癌痛治療現(xiàn)狀及發(fā)展課件

癌痛治療現(xiàn)狀及發(fā)展癌痛治療現(xiàn)狀及發(fā)展1癌痛每年有９百萬(wàn)的癌癥患者到2030年，癌癥患者人數(shù)將上升到1500萬(wàn)20-50%的患者在確診時(shí)已經(jīng)伴有疼痛了晚期癌癥患者大多數(shù)都伴有疼痛每天至少有４百萬(wàn)人在忍受癌痛的煎熬癌痛每年有９百萬(wàn)的癌癥患者2癌痛的治療在８０年代初期，癌痛被認(rèn)為是不久就可以解決的問(wèn)題WHO發(fā)布了癌痛治療三階梯指導(dǎo)原則醫(yī)院相繼建立了疼痛科和姑息治療科室腫瘤科醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到延長(zhǎng)患者的生命已經(jīng)不是癌癥治療的唯一目的；疼痛科醫(yī)生在給病人去除疼痛的同時(shí)，也會(huì)更多地考慮病人的長(zhǎng)期利益和生活質(zhì)量的提高個(gè)體化醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸得到越來(lái)越多的認(rèn)可癌痛的治療在８０年代初期，癌痛被認(rèn)為是不久就可以解決的問(wèn)題3目前癌痛治療的誤區(qū)得了癌癥必然會(huì)疼，忍痛是美德，只有到重度疼痛時(shí)才需要治療疼痛治療只需要部分緩解就可以，而且是“按需”給藥阿片類藥物容易成癮和濫用，輕易不要使用度冷丁是最理想的治療癌痛的藥物目前癌痛治療的誤區(qū)得了癌癥必然會(huì)疼，忍痛是美德，只有到重度疼4十年前鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效鹽酸嗎啡：針劑、片劑度冷?。横槃?、片劑中效可待因片十年前鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效5近十年

近十年6對(duì)新型鎮(zhèn)痛藥的要求用于急性疼痛短效、快速用于慢性疼痛長(zhǎng)效：控釋、緩釋、復(fù)方減少不良反應(yīng)發(fā)生克服、減少依賴性發(fā)生對(duì)新型鎮(zhèn)痛藥的要求用于急性疼痛7十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥三階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱規(guī)格───────────────────────────────硫酸嗎啡控釋片（美施康定）*10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡緩釋片（路泰）*10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡緩釋微丸（愛(ài)使倫）*10mg,30mg鹽酸嗎啡控釋片（美菲康）10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡普通片*10mg

芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）*25μg/h,50μg/h

(國(guó)外有75μg/h,100μg/h)美沙酮片*5mg,10mg鹽酸丁丙諾非*注射劑:0.15mg,0.3mg舌下含片:0.2mg,0.4mg,0.5mg,1mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片:20μg,40μg───────────────────────────────十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥三階梯用藥8十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱成分與規(guī)格───────────────────────────────氨酚待因1號(hào)*可待因8.4mg撲熱息痛500mg氨酚待因2號(hào)(安度芬)*可待因15mg撲熱息痛300mg氯酚待因(舒爾芬)*可待因15mg雙氯酚酸鈉25mg萘普待因*可待因15mg奈普生150mg復(fù)方磷酸可待因*可待因15mg撲熱息痛400mg咖啡因50mg,苯海拉明5mg阿司匹林可待因*阿司匹林325mg可待因15mg,阿司可咖*可待因15mg,啡因15mg阿司匹林375mg───────────────────────────────十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥9十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱成分與規(guī)格───────────────────────────────丙氧氨酚(達(dá)寧)右丙氧酚50mg撲熱息痛250mg曲馬多注射劑:50mg,100mg;片劑:50mg曲馬多緩釋片*100mg及通安(氨酚曲馬多片)

曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg路蓋克(進(jìn)口)雙氫可待因10mg;撲熱息痛500mg泰諾因1,2,3號(hào)(進(jìn)口)可待因,撲熱息痛泰勒寧*羥考酮5mg,撲熱息痛500mg雙氫可待因普通片*30mg雙氫可待因控釋(雙克因)*30mg,60mg,90mg洛芬待因可待因8.4mg,布洛芬200mg───────────────────────────────十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥10藥物是癌痛的主要治療方法簡(jiǎn)單來(lái)講，癌痛的治療目標(biāo)包括：無(wú)痛睡眠、活動(dòng)時(shí)不痛、體力負(fù)荷不痛90%以上病人可通過(guò)無(wú)創(chuàng)給藥止痛藥物是癌痛的主要治療方法簡(jiǎn)單來(lái)講，癌痛的治療目標(biāo)包括：無(wú)痛睡11三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿12鎮(zhèn)痛藥物分類純粹的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚(APAP)曲馬多麻醉止痛藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)-2特異性抑制劑鎮(zhèn)痛藥物分類純粹的鎮(zhèn)痛藥物13主要鎮(zhèn)痛藥物內(nèi)容介紹幾類鎮(zhèn)痛藥的藥理、藥代適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的處理臨床輔助用藥主要鎮(zhèn)痛藥物內(nèi)容介紹幾類鎮(zhèn)痛藥的14非阿片類鎮(zhèn)痛藥物

非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素過(guò)程的第一個(gè)催化酶人體有兩種COX異構(gòu)體:COX-I/COX-II結(jié)構(gòu)酶/誘導(dǎo)酶存在于多種組織/存在于炎癥部位人體正常成分/炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等/誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)可保護(hù)胃粘膜/釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥非阿片類鎮(zhèn)痛藥物

非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)是花生四15COX抑制劑作用機(jī)制NSAIDs藥物對(duì)COX-1的選擇性抑制可導(dǎo)致胃腸道,腎臟的不良反應(yīng)對(duì)COX-2的選擇性抑制則發(fā)揮解熱,鎮(zhèn)痛和抗炎的作用COX抑制劑作用機(jī)制NSAIDs藥物對(duì)COX-1的選擇性抑制16NSAIDs藥物的分類

(根據(jù)藥物對(duì)COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸選擇性COX１抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX２抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX２抑制劑塞來(lái)昔布、羅非昔布NSAIDs藥物的分類

(根據(jù)藥物對(duì)COX的選擇性)類別17藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g撲熱息痛650~1000mg/6h<4g雙氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g非阿片類鎮(zhèn)痛藥物

非甾體類抗炎藥藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g撲18臨床注意事項(xiàng)均有封頂效應(yīng)止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂高蛋白結(jié)合率>90%以上不同時(shí)間兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效臨床注意事項(xiàng)均有封頂效應(yīng)19COX１和COX２COX－1的副作用：胃腸道反應(yīng)凝血副作用腎毒性過(guò)敏反應(yīng)COX－2日益受到重視的長(zhǎng)期用藥造成心血管方面的副作用COX１和COX２COX－1的副作用：20在骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性痛NSAIDs療效突出骨轉(zhuǎn)移痛：阿片+NSAIDs+雙膦酸鹽+降鈣素放療+化療突發(fā)痛：配合速釋、短效止痛藥神經(jīng)痛：灼痛：三環(huán)抗抑郁藥（去甲替林、多慮平等）電擊痛：抗驚厥藥（卡馬西平）在骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性痛NSAIDs療效突出骨轉(zhuǎn)移痛：21弱阿片藥藥名劑量日限量可待因50~150mg/12h360mg曲馬多50~200mg/12h400mg雙氫可待因180mg/12h360mg泰勒寧4-6粒（每粒含羥考酮５mg，對(duì)乙酰氨基酚500mg８粒及通安（氨酚曲馬多片）1－2粒，q6h，（每粒含曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg）6粒弱阿片藥藥名劑量日限量可待因50~150mg/12h360m22曲馬多(Tramadol)成分:鹽酸反胺苯環(huán)醇作用機(jī)制雙重作用:阿片μ受體弱激動(dòng)劑通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收,增強(qiáng)脊髓下行疼痛抑制通路的作用急性疼痛首劑100mg,慢性疼痛首劑50mg第一小時(shí)內(nèi)曲馬多最大用量不得超過(guò)250mg每日最大劑量口服:400mg胃腸外給藥:600mg不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡少數(shù)有心血管系統(tǒng)反應(yīng):心悸,體位性低血壓極個(gè)別有驚厥曲馬多(Tramadol)成分:鹽酸反胺苯環(huán)醇第一小時(shí)內(nèi)曲23鹽酸曲馬多藥名:鹽酸曲馬多英文名:Tramadolhydrochloride研制:德國(guó)格蘭泰公司(1977年)國(guó)內(nèi):普通片、注射劑、栓劑緩釋片藥理作用機(jī)制

中樞性鎮(zhèn)痛藥1.激動(dòng)阿片μ受體2.“胺能”作用,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)參與鎮(zhèn)痛的單胺類神經(jīng)遞制質(zhì)—去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取。從而提高中樞NE和5-HT濃度達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

旋光異構(gòu)性：臨床使用混旋體

特點(diǎn)（1）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，為二階梯藥物（2）可用于急、慢性中度疼痛（3）用法：普通制劑：50-100mg,4-6h一次緩釋制劑：100mg-200mg,q12h每日總量一般不超過(guò)400mg（4）不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等,呼吸抑制及心血管影響較少（5）依賴性很低，濫用潛力很低（6）非管制藥品鹽酸曲馬多藥名:鹽酸曲馬多特點(diǎn)24其它二階梯藥物

路蓋克二氫可待因10mg撲熱息痛500mg

泰諾因1號(hào)可待因8.4mg,撲熱息痛500mg

2號(hào)可待因15mg,撲熱息痛300mg

3號(hào)可待因30mg,撲熱息痛300mg泰勒寧膠囊羥考酮5mg,撲熱息痛500mg

雙氫可待因控釋(雙克因)30mg,60mg,90mg

Ultracet(及通安)曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg其它二階梯藥物路蓋克二氫可待因1025泰勒寧（Tylox）成份：羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚500mg適應(yīng)癥：各種急、慢性疼痛起效時(shí)間：２－３小時(shí)單次給藥作用時(shí)間：６小時(shí)生物利用度：〈６０％對(duì)乙酰氨基酚的日限量為４g副反應(yīng)：肝、腎毒性，出血傾向，均不可逆泰勒寧（Tylox）成份：羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚500m26泰勒寧（Tylox）考慮應(yīng)用范圍：癌癥患者本身肝腎功能不佳臨床規(guī)范用藥：病人最高使用劑量短效藥物對(duì)于慢性癌痛的控制是否最佳大劑量的泰勒寧與小劑量的強(qiáng)阿片藥物之間的一個(gè)合理選擇泰勒寧（Tylox）考慮應(yīng)用范圍：癌癥患者本身肝腎功能不佳27及通安(氨酚曲馬多片)兩種成分協(xié)同效應(yīng)(其組分為每片含鹽酸曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg),增強(qiáng)療效曲馬多劑量較單方制劑減少25%，從而減少不良反應(yīng)獨(dú)有三重作用機(jī)制，有效緩解各種疼痛口服后17分鐘快速起效專利產(chǎn)品及通安(氨酚曲馬多片)兩種成分協(xié)同效應(yīng)(其組分為每片含鹽酸28聯(lián)合鎮(zhèn)痛的新選擇－－及通安及通安是一種復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，內(nèi)含兩種廣為人知且具有代表性的鎮(zhèn)痛藥成分－－曲馬多和對(duì)乙酰氨基酚曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚都有超過(guò)25年的有效性及安全性的實(shí)證記錄研究發(fā)現(xiàn)及通安治療各種急、慢性疼痛安全、有效。在超過(guò)25個(gè)國(guó)家，包括美國(guó)、歐洲、亞洲和拉丁美洲的一些國(guó)家，都獲得批準(zhǔn)用于治療中至重度疼痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛的新選擇－－及通安及通安是一種復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，內(nèi)含兩種廣29及通安不屬于NSAIDs或COX-2NSAIDs不會(huì)引起NSAIDS的前列腺素相關(guān)性副作用COX-2的心血管副作用在臨床試驗(yàn)中，不引起胃腸道出血或潰瘍形成不影響血小板聚集沒(méi)有NSAIDs那樣的腎臟毒性及通安不屬于NSAIDs或COX-2NSAIDs30獨(dú)特的三重作用機(jī)制及通安獨(dú)特的三重作用機(jī)制1抑制傳導(dǎo):通過(guò)抑制NO的生成從而抑制傳導(dǎo)2抑制調(diào)節(jié):通過(guò)抑制5－HT和NE的再攝取，從而增強(qiáng)下行通路對(duì)上行通路的抑制性調(diào)節(jié)3抑制感知:通過(guò)抑制P物質(zhì)的釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)，從而抑制大腦對(duì)疼痛的感知獨(dú)特的三重作用機(jī)制及通安獨(dú)特的三重作用機(jī)制31及通安用法與用量1.口服，根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要每4-6小時(shí)服用1-2片，每天最多不得超過(guò)6片，無(wú)需考慮藥物的影響2.術(shù)后痛：2片，每4-6小時(shí)服用一次，每天不超過(guò)6片3.骨關(guān)節(jié)病及頸肩、腰背痛的急性發(fā)作性疼痛：每次1片，每4-6小時(shí)服用一次，每天不超過(guò)6片及通安用法與用量1.口服，根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要每4-6小時(shí)服用1-32強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度作用時(shí)間（h）嗎啡14嗎啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度作用時(shí)間（h）嗎啡133用藥原則無(wú)創(chuàng)給藥：最大舒適度按階梯給藥：最大效價(jià)與副作用平衡按時(shí)給藥：最小峰谷比，使用長(zhǎng)效藥個(gè)體化給藥：阿片類藥物有一定的耐受性，個(gè)體化的劑量是必須的用藥原則無(wú)創(chuàng)給藥：最大舒適度34嗎啡控緩釋片硫酸嗎啡控緩釋：美施康定、路泰、愛(ài)使倫鹽酸嗎啡控釋片：美菲康特點(diǎn)：(1)每片持續(xù)藥效時(shí)間可達(dá)到8-12小時(shí)(2)有個(gè)體差異:滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠(3)有耐受性特點(diǎn)：(4)不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等(5)長(zhǎng)期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減(6)濫用潛力比即釋嗎啡低嗎啡控緩釋片硫酸嗎啡控緩釋：美施康定、路泰、愛(ài)使倫35嗎啡普通片硫酸嗎啡片鹽酸嗎啡片特點(diǎn)： (1)起效快，每片作用時(shí)間4小時(shí)左右 (2)劑量好調(diào)整 (3)臨床對(duì)照研究結(jié)果表明:硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片藥效及不良反 應(yīng)無(wú)差異 (4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片 (5)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等 (6)用于癌痛突破性疼痛 (7)癌痛滴定期用藥嗎啡普通片硫酸嗎啡片36

芬太尼透皮貼劑(1)

商品名：多瑞吉英文名：FentanylTransdermalSystem進(jìn)口：西安楊森制藥有限公司結(jié)構(gòu)：背膜、藥物存儲(chǔ)器、釋放膜、粘貼層、

保護(hù)層規(guī)格：面積：分別為10，20，30，40cm2

釋放速率：分別為25、50、75、100g/h

藥物含量：分別為2.5、5、7.5、10mg芬太尼芬太尼透皮貼劑(1)

商品名：多瑞吉37芬太尼透皮貼劑(2)

特點(diǎn)：(1)起效緩慢，一般6-12小時(shí)(2)每貼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（最長(zhǎng)72小時(shí)藥效）(3)鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡 (4)不良反應(yīng)與其他阿片類相似，但較輕(4)用于慢性疼痛適應(yīng)癥（癌痛和非癌性疼痛）(5)濫用可能性最低

芬太尼透皮貼劑(2)特點(diǎn)：(1)起效緩慢，一般6-1238?Portenoy,R.K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpain-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)01224364860728496108120132 1443210（ng/ml)血清芬太尼濃度開(kāi)始使用100g/h的多瑞吉后，血清芬太尼濃度平均值變化趨勢(shì)??Portenoy,R.K.,Southam,M.A.39Portenoy.R.K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpain-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)多瑞吉鎮(zhèn)痛效果能持續(xù)72小時(shí)3.02.52.01.51.00.5036912131415(天)血清芬太尼濃度(mg/ml)多瑞吉－優(yōu)秀的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)Portenoy.R.K.,Southam,M.A.,40多瑞吉組病人對(duì)疼痛及其緩解程度的評(píng)估與嗎啡治療組無(wú)顯著性差異；研究包括504例需要阿片類鎮(zhèn)痛的晚期癌痛病人。兩組一般資料無(wú)差。疼痛緩解程度PoyneR,MathiasSD,PastaDJ,etal.Qualityoflifeandcancerpain:satisfactionandsideeffectswithtransdermalfentanylversusoralmorphine.JouralClinicalOncology1988;16:1588-93疼痛緩解程度P=0.31嗎啡組N=209多瑞吉組N=2957270686664626070.53%72.55%多瑞吉－持久強(qiáng)效鎮(zhèn)痛多瑞吉組病人對(duì)疼PoyneR,MathiasSD,P41多瑞吉－副反應(yīng)發(fā)生率低且輕癌痛病人使用多瑞吉后發(fā)生的不良反應(yīng)癥狀可能有關(guān)（%）很可能有關(guān)（%）肯定有關(guān)（%）發(fā)生率（%）惡心頭暈便秘頭痛局部過(guò)敏呼吸抑制10.211.66.31.71.00.99.26.06.90.70.30.14.23.03.61.40.50.523.620.616.83.81.81.5多瑞吉－副反應(yīng)發(fā)生率低且輕癌痛病人使用多瑞吉后發(fā)生的不良反應(yīng)42DonnerB,ZenZM,Pain1996;64:527-34;AhmedaiSAlanEDrugDec,1994;6:93-7SlappendelR,AnnOncol1994;5Suppl8:200;AhmedzaiSJPainSymptomManagement1997;13(5):254Donner1

1996(n=98)Ahmedzai21994(n=40)Slappendel3

1994(n=18)Ahmedzai4

1997(n=202)Allan5

1998(n=256)P<0.01嗎啡芬太尼透皮貼劑多瑞吉－便秘的發(fā)生率最低DonnerB,ZenZM,Pain1996;64:543使用多瑞吉，生活質(zhì)量明顯改善表現(xiàn)食欲（747）睡眠（749）日常生活（742）精神狀態(tài)（747）情緒（742）與人交往（741）生活興趣（743）用藥前7.06±1.987.47±1.937.37±2.137.24±2.027.27±2.026.94±2.307.20±2.17用藥后4.07±2.143.42±1.884.41±2.673.75±2.123.72±2.113.85±2.294.09±2.41P值0.00010.00010.00010.00010.00010.00010.0001芬太尼透皮貼劑用于癌痛上市后941觀察徐國(guó)柱，等2001年多瑞吉全面提高患者的生活質(zhì)量使用多瑞吉，生活質(zhì)量明顯改善表現(xiàn)食欲（74744Dataonfile,JanssenpharmaceuticalLimited.(Zech,1992)N87258減少日常生活的干擾減少對(duì)家庭及醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)干擾表示使用更為方便6050403020100多吉瑞治療嗎啡治療未表示治療

N＝16155.220.424.24921.729.158.322.319.2方便的劑型減少對(duì)病人及家屬的干擾多瑞吉減輕家屬和醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)Dataonfile,Janssenpharmace45多瑞吉臨床應(yīng)用劑量參考中度癌痛4<VAS<7:25ug/小時(shí)重度癌痛VAS>7:50—75g/小時(shí)*較難緩解重度癌痛的及對(duì)阿片藥物不十分敏感的病人可達(dá)100—150g/小時(shí)甚至150g以上未使用過(guò)阿片類藥物的中重度癌痛：25g/小時(shí)**

注意:1.癌癥病人存在巨大個(gè)體差異劑量范圍在:25g—1250g不等2.如果同時(shí)伴有放化療治療,劑量可能發(fā)生改變*U.E.KongsgaarelandP.PoulainTheNorwegianRadiumHospital,Montebello,Oslo.Norway1998EuropeanFederationofChaptersoftheinternationalAssociationfortheStudyofPain.*DoonnerB,ZenzM,StrumpfM,RaberM,Long-termtreatmentofcancerPainwithtransdermalFentanyl.JPainSymptomManage1998;15;168-75**MystakidouK,BefonS,TsilikaE,etal.UseofTTSasasingleopioidforcancerpainrelief:asafetyandefficacyclinicaltrialinpatientsna?vetomildorstrongopioids.Oncology2002;62:9-16多瑞吉臨床應(yīng)用劑量參考中度癌痛4<VAS<7:246多瑞吉目前已經(jīng)成為慢性中重度癌痛的一線用藥！多瑞吉目前已經(jīng)成為慢性中重度癌痛的一線用藥！47阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)

的發(fā)生機(jī)制及處理辦法阿片類藥物常見(jiàn)不良反應(yīng)

的發(fā)生機(jī)制及處理辦法48消化系統(tǒng)惡心、嘔吐－短期耐受發(fā)生機(jī)制：藥物刺激延髓化學(xué)感受器體位性低血壓藥物直接作用于胃腸道處理辦法：使用胃復(fù)安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、恩丹西酮8mg，2－3次／天等止吐藥物對(duì)癥治療消化系統(tǒng)惡心、嘔吐－短期耐受49消化系統(tǒng)便秘－終身不耐受發(fā)生機(jī)制：直接興奮胃腸平滑肌的阿片受體（如口服嗎啡）作用于腦干相關(guān)部位的阿片受體通過(guò)植物神經(jīng)調(diào)節(jié)產(chǎn)生作用處理辦法：足夠飲水和纖維素飲食使用番瀉葉、脾約麻仁丸等緩瀉藥使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化鎂等強(qiáng)效瀉藥便秘是阿片類藥物最頑固的不良反應(yīng)，使用多瑞吉便秘的發(fā)生率最低消化系統(tǒng)便秘－終身不耐受50呼吸系統(tǒng)呼吸抑制－短期耐受發(fā)生機(jī)制：阿片藥物抑制呼吸中樞對(duì)二氧化碳的反應(yīng)性規(guī)范使用多瑞吉出現(xiàn)呼吸抑制罕見(jiàn)，常為呼吸頻率減慢處理辦法：疼痛是呼吸抑制的興奮劑強(qiáng)刺激可誘發(fā)呼吸嚴(yán)重呼吸抑制納絡(luò)酮0.1-0.2mg靜注，如無(wú)效，加倍增加劑量直至2.0mg，6小時(shí)需重復(fù)一次如與多瑞吉的使用有關(guān)，需觀察24小時(shí)吸氧、人工呼吸呼吸系統(tǒng)呼吸抑制－短期耐受51中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用－短期耐受

鎮(zhèn)痛劑量下，阿片類藥物可以產(chǎn)生不同程度的鎮(zhèn)靜作用。發(fā)生機(jī)制：刺激中樞系統(tǒng)的多巴胺受體處理辦法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等排除腦轉(zhuǎn)移，重度嗜睡指示血藥濃度高，應(yīng)予以警惕。中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜作用－短期耐受52瘙癢瘙癢－短期耐受發(fā)生機(jī)制：內(nèi)源性阿片受體受刺激，發(fā)生率低于嗎啡組胺、前列腺素等物質(zhì)釋放部分局部瘙癢是患者對(duì)貼劑的粘性物質(zhì)過(guò)敏處理辦法：得寶松小劑量納絡(luò)酮：0.1mg以下更換貼用部位瘙癢瘙癢－短期耐受53泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)尿潴留－短期耐受發(fā)生機(jī)制：影響抗利尿激素的釋放尿道平滑肌痙攣處理辦法：1-5%,流水誘導(dǎo)膀胱區(qū)按摩導(dǎo)尿泌尿系統(tǒng)泌尿系統(tǒng)54規(guī)范化癌痛治療的模式起始劑量和滴定達(dá)到疼痛控制良好的疼痛評(píng)估和理想藥物的選擇準(zhǔn)確的起始劑量和必要的劑量調(diào)整控制背景疼痛（控緩釋制劑）長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥可以穩(wěn)定地控制慢性背景痛控制爆發(fā)痛（即釋鎮(zhèn)痛藥物）短效鎮(zhèn)痛藥可以控制隨時(shí)出現(xiàn)的爆發(fā)痛降低患者的不良反應(yīng)選擇劑型好，不良反應(yīng)發(fā)生少而輕的藥物病人依從性好減輕患者的心理和生活負(fù)擔(dān)提高患者的生活質(zhì)量規(guī)范化癌痛治療的模式起始劑量和滴定達(dá)到疼痛控制55臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題控、緩釋劑型與即釋劑型的配合控、緩釋鎮(zhèn)痛藥物主要控制慢性的背景痛即釋藥物鎮(zhèn)痛藥物主要控制急性痛慢性痛控、緩釋鎮(zhèn)痛藥起效前的疼痛爆發(fā)痛臨床意義在于充分控制患者的疼痛，提高生活質(zhì)量臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題控、緩釋劑型與即釋劑型的配合56臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題輔助用藥非甾類抗炎藥物在骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性痛NSAIDs療效突出骨轉(zhuǎn)移痛：阿片+NSAIDs+雙膦酸鹽+降鈣素放療+化療臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題輔助用藥57臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題輔助用藥抗抑郁、抗焦慮和抗驚厥藥物神經(jīng)痛：灼痛：三環(huán)抗抑郁藥（去甲替林、多慮平等）電擊痛：抗驚厥藥（卡馬西平）臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題輔助用藥58臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題聯(lián)合用藥不建議強(qiáng)阿片類藥物聯(lián)合使用多瑞吉＋緩釋嗎啡療效：１＋１＝２不良反應(yīng)：１＋１>２總體評(píng)價(jià)：１＋１<２不建議純激動(dòng)劑和混合激動(dòng)劑聯(lián)合使用多瑞吉＋丁丙諾啡療效：１＋１<２不良反應(yīng)：１＋１>２總體評(píng)價(jià)：１＋１<２臨床用藥應(yīng)該注意的問(wèn)題聯(lián)合用藥59規(guī)范、合理地使用鎮(zhèn)痛藥物了解每種藥物的藥理、藥代特點(diǎn)了解病人的實(shí)際情況疼痛的原因、強(qiáng)度、藥物使用史規(guī)范化疼痛處理起始劑量和滴定達(dá)到充分鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)的處理提高患者的生活質(zhì)量規(guī)范、合理地使用鎮(zhèn)痛藥物了解每種藥物的藥理、藥代特點(diǎn)60理想地控制慢性癌痛理想的爆發(fā)痛控制理想的慢性背景疼痛的控制藥物過(guò)量持續(xù)性疼痛時(shí)間理想地控制慢性癌痛理想的爆發(fā)痛控制理想的慢性背景疼痛的控制藥61NoPains,NoGains!謝謝！NoPains,NoGains!謝謝！62癌痛治療現(xiàn)狀及發(fā)展癌痛治療現(xiàn)狀及發(fā)展63癌痛每年有９百萬(wàn)的癌癥患者到2030年，癌癥患者人數(shù)將上升到1500萬(wàn)20-50%的患者在確診時(shí)已經(jīng)伴有疼痛了晚期癌癥患者大多數(shù)都伴有疼痛每天至少有４百萬(wàn)人在忍受癌痛的煎熬癌痛每年有９百萬(wàn)的癌癥患者64癌痛的治療在８０年代初期，癌痛被認(rèn)為是不久就可以解決的問(wèn)題WHO發(fā)布了癌痛治療三階梯指導(dǎo)原則醫(yī)院相繼建立了疼痛科和姑息治療科室腫瘤科醫(yī)生逐漸認(rèn)識(shí)到延長(zhǎng)患者的生命已經(jīng)不是癌癥治療的唯一目的；疼痛科醫(yī)生在給病人去除疼痛的同時(shí)，也會(huì)更多地考慮病人的長(zhǎng)期利益和生活質(zhì)量的提高個(gè)體化醫(yī)學(xué)已經(jīng)逐漸得到越來(lái)越多的認(rèn)可癌痛的治療在８０年代初期，癌痛被認(rèn)為是不久就可以解決的問(wèn)題65目前癌痛治療的誤區(qū)得了癌癥必然會(huì)疼，忍痛是美德，只有到重度疼痛時(shí)才需要治療疼痛治療只需要部分緩解就可以，而且是“按需”給藥阿片類藥物容易成癮和濫用，輕易不要使用度冷丁是最理想的治療癌痛的藥物目前癌痛治療的誤區(qū)得了癌癥必然會(huì)疼，忍痛是美德，只有到重度疼66十年前鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效鹽酸嗎啡：針劑、片劑度冷丁：針劑、片劑中效可待因片十年前鎮(zhèn)痛藥強(qiáng)效67近十年

近十年68對(duì)新型鎮(zhèn)痛藥的要求用于急性疼痛短效、快速用于慢性疼痛長(zhǎng)效：控釋、緩釋、復(fù)方減少不良反應(yīng)發(fā)生克服、減少依賴性發(fā)生對(duì)新型鎮(zhèn)痛藥的要求用于急性疼痛69十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥三階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱規(guī)格───────────────────────────────硫酸嗎啡控釋片（美施康定）*10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡緩釋片（路泰）*10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡緩釋微丸（愛(ài)使倫）*10mg,30mg鹽酸嗎啡控釋片（美菲康）10mg,30mg,60mg硫酸嗎啡普通片*10mg

芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）*25μg/h,50μg/h

(國(guó)外有75μg/h,100μg/h)美沙酮片*5mg,10mg鹽酸丁丙諾非*注射劑:0.15mg,0.3mg舌下含片:0.2mg,0.4mg,0.5mg,1mg鹽酸二氫埃托啡舌下含片:20μg,40μg───────────────────────────────十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥三階梯用藥70十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱成分與規(guī)格───────────────────────────────氨酚待因1號(hào)*可待因8.4mg撲熱息痛500mg氨酚待因2號(hào)(安度芬)*可待因15mg撲熱息痛300mg氯酚待因(舒爾芬)*可待因15mg雙氯酚酸鈉25mg萘普待因*可待因15mg奈普生150mg復(fù)方磷酸可待因*可待因15mg撲熱息痛400mg咖啡因50mg,苯海拉明5mg阿司匹林可待因*阿司匹林325mg可待因15mg,阿司可咖*可待因15mg,啡因15mg阿司匹林375mg───────────────────────────────十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥71十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥───────────────────────────────藥物名稱成分與規(guī)格───────────────────────────────丙氧氨酚(達(dá)寧)右丙氧酚50mg撲熱息痛250mg曲馬多注射劑:50mg,100mg;片劑:50mg曲馬多緩釋片*100mg及通安(氨酚曲馬多片)

曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg路蓋克(進(jìn)口)雙氫可待因10mg;撲熱息痛500mg泰諾因1,2,3號(hào)(進(jìn)口)可待因,撲熱息痛泰勒寧*羥考酮5mg,撲熱息痛500mg雙氫可待因普通片*30mg雙氫可待因控釋(雙克因)*30mg,60mg,90mg洛芬待因可待因8.4mg,布洛芬200mg───────────────────────────────十年以來(lái)我國(guó)開(kāi)發(fā)的

新型鎮(zhèn)痛藥二階梯用藥72藥物是癌痛的主要治療方法簡(jiǎn)單來(lái)講，癌痛的治療目標(biāo)包括：無(wú)痛睡眠、活動(dòng)時(shí)不痛、體力負(fù)荷不痛90%以上病人可通過(guò)無(wú)創(chuàng)給藥止痛藥物是癌痛的主要治療方法簡(jiǎn)單來(lái)講，癌痛的治療目標(biāo)包括：無(wú)痛睡73三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類藥物±非阿片類鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則 非阿片類藥物±輔助藥物弱阿片類藥物強(qiáng)阿74鎮(zhèn)痛藥物分類純粹的鎮(zhèn)痛藥物對(duì)乙酰氨基酚(APAP)曲馬多麻醉止痛藥非甾體類抗炎藥(NSAIDs)傳統(tǒng)非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)-2特異性抑制劑鎮(zhèn)痛藥物分類純粹的鎮(zhèn)痛藥物75主要鎮(zhèn)痛藥物內(nèi)容介紹幾類鎮(zhèn)痛藥的藥理、藥代適應(yīng)癥和臨床應(yīng)用不良反應(yīng)的處理臨床輔助用藥主要鎮(zhèn)痛藥物內(nèi)容介紹幾類鎮(zhèn)痛藥的76非阿片類鎮(zhèn)痛藥物

非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)是花生四烯酸生成前列腺素過(guò)程的第一個(gè)催化酶人體有兩種COX異構(gòu)體:COX-I/COX-II結(jié)構(gòu)酶/誘導(dǎo)酶存在于多種組織/存在于炎癥部位人體正常成分/炎癥誘導(dǎo)產(chǎn)生誘導(dǎo)產(chǎn)物PGE2等/誘導(dǎo)產(chǎn)物PG導(dǎo)致炎癥介質(zhì)可保護(hù)胃粘膜/釋放,誘發(fā)疼痛和炎癥非阿片類鎮(zhèn)痛藥物

非甾體類抗炎藥環(huán)氧化酶(COX)是花生四77COX抑制劑作用機(jī)制NSAIDs藥物對(duì)COX-1的選擇性抑制可導(dǎo)致胃腸道,腎臟的不良反應(yīng)對(duì)COX-2的選擇性抑制則發(fā)揮解熱,鎮(zhèn)痛和抗炎的作用COX抑制劑作用機(jī)制NSAIDs藥物對(duì)COX-1的選擇性抑制78NSAIDs藥物的分類

(根據(jù)藥物對(duì)COX的選擇性)類別代表藥物非選擇性COX抑制劑吲哚美辛、雙氯芬酸選擇性COX１抑制劑低劑量阿司匹林選擇性COX２抑制劑美洛昔康、依托度酸特異性COX２抑制劑塞來(lái)昔布、羅非昔布NSAIDs藥物的分類

(根據(jù)藥物對(duì)COX的選擇性)類別79藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g撲熱息痛650~1000mg/6h<4g雙氯芬酸25~100mg/6h布洛芬400~500mg/6h<3.2g舒林酸150~200mg/12h<400mg非諾洛芬200~400g/4~6h<3.2g非阿片類鎮(zhèn)痛藥物

非甾體類抗炎藥藥名劑量日限量阿司匹林500~1000mg/4~6h<6g撲80臨床注意事項(xiàng)均有封頂效應(yīng)止痛封頂效應(yīng)<消炎效應(yīng)<解熱封頂高蛋白結(jié)合率>90%以上不同時(shí)間兩種藥，但一種無(wú)效，另一種可能有效臨床注意事項(xiàng)均有封頂效應(yīng)81COX１和COX２COX－1的副作用：胃腸道反應(yīng)凝血副作用腎毒性過(guò)敏反應(yīng)COX－2日益受到重視的長(zhǎng)期用藥造成心血管方面的副作用COX１和COX２COX－1的副作用：82在骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性痛NSAIDs療效突出骨轉(zhuǎn)移痛：阿片+NSAIDs+雙膦酸鹽+降鈣素放療+化療突發(fā)痛：配合速釋、短效止痛藥神經(jīng)痛：灼痛：三環(huán)抗抑郁藥（去甲替林、多慮平等）電擊痛：抗驚厥藥（卡馬西平）在骨關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)移性痛NSAIDs療效突出骨轉(zhuǎn)移痛：83弱阿片藥藥名劑量日限量可待因50~150mg/12h360mg曲馬多50~200mg/12h400mg雙氫可待因180mg/12h360mg泰勒寧4-6粒（每粒含羥考酮５mg，對(duì)乙酰氨基酚500mg８粒及通安（氨酚曲馬多片）1－2粒，q6h，（每粒含曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg）6粒弱阿片藥藥名劑量日限量可待因50~150mg/12h360m84曲馬多(Tramadol)成分:鹽酸反胺苯環(huán)醇作用機(jī)制雙重作用:阿片μ受體弱激動(dòng)劑通過(guò)抑制神經(jīng)遞質(zhì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再吸收,增強(qiáng)脊髓下行疼痛抑制通路的作用急性疼痛首劑100mg,慢性疼痛首劑50mg第一小時(shí)內(nèi)曲馬多最大用量不得超過(guò)250mg每日最大劑量口服:400mg胃腸外給藥:600mg不良反應(yīng)惡心,嘔吐出汗,口干眩暈,嗜睡少數(shù)有心血管系統(tǒng)反應(yīng):心悸,體位性低血壓極個(gè)別有驚厥曲馬多(Tramadol)成分:鹽酸反胺苯環(huán)醇第一小時(shí)內(nèi)曲85鹽酸曲馬多藥名:鹽酸曲馬多英文名:Tramadolhydrochloride研制:德國(guó)格蘭泰公司(1977年)國(guó)內(nèi):普通片、注射劑、栓劑緩釋片藥理作用機(jī)制

中樞性鎮(zhèn)痛藥1.激動(dòng)阿片μ受體2.“胺能”作用,抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)參與鎮(zhèn)痛的單胺類神經(jīng)遞制質(zhì)—去甲腎上腺素（NE）和5-羥色胺（5-HT）的再攝取。從而提高中樞NE和5-HT濃度達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。

旋光異構(gòu)性：臨床使用混旋體

特點(diǎn)（1）鎮(zhèn)痛強(qiáng)度中等，為二階梯藥物（2）可用于急、慢性中度疼痛（3）用法：普通制劑：50-100mg,4-6h一次緩釋制劑：100mg-200mg,q12h每日總量一般不超過(guò)400mg（4）不良反應(yīng)：頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐等,呼吸抑制及心血管影響較少（5）依賴性很低，濫用潛力很低（6）非管制藥品鹽酸曲馬多藥名:鹽酸曲馬多特點(diǎn)86其它二階梯藥物

路蓋克二氫可待因10mg撲熱息痛500mg

泰諾因1號(hào)可待因8.4mg,撲熱息痛500mg

2號(hào)可待因15mg,撲熱息痛300mg

3號(hào)可待因30mg,撲熱息痛300mg泰勒寧膠囊羥考酮5mg,撲熱息痛500mg

雙氫可待因控釋(雙克因)30mg,60mg,90mg

Ultracet(及通安)曲馬多37.5mg撲熱息痛325mg其它二階梯藥物路蓋克二氫可待因1087泰勒寧（Tylox）成份：羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚500mg適應(yīng)癥：各種急、慢性疼痛起效時(shí)間：２－３小時(shí)單次給藥作用時(shí)間：６小時(shí)生物利用度：〈６０％對(duì)乙酰氨基酚的日限量為４g副反應(yīng)：肝、腎毒性，出血傾向，均不可逆泰勒寧（Tylox）成份：羥考酮5mg，對(duì)乙酰氨基酚500m88泰勒寧（Tylox）考慮應(yīng)用范圍：癌癥患者本身肝腎功能不佳臨床規(guī)范用藥：病人最高使用劑量短效藥物對(duì)于慢性癌痛的控制是否最佳大劑量的泰勒寧與小劑量的強(qiáng)阿片藥物之間的一個(gè)合理選擇泰勒寧（Tylox）考慮應(yīng)用范圍：癌癥患者本身肝腎功能不佳89及通安(氨酚曲馬多片)兩種成分協(xié)同效應(yīng)(其組分為每片含鹽酸曲馬多37.5mg，對(duì)乙酰氨基酚325mg),增強(qiáng)療效曲馬多劑量較單方制劑減少25%，從而減少不良反應(yīng)獨(dú)有三重作用機(jī)制，有效緩解各種疼痛口服后17分鐘快速起效專利產(chǎn)品及通安(氨酚曲馬多片)兩種成分協(xié)同效應(yīng)(其組分為每片含鹽酸90聯(lián)合鎮(zhèn)痛的新選擇－－及通安及通安是一種復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，內(nèi)含兩種廣為人知且具有代表性的鎮(zhèn)痛藥成分－－曲馬多和對(duì)乙酰氨基酚曲馬多與對(duì)乙酰氨基酚都有超過(guò)25年的有效性及安全性的實(shí)證記錄研究發(fā)現(xiàn)及通安治療各種急、慢性疼痛安全、有效。在超過(guò)25個(gè)國(guó)家，包括美國(guó)、歐洲、亞洲和拉丁美洲的一些國(guó)家，都獲得批準(zhǔn)用于治療中至重度疼痛聯(lián)合鎮(zhèn)痛的新選擇－－及通安及通安是一種復(fù)方鎮(zhèn)痛藥，內(nèi)含兩種廣91及通安不屬于NSAIDs或COX-2NSAIDs不會(huì)引起NSAIDS的前列腺素相關(guān)性副作用COX-2的心血管副作用在臨床試驗(yàn)中，不引起胃腸道出血或潰瘍形成不影響血小板聚集沒(méi)有NSAIDs那樣的腎臟毒性及通安不屬于NSAIDs或COX-2NSAIDs92獨(dú)特的三重作用機(jī)制及通安獨(dú)特的三重作用機(jī)制1抑制傳導(dǎo):通過(guò)抑制NO的生成從而抑制傳導(dǎo)2抑制調(diào)節(jié):通過(guò)抑制5－HT和NE的再攝取，從而增強(qiáng)下行通路對(duì)上行通路的抑制性調(diào)節(jié)3抑制感知:通過(guò)抑制P物質(zhì)的釋放，阻止疼痛傳入腦內(nèi)，從而抑制大腦對(duì)疼痛的感知獨(dú)特的三重作用機(jī)制及通安獨(dú)特的三重作用機(jī)制93及通安用法與用量1.口服，根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要每4-6小時(shí)服用1-2片，每天最多不得超過(guò)6片，無(wú)需考慮藥物的影響2.術(shù)后痛：2片，每4-6小時(shí)服用一次，每天不超過(guò)6片3.骨關(guān)節(jié)病及頸肩、腰背痛的急性發(fā)作性疼痛：每次1片，每4-6小時(shí)服用一次，每天不超過(guò)6片及通安用法與用量1.口服，根據(jù)鎮(zhèn)痛的需要每4-6小時(shí)服用1-94強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度作用時(shí)間（h）嗎啡14嗎啡SR18~12芬太尼TTS7060~72美沙酮3.46~8度冷丁0.12~3強(qiáng)阿片類藥物同等劑量下的療效相比藥名強(qiáng)度作用時(shí)間（h）嗎啡195用藥原則無(wú)創(chuàng)給藥：最大舒適度按階梯給藥：最大效價(jià)與副作用平衡按時(shí)給藥：最小峰谷比，使用長(zhǎng)效藥個(gè)體化給藥：阿片類藥物有一定的耐受性，個(gè)體化的劑量是必須的用藥原則無(wú)創(chuàng)給藥：最大舒適度96嗎啡控緩釋片硫酸嗎啡控緩釋：美施康定、路泰、愛(ài)使倫鹽酸嗎啡控釋片：美菲康特點(diǎn)：(1)每片持續(xù)藥效時(shí)間可達(dá)到8-12小時(shí)(2)有個(gè)體差異:滴定穩(wěn)態(tài)后藥效確切、可靠(3)有耐受性特點(diǎn)：(4)不良反應(yīng)頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、便秘等(5)長(zhǎng)期使用不要突然停藥,應(yīng)劑量遞減(6)濫用潛力比即釋嗎啡低嗎啡控緩釋片硫酸嗎啡控緩釋：美施康定、路泰、愛(ài)使倫97嗎啡普通片硫酸嗎啡片鹽酸嗎啡片特點(diǎn)： (1)起效快，每片作用時(shí)間4小時(shí)左右 (2)劑量好調(diào)整 (3)臨床對(duì)照研究結(jié)果表明:硫酸嗎啡片與鹽酸嗎啡片藥效及不良反 應(yīng)無(wú)差異 (4)不良反應(yīng)表現(xiàn)同控釋片 (5)用于急性疼痛:手術(shù)后疼痛等 (6)用于癌痛突破性疼痛 (7)癌痛滴定期用藥嗎啡普通片硫酸嗎啡片98

芬太尼透皮貼劑(1)

商品名：多瑞吉英文名：FentanylTransdermalSystem進(jìn)口：西安楊森制藥有限公司結(jié)構(gòu)：背膜、藥物存儲(chǔ)器、釋放膜、粘貼層、

保護(hù)層規(guī)格：面積：分別為10，20，30，40cm2

釋放速率：分別為25、50、75、100g/h

藥物含量：分別為2.5、5、7.5、10mg芬太尼芬太尼透皮貼劑(1)

商品名：多瑞吉99芬太尼透皮貼劑(2)

特點(diǎn)：(1)起效緩慢，一般6-12小時(shí)(2)每貼作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)（最長(zhǎng)72小時(shí)藥效）(3)鎮(zhèn)痛效果等同于嗎啡 (4)不良反應(yīng)與其他阿片類相似，但較輕(4)用于慢性疼痛適應(yīng)癥（癌痛和非癌性疼痛）(5)濫用可能性最低

芬太尼透皮貼劑(2)特點(diǎn)：(1)起效緩慢，一般6-12100?Portenoy,R.K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpain-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)01224364860728496108120132 1443210（ng/ml)血清芬太尼濃度開(kāi)始使用100g/h的多瑞吉后，血清芬太尼濃度平均值變化趨勢(shì)??Portenoy,R.K.,Southam,M.A.101Portenoy.R.K.,Southam,M.A.,etal:Transdermalfentanylforcancerpain-Repeateddosepharmacokinetics.Anesthesiology78,36-43(1993)多瑞吉鎮(zhèn)痛效果能持續(xù)72小時(shí)3.02.52.01.51.00.5036912131415(天)血清芬太尼濃度(mg/ml)多瑞吉－優(yōu)秀的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)Portenoy.R.K.,Southam,M.A.,102多瑞吉組病人對(duì)疼痛及其緩解程度的評(píng)估與嗎啡治療組無(wú)顯著性差異；研究包括504例需要阿片類鎮(zhèn)痛的晚期癌痛病人。兩組一般資料無(wú)差。疼痛緩解程度PoyneR,MathiasSD,PastaDJ,etal.Qualityoflifeandcancerpain:satisfactionandsideeffectswithtransdermalfentanylversusoralmorphine.JouralClinicalOncology1988;16:1588-93疼痛緩解程度P=0.31嗎啡組N=209多瑞吉組N=2957270686664626070.53%72.55%多瑞吉－持久強(qiáng)效鎮(zhèn)痛多瑞吉組病人對(duì)疼PoyneR,MathiasSD,P103多瑞吉－副反應(yīng)發(fā)生率低且輕癌痛病人使用多瑞吉后發(fā)生的不良反應(yīng)癥狀可能有關(guān)（%）很可能有關(guān)（%）肯定有關(guān)（%）發(fā)生率（%）惡心頭暈便秘頭痛局部過(guò)敏呼吸抑制10.211.66.31.71.00.99.26.06.90.70.30.14.23.03.61.40.50.523.620.616.83.81.81.5多瑞吉－副反應(yīng)發(fā)生率低且輕癌痛病人使用多瑞吉后發(fā)生的不良反應(yīng)104DonnerB,ZenZM,Pain1996;64:527-34;AhmedaiSAlanEDrugDec,1994;6:93-7SlappendelR,AnnOncol1994;5Suppl8:200;AhmedzaiSJPainSymptomManagement1997;13(5):254Donner1

1996(n=98)Ahmedzai21994(n=40)Slappendel3

1994(n=18)Ahmedzai4

1997(n=202)Allan5

1998(n=256)P<0.01嗎啡芬太尼透皮貼劑多瑞吉－便秘的發(fā)生率最低DonnerB,ZenZM,Pain1996;64:5105使用多瑞吉，生活質(zhì)量明顯改善表現(xiàn)食欲（747）睡眠（749）日常生活（742）精神狀態(tài)（747）情緒（742）與人交往（741）生活興趣（743）用藥前7.06±1.987.47±1.937.37±2.137.24±2.027.27±2.026.94±2.307.20±2.17用藥后4.07±2.143.42±1.884.41±2.673.75±2.123.72±2.113.85±2.294.09±2.41P值0.00010.00010.00010.00010.00010.00010.0001芬太尼透皮貼劑用于癌痛上市后941觀察徐國(guó)柱，等2001年多瑞吉全面提高患者的生活質(zhì)量使用多瑞吉，生活質(zhì)量明顯改善表現(xiàn)食欲（747106Dataonfile,JanssenpharmaceuticalLimited.(Zech,1992)N87258減少日常生活的干擾減少對(duì)家庭及醫(yī)務(wù)人員活動(dòng)干擾表示使用更為方便6050403020100多吉瑞治療嗎啡治療未表示治療

N＝16155.220.424.24921.729.158.322.319.2方便的劑型減少對(duì)病人及家屬的干擾多瑞吉減輕家屬和醫(yī)護(hù)人員的負(fù)擔(dān)Dataonfile,Janssenpharmace107多瑞吉臨床應(yīng)用劑量參考中度癌痛4<VAS<7:25ug/小時(shí)重度癌痛VAS>7:50—75g/小時(shí)*較難緩解重度癌痛的及對(duì)阿片藥物不十分敏感的病人可達(dá)100—150g/小時(shí)甚至150g以上未使用過(guò)阿片類藥物的中重度癌痛：25g/小時(shí)**

注意:1.癌癥病人存在巨大個(gè)體差異劑量范圍在:25