醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則

醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則資料僅供參考文件編號：2022年4月醫(yī)院各科室醫(yī)療安全質(zhì)量考核細(xì)則版本號：A修改號：1頁次：1.0審核：批準(zhǔn):發(fā)布日期：臨床醫(yī)療科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)抽查的病歷中，發(fā)現(xiàn)有無證人員單獨(dú)執(zhí)業(yè)或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范不戴胸卡每次扣1分，態(tài)度不好扣1分，吵架扣2分并另行處理（以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)）。4、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會討論處罰。5、醫(yī)患溝通。內(nèi)容應(yīng)具體寫出：對病人的診斷、影響、治療措施、方案、病情變化、有創(chuàng)診療、風(fēng)險(xiǎn)處置、變更治療方案、貴重藥品、發(fā)生欠費(fèi)、術(shù)前、術(shù)中改變術(shù)式、麻醉前、輸血前、醫(yī)保外藥品、出院注意事項(xiàng)等。未及時(shí)醫(yī)患溝通及記錄，每次扣2分，記錄簡單有安全隱患扣1分，缺相關(guān)知情同意書扣2分.6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入，重大、致殘手術(shù)報(bào)批未報(bào)批扣2分。凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣5分，另報(bào)院辦公會討論處罰。7、合理用藥重點(diǎn)查抗菌藥、激素，凡無指征使用每項(xiàng)扣1分；抗菌素不合理聯(lián)合使用扣1分；選用抗菌藥物不當(dāng)扣1分。藥品比例超標(biāo)按醫(yī)院相關(guān)文件執(zhí)行。8、合理檢查查閱當(dāng)月病歷，凡發(fā)現(xiàn)應(yīng)檢查未檢查或者無指征的檢查項(xiàng)目，每項(xiàng)扣1分；特殊檢查未征得病員及家屬同意扣1分；查當(dāng)月CT、X光片，陽性率＜70%分別扣1分。9、合理治療查閱病歷，無適宜治療計(jì)劃扣1分；特殊治療未征得病員及家屬同意扣1分；輸血無明確指征扣1分。10、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣2分，情節(jié)嚴(yán)重造成重大醫(yī)療安全事件扣5分。11、認(rèn)真完成門診處方、門診病歷門診處方、門診病歷扣分見門診醫(yī)療質(zhì)量考核。12、科內(nèi)質(zhì)量管理查科主任手冊記錄，未做到扣2分，詢問科內(nèi)成員不了解扣1分。13、醫(yī)療核心制度知曉情況隨機(jī)抽查全院各級醫(yī)師對衛(wèi)生管理法律法規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度掌握情況；抽查病區(qū)主治醫(yī)師和住院醫(yī)師各1人，考查其對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核1項(xiàng)。核心制度1項(xiàng)不了解或基本不掌握，每人扣2分，掌握不全或有明顯缺陷每人扣1分。14、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣5分15、醫(yī)療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣20-50分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證實(shí)者扣20分。16、其他紀(jì)律服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級指令性工作任務(wù)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。17、科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無專人維護(hù)扣4分，維護(hù)無記錄扣2分。18、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1-5分。門診醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、門診除特殊假日外，應(yīng)堅(jiān)持定時(shí)開診，不隨意停診、拒診未經(jīng)批準(zhǔn)隨意停診一次扣3分，對直接責(zé)任人另行處理.2、督促患者出示門診病歷本。現(xiàn)場抽查，未督促患者出示門診病歷扣2分。3、認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時(shí)、合理。根據(jù)病員投訴，違反一例次扣2分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理4、門診病歷書寫率100%隨機(jī)門診抽查，一例未寫扣3分?；颊卟慌浜系扇『侠肀Ｗo(hù)措施如履行告知簽字等不扣分。5、疫情報(bào)告準(zhǔn)確、及時(shí)并有登記報(bào)告不及時(shí)每例次扣2分，報(bào)告內(nèi)容有缺陷扣1分，漏報(bào)扣5分。6、門診各種登記齊全，正確。一項(xiàng)不合格扣1分。7、門診病歷首頁書寫內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目未做到扣1分。8、初診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名未做到扣1分。9、復(fù)診病歷書寫內(nèi)容：就診時(shí)間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復(fù)查的輔助檢查結(jié)果、進(jìn)一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名未做到扣1分。10、處方一般項(xiàng)目、臨床診斷填寫清晰、完整，并與病歷記載相一致、患者年齡應(yīng)當(dāng)填寫實(shí)足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日齡、月齡，必要時(shí)要注明體重。未做到扣1分。不合格處方從藥劑科抽查、提供，下同。11、藥品名稱應(yīng)當(dāng)使用規(guī)范的中文名稱書寫，沒有中文名稱的可以使用規(guī)范的英文名稱書寫；不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用編號；書寫藥品名稱、劑量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確規(guī)范，藥品用法可用規(guī)范的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，但不得使用“遵醫(yī)囑”、“自用”等含糊不清字句。未做到扣1分。12、西藥和中成藥可分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑繌執(zhí)幏讲坏贸^5種藥品。中藥飲片應(yīng)當(dāng)單獨(dú)開具處方未做到扣1分。13、一般處方不超過7日量，急診處方不超過3日量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量適當(dāng)延長時(shí)醫(yī)師須在診斷欄注明理由未做到扣1分。14、藥品用法用量應(yīng)按藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需超劑量使用時(shí)，應(yīng)注明原因并再次簽名，使用抗菌藥物處方，臨床診斷欄必須填寫相關(guān)感染的診斷。否則，視為未合理應(yīng)用抗生素。未做到扣1分。15、字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當(dāng)在修改處簽名并注明日期。未做到扣2分。16、開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢；處方醫(yī)師按醫(yī)院備案的樣式簽名。違反扣1分。17、申請單填寫字跡清楚、項(xiàng)目完整、需檢部位重點(diǎn)突出、診斷清楚合理、急診、危重患者在申請單左上角應(yīng)寫上“急！”“危！”標(biāo)記從醫(yī)技科室抽查或提供，不合格扣1分。18、門診部管理質(zhì)量、檢查服務(wù)流程（包括科室工作協(xié)調(diào)，門診病員的投訴、處理，窗口服務(wù)態(tài)度，以及門診工作任務(wù)的完成）協(xié)調(diào)不力扣1分，流程不合理扣1分。住院部臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、首診負(fù)責(zé)制病人首先就診的科室為首診科室，接診醫(yī)師為首診醫(yī)師，須對病人的初步診斷、檢查、治療、搶救等做到迅速、果斷、正確執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次，嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣5分，另報(bào)院辦公會討論處罰2、三級醫(yī)師查房制（凡新入病人48小時(shí)內(nèi)要有主治醫(yī)師查房；1周以內(nèi)要有主任或副主任醫(yī)師以上查房。病危病人每天，病重病人48小時(shí)內(nèi)，病情穩(wěn)定病人7天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房）查病程記錄，每發(fā)現(xiàn)少查房1次扣2分（詢問病人了解住院醫(yī)師巡視病人的情況。）內(nèi)容不合要求扣1分，未審簽扣1分3、分級護(hù)理制度根據(jù)病情正確下達(dá)醫(yī)囑，執(zhí)行分級護(hù)理執(zhí)行有缺陷，扣1分/例次；嚴(yán)重違規(guī)或引發(fā)醫(yī)患糾紛者，扣10分，另報(bào)院辦公會討論處罰4、疑難、危重病人討論診斷困難療效不佳的病人應(yīng)在1周內(nèi)進(jìn)行疑難病例討論每少一次扣2分5、死亡討論死亡病例要求一周內(nèi)討論；特殊病例、有醫(yī)療爭議的病例應(yīng)及時(shí)討論。每少一例記錄登記扣2分；討論內(nèi)容記錄不完善扣1分。6、危重病人搶救搶救應(yīng)及時(shí)、措施有效、記錄完整；搶救藥品、器材專人保管，定位放置，定量貯存，及時(shí)補(bǔ)充搶救程序、記錄不完善扣2分；搶救藥品及器材管理不到位扣2分；搶救不及時(shí)扣10分7、接會診通知后24小時(shí)內(nèi)必須完成會診，急會診10分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師原則上應(yīng)具備主治醫(yī)師以上資質(zhì)未及時(shí)扣1分/次。（晚上的急會診，值班醫(yī)師必要時(shí)請示二線值班醫(yī)師，完成會診）。未完成扣10分/次8、手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理嚴(yán)格按照醫(yī)院制定的手術(shù)級別、準(zhǔn)入管理、執(zhí)業(yè)醫(yī)師手術(shù)授權(quán)管理及手術(shù)分類細(xì)則等開展工作凡違反規(guī)定，扣5分/例次，嚴(yán)重者扣20分/例次，并另行處理9、術(shù)前討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)指征、擬實(shí)施手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施等需術(shù)前討論而無術(shù)前討論及記錄，扣5分，內(nèi)容不完善扣1分/例次10、擇期手術(shù)術(shù)前平均住院日≤3天，急診手術(shù)及時(shí)處理每超過1天，扣1分。未達(dá)到要求扣5分11、手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，于手術(shù)后及時(shí)（24小時(shí)內(nèi)）完成非手術(shù)者書寫的手術(shù)記錄扣5分。無記錄扣10分，并另行處理。記錄內(nèi)容不完善（如患者姓名住院號、手術(shù)時(shí)間、診斷、名稱等）扣2分/例次。12、無嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥與一般性失誤發(fā)現(xiàn)一例扣5分；術(shù)中一般性失誤一例扣5分；嚴(yán)重失誤者扣20分13、無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每降低1%扣1分14、無菌手術(shù)切口感染率≤0.5%查統(tǒng)計(jì)報(bào)表，每上升0.5%，扣1分15、查對制度嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，無論直接或間接用于病人的各種治療、檢查。發(fā)現(xiàn)一例不到位扣1分，情節(jié)嚴(yán)重留下醫(yī)療安全隱患者扣2分。16、病歷書寫首次病程錄（入院8小時(shí)內(nèi)），搶救記錄（6小時(shí)內(nèi)）、會診記錄、輔助檢查結(jié)果分析等病程記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成。首次病程記錄、搶救記錄未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成，扣5分/例次。病程記錄未完成，扣1分/例次，其他應(yīng)記錄未完成扣1分/例次。17、病歷歸檔及時(shí)。出院后10天內(nèi)歸檔，次月6號前全部歸檔。不及時(shí)歸檔扣2分/份，數(shù)據(jù)由病案室提供。18、臨床用血嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，完善手續(xù)申報(bào)（一次用血超過2000ml履行報(bào)批手續(xù)）執(zhí)行有缺陷，扣2分/例次；未執(zhí)行扣10分（急診輸血除外），并按醫(yī)院規(guī)定另行處理。19、醫(yī)囑制度下達(dá)與執(zhí)行必須是本院具備注冊執(zhí)業(yè)資格醫(yī)師或護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑制度有缺陷，扣2分/例次20、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院嚴(yán)格掌握執(zhí)行相關(guān)制度或程序發(fā)現(xiàn)一例違反規(guī)定扣2分21、各種化驗(yàn)、輔助檢查申請單書寫規(guī)范、不缺項(xiàng)一張輔助檢查單、申請單不符要求扣1分。（缺陷申請單數(shù)據(jù)由醫(yī)技科室提供或抽查發(fā)現(xiàn)）22、輔助檢查結(jié)果應(yīng)及時(shí)記錄、分析及相應(yīng)的處理意見每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)，扣1分23、執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及操作常規(guī)每發(fā)現(xiàn)一例違規(guī)，扣2分24、交（接）班記錄交班內(nèi)容應(yīng)有新入院、手術(shù)、特殊檢查（治療）、危重和潛在隱患病人的病情和處理事項(xiàng)交接班記錄內(nèi)容不完善，發(fā)現(xiàn)一例缺陷扣1分，無記錄扣3分。醫(yī)技各科室醫(yī)療質(zhì)量通用考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、依法執(zhí)業(yè)發(fā)現(xiàn)有不具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)的人員或超范圍執(zhí)業(yè)，扣2分。另報(bào)院辦公會討論處罰。2、認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律遲到一人扣1分，遲到達(dá)半小時(shí)扣2分；經(jīng)查擅離職守扣5分；曠工與擅離職守，另行處理。3、行為規(guī)范以病員投訴核實(shí)為準(zhǔn)，態(tài)度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行處理。4、執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，無推諉、拒診、遺棄病人查實(shí)扣5分，情節(jié)嚴(yán)重報(bào)院辦公會討論處罰5、醫(yī)患溝通尊重患者權(quán)利未做到扣5分6、醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入凡擅自開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，查實(shí)扣10分，另報(bào)院辦公會討論處罰7、查對制度每發(fā)現(xiàn)一次違規(guī)者扣10分8、科內(nèi)質(zhì)控未做到扣5分9、“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)、考核“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”合格率達(dá)100%，1人以上不合格扣10分10、醫(yī)療安全小差錯(cuò)一次扣5分；重大差錯(cuò)扣10分，醫(yī)療事故另行處理11、違反其他醫(yī)療制度根據(jù)情況酌情扣1-5分。12、其他紀(jì)律服從領(lǐng)導(dǎo)工作安排，完成各項(xiàng)上級指令性工作任務(wù)。積極參加院科組織的業(yè)務(wù)及政治學(xué)習(xí)等。不服從安排每次扣3分，不能完成上級指令性任務(wù)扣5分，不參加學(xué)習(xí)每次扣2分。13、醫(yī)療安全投訴，糾紛病人一般性投訴能在本科內(nèi)妥善解決的每次扣1分，投訴到有關(guān)職能辦公室或院領(lǐng)導(dǎo)，經(jīng)解釋、調(diào)解能妥善解決的每例次扣3分，投訴到政府或上級主管部門、新聞媒體但不構(gòu)成醫(yī)療糾紛的扣10分。導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的最低扣20-50分并按有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。醫(yī)院內(nèi)部人員向外透露糾紛病案診治相關(guān)內(nèi)容，有煽風(fēng)點(diǎn)火者情節(jié)經(jīng)證實(shí)者扣20分。14、科內(nèi)設(shè)備專人維護(hù)保養(yǎng)并有記錄無專人維護(hù)扣4分，維護(hù)無記錄扣2分。藥劑科工作質(zhì)量考核表考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、門診、住院部窗口服務(wù)質(zhì)量：（1）發(fā)藥袋上寫清藥名及用法（2）保證發(fā)藥準(zhǔn)確無誤（3）耐心解釋病人的詢問（4）記錄書寫不合格處方，并事后向科主任報(bào)告，并責(zé)成醫(yī)師整改抽查現(xiàn)場，檢查工作，一項(xiàng)未做到者扣2分2、嚴(yán)格藥品集中招標(biāo)，嚴(yán)格藥品出、入庫手續(xù)未做到一項(xiàng)，一例次扣5分3、嚴(yán)格麻醉藥品和第一類精神藥品管理，發(fā)放簽字登記、建立帳冊日清月結(jié)，帳物相符不符合《麻醉藥品管理?xiàng)l例》規(guī)定扣1分，無專柜存放扣4分，帳物不相符扣4分（并另行處理）4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度發(fā)藥發(fā)生差錯(cuò)一次扣5分，發(fā)錯(cuò)藥造成后果另行處理5、根據(jù)醫(yī)院制定的處方權(quán)限，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物、麻醉藥處方權(quán)限的把關(guān)，核對簽字留樣與權(quán)限抽查處方，發(fā)現(xiàn)一例扣0.5分/張6、執(zhí)行麻醉、第一類精神藥品處方的管理，確保處方書寫合格該類處方的保管、領(lǐng)取、使用、退回、銷毀記錄不完善扣5分7、跟蹤/隨訪所報(bào)告的不良反應(yīng)，記錄不良反應(yīng)的治療及預(yù)后情況，若有情況及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科根據(jù)舉報(bào)、投訴，發(fā)現(xiàn)一例不作為扣5分，情節(jié)嚴(yán)重者另行處理8、積極參加臨床會診、病例討論，參與疑難、危重病人救治和藥物治療方案的擬定與實(shí)施，提出建議根據(jù)臨床反饋，未及時(shí)參與扣3分；未到場扣10分/例次。并另行處理9、內(nèi)、外藥房藥品擺放整齊（種類、標(biāo)簽），入庫時(shí)間、失效期清楚擺放零亂扣3分/窗，發(fā)現(xiàn)過期、淘汰、變質(zhì)藥品扣10分，并另行處理10、有發(fā)（用）藥差錯(cuò)登記、報(bào)告、處理制度。原因分析、改進(jìn)措施記錄清楚現(xiàn)場檢查，報(bào)告及處理與制度不一致或差錯(cuò)未及時(shí)處理扣2分11、嚴(yán)格禁止新藥臨床試驗(yàn)違反規(guī)定扣20分，并另行處理12、嚴(yán)格執(zhí)行投訴處理程序，并有效實(shí)施，記錄完整投訴處理記錄不完善扣1分13、藥品動態(tài)監(jiān)測（如圍手術(shù)期用藥）及超常預(yù)警報(bào)告，定期上報(bào)、公示結(jié)果合理用藥建議及藥品監(jiān)測不完善扣1分/例次14、麻、精藥品處方專冊登記，交接班、空安瓿/廢貼回收、麻/精處方銷毀、剩余藥品回收等記錄完整查看記錄，不完善扣1分/例次15、門急診癌癥疼痛和中、重度慢性患者長期使用麻醉和第一類精神藥品時(shí)有符合規(guī)定要求的相關(guān)措施發(fā)現(xiàn)未建立病歷扣1分；未簽署《知情同意書》扣0.5分；未留存診斷證明或身份證明復(fù)印件扣0.5分。接診醫(yī)師責(zé)任者雙倍扣分。16、定期對我院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)無培訓(xùn)扣10分；考核記錄不完善扣0.5分17、積極為臨床提供藥品設(shè)備采購、維護(hù)服務(wù)，無推諉、拖延推諉、不及時(shí)扣5分。另根據(jù)臨床滿意度扣分。院感質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1、參加醫(yī)院組織的會議（院感知識學(xué)習(xí)、考試）科室每季召開院感知識培訓(xùn)一次并有記錄及到會簽名會議缺席一次一人扣1分，抽考或提問院感知識不知曉一次扣1分，科室會議無記錄扣1分、簽名不全扣1分2、認(rèn)真開展規(guī)定的各項(xiàng)監(jiān)測，院感辦抽查監(jiān)測及時(shí)填寫院感病例報(bào)告卡，上報(bào)院感病例并積極采取有效措施控制院感，掌握多重耐藥菌感染控制措施、規(guī)范采集送檢標(biāo)本監(jiān)測不合格一項(xiàng)扣1分，缺做或化驗(yàn)單填寫不規(guī)范一項(xiàng)扣1分發(fā)現(xiàn)院感病例漏1例扣1分，未及時(shí)采取措施積極控制扣1分多重耐藥菌感染控制措施一人未掌握扣1分，標(biāo)本采集不規(guī)范一次扣1分3、合理使用抗菌藥物，治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率＞30%，圍手術(shù)期預(yù)防性抗菌藥物的使用原則時(shí)限≤72小時(shí)；住院患者抗菌藥物使用率<60%門診患者抗菌藥物使用率<20%（按處方數(shù)計(jì)）抗菌藥物使用不合理一份病歷扣1分；各項(xiàng)指標(biāo)每降低5個(gè)百分點(diǎn)扣1分4、加強(qiáng)對各種管道（留置針、胃管、導(dǎo)尿管、引流管、呼吸機(jī)管道等）的管理，防止感染發(fā)生，并做好記錄重復(fù)使用的醫(yī)療用品須消毒及時(shí)更換對危重患者（生活不能自理、昏迷病人）須注意口腔衛(wèi)生，實(shí)施正確的口腔護(hù)理，并做好記錄重復(fù)使用的醫(yī)療用品使用違反規(guī)定一處扣1分；危重病人未做口腔護(hù)理一人扣2分；5、治療室環(huán)境清潔，區(qū)域劃分明顯，物品擺放整齊、規(guī)范，不存放與治療無關(guān)的物品紫外線消毒燈管清潔，照射強(qiáng)度合格嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范了解消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項(xiàng)環(huán)境不清潔，區(qū)域不劃分、物品擺放不符合規(guī)定一處扣1分紫外線消毒燈管不清潔扣1分，照射強(qiáng)度不合格一根燈管扣1分，違反無菌技術(shù)操作規(guī)范一次扣5分不知消毒液名稱、濃度、使用方法、注意事項(xiàng)一項(xiàng)扣1分6、洗手處張貼洗手流程圖，使用洗手液、速干手消毒劑、擦手紙巾，治療車、治療盤、各診室配備速干手消毒劑。在診療、護(hù)理每個(gè)病人前后和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或手消毒，必要時(shí)戴手套一處不符合要求扣1分7、消毒藥械、一次性使用醫(yī)療用品、規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，外包裝、標(biāo)簽、有效期濃度以及購進(jìn)、存放符合規(guī)范嚴(yán)格按《醫(yī)院外來器械的管理規(guī)定》管理外來器械3、各種器具用后按要求正確處理4、根根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式進(jìn)入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌凡接觸人體皮膚粘膜的醫(yī)療用品必須消毒能正確選擇消毒或滅菌方法，并能掌握消毒劑的選用原則和配制方法，合理使用消毒劑各種醫(yī)療器械、醫(yī)療用品的管理不符合規(guī)定一處扣1分；外來器械的管理不符合規(guī)定一處扣2分，各種器具用后處理違反規(guī)定一項(xiàng)扣1分不符合要求每項(xiàng)扣1分，一人一項(xiàng)不知曉扣1分8、醫(yī)療廢物按規(guī)定分類、收集、回收（包括各種廢棄標(biāo)本分類處理（化學(xué)或物理消毒、滅菌或回收），密閉運(yùn)送包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確醫(yī)療廢物交接登記內(nèi)容完善，登記資料齊全不得買賣、轉(zhuǎn)讓，遺撒醫(yī)療廢物醫(yī)療廢水的排放符合規(guī)定不符合要求每項(xiàng)扣1分買賣、轉(zhuǎn)讓醫(yī)療廢物，或造成醫(yī)療廢物遺撒的一次扣10分9、工作人員應(yīng)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，在診療、護(hù)理每個(gè)病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生規(guī)范及時(shí)地進(jìn)行洗手或手消毒，必要時(shí)戴手套必需配備足夠的個(gè)人防護(hù)用品，如外科口罩、防護(hù)服、隔離服、手套等。為就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩病人用過的醫(yī)療器械、用品，除被阮毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染外，均應(yīng)先清洗后消毒或滅菌，病人出院后終末消毒隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，必須按規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排放切實(shí)做好職業(yè)暴露的防護(hù)和暴露后的處理與上報(bào)工作無防護(hù)用品扣1分，未做防護(hù)或不當(dāng)扣1分使用后的醫(yī)療用品處理違反規(guī)定每項(xiàng)扣2分10、院感質(zhì)控指標(biāo)：Ⅰ類手術(shù)切口感染率≤0.5%；醫(yī)療器械滅菌合格率達(dá)100%；院感發(fā)生率≤7%，院感漏報(bào)率﹤10%；院感病例病原學(xué)送檢率≥50%使用中的消毒劑≤100cfu∕ml，不得檢出致病性微生物各項(xiàng)指標(biāo)每超過一個(gè)百分點(diǎn)扣1分11、無因醫(yī)院感染引發(fā)的醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故發(fā)生因管理不當(dāng)造成不良后果者，一項(xiàng)扣5分，構(gòu)成醫(yī)療事故者扣10分護(hù)理醫(yī)療質(zhì)量考核檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.護(hù)理級別與醫(yī)囑、病情、病人生活自理能力相符現(xiàn)場查看病人醫(yī)囑與病情、生活自理能力是否相符，一位病人不相符扣1分2.實(shí)施責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)制，每位護(hù)士分管病人數(shù)≤8人，責(zé)任護(hù)士知曉病人“十知道”（床號、姓名、年齡、病情、治療、護(hù)理、飲食、心理、家庭、經(jīng)濟(jì)狀況），實(shí)行全程、連續(xù)、無縫隙護(hù)理現(xiàn)場查看責(zé)任護(hù)士分管病人數(shù)；詢問責(zé)任護(hù)士“十知道”掌握情況，其中病情包括診斷和陽性體征、重要的檢查結(jié)果等不合格扣1分。3.病人床鋪清潔干燥、平整、無渣屑、無異味、無污跡；床頭柜清潔，物品擺放整齊；床下無雜物；便器、臉盆、鞋子等物品規(guī)范放置現(xiàn)場查看，不合格扣1分。4.落實(shí)晨、晚間護(hù)理，面部、頭發(fā)清潔；口腔清潔無殘?jiān)?；皮膚、會陰清潔無污跡；指（趾）甲平整無污垢。隨機(jī)查看、詢問病人一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分5.住院病人穿患服，患服清潔；護(hù)士協(xié)助病人更衣時(shí)注意保暖隨機(jī)查看、詢問病人一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分6.長期臥床病人，根據(jù)病情及患者需求進(jìn)行床上溫水擦浴，每周1次頭發(fā)護(hù)理隨機(jī)查看、詢問病人一位病人未落實(shí)扣2分7.臥位護(hù)理：協(xié)助患者翻身及有效咳嗽；協(xié)助床上移動；有預(yù)防壓瘡護(hù)理措施；取舒適體位，保持患者的功能位，預(yù)防垂足；運(yùn)用約束帶患者，防止約束部位出現(xiàn)血液循環(huán)障礙和皮膚破損。各種管路妥善固定，標(biāo)識清晰、床腳剎車固定隨機(jī)查看、詢問病人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分8.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者訂餐，落實(shí)治療飲食，保持進(jìn)餐環(huán)境清潔；送飯到床頭，協(xié)助患者進(jìn)餐，落實(shí)餐前洗手及清洗餐具；為需要鼻飼的患者落實(shí)鼻飼護(hù)理，觀察胃腸道反應(yīng)隨機(jī)查看、詢問病人指導(dǎo)訂餐一人一項(xiàng)未落實(shí)扣1分；其余項(xiàng)一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分9.排泄護(hù)理：協(xié)助臥床患者床上使用便器；失禁患者遵醫(yī)囑采取相應(yīng)措施；留置尿管患者，保持會陰部皮膚清潔；尿管及尿袋妥善固定，定期更換，及時(shí)排放尿液，觀察尿液的顏色、性質(zhì)及量并做好記錄隨機(jī)查看，詢問病人一項(xiàng)不符合要求扣1分；有家屬參與排泄護(hù)理每病人扣2分10.對病人進(jìn)行安全知識指導(dǎo)，提供安全的環(huán)境，有預(yù)防跌倒、墜床、燙傷的警示標(biāo)識，協(xié)助行動不便病人下床、入廁、活動等隨機(jī)查看，詢問病人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分；由陪伴完成該項(xiàng)工作每病人扣2分11.根據(jù)醫(yī)囑給予口服藥，送藥到手，看服到口，指導(dǎo)服藥，特殊情況做好交接班隨機(jī)查看、詢問病人一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分；醫(yī)囑藥病人自行服用，每病人扣2分12.輸液卡簽字規(guī)范、輸液滴數(shù)與實(shí)際相符；輸液瓶上的標(biāo)簽規(guī)范；PICC、CVP、留置針敷貼上簽名及穿刺日期記錄規(guī)范；無輸液外滲、輸液管中無氣泡現(xiàn)場查看一人一項(xiàng)不符合要求扣1分；輸液滴數(shù)超過80滴╱分，每超過10滴╱分加扣2分13.定時(shí)巡視病人，主動觀察病人的病情，及時(shí)更換液體、拔針隨機(jī)查看、詢問病人一人一項(xiàng)未落實(shí)扣0.5分14.根據(jù)病情做好健康教育，如藥物、飲食、特檢、術(shù)前準(zhǔn)備要求、健康行為訓(xùn)練及心理護(hù)理等現(xiàn)場查看病人健康知識知曉情況一人一項(xiàng)不符合要求扣0.5分病區(qū)管理護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.保持病區(qū)安靜、整潔、溫馨，走廊寬敞明亮，無障礙物；窗簾整潔美觀；病床之間有遮隔設(shè)施；無積塵、無蜘蛛網(wǎng)、無痰跡、無異味，搖床柄放置規(guī)范現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1分2.辦公室內(nèi)用具定點(diǎn)放置，無非辦公用品；冰箱定期清理，無私人物品現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣2分3.配餐間清潔、整齊、安全，無私人物品；休息室整潔、舒適；庫房整潔、安全現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1分4.微波爐定位放置，有安全警示、專人管理；病區(qū)內(nèi)禁止吸煙；禁止使用電熱杯、電爐、電飯煲等現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣2分5.各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)識齊全、醒目{床頭卡，一覽牌（危、重標(biāo)識），責(zé)任護(hù)士包干門欄標(biāo)識（禁食、記錄出入液量、隔離、藥物過敏）現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1分6.有陪伴管理措施；專人管理健康教育溝通會工作；經(jīng)常征求病人及家屬意見，有記錄和反饋；按病情需要根據(jù)醫(yī)囑留陪，陪伴和家屬不得睡病床詢問2位病人，現(xiàn)場查看，查記錄本一項(xiàng)未落實(shí)扣1分7.健康教育宣傳欄結(jié)合季節(jié)與專科特點(diǎn)，定期更換，并有記錄；根據(jù)專科特點(diǎn)開展多種形式的健康教育現(xiàn)場查看一項(xiàng)未落實(shí)扣2分8.每日打印服藥單、治療單、注射單、飲食單等，有查對者及執(zhí)行者簽名，并按日期順序保存現(xiàn)場查看一項(xiàng)不符合要求扣1分9.護(hù)士交接班記錄重點(diǎn)突出，記錄完整、簽名清楚查交接班記錄本一項(xiàng)不符合要求扣2分10.按規(guī)定每天查對醫(yī)囑、治療、給藥執(zhí)行情況，及時(shí)記錄并簽名查看記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1分11.護(hù)理業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及護(hù)理查房每月1次，交替進(jìn)行，并有記錄查看記錄本一項(xiàng)未落實(shí)扣2分12.病房財(cái)產(chǎn)每年清點(diǎn)1次，科內(nèi)日常使用財(cái)產(chǎn)每班清點(diǎn)均有記錄查看記錄本一項(xiàng)不符合要求扣2分13.有護(hù)理不良事件登記本，發(fā)生缺陷及時(shí)記錄；每周有討論、分析，每月有總結(jié)、改進(jìn)措施查看記錄本記錄缺一項(xiàng)扣1分14.保持安全消防通道通暢，通道、管道井、配電房內(nèi)無雜物堆放；應(yīng)急箱處于備用狀態(tài)現(xiàn)場查看不符合要求扣1分15.認(rèn)真做好臨床帶教護(hù)理文件書寫質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分體溫單（20分）1.姓名、性別、年齡、科別、床號、入院日期、住院病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)后或產(chǎn)后天數(shù)、頁碼填寫正確、完整缺一項(xiàng)或錯(cuò)一項(xiàng)扣0.5分2.繪圖點(diǎn)線清晰，繪圖時(shí)用紅、藍(lán)鉛筆或?qū)Ｓ霉ぞ?、書寫時(shí)用碳素墨水或藍(lán)黑墨水一項(xiàng)不符合要求扣0.5分3.在40~42°C之間的相應(yīng)欄內(nèi)填寫：入院、手術(shù)、分娩、轉(zhuǎn)科、出院、死亡及時(shí)間。在相應(yīng)欄內(nèi)準(zhǔn)確記錄呼吸、血壓、體重、大便次數(shù)、入量、出量、尿量。當(dāng)日6pm以后入院的病人可不填大便次數(shù)。如體溫在40~42°C之間時(shí)，入院時(shí)間提前1格缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分4.新入院、手術(shù)后、體溫≥37.5°C，三日內(nèi)每天記錄四次體溫，正常體溫每天繪制1次。體溫≥39°C，4小時(shí)記錄1次體溫，物理降溫、脈搏短絀按要求記錄缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0.5分，3天以上未繪制體溫，每次扣0.5分，拒測1次扣1分醫(yī)囑單（20分）1.姓名、住院病歷號、科別、病室、床號、頁碼、日期、時(shí)間填寫正確、完整缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2.重整、轉(zhuǎn)科、手術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑按要求書寫并畫線，皮試結(jié)果按要求書寫，醫(yī)囑作廢時(shí)按要求書寫缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分；頁面不整齊、不整潔、有鉛筆印，一項(xiàng)扣1分3.字跡清楚，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，無涂改，簽名正規(guī)一項(xiàng)不符合要求扣1分4.護(hù)士不得開醫(yī)囑及更改醫(yī)囑；無執(zhí)照的護(hù)士不得獨(dú)立執(zhí)行醫(yī)囑，必須有上級護(hù)士簽名一項(xiàng)不符合要求扣5分住院患者首次護(hù)理評估單（10）1.科別、床號、住院病歷號、姓名、性別、聯(lián)系方式填寫正確、完整，簽名正規(guī)缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0.5分2.各“口”填寫準(zhǔn)確，首次評估記錄在4小時(shí)內(nèi)完成。資料收集屬實(shí)，字跡清楚，用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，無涂改缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0.5分3.所有病歷均有住院患者首次護(hù)理評估單一份病歷無扣10分護(hù)理記錄單（50）1.正確選擇記錄單：告病重、病危者；病情發(fā)生變化，需要監(jiān)護(hù)者；需要觀察某項(xiàng)癥狀、體征或其他特殊情況者一項(xiàng)不符合要求扣1分缺一份病歷扣10分2.規(guī)范填寫，日期、時(shí)間完整、準(zhǔn)確、規(guī)范、無錯(cuò)別字，字跡清晰，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語。采用碳素墨水或藍(lán)黑墨水書寫，簽名正規(guī)。按要求改錯(cuò)，簽時(shí)間和簽名缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣0.5分3.生命體征觀察記錄及時(shí)、準(zhǔn)確，不得修改缺一項(xiàng)或一項(xiàng)不符合要求扣1分4.入量的記錄，只需寫某組第一個(gè)溶質(zhì)的名稱，記錄量為溶液和溶質(zhì)的總和，出入量每24h于次日7時(shí)畫雙線總結(jié)1次，并記錄到前1日體溫單相應(yīng)欄內(nèi)一項(xiàng)不符合要求扣1分5.各項(xiàng)病情觀察欄及空格欄根據(jù)?？魄闆r和病情需求正確填寫相關(guān)內(nèi)容，按填寫要求記錄，避免隨意簡化產(chǎn)生歧義一項(xiàng)不符合要求扣1分6.搶救記錄時(shí)，補(bǔ)記時(shí)間在6小時(shí)以內(nèi)，具體到分鐘，補(bǔ)記完畢后，另起一行在“其他”欄內(nèi)注明補(bǔ)記時(shí)間后簽全名，非搶救記錄不得補(bǔ)記一項(xiàng)不符合要求扣2分7.根據(jù)醫(yī)囑、疾病護(hù)理常規(guī)及病情進(jìn)行記錄，記錄及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確，與病情相符，體現(xiàn)疾病?？铺攸c(diǎn)。每班每位護(hù)士書寫時(shí)間不得>30分鐘一項(xiàng)不符合要求扣2分手術(shù)清點(diǎn)記錄（100）1.楣欄填寫完整，所有的管道都要記錄，包括尿管，不得空格一項(xiàng)填寫錯(cuò)誤或空格扣1分2.術(shù)中輸血的血型、血液成分名稱、血量記錄準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分3.術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的器械、敷料清點(diǎn)數(shù)目填寫準(zhǔn)確、完整一項(xiàng)填寫錯(cuò)誤或不完整扣10分4.術(shù)中護(hù)理情況填寫真實(shí)、完整一項(xiàng)不符合要求扣5分5.字跡清晰、簽名正規(guī)一項(xiàng)不符合要求扣1分護(hù)理安全管理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容考核方法與扣分標(biāo)準(zhǔn)扣分1.嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件登記、報(bào)告制度，建立網(wǎng)上報(bào)告系統(tǒng)，鼓勵(lì)護(hù)士網(wǎng)上報(bào)告護(hù)理安全隱患、護(hù)理不良事件。各科室應(yīng)建立護(hù)理不良事件登記本，每周有登記、有討論分析，處理意見及防范措施查看記錄一項(xiàng)不符合要求扣1分；2.認(rèn)真執(zhí)行“三查七對”制度，對患者施行兩種以上識別方法，住院及急診觀察患者使用“腕帶”，每日查對醫(yī)囑并有記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行有嚴(yán)格的核對程序，由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)，并需兩人核對后，方可執(zhí)行現(xiàn)場查看護(hù)士操作一項(xiàng)未落實(shí)扣2分3.準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，保證臨床用藥安全。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)核對制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位、手術(shù)方式發(fā)生錯(cuò)誤現(xiàn)場查看查看記錄一項(xiàng)未落實(shí)扣2分4.各科室有護(hù)理緊急風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，護(hù)士知曉應(yīng)急程序。有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理措施（如輸血、輸液、管道護(hù)理及藥物不良反應(yīng)等）。有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與可執(zhí)行的工作流程。有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，正確實(shí)施預(yù)防壓瘡有效護(hù)理措施現(xiàn)場查看查看記錄一項(xiàng)不符合扣1分。病人發(fā)生走失、墜床、跌倒、燙傷扣5分。5.急救車用物齊全、性能良好；急救用物應(yīng)在消毒滅菌有效期內(nèi)。急救藥品無破損、渾濁、變質(zhì)、過期，有專人管理，每周清點(diǎn)并記錄；用后及時(shí)補(bǔ)充并上鎖管理現(xiàn)場查看急救車及記錄本一項(xiàng)不符合要求扣1.5分6.急救器材：如心電監(jiān)護(hù)儀、