癌痛診療三階梯課件

1、癌痛基礎(chǔ)知識(shí)定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。（WHO和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)）疼痛是一種主觀(guān)感覺(jué)，不是簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，是身體和心理的共同體驗(yàn)。疼痛是第五生命體征慢性疼痛是一種疾病消除疼痛是基本人權(quán)1、癌痛基礎(chǔ)知識(shí)定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不1癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛的病因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手2傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。癌痛的分類(lèi)傷害感受性癌痛的分類(lèi)3癌癥疼痛的綜合治療病因治療抗腫瘤治療放射治療骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等化療及分子靶向治療對(duì)化療敏感的腫瘤如：淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓瘤等手術(shù)治療姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等癌癥疼痛的綜合治療病因治療4癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療

感染引發(fā)的疼痛抗感染治療神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素

癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療5藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除藥物治療癌癥疼痛的綜合治療藥物治療是控制癌痛的主要方法藥物治療癌癥疼痛的綜合治療62、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)2、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則 非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)78WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則口服按時(shí)給藥按階梯給藥

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南口服按時(shí)給藥按階梯給藥

二階梯弱化

短效阿片靈活滴定

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系8WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NC899阿片類(lèi)藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線(xiàn)藥物二線(xiàn)藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制阿片類(lèi)藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.難治性疼疼痛99阿片類(lèi)藥物一線(xiàn)藥物二線(xiàn)藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制阿片類(lèi)藥9癌痛診療三階梯課件10癌痛診療三階梯課件11癌痛診療三階梯課件12癌痛診療三階梯課件13癌痛診療三階梯課件14癌痛診療三階梯課件15使用“三階梯止痛原則”應(yīng)注意：不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類(lèi)消炎藥，不超量使用非甾體類(lèi)消炎藥弱化傳統(tǒng)二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上強(qiáng)阿片類(lèi)藥物不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類(lèi)藥物使用“三階梯止痛原則”應(yīng)注意：163、鎮(zhèn)痛藥物選用非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）3、鎮(zhèn)痛藥物選用非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）環(huán)氧化17臨終關(guān)懷和姑息治療國(guó)際協(xié)會(huì)（IAHPC）止痛治療基本藥品輕度、中度疼痛對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因中度、重度疼痛嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）神經(jīng)病理性疼痛阿米替林，卡馬西平，地塞米松，潑尼松龍（地塞米松替代藥），加巴噴丁內(nèi)臟疼痛丁溴東莨菪堿注：該目錄由IAHPC受WHO委托制定，入選藥品有效性、安全性及費(fèi)效比較合理。臨終關(guān)懷和姑息治療國(guó)際協(xié)會(huì)（IAHPC）止痛治療基本藥品輕度18

非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過(guò)阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用無(wú)耐藥性，但鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限（即天花板效應(yīng)）沒(méi)有生理或心理依賴(lài)性一階梯用藥:NSAIDs非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物一階梯用19應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)如:皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)骨轉(zhuǎn)移非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強(qiáng)可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類(lèi)藥物劑量”的效果如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)20臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用注意避免毒性反應(yīng)不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs療效不增加，毒性增加無(wú)胃腸道潰瘍或出血危險(xiǎn)因素時(shí)可用非選擇性COX抑制劑酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑要監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚21有潛在濫用問(wèn)題劑量不要超過(guò)包裝說(shuō)明上的限制劑量（對(duì)乙酰氨基酚2g）NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道，心血管高危人群/腎功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/潰瘍者應(yīng)慎用臨床使用NSAIDs的注意事項(xiàng)有潛在濫用問(wèn)題臨床使用NSAIDs的注意事項(xiàng)222010年NCCN癌痛對(duì)非阿片類(lèi)藥物的警示非甾體抗炎藥（NSAIDs）化療期間使用風(fēng)險(xiǎn)高，阿片相對(duì)更安全；定期測(cè)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.5倍時(shí)停用。心臟病患者如正服用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)乙酰氨基酚鑒于其肝臟毒性，F(xiàn)DA正重新評(píng)估其最大劑量，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量2010年NCCN癌痛對(duì)非阿片類(lèi)藥物的警示非甾體抗炎藥（NS23常用NSAIDs用法用量藥名劑量極量（日限量）主要ADR吲哚美辛緩釋膠囊（75mg）一次75mg，每日一到兩次。200mg胃腸道紊亂，頭痛，頭暈，粒細(xì)胞減少，血小板減少雙氯芬酸鈉緩釋片（100mg）一次100mg，每日一次。須整片吞服、不得掰開(kāi)、咀嚼，宜與食物同服。150mg胃腸道紊亂美洛昔康分散片（7.5mg）成人每次7.5-15mg，每日一次。15mg輕度消化道反應(yīng)，腎毒性塞來(lái)昔布膠囊（200mg）急性疼痛首日首劑400mg，必要時(shí)可再服200mg，隨后每次200mg，一日二次。400mg*輕度胃腸道紊亂，心血管不良反應(yīng)布洛芬緩釋片（300mg）一次1-2片，每日二次。2.4g*胃腸道紊亂復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片Ⅱ（250mg）成人一次1-2片，每日三次。止痛時(shí)連續(xù)服用不超過(guò)5日2g*肝毒性注：帶*為極量常用NSAIDs用法用量藥名劑量極量主要ADR吲哚美辛緩釋膠24嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，價(jià)廉藥代藥效特征明確起作用時(shí)間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無(wú)限制可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮阿片類(lèi)藥物嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一阿片類(lèi)藥物25阿片類(lèi)藥物分類(lèi)臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類(lèi)：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱取⒘u考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：曲馬多拮抗劑：納絡(luò)酮阿片類(lèi)藥物分類(lèi)臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物26第二階梯藥物：（弱）阿片類(lèi)藥物藥物名稱(chēng)特點(diǎn)可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；每日劑量不超過(guò)360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用；每日劑量不超過(guò)400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國(guó)家可作為可待因的替代品嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4mg）時(shí)屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用第二階梯藥物：（弱）阿片類(lèi)藥物藥物名稱(chēng)特點(diǎn)可待因僅屬第二階27臨床使用第二階梯藥物的原則適宜人群：

-輕至中度疼痛患者 -規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類(lèi)抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類(lèi)藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移臨床使用第二階梯藥物的原則適宜人群：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移2817NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡。可待因本身無(wú)鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無(wú)法發(fā)揮作用；對(duì)于這類(lèi)人群應(yīng)避免使用可待因。17NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多29常用弱阿片類(lèi)藥物用法用量藥名劑量極量（日限量）主要ADR洛芬待因片（200mg：12.5mg）首劑2片，以后4-6小時(shí)1-2片。6片輕度惡心、嘔吐、多汗、便秘洛芬待因緩釋片（200mg：13mg）每次2-4片，每12小時(shí)一次。整片吞服。鹽酸曲馬多片（50mg）單次劑量為50mg～100mg，必要時(shí)4～6小時(shí)后可重復(fù)使用。400mg頭昏、納差、惡心、嘔吐、多汗、嗜睡、排尿困難鹽酸布桂嗪片（30mg）成人每次30-60mg，一日90-180mg。偶有惡心、眩暈、困倦鹽酸布桂嗪注射液（2ml:100mg）皮下或肌內(nèi)注射，成人50-100mg，每天1-2次。偶有惡心、眩暈、困倦常用弱阿片類(lèi)藥物用法用量藥名劑量極量主要ADR洛芬待因片（230第三階梯用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類(lèi)藥物相比，

并無(wú)特別過(guò)人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善第三階梯用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)“好壞”之分，但有適宜31WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的非常重要的指標(biāo)WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推32臨床常用的阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡片

5mg/10mg口服60分鐘達(dá)峰作用持續(xù)4～5小時(shí)鹽酸嗎啡注射液

10mg靜滴10-15分鐘達(dá)峰作用持續(xù)2～3小時(shí)臨床常用的阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡片33臨床常用的阿片類(lèi)藥物嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片）美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg/30mg口服1次/8~12小時(shí)臨床常用的阿片類(lèi)藥物嗎啡緩釋片34羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小時(shí)

臨床常用的阿片類(lèi)藥物羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）臨床常用的阿片類(lèi)35阿片類(lèi)藥物受體作用特點(diǎn)κ受體在內(nèi)臟痛中比μ受體發(fā)揮更重要作用阿片類(lèi)藥物受體作用特點(diǎn)κ受體在內(nèi)臟痛中比μ受體發(fā)揮更重要作用36臨床常用的阿片類(lèi)藥物芬太尼透皮貼劑效能是嗎啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時(shí)才能達(dá)到需要的血藥濃度持續(xù)止痛72小時(shí)副作用與嗎啡類(lèi)似，便秘比嗎啡明顯減輕臨床常用的阿片類(lèi)藥物芬太尼透皮貼劑37慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時(shí)短：作用時(shí)間僅2.5-3.5小時(shí)易產(chǎn)生流弊代謝產(chǎn)物去甲哌替啶很弱，毒性增強(qiáng)了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發(fā)作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長(zhǎng)期使用

對(duì)人體危害嚴(yán)重不符合

三階梯止痛原則不符合

全球麻醉藥品消耗潮流嚴(yán)防流弊慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/1038為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶?xiě)蜃冎鹘菫槭裁床煌扑]長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：243940

貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線(xiàn))不能口服者可作為首選(一線(xiàn))緩慢起效不易調(diào)整劑量芬太尼貼劑的欠缺易脫落，出汗、洗浴需小心皮膚過(guò)敏—紅、腫、癢需要標(biāo)記時(shí)間40貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，NCC芬太尼貼劑只能用于"阿片類(lèi)藥物耐受"的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作為首選口服嗎啡日劑量≥60mg/日，或口服羥考酮：≥30mg/日，或其它劑量相當(dāng)?shù)陌⑵?lèi)藥物，至少一周或更長(zhǎng)時(shí)間FDAislookingintoreportsofdeathandotherserioussideeffectsfromoverdosesofthenarcoticfentanylinpatientsusingthefentanyltransdermalskinpatchesforpaincontrol.Directionsforusingthefentanylskinpatchmustbefollowedexactlytopreventdeathorotherseveresideeffectsthatcanhappenfromusingtoomuch(overdosing)fentanyl.1.芬太尼透皮貼劑英文說(shuō)明書(shū)2.Volume2,lssue2September2008fromMHRAandCHM芬太尼貼劑的定位芬太尼貼劑只能用于"阿片類(lèi)藥物耐受"的情況，對(duì)不能口服者應(yīng)作41癌痛治療中常用的阿片藥物藥物名稱(chēng)2011修訂內(nèi)容即釋型芬太尼制劑lozengeorbuccal只用于阿片耐受患者，除外基礎(chǔ)止痛藥物劑量不足的急性重度疼痛可待因嗎啡腎功能衰竭時(shí)避免使用曲馬多為弱阿片類(lèi)藥物，兼有抗抑郁作用，建議用于輕至中度疼痛的治療，重度疼痛時(shí)不建議使用。羥考酮?dú)鋯岱韧獰o(wú)芬太尼特殊說(shuō)明：①不能用于阿片未耐受的患者；②發(fā)熱、局部熱療或使用電熱毯禁用芬太尼；③芬太尼靜脈給藥轉(zhuǎn)換成透皮貼劑時(shí)，劑量比為1:1；④芬太尼貼劑的止痛時(shí)間為72小時(shí)，但有些患者僅為48h。美沙酮新增轉(zhuǎn)換示例，2011新增4點(diǎn)注意事項(xiàng)丁丙諾啡從不推薦使用的阿片類(lèi)藥物中去除mayblockcentralsensitization（hyperalgesia）哌替啶丙氧芬因其代謝物的CNS毒性不推薦使用2011去除丙氧芬噴他佐辛

納布啡布托啡諾：混合激動(dòng)劑，不建議使用癌痛治療中常用的阿片藥物藥物名稱(chēng)2011修訂內(nèi)容即釋型芬太尼42阿片類(lèi)藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)合使用劑量滴定要注意個(gè)體化，包括初始劑量的確定和滴定過(guò)程劑量滴定應(yīng)盡可能在短時(shí)間內(nèi)完成，最好3天內(nèi)完成阿片類(lèi)藥物使用的注意事項(xiàng)按時(shí)給藥的基礎(chǔ)用藥與處理爆發(fā)痛用藥結(jié)43

輔助藥物輔助用藥：輔助鎮(zhèn)痛作用，適于三階梯治療任一階梯減少阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥用藥量及不良反應(yīng)改善終末期癌癥患者其他癥狀顯效多緩慢（除皮質(zhì)醇類(lèi)外）缺乏統(tǒng)一用藥標(biāo)準(zhǔn)輔助藥物輔助用藥：44輔助藥物類(lèi)型皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫抗驚厥藥，神經(jīng)病理性疼痛有效抗抑郁藥，灼痛、麻木痛、神經(jīng)病理性疼痛有效，改善睡眠NMDA受體拮抗劑，提高嗎啡療效抗心律失常藥，神經(jīng)病理性疼痛有效輔助藥物類(lèi)型皮質(zhì)類(lèi)固醇，抗炎鎮(zhèn)痛、增加食欲、減輕腦水腫45常用輔助治療藥物注意事項(xiàng)輔助用藥疼痛類(lèi)型注意事項(xiàng)皮質(zhì)類(lèi)固醇地塞米松強(qiáng)的松腦轉(zhuǎn)移和硬膜外脊髓壓迫過(guò)快停藥會(huì)引起疼痛加重軟組織浸潤(rùn)性疼痛抗驚厥藥物加巴噴丁卡馬西平苯妥英鈉神經(jīng)損傷或神經(jīng)疼痛劑量差異大，宜緩慢加量及減量抗抑郁藥物阿米替林丙米嗪合并抑郁或失眠的神經(jīng)性疼痛阿米替林有強(qiáng)烈的抗副交感神經(jīng)作用，可引起便秘和口干常用輔助治療藥物注意事項(xiàng)輔助用藥疼痛類(lèi)型注意事項(xiàng)皮質(zhì)類(lèi)固醇過(guò)461、癌痛基礎(chǔ)知識(shí)定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺(jué)和情感體驗(yàn)。（WHO和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)）疼痛是一種主觀(guān)感覺(jué)，不是簡(jiǎn)單的生理應(yīng)答，是身體和心理的共同體驗(yàn)。疼痛是第五生命體征慢性疼痛是一種疾病消除疼痛是基本人權(quán)1、癌痛基礎(chǔ)知識(shí)定義：疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不47癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手術(shù)切口疤痕，神經(jīng)損傷幻肢痛化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病骨關(guān)節(jié)炎、動(dòng)脈瘤、糖尿病性末梢神經(jīng)痛等癌腫壓迫，骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移與癌癥治療有關(guān)8.2%由癌癥本身引起78.2%與癌癥有關(guān)6%與癌癥無(wú)關(guān)7.2%衰弱、不動(dòng)、便秘、褥瘡、肌痙攣等社會(huì)－心理因素癌癥三階梯止痛指導(dǎo)原則2002癌痛的病因癌痛的原因軀體因素恐懼，焦慮，抑郁，憤怒，孤獨(dú)手術(shù)治療后：手48傷害感受性軀體和內(nèi)臟結(jié)構(gòu)遭受傷害并最終激活疼痛感受器引起；疼痛感受器分布于皮膚、內(nèi)臟、肌肉和結(jié)締組織；軀體：能精確定位，主訴為刀割樣、搏動(dòng)性和壓迫樣疼痛內(nèi)臟：常更加彌散，表現(xiàn)為鈍痛和痙攣痛。神經(jīng)病理性外周或中樞神經(jīng)系統(tǒng)遭受傷害引起；可形容為燒灼樣痛、銳痛或電擊樣痛。癌痛的分類(lèi)傷害感受性癌痛的分類(lèi)49癌癥疼痛的綜合治療病因治療抗腫瘤治療放射治療骨轉(zhuǎn)移、脊髓壓迫、腦轉(zhuǎn)移等化療及分子靶向治療對(duì)化療敏感的腫瘤如：淋巴瘤、小細(xì)胞肺癌、骨髓瘤等手術(shù)治療姑息性手術(shù)切除腫瘤；手術(shù)固定病理性骨折，解除脊髓壓迫和腸梗阻等癌癥疼痛的綜合治療病因治療50癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療

感染引發(fā)的疼痛抗感染治療神經(jīng)壓迫或炎癥—試用糖皮質(zhì)激素

癌癥疼痛的綜合治療合并癥或伴發(fā)病治療51藥物治療是控制癌痛的主要方法1982年世界衛(wèi)生組織提出1986年正式推出三階梯止疼治療原則可使80%癌癥病人的疼痛得到有效緩解使75%以上的晚期癌癥患者的疼痛得以解除藥物治療癌癥疼痛的綜合治療藥物治療是控制癌痛的主要方法藥物治療癌癥疼痛的綜合治療522、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則

非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物±非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥±輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、按階梯給藥2、口服／無(wú)創(chuàng)給藥3、按時(shí)給藥4、個(gè)體化5、注意具體細(xì)節(jié)2、WHO癌癥鎮(zhèn)痛三階梯原則 非阿片類(lèi)藥物±輔助藥物弱阿片類(lèi)5354WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則口服按時(shí)給藥按階梯給藥

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)NCCN指南口服按時(shí)給藥按階梯給藥

二階梯弱化

短效阿片靈活滴定

個(gè)體化注意具體細(xì)節(jié)是一般與特殊，整體與個(gè)體，簡(jiǎn)單與復(fù)雜的關(guān)系8WHO三階梯VS.NCCN指南WHO基本原則NC545555阿片類(lèi)藥物-控緩釋劑型-即釋劑型+NSAIDs+

輔助用藥一線(xiàn)藥物二線(xiàn)藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制阿片類(lèi)藥物±可樂(lè)定±局部麻醉劑選擇性的神經(jīng)阻滯微創(chuàng)神經(jīng)損毀術(shù)氯胺酮全面鎮(zhèn)靜對(duì)乙酰氨基酚或NSAIDs±輔助用藥WHO三階梯的更新

FinePG.AnesthAnalg2005;100:183-188.難治性疼疼痛99阿片類(lèi)藥物一線(xiàn)藥物二線(xiàn)藥物或者是疼痛沒(méi)有得到控制阿片類(lèi)藥55癌痛診療三階梯課件56癌痛診療三階梯課件57癌痛診療三階梯課件58癌痛診療三階梯課件59癌痛診療三階梯課件60癌痛診療三階梯課件61使用“三階梯止痛原則”應(yīng)注意：不同時(shí)使用兩種或以上非甾體類(lèi)消炎藥，不超量使用非甾體類(lèi)消炎藥弱化傳統(tǒng)二階梯，一階梯藥物效果不好可直接上強(qiáng)阿片類(lèi)藥物不同時(shí)使用作用時(shí)間和機(jī)制重疊的兩種阿片類(lèi)藥物使用“三階梯止痛原則”應(yīng)注意：623、鎮(zhèn)痛藥物選用非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）作用機(jī)制：減少感覺(jué)傷害性刺激，達(dá)到止痛效果

花生四烯酸

前列腺素+白三烯疼痛刺激向神經(jīng)傳遞阿片類(lèi)藥物作用機(jī)制：與感覺(jué)神經(jīng)元上的阿片受體結(jié)合，抑制P物質(zhì)釋放，阻斷疼痛感覺(jué)傳入大腦，達(dá)到止痛效果環(huán)氧化酶（－）NSAIDs（－）3、鎮(zhèn)痛藥物選用非阿片類(lèi)即非甾體抗炎藥（NSAIDs）環(huán)氧化63臨終關(guān)懷和姑息治療國(guó)際協(xié)會(huì)（IAHPC）止痛治療基本藥品輕度、中度疼痛對(duì)乙酰氨基酚，布洛芬，雙氯芬酸，曲馬多，可待因中度、重度疼痛嗎啡（即釋劑或緩釋劑），芬太尼（透皮貼劑），羥考酮，美沙酮（即釋劑）神經(jīng)病理性疼痛阿米替林，卡馬西平，地塞米松，潑尼松龍（地塞米松替代藥），加巴噴丁內(nèi)臟疼痛丁溴東莨菪堿注：該目錄由IAHPC受WHO委托制定，入選藥品有效性、安全性及費(fèi)效比較合理。臨終關(guān)懷和姑息治療國(guó)際協(xié)會(huì)（IAHPC）止痛治療基本藥品輕度64

非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物通過(guò)阻斷環(huán)氧化酶抑制前列腺素合成而產(chǎn)生止痛和退熱作用無(wú)耐藥性，但鎮(zhèn)痛作用有一個(gè)最高極限（即天花板效應(yīng)）沒(méi)有生理或心理依賴(lài)性一階梯用藥:NSAIDs非甾體類(lèi)抗炎藥（NSAIDs）是輕度疼痛的首選藥物一階梯用65應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)如:皮膚轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)或浸潤(rùn)骨轉(zhuǎn)移非甾體類(lèi)抗炎藥聯(lián)合阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛作用比單用各藥的效果強(qiáng)可產(chǎn)生“節(jié)省阿片類(lèi)藥物劑量”的效果如：氨酚羥考酮、氨酚曲馬多應(yīng)用指征：疼痛伴有腫瘤外周組織炎性反應(yīng)66臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚療效不佳或合并炎性疼痛時(shí)再用NSAIDs任何NSAIDs均不宜長(zhǎng)期、大量服用注意避免毒性反應(yīng)不推薦同時(shí)使用兩種NSAIDs療效不增加，毒性增加無(wú)胃腸道潰瘍或出血危險(xiǎn)因素時(shí)可用非選擇性COX抑制劑酌情考慮是否同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑要監(jiān)測(cè)血壓、尿素氮、肌酐、血常規(guī)、大便潛血臨床使用NSAIDs的原則輕度非炎性疼痛時(shí)，首選對(duì)乙酰氨基酚67有潛在濫用問(wèn)題劑量不要超過(guò)包裝說(shuō)明上的限制劑量（對(duì)乙酰氨基酚2g）NSAIDs主要毒性作用發(fā)生于腎和胃腸道，心血管高危人群/腎功能衰竭/肝功能不全/出血/胃炎/潰瘍者應(yīng)慎用臨床使用NSAIDs的注意事項(xiàng)有潛在濫用問(wèn)題臨床使用NSAIDs的注意事項(xiàng)682010年NCCN癌痛對(duì)非阿片類(lèi)藥物的警示非甾體抗炎藥（NSAIDs）化療期間使用風(fēng)險(xiǎn)高，阿片相對(duì)更安全；定期測(cè)肝功能，轉(zhuǎn)氨酶高于正常1.5倍時(shí)停用。心臟病患者如正服用抗凝藥物會(huì)增加出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)乙酰氨基酚鑒于其肝臟毒性，F(xiàn)DA正重新評(píng)估其最大劑量，臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎選擇劑量2010年NCCN癌痛對(duì)非阿片類(lèi)藥物的警示非甾體抗炎藥（NS69常用NSAIDs用法用量藥名劑量極量（日限量）主要ADR吲哚美辛緩釋膠囊（75mg）一次75mg，每日一到兩次。200mg胃腸道紊亂，頭痛，頭暈，粒細(xì)胞減少，血小板減少雙氯芬酸鈉緩釋片（100mg）一次100mg，每日一次。須整片吞服、不得掰開(kāi)、咀嚼，宜與食物同服。150mg胃腸道紊亂美洛昔康分散片（7.5mg）成人每次7.5-15mg，每日一次。15mg輕度消化道反應(yīng)，腎毒性塞來(lái)昔布膠囊（200mg）急性疼痛首日首劑400mg，必要時(shí)可再服200mg，隨后每次200mg，一日二次。400mg*輕度胃腸道紊亂，心血管不良反應(yīng)布洛芬緩釋片（300mg）一次1-2片，每日二次。2.4g*胃腸道紊亂復(fù)方對(duì)乙酰氨基酚片Ⅱ（250mg）成人一次1-2片，每日三次。止痛時(shí)連續(xù)服用不超過(guò)5日2g*肝毒性注：帶*為極量常用NSAIDs用法用量藥名劑量極量主要ADR吲哚美辛緩釋膠70嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一在世界上大多數(shù)國(guó)家和地區(qū)可以得到，價(jià)廉藥代藥效特征明確起作用時(shí)間與半衰期相同劑量易于調(diào)整劑量大小無(wú)限制可經(jīng)多種途徑給藥（有多種劑型）已有嗎啡解毒藥－阿片受體拮抗劑納洛酮阿片類(lèi)藥物嗎啡是迄今為止最有效的強(qiáng)阿片藥之一阿片類(lèi)藥物71阿片類(lèi)藥物分類(lèi)臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物按對(duì)受體的作用分類(lèi)：激動(dòng)劑：?jiǎn)岱?、羥考酮、芬太尼、哌替啶、可待因部分激動(dòng)劑：曲馬多拮抗劑：納絡(luò)酮阿片類(lèi)藥物分類(lèi)臨床分類(lèi)：強(qiáng)阿片藥物，弱阿片藥物72第二階梯藥物：（弱）阿片類(lèi)藥物藥物名稱(chēng)特點(diǎn)可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用；每日劑量不超過(guò)360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合應(yīng)用；每日劑量不超過(guò)400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國(guó)家可作為可待因的替代品嗎啡低劑量（每日劑量≤30mg）時(shí)屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量≤4mg）時(shí)屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量≤20mg）時(shí)屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合使用第二階梯藥物：（弱）阿片類(lèi)藥物藥物名稱(chēng)特點(diǎn)可待因僅屬第二階73臨床使用第二階梯藥物的原則適宜人群：

-輕至中度疼痛患者 -規(guī)律口服對(duì)乙酰氨基酚或其它非甾體類(lèi)抗炎藥疼痛仍控制不佳NSAID類(lèi)藥物聯(lián)合第二階梯藥物(可待因、曲馬多)：不增加副作用的基礎(chǔ)上提高鎮(zhèn)痛效果低劑量第三階梯藥物(如嗎啡或羥考酮)也可作為第二階梯的替代藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移臨床使用第二階梯藥物的原則適宜人群：強(qiáng)阿片類(lèi)藥物前移7417NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多的換算率曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有部分去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛。為避免中樞毒性，推薦的日劑量上限400mg/天。即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡?？纱虮旧頍o(wú)鎮(zhèn)痛作用，發(fā)揮作用需代謝為嗎啡，嗎啡-6-葡糖苷酸等；10-30%的人群不進(jìn)行此代謝，可待因無(wú)法發(fā)揮作用；對(duì)于這類(lèi)人群應(yīng)避免使用可待因。17NCCN對(duì)于曲馬多和可待因的態(tài)度劑量轉(zhuǎn)化表中刪除曲馬多75常用弱阿片類(lèi)藥物用法用量藥名劑量極量（日限量）主要ADR洛芬待因片（200mg：12.5mg）首劑2片，以后4-6小時(shí)1-2片。6片輕度惡心、嘔吐、多汗、便秘洛芬待因緩釋片（200mg：13mg）每次2-4片，每12小時(shí)一次。整片吞服。鹽酸曲馬多片（50mg）單次劑量為50mg～100mg，必要時(shí)4～6小時(shí)后可重復(fù)使用。400mg頭昏、納差、惡心、嘔吐、多汗、嗜睡、排尿困難鹽酸布桂嗪片（30mg）成人每次30-60mg，一日90-180mg。偶有惡心、眩暈、困倦鹽酸布桂嗪注射液（2ml:100mg）皮下或肌內(nèi)注射，成人50-100mg，每天1-2次。偶有惡心、眩暈、困倦常用弱阿片類(lèi)藥物用法用量藥名劑量極量主要ADR洛芬待因片（276第三階梯用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)“好壞”之分，但有適宜之別；嗎啡的療效與其它阿片類(lèi)藥物相比，

并無(wú)特別過(guò)人之處口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無(wú)明顯差異，均可推薦作為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療一些傳統(tǒng)阿片類(lèi)藥物(羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼、美沙酮等)，已研制了許多新劑型，在全球范圍內(nèi)的可獲得性得到了明顯改善第三階梯用藥強(qiáng)阿片類(lèi)藥物無(wú)“好壞”之分，但有適宜77WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推薦口服嗎啡是治療中重度癌痛的首選用藥WHO將一個(gè)國(guó)家醫(yī)用嗎啡消耗量作為衡量一個(gè)國(guó)家癌痛控制狀況的非常重要的指標(biāo)WHO推薦嗎啡為治療重度癌痛的

金標(biāo)準(zhǔn)用藥歐洲姑息治療學(xué)會(huì)推78臨床常用的阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡片

5mg/10mg口服60分鐘達(dá)峰作用持續(xù)4～5小時(shí)鹽酸嗎啡注射液

10mg靜滴10-15分鐘達(dá)峰作用持續(xù)2～3小時(shí)臨床常用的阿片類(lèi)藥物鹽酸嗎啡片79臨床常用的阿片類(lèi)藥物嗎啡緩釋片美菲康（鹽酸嗎啡緩釋片）美施康定（硫酸嗎啡緩釋片）10mg/30mg口服1次/8~12小時(shí)臨床常用的阿片類(lèi)藥物嗎啡緩釋片80羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）雙相吸收：即釋38％緩釋62％10mg/40mg/60mg口服1次/8~12小時(shí)

臨床常用的阿片類(lèi)藥物羥考酮控釋片（奧施康定,Oxycodone）臨床常用的阿片類(lèi)81阿片類(lèi)藥物受體作用特點(diǎn)κ受體在內(nèi)臟痛中比μ受體發(fā)揮更重要作用阿片類(lèi)藥物受體作用特點(diǎn)κ受體在內(nèi)臟痛中比μ受體發(fā)揮更重要作用82臨床常用的阿片類(lèi)藥物芬太尼透皮貼劑效能是嗎啡的75~100倍高效、低分子量、高脂溶性≥12小時(shí)才能達(dá)到需要的血藥濃度持續(xù)止痛72小時(shí)副作用與嗎啡類(lèi)似，便秘比嗎啡明顯減輕臨床常用的阿片類(lèi)藥物芬太尼透皮貼劑83慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/10長(zhǎng)：體內(nèi)代謝半衰期13-18小時(shí)短：作用時(shí)間僅2.5-3.5小時(shí)易產(chǎn)生流弊代謝產(chǎn)物去甲哌替啶很弱，毒性增強(qiáng)了1倍，主要為-輕者：煩躁、焦慮、肌顫、抽搐—全身-重者：癲癇大發(fā)作—中樞-心臟：致命性

正性頻率：心率加快負(fù)性肌力：心肌收縮減弱，體位性低血壓長(zhǎng)期使用

對(duì)人體危害嚴(yán)重不符合

三階梯止痛原則不符合

全球麻醉藥品消耗潮流嚴(yán)防流弊慢性疼痛不提倡使用哌替啶弱：鎮(zhèn)痛作用僅為嗎啡的1/1084為什么不推薦長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：24小時(shí)劑量穩(wěn)定后，盡早選用控緩釋的阿片藥物來(lái)控制慢性疼痛緩釋藥物治療癌痛比即釋藥物服用更方便，不良反應(yīng)更低，睡眠質(zhì)量改善更明顯即釋嗎啡僅用于初始24小時(shí)滴定和爆發(fā)痛的治療，根據(jù)“3-3標(biāo)準(zhǔn)”，應(yīng)減少爆發(fā)痛給藥次數(shù)，增加基礎(chǔ)用藥劑量配角搶?xiě)蜃冎鹘菫槭裁床煌扑]長(zhǎng)期使用即釋嗎啡？NCCN成人癌痛指南指出：248586

貼劑(芬太尼)不宜首選影響因素較多，不易掌控，如：個(gè)體差異、皮下脂肪的厚薄等，療效受到影響NCCN成人癌痛指南警示發(fā)熱、用熱燈或電熱毯加熱，會(huì)加速芬太尼貼劑的釋放不作為首選只能用于阿片耐受患者(二線(xiàn))不能口服者可作為首選(一線(xiàn))緩慢起效