醫(yī)學(xué)類風(fēng)關(guān)醫(yī)學(xué)專題課件

類風(fēng)關(guān)醫(yī)學(xué)課件類風(fēng)關(guān)醫(yī)學(xué)課件1廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。廣州中醫(yī)藥大學(xué)RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性2廣州中醫(yī)藥大學(xué)流行病學(xué)世界發(fā)病率：1.4%，披瑪族5%。我國：0.32%～0.36%多見于30歲以后男女比例1：3廣州中醫(yī)藥大學(xué)流行病學(xué)世界發(fā)病率：1.4%，披瑪族5%。3廣州中醫(yī)藥大學(xué)病因不明，可能的因素：感染：EBV風(fēng)疹病毒、細小病毒遺傳易感性同卵雙胞胎中高發(fā)（15%）易感基因：HLA-DR4，HLA-DR1

HLA-DR4出現(xiàn)的頻率越高，發(fā)病機會越大，關(guān)節(jié)破壞早，關(guān)節(jié)外癥狀多。

性激素：妊娠后明顯緩解廣州中醫(yī)藥大學(xué)病因不明，可能的因素：4廣州中醫(yī)藥大學(xué)【發(fā)病機制】

廣州中醫(yī)藥大學(xué)【發(fā)病機制】

5廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)病機制T細胞活化分泌大量致炎因子激活B細胞產(chǎn)生大量抗體（病原體）抗原→被吞噬、消化、濃縮（巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞）→與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合→被其T細胞的受體識別廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)病機制T細胞活化分泌大量致炎因子激活B細胞產(chǎn)6廣州中醫(yī)藥大學(xué)Cytokinessecretedbythemacrophagesareresponsibleformuchofthejointpathology廣州中醫(yī)藥大學(xué)Cytokinessecretedbyt7廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（CD4＋T細胞）活化和巨噬細胞活化，可產(chǎn)生大量，滑膜中T細胞細胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如：

TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。

IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（CD4＋T細胞）活化和巨噬細胞活化8廣州中醫(yī)藥大學(xué)成纖維細胞生長因子血小板生長因子白細胞趣化因子-----—溶酶體酶、膠原酶、金屬蛋白酶氧自由基增多。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)成纖維細胞生長因子9廣州中醫(yī)藥大學(xué)【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)廣州中醫(yī)藥大學(xué)【病理】1、滑膜炎10廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RA的基本病理改變是滑膜炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)RA的基本病理改變是滑膜炎11廣州中醫(yī)藥大學(xué)滑膜炎特點:急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤，滑膜下層小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，間質(zhì)水腫，管腔閉塞。廣州中醫(yī)藥大學(xué)滑膜炎特點:急性期：12廣州中醫(yī)藥大學(xué)慢性期:滑膜細胞層增厚，由1-2層增至10多層?；は聦佑写罅康牧馨图毎?。微血管新生。血管翳(pannus)形成。血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結(jié)締組織.廣州中醫(yī)藥大學(xué)慢性期:13廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、血管炎可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、血管炎14廣州中醫(yī)藥大學(xué)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外被于以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。廣州中醫(yī)藥大學(xué)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)15廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)16廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺間質(zhì)炎癥，纖維化胸膜炎心包炎、心肌炎、內(nèi)膜炎。神經(jīng)病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)17廣州中醫(yī)藥大學(xué)【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），性別：女性是男性的三倍。起病：緩慢而隱匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起病）少見廣州中醫(yī)藥大學(xué)【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占818廣州中醫(yī)藥大學(xué)

前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛廣州中醫(yī)藥大學(xué)前驅(qū)癥狀：19廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)20廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。意義：晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時）。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。21廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)。

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛22廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)23廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。梭型腫脹。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（三）關(guān)節(jié)腫脹：24廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎的絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（四）關(guān)節(jié)畸形25廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)26廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)27廣州中醫(yī)藥大學(xué)天鵝頸樣畸形廣州中醫(yī)藥大學(xué)天鵝頸樣畸形28廣州中醫(yī)藥大學(xué)(4)扣眼畸形廣州中醫(yī)藥大學(xué)(4)扣眼畸形29廣州中醫(yī)藥大學(xué)(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(2)“爪形手”30廣州中醫(yī)藥大學(xué)

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴重的疼痛及步行困難。廣州中醫(yī)藥大學(xué)跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，31廣州中醫(yī)藥大學(xué)晚期嚴重的關(guān)節(jié)畸形廣州中醫(yī)藥大學(xué)晚期嚴重的關(guān)節(jié)畸形32廣州中醫(yī)藥大學(xué)

以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴重畸形的發(fā)生。廣州中醫(yī)藥大學(xué)以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕33廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)34廣州中醫(yī)藥大學(xué)

3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。廣州中醫(yī)藥大學(xué)3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。35廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（六）關(guān)節(jié)功能障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)

2、可對關(guān)節(jié)功能情況進行分級I級：正常生活、工作II級：生活+部分工作III級：僅生活自理IV級：不能生活自理廣州中醫(yī)藥大學(xué)（六）關(guān)節(jié)功能障礙36廣州中醫(yī)藥大學(xué)

小結(jié)（1）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對稱性。最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）（2）慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個體差異；（4）治療不當(dāng)，病情加重，但加重的程度和速度有明顯的個體差異。廣州中醫(yī)藥大學(xué)小結(jié)37廣州中醫(yī)藥大學(xué)

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)3、肺、心臟7、血液4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)38廣州中醫(yī)藥大學(xué)

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)特異表現(xiàn)，占20%～30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者，并提示病情活動。

1、淺表結(jié)節(jié)：多見。好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)39廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)40廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)41廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）類風(fēng)濕血管炎主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

可發(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見。

鞏膜炎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）類風(fēng)濕血管炎42廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（三）肺

1、肺間質(zhì)病變

是最常見的肺病變，占30%。常無癥狀，部分有氣促和肺功能不全。診斷：高分辨率CT肺的彌散功能檢測經(jīng)支氣管肺活檢

如有慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后差。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（三）肺43廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)44廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時液化，咳出后形成空洞。

3、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)45廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（四）心臟

心包炎：是最常見的心臟受累表現(xiàn)。約占30%，小量心包積液，多無癥狀。其他：心內(nèi)膜炎主動脈瓣關(guān)閉不全心肌炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)（四）心臟46廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（五）胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等

原因：均與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（五）胃腸道47廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（六）腎臟很少累及腎臟，如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因：

1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等

2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變廣州中醫(yī)藥大學(xué)（六）腎臟48廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（七）神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓

頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進，病理反射陽性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（七）神經(jīng)系統(tǒng)49廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、周圍神經(jīng)受壓

腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓

3、多發(fā)性單神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變所致廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、周圍神經(jīng)受壓50廣州中醫(yī)藥大學(xué)

腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。廣州中醫(yī)藥大學(xué)腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻51廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（八）血液系統(tǒng)

1、貧血輕至中度，小細胞低色素性貧血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致

2、Felty綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（八）血液系統(tǒng)52廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（九）繼發(fā)性干燥綜合征占30%～40%表現(xiàn)：口干、眼干，癥狀多不明顯診斷：依靠各項檢驗廣州中醫(yī)藥大學(xué)（九）繼發(fā)性干燥綜合征53廣州中醫(yī)藥大學(xué)

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、自身抗體

4、免疫復(fù)合物和補體

5、關(guān)節(jié)滑液檢查

6、關(guān)節(jié)X線檢查【實驗室和其他輔助檢查】廣州中醫(yī)藥大學(xué)1、血象【實驗室和其他輔助檢查】54廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、血象輕至中度貧血活動期患者血小板增高白細胞計數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性

注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、血象55廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達70%數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、自身抗體56廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RF也可見于其他疾病，包括：

（1）多種締組織?。喝鏢LE、強制性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結(jié)締組織病等；

（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；廣州中醫(yī)藥大學(xué)RF也可見于其他疾病，包括：57廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤（7）正常人：

5%有低滴度陽性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（5）高球蛋白血癥58廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）其他自身抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）其他自身抗體譜59廣州中醫(yī)藥大學(xué)

抗角蛋白抗體譜檢測意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清

RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。

（2）其敏感性77%，但對RF特異性較RF高，達90％以上。廣州中醫(yī)藥大學(xué)抗角蛋白抗體譜檢測意義：60廣州中醫(yī)藥大學(xué)

五、免疫復(fù)合物和補體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。

2、補體升高：急性期和活動期降低：少數(shù)有血管炎的患者廣州中醫(yī)藥大學(xué)五、免疫復(fù)合物和補體61廣州中醫(yī)藥大學(xué)六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細胞明顯增多，可達

2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖廣州中醫(yī)藥大學(xué)六、關(guān)節(jié)滑液62廣州中醫(yī)藥大學(xué)

七、關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變?nèi)秉c：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)七、關(guān)節(jié)X線檢查63廣州中醫(yī)藥大學(xué)

X線片分期

I期：關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。廣州中醫(yī)藥大學(xué)X線片分期64廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)65廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)66廣州中醫(yī)藥大學(xué)

八、其他影像學(xué)檢查包括：關(guān)節(jié)數(shù)碼X相

CT與MRI它們對RA早期診斷有幫助

九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢有助于診斷廣州中醫(yī)藥大學(xué)八、其他影像學(xué)檢查67廣州中醫(yī)藥大學(xué)

1、診斷標準（7條）

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA分類標準:

(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；

(2)3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；【診斷和鑒別診斷】廣州中醫(yī)藥大學(xué)1、診斷標準（7條）【診斷和鑒別診斷】68廣州中醫(yī)藥大學(xué)

(4)對稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

7項中有4項或以上者，可診斷為RA。廣州中醫(yī)藥大學(xué)(4)對稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；69廣州中醫(yī)藥大學(xué)ACR2009RA分類標準美國2010RA診斷標準評分大關(guān)節(jié)受累數(shù)小關(guān)節(jié)受累數(shù)血清學(xué)

RFCCP抗體滑膜炎時間急性反應(yīng)物CRPESR01均陰性<6W均正常12~10>6W一項升高21~3一項低度陽性34~10一項高度陽性（>3倍正常值）5

>10

ACA2009RA評分>6即可診斷廣州中醫(yī)藥大學(xué)ACR2009RA分類標準美國2010RA診斷70廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：一、強直性脊柱炎二、銀屑病關(guān)節(jié)炎三、骨性關(guān)節(jié)炎四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、鑒別診斷71廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、強直性脊柱炎（AS）

①多為青壯男性；

②如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；

③血清類風(fēng)濕因子多為陰性；

④主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；

⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、強直性脊柱炎（AS）72廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、銀屑病關(guān)節(jié)炎

30%～50%的患者有對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。

但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、銀屑病關(guān)節(jié)炎73廣州中醫(yī)藥大學(xué)

三、骨性關(guān)節(jié)炎(OA)

①多見于50歲以上者。

②關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。

③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。

④關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)三、骨性關(guān)節(jié)炎(OA)74廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡75廣州中醫(yī)藥大學(xué)五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其特點有：

關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗"O"滴度增高，RF則陰性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎76廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RA與AS,OA,SLE及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點

RAASOASLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡35-50<40>5013-407-16(歲)60-69性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)不定大關(guān)節(jié)RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關(guān)節(jié)間骶髂骨贅無改變無改變隙狹窄關(guān)節(jié)炎形成廣州中醫(yī)藥大學(xué)RA與AS,OA,S77廣州中醫(yī)藥大學(xué)

無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。

治療目的：

1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。

2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。

3、促進已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)?！局委煛繌V州中醫(yī)藥大學(xué)無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。【治療78廣州中醫(yī)藥大學(xué)

關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。治療措施包括：

1、一般性治療

2、藥物治療

3、外科手術(shù)治療

其中藥物治療最重要廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)鍵：早期診斷和早期治療。79廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、一般性治療

休息急性期關(guān)節(jié)制動恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉物理療法等臥床休息：適用于急性期、發(fā)熱以及內(nèi)臟受累的患者。廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、一般性治療80廣州中醫(yī)藥大學(xué)

二、藥物治療分類：（1）非甾體抗炎藥（NSAID）；（2）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）；（3）糖皮質(zhì)激素。廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、藥物治療81廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（一）非甾體抗炎藥（NSAID）

作用機制：抑制環(huán)氧化酶(COX)以減少花生四烯酸代謝為前列腺素。

作用：鎮(zhèn)痛消腫，但不能控制病情。

分類：

1、非選擇性COX抑制劑

2、選擇性COX-2抑制劑廣州中醫(yī)藥大學(xué)（一）非甾體抗炎藥（NSAID）82廣州中醫(yī)藥大學(xué)COX特異性COX-2

抑制劑

COX-1COX-2

生理性前列腺素炎癥性前列腺素保護胃粘膜產(chǎn)生炎癥反應(yīng)增加腎血流廣州中醫(yī)藥大學(xué)83廣州中醫(yī)藥大學(xué)

副作用：（1）消化道副作用，例如胃部不適，甚至胃粘膜潰瘍、出血、穿孔。最常見。（2）浮腫和血壓升高：腎排鈉受抑制（3）腎間質(zhì)性損害：長期應(yīng)用出現(xiàn)的腎毒性

（4）血細胞減少、皮疹、轉(zhuǎn)氨酶升高、

注意事項：只選用一種，不宜同時服二種。至少服用二周方能判斷療效，一種無效可換另一種。廣州中醫(yī)藥大學(xué)副作用：84廣州中醫(yī)藥大學(xué)表常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類半衰期（h）每日總劑量（mg）每次劑量（mg）次/日丙酸衍生物

布洛芬21200～3200400～6003～4奈普生14500～1000250～5002惡丙嗪☆50～604004001洛索洛芬1.2180603苯酰酸衍生物

雙氯酚酸鈉275～15025～503～4吲哚酰酸類

吲哚美辛3～1175253舒林酸184002002阿西美辛390～18030～603廣州中醫(yī)藥大學(xué)表常用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的NSAIDs分類半85廣州中醫(yī)藥大學(xué)吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～1000400～10001非酸性類

萘丁美酮241000～200010001～2息康類

炎痛喜康30～8620201烯醇酸類

美洛昔康20157.5～151磺酰苯胺類

尼美舒利*2～5400100～2002昔布類

塞來昔布*11200～400100～2001～2羅非昔布*1712.5～2512.5～251*為COX2選擇性抑制劑。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)吡喃羧酸類

依托度酸8.3400～10086廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）

改善關(guān)節(jié)癥狀阻止關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞

起病后3個月就可出現(xiàn)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞，因此應(yīng)及早使用本類藥物。多數(shù)患者需至少選用二種DMARD聯(lián)合應(yīng)用，方能達到上述治療目的。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）改變病情抗風(fēng)濕藥（DMARD）87廣州中醫(yī)藥大學(xué)藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑甲氨蝶呤1～2月7.5～15mgQw口服、肌注、靜注柳氮磺胺吡啶1～2月750mgBid～Tid口服羥基氯喹1～4月200mgBid口服氯喹1～4月250mgQd口服來氟米特1～2月20mgQd口服Etanercept幾天～3個月25mgBiw皮下注射Infliximab幾天～4個月3～10mg/8w靜注用于治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的DMARDs廣州中醫(yī)藥大學(xué)藥物起效時間(月)常用劑量給藥途徑甲氨蝶呤188廣州中醫(yī)藥大學(xué)較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～150mgQd口服D-青霉胺3～6月250～750mgQd口服金諾芬4～6月3mgQd～Bid口服廣州中醫(yī)藥大學(xué)較少使用的DMARDs硫唑嘌呤2～3月50～189廣州中醫(yī)藥大學(xué)

1、甲氨蝶呤（MTX）

作用機制：抑制細胞內(nèi)二氫葉酸還原酶，使嘌呤合成受抑，同時具有抗炎和修復(fù)骨破壞的作用。

DMARD中首選MTX。

用法：7.5mg～20mg/次，每周一次，以口服為主（1日內(nèi)服完），也可肌注或靜注。4～6周起效，療程至少用半年。常見副作用：轉(zhuǎn)氨酶升高，胃腸道反應(yīng)（惡心、腹瀉等），骨髓抑制，口炎、脫發(fā)、肝纖維化等。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)1、甲氨蝶呤（MTX）90廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）

作用機制未明，劑量為每日2g，分二至三次服用，從小劑量開始可減輕副作用。耐受性良好，不良反應(yīng)較少。

不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、過敏(皮疹)、無癥狀性轉(zhuǎn)氨酶增高、可逆性精子產(chǎn)量減少、頭痛和眩暈等，偶見骨髓抑制。

對磺胺藥過敏者禁用。廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、柳氮磺氨吡啶（SASP、SSZ）91廣州中醫(yī)藥大學(xué)

3、來氟米特（LF）商品名為愛諾華。通過抑制合成嘧啶的二氫乳清酸脫氫酶，使活化淋巴細胞的生長受抑。

副作用：肝損害、腹瀉、WBC下降

用法：最初三天推薦的負荷量是50mg/日。以后，20mg/日。耐受不佳時，給予10mg/日。

療效：等同于MTX。廣州中醫(yī)藥大學(xué)3、來氟米特（LF）92廣州中醫(yī)藥大學(xué)

4、羥氯喹（HCQ）

用法：200～400毫克／日。本藥有蓄積作用，長期積累的高濃度，對視網(wǎng)膜色素層有損害，造成視物盲點，眼底有“牛眼”樣改變，病人需要定期（每6個月）進行眼科檢查以早期發(fā)現(xiàn)可逆的視網(wǎng)膜損害，一旦出現(xiàn)視網(wǎng)膜炎早期癥狀，應(yīng)停藥，必要時加用促進HCQ排泄的藥物。廣州中醫(yī)藥大學(xué)4、羥氯喹（HCQ）93廣州中醫(yī)藥大學(xué)

5、金制劑（Gold）

作用機制未明。適用于早期或輕型患者。制劑：本品有注射和口服兩種制劑?？诜苿┎涣挤磻?yīng)相對較少?？诜苿榻鹬Z芬(商品名瑞得)，初始劑量每次3毫克，每日1次。2周后增至每次3毫克，每日2次，維持治療。3個月后起效。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)5、金制劑（Gold）94廣州中醫(yī)藥大學(xué)

6、青霉胺（D-penicillamine)治療機制未明。用法：開始用0.125g，每日2～3次，無不良反應(yīng)者則每2～4周后加倍劑量，至每日達0.5～0.75g。維持量：0.125g，每日2次。副作用較多，毒性取決于劑量的大小。如長期大劑量可出現(xiàn)腎臟損害（包括蛋白尿、血尿和腎病綜合征）、骨髓抑制、消化道癥狀、味覺和嗅覺喪失。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)6、青霉胺（D-penicillamine95廣州中醫(yī)藥大學(xué)

7、雷公藤總苷(Triptergiumwilfordii)中成藥。有抗炎、鎮(zhèn)痛和免疫抑制作用，對淋巴細胞、單核細胞均有影響。用法：開始多20mg/次，每日3次。維持量10mg/次，每日2～3次。副作用有胃腸道癥狀、性腺毒性（引起月經(jīng)紊亂、閉經(jīng)、精子生成受抑制）、肝腎損害、白細胞減少，皮疹或色素沉著、指甲變薄軟等。擬生育者宜暫緩使用或忌用。廣州中醫(yī)藥大學(xué)7、雷公藤總苷(Triptergiumw96廣州中醫(yī)藥大學(xué)

8、硫唑嘌呤（azathioprine，AZA）商品名依木蘭，為抗嘌呤代謝藥物，可通過對RNA代謝的干擾而具有免疫抑制作用。用法：一般100mg/d，維持量為50mg/d。

副作用：胃腸道不適、骨髓抑制（粒細胞缺乏）、肝功能異常、脫發(fā)、皮疹，偶見藥物熱、胰腺炎等。對精子、卵子有一定損害，有致畸作用。

服藥期間需監(jiān)測血象與肝腎功能。廣州中醫(yī)藥大學(xué)8、硫唑嘌呤（azathioprine，97廣州中醫(yī)藥大學(xué)

9、環(huán)孢素（Cyclosporin，Cs）為免疫抑制劑，優(yōu)點是沒有骨髓抑制作用。用法：為3～5mg/kg/日。首劑2.5mg/kg/d，分2次服用，間隔12小時，以后每2～4周增加0.5mg/kg/d，直到出現(xiàn)療效或最大劑量5mg/kg/d。維持量2～3mg/kg/日。有高血壓和腎毒性（劑量依賴性的腎功能損害）等副作用，主要限于難治性RA的治療。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)9、環(huán)孢素（Cyclosporin，Cs98廣州中醫(yī)藥大學(xué)

10、腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑有兩種抗TNF-α藥物在國外上市：

①Etanercept：是可溶性TNF受體融合蛋白；

②Infliximab：是人鼠嵌合的抗TNF單克隆抗體。具有抗炎及防止骨破壞的作用。不良反應(yīng)是激活原有的感染，TNF單克隆抗體可誘發(fā)短暫自身免疫性反應(yīng)。本類藥物宜與MTX聯(lián)合應(yīng)用。廣州中醫(yī)藥大學(xué)10、腫瘤壞死因子（TNF）拮抗劑99廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素本藥有強大的抗炎作用，可使關(guān)節(jié)炎癥狀得到迅速而明顯的緩解，但停藥后癥狀會復(fù)發(fā)。長期應(yīng)用會造成停藥困難，并可出現(xiàn)許多不良反應(yīng)。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（三）腎上腺糖皮質(zhì)激素100廣州中醫(yī)藥大學(xué)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下:①有關(guān)節(jié)外癥狀,如類風(fēng)濕血管炎,心包炎,心肌炎,腎炎等.②急進型類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,在慢作用藥尚未顯效時使用,暫時控制癥狀.③一般治療療效差,為改善生活質(zhì)量,尤其在老年人.廣州中醫(yī)藥大學(xué)激素應(yīng)用的適應(yīng)癥如下:101廣州中醫(yī)藥大學(xué)

用法：

1、控制關(guān)節(jié)炎癥狀：Pred：5-10mg/日，劑量一般不宜超過10mg/日。建議每日服藥，隔日服藥療效較差，并逐漸用非甾體類抗炎藥代替。

2、控制關(guān)節(jié)外癥狀：有生命威脅的血管炎或嚴重關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者，強的松30-40mg/日，有效后減量，維持量≤10mg/日。廣州中醫(yī)藥大學(xué)用法：102廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（四）實驗性治療

1、國外最近證實米諾環(huán)素（又稱美滿霉素）治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎有效。用法：米諾環(huán)素100mgBid。1～3月起效。

2、其他：口服誘導(dǎo)免疫耐受藥血漿置換等廣州中醫(yī)藥大學(xué)（四）實驗性治療103廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)104廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)105廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)106廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)107廣州中醫(yī)藥大學(xué)

藥物治療需注意：

個體化：RA病情及對治療的反應(yīng)個體差異很大，所以治療方案要強調(diào)個體化。

聯(lián)合治療：對受累關(guān)節(jié)超過20個，起病2年內(nèi)就出現(xiàn)關(guān)節(jié)骨破壞，RF量持續(xù)很高，有關(guān)節(jié)外癥狀者，及早使用一種以上DMARD聯(lián)合治療。廣州中醫(yī)藥大學(xué)藥物治療需注意：108廣州中醫(yī)藥大學(xué)

三、外科手術(shù)治療

1、滑膜切除術(shù)：可以緩解病情，但當(dāng)滑膜再次增生時病情又趨復(fù)發(fā)。所以必須同時應(yīng)用DMARD。

2、關(guān)節(jié)置換術(shù)：適用于晚期有畸形并失去功能的關(guān)節(jié)。

3、關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素：對治療后好轉(zhuǎn)，最后僅殘留個別關(guān)節(jié)炎難以控制時可采用關(guān)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。廣州中醫(yī)藥大學(xué)三、外科手術(shù)治療109廣州中醫(yī)藥大學(xué)

1、自然病程

10%在短期發(fā)作后可自行緩解，不留后遺癥。

15%在1～2年內(nèi)就有關(guān)節(jié)和骨的明顯破壞。

大多數(shù)患者呈緩解與發(fā)作交替的過程，并有輕重不等的關(guān)節(jié)畸形和功能破壞。

2、本病死亡原因內(nèi)臟血管炎、感染、淀粉樣變性等。【預(yù)后】廣州中醫(yī)藥大學(xué)1、自然病程【預(yù)后】110廣州中醫(yī)藥大學(xué)

病例討論女患,41歲,手關(guān)節(jié)疼痛一年近指關(guān)節(jié)疼痛伴腫脹.晨起手指僵硬,伸張困難,約2小時后減輕.半年前雙腕,雙踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛伴腫脹.時有低熱(T37.4-37.7℃),午后略明顯.無盜汗,胸痛及咳嗽咯痰.無脫發(fā)及口腔潰瘍.既往健康.廣州中醫(yī)藥大學(xué)病例討論女患,41歲,111廣州中醫(yī)藥大學(xué)體格檢查:T37.2℃,周身未見皮疹,未捫及皮下結(jié)節(jié).雙手近指關(guān)節(jié)呈梭形腫脹,壓痛(+).雙腕,雙踝關(guān)節(jié)略腫脹,無壓痛.心肺未聞異常,肝脾未觸及.

廣州中醫(yī)藥大學(xué)體格檢查:T37.2℃,周身未見皮疹,未捫及112廣州中醫(yī)藥大學(xué)輔助檢查:ESR90mm,血尿常規(guī)正常,CRP<40ug/ml,ASO500IU/ml,RF(+),滴度1:32,肝腎功能正常.血清蛋白電泳γ-球蛋0.31(31%),ANA(-),ds-DNA(-),補體正常.雙手線檢查:近指關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松且關(guān)節(jié)間隙變窄,見到軟組織腫脹影.廣州中醫(yī)藥大學(xué)輔助檢查:ESR90mm,血尿常規(guī)正常,CRP113廣州中醫(yī)藥大學(xué)思考題:1.本要與哪幾種疾病鑒別?3.主病的診斷及診斷依據(jù)?2.需要用哪兩種藥物治療?廣州中醫(yī)藥大學(xué)思考題:1.本要與哪幾種疾病鑒別?114廣州中醫(yī)藥大學(xué)總結(jié)RA是一種自身免疫性終身性疾病基本的病理改變是滑膜炎關(guān)節(jié)疼痛是RA的早期表現(xiàn)RF(+)是診斷RA的非特異性指標.治療RA的藥物主要分為三大類,治療采用聯(lián)合治療方案能否早期診斷早期治療是治療成敗的關(guān)鍵廣州中醫(yī)藥大學(xué)總結(jié)RA是一種自身免疫性終身性疾病115廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究進展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床和基礎(chǔ)研究仍然是風(fēng)濕病中的熱點領(lǐng)域之一。最主要的進展包括蛋白質(zhì)瓜氨酸化和調(diào)節(jié)性T細胞(Treg)在RA中作用的研究以及多種生物制劑在RA的應(yīng)用等。廣州中醫(yī)藥大學(xué)研究進展類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)的臨床和基礎(chǔ)研究仍116廣州中醫(yī)藥大學(xué)在治療方面,主要集中在生物制劑的有效性和安全性。抗TNF-α制劑如adalimumab、etanercept和infliximab等對RA的療效得到進一步肯定。大規(guī)模多中心臨床試驗顯示,抗TNF-α制劑可明顯改善RA患者臨床指標及生活質(zhì)量,安全性好,并且與其他緩解病情抗風(fēng)濕藥(DMARD)有協(xié)同作用,與單用相比,聯(lián)合治療能夠更有效地控制疾病活動。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)在治療方面,主要集中在生物制劑的有效性和安全117廣州中醫(yī)藥大學(xué)益賽普：作用機制為競爭性地與血中腫瘤壞死因子(TNF)結(jié)合，阻斷它和細胞表面TNF受體結(jié)合，降低其活性。藥代動力學(xué)：本品皮下注射后，在注射部位緩慢吸收。單次給藥后，約48h時后可達血藥濃度峰值?；顒有灶愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者皮下注射25mg／次，每周2次。廣州中醫(yī)藥大學(xué)益賽普：作用機制為競爭性地與血中腫瘤壞死因子(118廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)于早期RA的治療,一項多中心臨床研究證明,甲氨蝶呤(MTX)單一用藥僅可使30%早期RA患者病情緩解,大部分患者仍需聯(lián)合用藥。有報道顯示,小劑量潑尼松(7.5mg/日)早期聯(lián)合應(yīng)用可提高早期RA患者的緩解率。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)于早期RA的治療,一項多中心臨床研究證明,甲119廣州中醫(yī)藥大學(xué)非類固醇類抗炎藥(NSAID)引起的心血管不良事件發(fā)生率仍是人們關(guān)注的熱點。美國斯坦福大學(xué)進行了一項為期6年的巢式病例對照研究。結(jié)果顯示,COX-2抑制劑和許多非選擇性NSAID均可能增加急性心梗發(fā)病危險,并且與藥物劑量有明顯相關(guān)性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)非類固醇類抗炎藥(NSAID)引起的心血管不良120類風(fēng)關(guān)醫(yī)學(xué)課件類風(fēng)關(guān)醫(yī)學(xué)課件121廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性的自身免疫病。廣州中醫(yī)藥大學(xué)RA是一個累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性炎癥性122廣州中醫(yī)藥大學(xué)流行病學(xué)世界發(fā)病率：1.4%，披瑪族5%。我國：0.32%～0.36%多見于30歲以后男女比例1：3廣州中醫(yī)藥大學(xué)流行病學(xué)世界發(fā)病率：1.4%，披瑪族5%。123廣州中醫(yī)藥大學(xué)病因不明，可能的因素：感染：EBV風(fēng)疹病毒、細小病毒遺傳易感性同卵雙胞胎中高發(fā)（15%）易感基因：HLA-DR4，HLA-DR1

HLA-DR4出現(xiàn)的頻率越高，發(fā)病機會越大，關(guān)節(jié)破壞早，關(guān)節(jié)外癥狀多。

性激素：妊娠后明顯緩解廣州中醫(yī)藥大學(xué)病因不明，可能的因素：124廣州中醫(yī)藥大學(xué)【發(fā)病機制】

廣州中醫(yī)藥大學(xué)【發(fā)病機制】

125廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)病機制T細胞活化分泌大量致炎因子激活B細胞產(chǎn)生大量抗體（病原體）抗原→被吞噬、消化、濃縮（巨噬細胞或巨噬細胞樣細胞）→與II類主要組織相容性復(fù)合物（MHC-II）結(jié)合→被其T細胞的受體識別廣州中醫(yī)藥大學(xué)發(fā)病機制T細胞活化分泌大量致炎因子激活B細胞產(chǎn)126廣州中醫(yī)藥大學(xué)Cytokinessecretedbythemacrophagesareresponsibleformuchofthejointpathology廣州中醫(yī)藥大學(xué)Cytokinessecretedbyt127廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（CD4＋T細胞）活化和巨噬細胞活化，可產(chǎn)生大量，滑膜中T細胞細胞因子，參于炎癥反應(yīng)。如：

TNF-α：促使滑膜處于慢性炎癥狀態(tài)，破壞關(guān)節(jié)軟骨和骨，造成關(guān)節(jié)畸形。

IL-1：引起全身癥狀，如低熱、乏力，也是造成CRP和ESR升高的主要因素。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（CD4＋T細胞）活化和巨噬細胞活化128廣州中醫(yī)藥大學(xué)成纖維細胞生長因子血小板生長因子白細胞趣化因子-----—溶酶體酶、膠原酶、金屬蛋白酶氧自由基增多。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)成纖維細胞生長因子129廣州中醫(yī)藥大學(xué)【病理】1、滑膜炎2、血管炎3、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)廣州中醫(yī)藥大學(xué)【病理】1、滑膜炎130廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RA的基本病理改變是滑膜炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)RA的基本病理改變是滑膜炎131廣州中醫(yī)藥大學(xué)滑膜炎特點:急性期：滑膜表現(xiàn)為滲出和細胞浸潤，滑膜下層小血管擴張，內(nèi)皮細胞腫脹，間質(zhì)水腫，管腔閉塞。廣州中醫(yī)藥大學(xué)滑膜炎特點:急性期：132廣州中醫(yī)藥大學(xué)慢性期:滑膜細胞層增厚，由1-2層增至10多層?；は聦佑写罅康牧馨图毎櫋Ｎ⒀苄律?。血管翳(pannus)形成。血管翳是骨與滑膜交接處一特殊血管豐富的結(jié)締組織.廣州中醫(yī)藥大學(xué)慢性期:133廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、血管炎可發(fā)生在關(guān)節(jié)外的任何組織。它累及中、小動脈和（或）靜脈，管壁炎癥和內(nèi)膜增生可導(dǎo)致管腔的狹窄或堵塞。

廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、血管炎134廣州中醫(yī)藥大學(xué)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)

是血管炎的一種表現(xiàn)，結(jié)節(jié)中心為纖維素樣壞死組織，周圍有上皮樣細胞浸潤，外被于以肉芽組織。肉芽組織間含有大量的淋巴細胞和漿細胞。廣州中醫(yī)藥大學(xué)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)135廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)136廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)肺間質(zhì)炎癥，纖維化胸膜炎心包炎、心肌炎、內(nèi)膜炎。神經(jīng)病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)關(guān)節(jié)外表現(xiàn)137廣州中醫(yī)藥大學(xué)【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占80%），性別：女性是男性的三倍。起病：緩慢而隱匿起病最常見急性起?。〝?shù)日內(nèi)起?。┥僖姀V州中醫(yī)藥大學(xué)【臨床表現(xiàn)】發(fā)病年齡：多發(fā)于35-50歲（占8138廣州中醫(yī)藥大學(xué)

前驅(qū)癥狀：

乏力全身不適低熱體重下降食欲下降偶有肌肉酸痛廣州中醫(yī)藥大學(xué)前驅(qū)癥狀：139廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)

1、關(guān)節(jié)晨僵

2、關(guān)節(jié)疼痛與壓痛

3、關(guān)節(jié)腫脹

4、關(guān)節(jié)畸形

5、特殊關(guān)節(jié)受累

6、關(guān)節(jié)功能障礙廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、關(guān)節(jié)表現(xiàn)140廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。

表現(xiàn)：病變關(guān)節(jié)在夜間或日間靜止不動后出現(xiàn)僵硬的感覺，至少持續(xù)1小時。緩解：經(jīng)活動或溫暖后晨僵可減輕或消失。意義：晨僵時間與關(guān)節(jié)炎嚴重性呈正比，可作為疾病活動指標之一。其他病因的關(guān)節(jié)炎也可有晨僵，但不如RA明顯（常<1小時）。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（一）關(guān)節(jié)晨僵：占95%以上。141廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛是最早的癥狀，疼痛常伴壓痛。

最見部位：腕、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)。

其次：是足趾、踝、膝、肘、肩等關(guān)節(jié)。髖、頸椎、寰樞關(guān)節(jié)也可受累。

特點：呈對稱性、持續(xù)性，時輕時重。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）關(guān)節(jié)疼痛與壓痛142廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)143廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（三）關(guān)節(jié)腫脹：

原因：關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液和周圍軟組織炎引起，病程長者可因滑膜肥厚引起。梭型腫脹。

常見部位：腕關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，也多為對稱性。這些關(guān)節(jié)腫脹容易發(fā)現(xiàn)。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（三）關(guān)節(jié)腫脹：144廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（四）關(guān)節(jié)畸形晚期表現(xiàn)，原因：

1、滑膜炎的絨毛破壞作用

2、關(guān)節(jié)周圍的肌腱、韌帶受損

3、關(guān)節(jié)周圍的肌肉萎縮、痙攣

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（四）關(guān)節(jié)畸形145廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)146廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)147廣州中醫(yī)藥大學(xué)天鵝頸樣畸形廣州中醫(yī)藥大學(xué)天鵝頸樣畸形148廣州中醫(yī)藥大學(xué)(4)扣眼畸形廣州中醫(yī)藥大學(xué)(4)扣眼畸形149廣州中醫(yī)藥大學(xué)(2)“爪形手”指間關(guān)節(jié)屈曲畸形

廣州中醫(yī)藥大學(xué)(2)“爪形手”150廣州中醫(yī)藥大學(xué)

跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，可引起嚴重的疼痛及步行困難。廣州中醫(yī)藥大學(xué)跖趾關(guān)節(jié)半脫位和足趾向腓側(cè)偏移，151廣州中醫(yī)藥大學(xué)晚期嚴重的關(guān)節(jié)畸形廣州中醫(yī)藥大學(xué)晚期嚴重的關(guān)節(jié)畸形152廣州中醫(yī)藥大學(xué)

以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕手”或“類風(fēng)濕足”。如果早期積極合理的治療，可以顯著減少嚴重畸形的發(fā)生。廣州中醫(yī)藥大學(xué)以上這些特征性手與足的畸形稱之為“類風(fēng)濕153廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)

1、頸椎常見：頸１～頸４的小關(guān)面和寰樞關(guān)節(jié)有頸痛和頸活動受限，治療后可好轉(zhuǎn)。罕見：頸椎半脫位，出現(xiàn)脊髓受壓。

2、肩、髖關(guān)節(jié)周圍軟組織豐富，很難發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹。

表現(xiàn)：關(guān)節(jié)局部疼痛和活動受限。髖關(guān)節(jié)還可表現(xiàn)為臀部及下腰部疼痛。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（五）特殊關(guān)節(jié)受累的表現(xiàn)154廣州中醫(yī)藥大學(xué)

3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。表現(xiàn)：講話、咀嚼時疼痛，嚴重時張口困難。廣州中醫(yī)藥大學(xué)3、顳頜關(guān)節(jié)：占1/4患者。155廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（六）關(guān)節(jié)功能障礙

1、由關(guān)節(jié)腫痛和結(jié)構(gòu)破壞所致（1）滑膜炎癥狀：可逆（2）關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)破壞的表現(xiàn)：很難逆轉(zhuǎn)

2、可對關(guān)節(jié)功能情況進行分級I級：正常生活、工作II級：生活+部分工作III級：僅生活自理IV級：不能生活自理廣州中醫(yī)藥大學(xué)（六）關(guān)節(jié)功能障礙156廣州中醫(yī)藥大學(xué)

小結(jié)（1）主要累及有滑膜的關(guān)節(jié)中軸骨關(guān)節(jié)（頸椎除外）沒有滑膜，不受累。小關(guān)節(jié)，多發(fā)性，對稱性。最常受累：手三區(qū)（PIP、MCP、腕）（2）慢性經(jīng)過，反復(fù)發(fā)作；（3）發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有明顯的個體差異；（4）治療不當(dāng)，病情加重，但加重的程度和速度有明顯的個體差異。廣州中醫(yī)藥大學(xué)小結(jié)157廣州中醫(yī)藥大學(xué)

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)5、腎2、類風(fēng)濕血管炎6、神經(jīng)3、肺、心臟7、血液4、胃腸道8、繼發(fā)干燥綜合征廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)158廣州中醫(yī)藥大學(xué)

二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)（一）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)特異表現(xiàn)，占20%～30%。多見于：RF陽性、晚期和有嚴重全身癥狀者，并提示病情活動。

1、淺表結(jié)節(jié)：多見。好發(fā)于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓部位的皮下，如前臂伸側(cè)、肘部鷹嘴突附近、枕、骶部、跟腱等處。廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、關(guān)節(jié)外表現(xiàn)159廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)160廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)161廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）類風(fēng)濕血管炎主要累及動脈，為壞死性血管炎，可伴血栓形成，少數(shù)引起局部組織壞死或潰瘍。

可發(fā)生于任一系統(tǒng)，指甲下和指端的小血管炎易查見。

鞏膜炎

廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）類風(fēng)濕血管炎162廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（三）肺

1、肺間質(zhì)病變

是最常見的肺病變，占30%。常無癥狀，部分有氣促和肺功能不全。診斷：高分辨率CT肺的彌散功能檢測經(jīng)支氣管肺活檢

如有慢性纖維性肺泡炎，預(yù)后差。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（三）肺163廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)164廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)肺內(nèi)出現(xiàn)單個或多個結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)有時液化，咳出后形成空洞。

3、胸膜炎：占10%。為單側(cè)或雙側(cè)少量胸腔積液，偶為大量胸腔積液。胸水為滲出液，糖含量很低。廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)165廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（四）心臟

心包炎：是最常見的心臟受累表現(xiàn)。約占30%，小量心包積液，多無癥狀。其他：心內(nèi)膜炎主動脈瓣關(guān)閉不全心肌炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)（四）心臟166廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（五）胃腸道

癥狀：上腹部不適、惡心、納差疼痛、甚至黑便等

原因：均與服用抗風(fēng)濕藥物有關(guān)，尤其是非甾體抗炎藥很少由類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎本身引起。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（五）胃腸道167廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（六）腎臟很少累及腎臟，如有尿檢異常應(yīng)考慮以下原因：

1、使用青霉胺、金制劑、非甾體抗炎藥等

2、晚期并發(fā)腎臟淀粉樣變廣州中醫(yī)藥大學(xué)（六）腎臟168廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（七）神經(jīng)系統(tǒng)

1、脊髓受壓

頸椎受累引起，如頸椎半脫位。表現(xiàn)為雙手感覺異常和握力下降，腱反射多亢進，病理反射陽性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（七）神經(jīng)系統(tǒng)169廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、周圍神經(jīng)受壓

腕管綜合征：腕關(guān)節(jié)滑膜炎性增生，腕橫韌帶增厚，腕管內(nèi)的正中神經(jīng)受壓

3、多發(fā)性單神經(jīng)炎小血管炎的缺血性病變所致廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、周圍神經(jīng)受壓170廣州中醫(yī)藥大學(xué)

腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻木、刺痛，最后發(fā)生魚際肌的無力和萎縮。廣州中醫(yī)藥大學(xué)腕管綜合征：第1、2、3指及第4指的橈側(cè)麻171廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（八）血液系統(tǒng)

1、貧血輕至中度，小細胞低色素性貧血。原因：（1）RA本身所致（2）非甾體抗炎藥引起消化道出血所致

2、Felty綜合征

RA伴有脾腫大、中性粒細胞減少，有的甚至有貧血和血小板減少。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（八）血液系統(tǒng)172廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（九）繼發(fā)性干燥綜合征占30%～40%表現(xiàn)：口干、眼干，癥狀多不明顯診斷：依靠各項檢驗廣州中醫(yī)藥大學(xué)（九）繼發(fā)性干燥綜合征173廣州中醫(yī)藥大學(xué)

1、血象

2、血沉、C反應(yīng)蛋白

3、自身抗體

4、免疫復(fù)合物和補體

5、關(guān)節(jié)滑液檢查

6、關(guān)節(jié)X線檢查【實驗室和其他輔助檢查】廣州中醫(yī)藥大學(xué)1、血象【實驗室和其他輔助檢查】174廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、血象輕至中度貧血活動期患者血小板增高白細胞計數(shù)及分類多正常

二、血沉（ESR）三、C反應(yīng)蛋白（CRP）

ESR和CRP均能反映滑膜炎癥活動性無診斷特異性

注：CRP是炎癥時出現(xiàn)的急性期蛋白之一廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、血象175廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、自身抗體

（一）類風(fēng)濕因子（RF）是一種自身抗體可分為IgM型RF、IgG型RF和IgA型RF常規(guī)臨床測得的是IgM型RF活動期陽性率達70%數(shù)量(滴度)與RA活動性和嚴重性成正比。廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、自身抗體176廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RF也可見于其他疾病，包括：

（1）多種締組織?。喝鏢LE、強制性脊柱炎、系統(tǒng)性硬化癥、混合結(jié)締組織病等；

（2）慢性感染：如慢性肺結(jié)核、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎等；

（3）急性病毒性感染：如單核細胞增多癥、肝炎、流行性感冒等；

（4）寄生蟲感染：如瘧疾、血吸蟲病等；廣州中醫(yī)藥大學(xué)RF也可見于其他疾病，包括：177廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（5）高球蛋白血癥（6）惡性腫瘤（7）正常人：

5%有低滴度陽性，老年人更高。

所以，RF特異性較差，對RA診斷有局限性，RF陽性者必須結(jié)合臨床才能診斷本病。廣州中醫(yī)藥大學(xué)（5）高球蛋白血癥178廣州中醫(yī)藥大學(xué)

（二）其他自身抗體譜

（1）抗核周因子（APF）抗體（2）抗角蛋白抗體（AKA）（3）抗聚角蛋白微絲蛋白抗體（AFA）（4）抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP）

靶抗原：為細胞基質(zhì)的聚角蛋白微絲蛋白廣州中醫(yī)藥大學(xué)（二）其他自身抗體譜179廣州中醫(yī)藥大學(xué)

抗角蛋白抗體譜檢測意義：

（1）有助于RA的早期診斷，尤其是血清

RF陰性，臨床癥狀不典型的患者。

（2）其敏感性77%，但對RF特異性較RF高，達90％以上。廣州中醫(yī)藥大學(xué)抗角蛋白抗體譜檢測意義：180廣州中醫(yī)藥大學(xué)

五、免疫復(fù)合物和補體

1、免疫復(fù)合物占70%，尤其是活動期和RF陽性的患者。

2、補體升高：急性期和活動期降低：少數(shù)有血管炎的患者廣州中醫(yī)藥大學(xué)五、免疫復(fù)合物和補體181廣州中醫(yī)藥大學(xué)六、關(guān)節(jié)滑液正常關(guān)節(jié)滑液≤3.5ml。關(guān)節(jié)炎癥時：（1）滑液量增加（2）滑液中白細胞明顯增多，可達

2000～75000×106/L，以中性為主。（3）粘度差（4）含糖量低于血糖廣州中醫(yī)藥大學(xué)六、關(guān)節(jié)滑液182廣州中醫(yī)藥大學(xué)

七、關(guān)節(jié)X線檢查手指及腕關(guān)節(jié)最易受累，所以其X線片應(yīng)用最多。意義：用于診斷、關(guān)節(jié)病變的分期、監(jiān)測病變的演變?nèi)秉c：X線片有組織重疊影，不利于發(fā)現(xiàn)早期RA的病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)七、關(guān)節(jié)X線檢查183廣州中醫(yī)藥大學(xué)

X線片分期

I期：關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松

II期：關(guān)節(jié)間隙因軟骨破壞而變得狹窄

III期：關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變

IV期：晚期出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強直。廣州中醫(yī)藥大學(xué)X線片分期184廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)185廣州中醫(yī)藥大學(xué)廣州中醫(yī)藥大學(xué)186廣州中醫(yī)藥大學(xué)

八、其他影像學(xué)檢查包括：關(guān)節(jié)數(shù)碼X相

CT與MRI它們對RA早期診斷有幫助

九、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢有助于診斷廣州中醫(yī)藥大學(xué)八、其他影像學(xué)檢查187廣州中醫(yī)藥大學(xué)

1、診斷標準（7條）

1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會提出RA分類標準:

(1)晨僵至少持續(xù)l小時（每天），病程≥6周；

(2)3個或3個以上的關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(3)手關(guān)節(jié)炎：腕、掌指或近端指間關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；【診斷和鑒別診斷】廣州中醫(yī)藥大學(xué)1、診斷標準（7條）【診斷和鑒別診斷】188廣州中醫(yī)藥大學(xué)

(4)對稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；

(5)皮下結(jié)節(jié)（即類風(fēng)濕結(jié)節(jié)）；

(6)手X線片表現(xiàn)（至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙狹窄）；

(7)血清類風(fēng)濕因子含量升高。

7項中有4項或以上者，可診斷為RA。廣州中醫(yī)藥大學(xué)(4)對稱性關(guān)節(jié)腫，病程≥6周；189廣州中醫(yī)藥大學(xué)ACR2009RA分類標準美國2010RA診斷標準評分大關(guān)節(jié)受累數(shù)小關(guān)節(jié)受累數(shù)血清學(xué)

RFCCP抗體滑膜炎時間急性反應(yīng)物CRPESR01均陰性<6W均正常12~10>6W一項升高21~3一項低度陽性34~10一項高度陽性（>3倍正常值）5

>10

ACA2009RA評分>6即可診斷廣州中醫(yī)藥大學(xué)ACR2009RA分類標準美國2010RA診斷190廣州中醫(yī)藥大學(xué)

2、鑒別診斷

主要與下列疾病鑒別：一、強直性脊柱炎二、銀屑病關(guān)節(jié)炎三、骨性關(guān)節(jié)炎四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎廣州中醫(yī)藥大學(xué)2、鑒別診斷191廣州中醫(yī)藥大學(xué)

一、強直性脊柱炎（AS）

①多為青壯男性；

②如果四肢關(guān)節(jié)受累，以非對稱性下肢大關(guān)節(jié)炎為主，手關(guān)節(jié)極少受累；

③血清類風(fēng)濕因子多為陰性；

④主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)及脊柱，X線檢查有骶髂關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和脊柱呈竹節(jié)狀改變；

⑤可有家族史，90%以上HLA-B27陽性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)一、強直性脊柱炎（AS）192廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、銀屑病關(guān)節(jié)炎

30%～50%的患者有對稱性多關(guān)節(jié)炎，與RA很相似。

但銀屑病關(guān)節(jié)炎有以下特征：①發(fā)生于銀屑病若干年后；②遠端指關(guān)節(jié)受累更明顯（附著端炎和手指炎）；③除外周關(guān)節(jié)外，可同時有骶髂關(guān)節(jié)炎和脊柱炎；④血清RF陰性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)二、銀屑病關(guān)節(jié)炎193廣州中醫(yī)藥大學(xué)

三、骨性關(guān)節(jié)炎(OA)

①多見于50歲以上者。

②關(guān)節(jié)痛不如RA明顯，有運動后加重、休息后緩解的特點。累及負重關(guān)節(jié)（膝、髖）為主，手指以遠端指關(guān)節(jié)骨性增生和結(jié)節(jié)為特點。

③ESR增快不明顯或正常，RF陰性。

④關(guān)節(jié)X線：關(guān)節(jié)間隙狹窄、軟骨下骨硬化，呈象牙質(zhì)變性，邊緣性骨贅及囊性變，無侵蝕性病變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)三、骨性關(guān)節(jié)炎(OA)194廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

部分SLE以手指關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)癥狀，但SLE有以下特點：①SLE關(guān)節(jié)病變較輕，關(guān)節(jié)外的系統(tǒng)性癥狀如蝶形紅斑、脫發(fā)、蛋白尿等較突出。雷諾現(xiàn)象常見，而皮下結(jié)節(jié)罕見。②血清抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體多陽性，補體低下則在早期就出現(xiàn)。③X線檢查無關(guān)節(jié)侵蝕性改變與骨質(zhì)改變。廣州中醫(yī)藥大學(xué)四、系統(tǒng)性紅斑狼瘡195廣州中醫(yī)藥大學(xué)五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎

風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎是風(fēng)濕熱的臨床表現(xiàn)之一，多見于青少年。其特點有：

關(guān)節(jié)癥狀：四肢大關(guān)節(jié)游走性疼痛，很少出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形。

關(guān)節(jié)外癥狀：有明確鏈球菌感染史，發(fā)熱、咽痛、心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等。血清抗"O"滴度增高，RF則陰性。廣州中醫(yī)藥大學(xué)五、風(fēng)濕熱的關(guān)節(jié)炎196廣州中醫(yī)藥大學(xué)

RA與AS,OA,SLE及風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的鑒別要點

RAASOASLE風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡35-50<40>5013-407-16(歲)60-69性別女>男男>女女>男女>男男=女起病方式慢慢慢慢急受累關(guān)節(jié)小關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)不定大關(guān)節(jié)RF（＋）（－）（－）（＋）（－）X線改變關(guān)節(jié)間骶髂骨贅無改變無改變隙狹窄關(guān)節(jié)炎形成廣州中醫(yī)藥大學(xué)RA與AS,OA,S197廣州中醫(yī)藥大學(xué)

無根治的方法，以及有效的預(yù)防措施。

治療目的：

1、減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外癥狀。

2、控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減少關(guān)節(jié)的破壞，盡可能保持受累關(guān)節(jié)的功能。

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