰必需的措施。氧療法：

1.常用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧。

2.面罩優(yōu)點(diǎn)是吸氧濃度較穩(wěn)定，對(duì)鼻黏膜刺激??；缺點(diǎn)是影響咳嗽和進(jìn)食。

Ⅱ型呼衰吸氧濃度應(yīng)＜３５﹪

Ⅰ型呼衰吸氧濃度應(yīng)＞３５﹪

治療五、治療原發(fā)病

呼吸道感染是→呼衰最常見(jiàn)的誘因,上呼吸機(jī)又易→呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，故要用廣譜、高效的抗菌藥，聯(lián)合、足量、靜脈給藥治療

第二節(jié)急性呼吸衰竭治療

原則：保持呼吸道通暢，糾正缺氧、CO2潴留和酸堿失衡，為治療基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件。

1.保持呼吸道通暢：最基本、最重要的治療措施

方法：①體位：仰臥位，頭后仰，托起下頜，將口打開(kāi)；②清除氣道內(nèi)的分泌物及異物；③建立人工氣道；2.高濃度給氧保證PaO2>60mmHg或SaO2>90%的前提下，盡量減少吸氧濃度

高濃度吸氧:給氧濃度>50%

低濃度吸氧:給氧濃度<35%

3.病因治療第三節(jié)急性呼吸窘迫綜合征AcuteRespiratoryDistressSyndrome病因1.直接肺損傷因素嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)吸入，肺挫傷，吸入有毒氣體淹溺、氧中毒等。2.間接肺損傷因素膿毒癥，嚴(yán)重非胸部創(chuàng)傷，重癥胰腺炎，大量輸血，體外循環(huán)、DIC等。發(fā)病機(jī)制

ARDS的發(fā)生機(jī)制目前仍不十分清楚。在ARDS的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中，除了某些致病因子直接作用于肺泡上皮和毛細(xì)血管膜導(dǎo)致肺損傷外，大多數(shù)原發(fā)病和誘因并不直接作用于肺臟，它們是通過(guò)另一條重要途徑，即通過(guò)激活細(xì)胞和體液因素，引發(fā)肺內(nèi)乃至全身過(guò)度的或失控性炎癥反應(yīng)即全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS），導(dǎo)致對(duì)自身組織的破壞性損傷，形成包括ARDS在內(nèi)的MODS或MOF。但在大多數(shù)情況下，ALI和ARDS卻早于或獨(dú)立于其它臟器功能障礙而發(fā)生，說(shuō)明了ALI和ARDS的發(fā)生有著其內(nèi)在的影響因素。病理病理：肺外觀見(jiàn)肺充血，水腫，表面有大小不等散在暗紅色斑狀出血點(diǎn)，可見(jiàn)散在的瘀斑，充（出）血性肺不張，暗紅色或灰色肝樣變，胸腔內(nèi)可有積液積血，肺切面可擠出大量水腫液體，正常肺組織ARDS輔助檢查X線檢查

早期可無(wú)X線表現(xiàn)或可見(jiàn)輕度間質(zhì)改變，表現(xiàn)為紋理增多，邊緣模糊，繼之出現(xiàn)斑片狀，以至融合大片陰影。

晚期兩肺呈廣泛實(shí)變，在大片陰影和廣泛實(shí)變中可見(jiàn)支氣管氣相。血?dú)夥治觯貉鹾现笖?shù)（氧合指數(shù)PaO2/FiO2）是診斷ARDS的必要條件。

治療一、氧療二、通氣治療三、加強(qiáng)液體管理，維持組織的氧和四、祛除誘因、積極治療原發(fā)病護(hù)理評(píng)估

癥狀和身體評(píng)估

：呼吸衰竭的臨床癥狀除原發(fā)病表現(xiàn)外，主要缺氧和二氧化碳潴留所引起的多臟器功能紊亂的臨床綜合征。1)呼吸困難：患者感到胸悶、憋氣、呼吸費(fèi)力。表現(xiàn)為呼吸頻率、節(jié)律，呼氣濃度改變和三凹征。中樞性呼吸衰竭主要表現(xiàn)為潮式、間歇或抽泣樣呼吸；中樞神經(jīng)藥物中毒時(shí)呼吸常均勻而緩慢，表情淡漠或昏睡；呼吸器官病變引起的周?chē)院粑ソ?，多伴呼吸勞累、輔助呼吸肌活動(dòng)加強(qiáng)，出現(xiàn)點(diǎn)頭或提肩呼吸：發(fā)生二氧化碳麻醉時(shí)，可呈淺慢或潮式呼吸。2)紫紺：缺氧典型表現(xiàn)。動(dòng)脈血氧飽和度低于85％時(shí)，可在血流量較大、皮膚較薄的口唇、指甲等部位看到青紫色。護(hù)理評(píng)估3)神經(jīng)精神癥狀：缺氧和二氧化碳潴留都會(huì)引起神經(jīng)精神癥狀。慢性缺氧僅有判斷力減弱、定向力障礙的表現(xiàn)，易被忽視。嚴(yán)重缺氧可出現(xiàn)精神錯(cuò)亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。肺性腦病足二氧化碳潴留的典型表現(xiàn)，中樞抑制前表現(xiàn)為興奮癥狀，有失眠、煩躁、騷動(dòng)、定向功能障礙。4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：慢性氧和二氧化碳潴留引起肺動(dòng)脈高，可發(fā)生右心衰竭，體循環(huán)淤血體征。嚴(yán)重缺氧引起心肌損害及周?chē)h(huán)衰竭、血壓下降、心律失常、心臟停搏。5)消化和泌尿系統(tǒng)癥狀：呼吸衰竭時(shí)肝細(xì)胞缺氧發(fā)生變性壞死或肝臟淤血，出現(xiàn)血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶增高。嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留可引起胃腸黏膜充血、水腫、糜爛、滲血、消化道出血。腎功能表現(xiàn)尿中紅細(xì)胞、管型、蛋白尿、氮質(zhì)血癥。

三凹征：是指呼吸極度困難，輔助呼吸肌如胸部及腹部的肌肉都強(qiáng)力運(yùn)動(dòng)以輔助呼吸活動(dòng)，此時(shí)雖企圖以擴(kuò)張胸廓來(lái)增加吸氣量，但因肺部氣體吸入困難，不能擴(kuò)張，致使在吸氣時(shí)可見(jiàn)胸骨上窩、兩側(cè)鎖骨上窩以及下部肋間隙均顯凹陷，故稱(chēng)“三凹癥”。潮式呼吸：又稱(chēng)陳-施呼吸，呼吸由淺慢逐漸加快加深，達(dá)高潮后，又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒之后，又出現(xiàn)上述狀態(tài)的呼吸，如此周而復(fù)始，呼吸呈潮水漲落樣。護(hù)理措施（一般護(hù)理）1)監(jiān)測(cè)生命體征：觀察患者的血壓、意識(shí)狀態(tài)、呼吸頻率，昏迷患者要檢查瞳孔大小、對(duì)光反射、肌張力、腱反射病理特征。2)飲食：呼吸衰竭患者體力消耗大，尤其在施人工通氣者，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，分解代謝增加，增加營(yíng)養(yǎng)，給高蛋白、高脂肪和低碳水化合物的飲食，如瘦肉、雞蛋等。3)皮膚護(hù)理：口腔護(hù)理，口腔有潰瘍用口泰液護(hù)理口腔。睡氣墊床，每2小時(shí)翻身、拍背、按摩骨突處，防止壓瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。4)準(zhǔn)出入量：24h的出入量準(zhǔn)確記錄，注意血鉀電解質(zhì)變化。

護(hù)理措施（呼吸困難的護(hù)理）(1)痰液清除a)指導(dǎo)患者有效咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。b）危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰，如建立人工氣道患者，應(yīng)加強(qiáng)濕化吸入c）嚴(yán)重呼衰意識(shí)不清的病人，可用多孔導(dǎo)管經(jīng)鼻或經(jīng)口給予機(jī)械吸引，吸痰時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作(2）神志清醒者可每日2～3次超聲霧化吸入(3)緩解支氣管痙攣：選用茶堿類(lèi)或β2：受體興奮劑，有助于緩解小氣道平滑肌痙攣降低氣道阻力及肺泡壓，使痰液易于咳出。(4)人工氣道建立：必要時(shí)氣管插管或氣管切開(kāi)。護(hù)理措施（缺氧的護(hù)理）(1)氧療指征：慢性呼吸衰竭失代償者缺氧伴二氧化碳潴留與通氣有關(guān)，宜采用控制吸氧。(2)氧療方式：一般低濃度(低于30～50％)持續(xù)給氧。途徑有：鼻導(dǎo)管，鼻塞、氧氣面罩和呼吸機(jī)給氧。ⅠⅡ型呼衰氧療的區(qū)別Ⅰ型呼衰和ARDS病人需要吸入較高濃度的氧，使PaCO2迅速提到60~80mmHgⅡ型呼衰的病人一般在PaO2＜60mmHg時(shí)才開(kāi)始氧療，應(yīng)予低濃度（＜35%）持續(xù)給養(yǎng)，使PaO2控制在60mmHg，以防因缺氧完全糾正，使外周化學(xué)感受器失去低氧血癥的刺激而導(dǎo)致呼吸抑制，反而會(huì)導(dǎo)致呼吸頻率和幅度降低，加重缺氧和CO2潴留。氧濃度的計(jì)算吸氧濃度％＝21＋4×氧流量（L／分）護(hù)理措施（糾正酸堿失衡和水電解質(zhì)紊亂）(a)呼吸性酸中毒：由于肺泡通氣不足，二氧化碳在體內(nèi)潴留產(chǎn)生高碳酸血癥，處理應(yīng)以改善肺泡通氣量為主，一般不主張補(bǔ)堿。(b)呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒：呼吸性酸中毒時(shí)不適當(dāng)補(bǔ)堿、嘔吐進(jìn)食不足所致、低氯、低鉀，大量應(yīng)甲激素利尿劑過(guò)量是代謝性堿中毒產(chǎn)生原因。(c)呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒：嚴(yán)重低氧血癥時(shí)體內(nèi)無(wú)氧酵解增加，使乳酸產(chǎn)生增加，嚴(yán)重感染、休克全身衰竭、脫水?dāng)z入不足及營(yíng)養(yǎng)不良都引起人量酸堆積，因此在呼吸性酸中素同時(shí)并發(fā)代謝性酸中毒。(d)水和電解質(zhì)紊亂：低鉀、低氯、低鈉常見(jiàn)。慢性呼吸衰竭因低鹽飲食、水潴留造成水和電解質(zhì)紊亂護(hù)理措施感染的護(hù)理：慢性呼吸衰竭由于原有的基礎(chǔ)疾病。已使呼吸功能處于邊緣狀態(tài)，輕微的感染導(dǎo)致失代償而出現(xiàn)呼吸衰竭。而呼吸衰竭患者長(zhǎng)期應(yīng)用抗感染藥物，給抗生素選擇帶來(lái)困難，應(yīng)綜合痰培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素。加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，做好氣道濕化，分泌物引流，是防治感染提高抗感染效果的關(guān)鍵。

護(hù)理措施藥物治療的護(hù)理

1)呼吸興奮劑治療護(hù)理①尼可剎米：直接興奮延髓呼吸中樞，可提高呼吸中樞對(duì)CO2敏感性。用藥后改善通氣有一定蘇醒作用。②洛貝林通過(guò)刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，反射性興奮呼吸中樞。③阿米脫林：通過(guò)刺激外周化學(xué)感受器和改善肺部通氣血流比例，達(dá)到增加肺泡的通氣量，在急、慢性衰時(shí)均可使用。(b)用藥觀察：呼吸興奮藥物作用快，即刻增加呼吸幅度和頻率，使紫紺減輕，神志漸清。用藥后出現(xiàn)血壓增高、心悸、