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關(guān)于肌松藥合理使用專家共識(shí)第1頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五使用肌松藥的目的1、為氣管插管提供肌松條件2、滿足各類手術(shù)或診斷、治療對(duì)肌松的要求3、減弱或終止某些骨骼肌痙攣性疾病引起的肌肉強(qiáng)直4、消除患者自主呼吸與機(jī)械通氣的對(duì)抗第2頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五肌松藥的合理選擇1、選用起效快的肌松藥,縮短置入喉罩或氣管插管的時(shí)間,維護(hù)氣道通暢、防止反流誤吸是麻醉重要的安全因素。2、起效最快的是琥珀膽堿,在非去極化肌松藥中是羅庫溴銨。第3頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五3、常用的非去極化肌松藥置入喉罩的劑量為1~2倍ED95
ED95,氣管插管的劑量為2~3倍ED95.第4頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五常用藥物的ED95第5頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五常用肌松藥劑量和時(shí)效第6頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五影響的ED95因素1、年齡不同年齡肌松藥的ED95有差別,老年患者非去極化肌松藥的ED95比青壯年患者低。2、性別非去極化肌松藥的ED95女性比男性低。第7頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五3、血漿蛋白各種肌松藥在血液內(nèi)與血漿蛋白結(jié)合的比率不同。第8頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五維持期的肌松藥根據(jù)肌松藥特性、患者病理生理特點(diǎn)、藥物的相互作用及手術(shù)不同階段對(duì)肌松的要求,個(gè)體化用藥手術(shù)期間多選用中、短時(shí)效肌松藥。對(duì)于長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)已經(jīng)術(shù)后需要行機(jī)械通氣的患者可選用長(zhǎng)時(shí)效肌松藥第9頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五整個(gè)手術(shù)期間沒必要保持同等深度的肌松。術(shù)中維持肌松最常用的方法是間斷靜注肌松藥,不提倡持續(xù)輸注肌松藥。通常間隔30min追加中時(shí)效肌松藥,60min追加長(zhǎng)時(shí)效肌松藥,非去極化肌松藥維持劑量一般為初量的1/5~1/3,應(yīng)以最少量的肌松藥達(dá)到臨床肌松的要求第10頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五麻醉維持期不主張多次注射或持續(xù)輸注琥珀膽堿第11頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五維持輸注速度第12頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五去極化與非去極化肌松藥的相互作用1、給予小劑量非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響2、作用消退中的非去極化肌松藥對(duì)琥珀膽堿作用的影響第13頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五非去極化肌松藥先后使用的相互作用1、誘導(dǎo)時(shí)采用預(yù)注法給予非去極化肌松藥2、作用消退中的長(zhǎng)時(shí)效肌松藥對(duì)隨后給予的中短時(shí)效肌松藥作用的影響第14頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五其他藥物和不同病生狀態(tài)對(duì)肌松藥作用的影響1、協(xié)同肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)2、拮抗非去極化肌松藥效應(yīng)的藥物及病理生理狀態(tài)第15頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五
總之,為減少肌松藥聯(lián)合應(yīng)用出現(xiàn)的復(fù)雜相互作用,除麻醉誘導(dǎo)外,提倡根據(jù)手術(shù)需要,恰當(dāng)?shù)拇_定劑量和給藥時(shí)間,始終使用單一的非去極化肌松藥;在合并使用多種影響肌松藥作用的藥物和合并某些病理生理情況時(shí),宜在檢測(cè)肌松藥效應(yīng)指導(dǎo)下給予肌松藥。第16頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五特殊人群的肌松藥應(yīng)用(一)剖宮產(chǎn)孕婦(二)肝、腎功能衰竭患者(三)神經(jīng)肌肉疾病患者第17頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(一)剖宮產(chǎn)孕婦
肌松藥屬于水溶性大分子藥物,較少透過胎盤屏障。應(yīng)選擇起效快、時(shí)效短的肌松藥,防止產(chǎn)婦反流誤吸及對(duì)新生兒的影響。建議使用琥珀膽堿氣管內(nèi)插管,待胎兒取出后給予中時(shí)效肌松藥。第18頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(二)肝、腎功能衰竭患者1、肝、腎功能障礙時(shí),體內(nèi)水鈉潴留,導(dǎo)致分布容積增大,較高的γ球蛋白結(jié)合了大量的肌松藥,血漿膽堿酯酶活性降低所致突出間隙乙酰膽堿清除速率下降,表現(xiàn)為肌松藥起效時(shí)間延長(zhǎng),初始劑量增加。第19頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五
2、主要經(jīng)肝臟生物轉(zhuǎn)化和腎臟排出的維庫溴銨、經(jīng)膽汁排泄的羅庫溴銨、經(jīng)腎臟排出的哌庫溴銨和經(jīng)血漿假性膽堿酯酶代謝的琥珀膽堿的清楚半衰期將明顯延長(zhǎng),應(yīng)延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間。第20頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五3、經(jīng)Hofmann消除(pH和溫度依賴性降解)的阿曲庫銨和順阿曲庫銨作用終止很少以來肝、腎功能,在肝、腎功能障礙時(shí)最好選用順阿曲庫銨。但是在肝、腎功能衰竭存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂會(huì)影響Hofmann消除。第21頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(三)神經(jīng)肌肉疾病患者1、琥珀膽堿可使脊髓損傷與中風(fēng)引起肌肉無力或麻痹、嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、脊髓性肌萎縮、肌萎縮性側(cè)索硬化癥、急性感染性神經(jīng)炎、肌營養(yǎng)不良癥和橫紋肌溶解癥等患者發(fā)生致命性高鉀血癥,這些患者禁用琥珀膽堿。第22頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五2、重癥肌無力患者對(duì)非去極化肌松藥十分敏感,肌松作用增強(qiáng),作用時(shí)間延長(zhǎng),用藥劑量應(yīng)減少至正常人的1/10~1/2.術(shù)后確定無肌松藥殘留作用,通氣功能適當(dāng)后方可停止輔助通氣,拔出氣管內(nèi)導(dǎo)管。第23頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五3、強(qiáng)制性肌營養(yǎng)不良患者對(duì)非去極化肌松藥表現(xiàn)敏感,其他類型肌強(qiáng)直患者則表現(xiàn)耐藥。一般認(rèn)為可用中、短時(shí)效非去極化肌松藥,但應(yīng)在肌松藥效應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下給予肌松藥。第24頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五肌松藥殘留阻滯作用防治(一)肌松藥殘留阻滯作用(二)肌松藥殘留阻滯作用的拮抗第25頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(一)、肌松藥殘留阻滯作用1、肌松藥殘留組織作用的危害(1)呼吸無力,肺泡有效通氣量不足,導(dǎo)致低氧血癥和高碳酸血癥;(2)咽喉部肌無力,導(dǎo)致上呼吸道梗阻,增加反流誤吸的風(fēng)險(xiǎn)第26頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(3)咳嗽無力,無法有效排出氣道分泌物,引起術(shù)后肺部并發(fā)癥(4)頸動(dòng)脈體缺氧性通氣反應(yīng)受抑制,引發(fā)低氧血癥。第27頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五2、肌松藥殘留組織作用的原因(1)為針對(duì)患者病情特點(diǎn),合理選用和科學(xué)使用肌松藥;(2)給予長(zhǎng)時(shí)效肌松藥或多次應(yīng)用肌松藥,術(shù)后肌松藥組織作用仍存在;
第28頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(3)肌松藥肌松作用開始消退,肌力開始恢復(fù)時(shí)還有75%左右煙堿樣乙酰膽堿受體被肌松藥分子占據(jù),并存其他影響因素時(shí),出現(xiàn)肌松組織作用。(4)個(gè)體差異,老齡、女性、肌肉不發(fā)達(dá)和慢性消耗患者肌松藥作用時(shí)間延長(zhǎng);第29頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(5)低體溫、水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào),延長(zhǎng)肌松藥的代謝和排泄,乙酰膽堿的合成和釋放受損;(6)同時(shí)給予肌松藥有些痛作用的藥物,使肌松藥阻滯作用時(shí)間異常延長(zhǎng);第30頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(7)肝、腎功能受損,使以來肝臟代謝和腎臟排泄的肌松藥阻滯作用延長(zhǎng);(8)神經(jīng)肌肉疾病第31頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五3、肌松藥殘留阻滯作用的評(píng)估(1)肌松檢測(cè)儀:觀測(cè)刺激尺神經(jīng)時(shí)拇內(nèi)收肌的顫搐反應(yīng),如TOF<0.9提示存在肌松藥殘留阻滯作用;第32頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(2)臨床體征:①清醒、嗆咳和吞咽反射恢復(fù);②頭能持續(xù)抬離枕頭5s以上;③呼吸平穩(wěn)、呼吸頻率10~20bpm,最大吸氣壓≤50cmH2O;④PetCO2和PaCO2≤45mmHg以上表現(xiàn)說明不存在肌松藥殘留阻滯作用第33頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五4、肌松藥殘留阻滯作用的預(yù)防(1)根據(jù)患者狀態(tài)和手術(shù)需要,合理選擇和使用肌松藥(2)改善患者全身情況,維持電解質(zhì)正常和酸堿平衡;第34頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(3)拮抗肌松藥的殘留阻滯作用。術(shù)畢無明確指征顯示肌松藥阻滯作用已經(jīng)完全消退,應(yīng)進(jìn)行肌松藥殘留阻滯作用的拮抗。(4)拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管后,應(yīng)在手術(shù)室或恢復(fù)室嚴(yán)密觀測(cè)患者神志、保護(hù)性反射狀態(tài)、呼吸道通暢度及氧合狀態(tài),至少30min,確?;颊甙踩?5頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(二)肌松藥殘留阻滯作用的拮抗1、琥珀膽堿肌松阻滯作用的拮抗無特異的拮抗藥,反復(fù)或大劑量使用琥珀膽堿發(fā)生自主呼吸恢復(fù)延遲時(shí),應(yīng)進(jìn)行有效的輔助通氣或控制通氣,直至自主呼吸恢復(fù)正常。第36頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五2、非去極化肌松藥殘留阻滯作用的拮抗(1)拮抗藥—膽堿酯酶抑制劑①拮抗時(shí)機(jī):TOF出現(xiàn)2個(gè)反應(yīng)或開始有自主呼吸時(shí)拮抗肌松藥殘留肌松作用②拮抗藥劑量:新斯的明靜注0.04mg~0.07mg/kg,總量不應(yīng)超過5mg。第37頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五新斯的明和阿托品
建議同一注射器給予阿托品,阿托品的劑量一般為新斯的明的半量,需根據(jù)患者的心率調(diào)整阿托品的劑量。第38頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(2)拮抗藥使用注意事項(xiàng)①禁用或慎用新斯的明:支氣管哮喘;心律失常、心動(dòng)過緩,尤其是房室傳導(dǎo)阻滯,心肌缺血、瓣膜嚴(yán)重狹窄;機(jī)械性腸梗阻;尿路感染或尿路梗阻;孕婦;對(duì)溴化物過敏等;第39頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五②禁用或慎用阿托品:嬰幼兒;心率失常、充血性心衰、冠心病、二尖瓣狹窄;反流性食管炎;食管與胃的運(yùn)動(dòng)減弱;青光眼;潰瘍性結(jié)腸炎;前列腺肥大及尿路阻塞性疾病第40頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五肌松藥不良反應(yīng)的防治1、琥珀膽堿(1)心率紊亂:心動(dòng)過緩時(shí)靜脈給予阿托品。(2)肌束震顫:預(yù)先給予小劑量非去極化肌松藥。(3)高鉀血癥:燒傷、大面積創(chuàng)傷、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷患者血鉀增高,禁用琥珀膽堿第41頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五(4)眼內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、胃內(nèi)壓升高:閉角型青光眼和顱內(nèi)壓升高患者禁用琥珀膽堿(5)惡性高熱第42頁,共45頁,2022年,5月20日,21點(diǎn)5分,星期五2、非去極化肌松藥常見不良反應(yīng)防治阿曲庫銨大劑量、快速注射時(shí),引起組胺釋放,可誘發(fā)支氣管痙攣、心率增快、血壓下降。誘導(dǎo)劑量不宜超過3倍ED
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