2022年醫(yī)學(xué)專題-冠心病PPT匯編

冠心病的分類(fēnlèi)及危險(xiǎn)分層

第一頁，共四十三頁。冠狀動(dòng)脈(guānzhuàng-dòngmài)粥樣硬化性心臟病

（coronaryatheroscleroticheartdisease,CHD）

定義：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化(yìnghuà)→血管腔狹窄、阻塞、痙攣→心肌缺血、缺氧、壞死引起的心臟病，簡稱冠心?。ㄈ毖孕呐K?。?。第二頁，共四十三頁。缺血性心臟病（冠心?。┑姆诸?fēnlèi)冠心病慢性(mànxìng)冠脈病（CAD）急性(jíxìng)冠脈綜合征（ACS）穩(wěn)定型心絞痛冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）無癥狀性心肌缺血(隱匿性心肌病)缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。┎环€(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）猝死1979年WHO將CHD分為五型：①隱匿性冠心?、谛慕g痛③心肌梗死④缺血性心肌?、葩澜贲呄蛴诟鶕?jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，分為：第三頁，共四十三頁。慢性(mànxìng)冠脈病1.穩(wěn)定型心絞痛2.冠脈正常(zhèngcháng)的心絞痛（X綜合征）3.無癥狀性心肌缺血4.缺血性心肌病第四頁，共四十三頁。1.穩(wěn)定型心絞痛定義：亦稱穩(wěn)定型勞力性心絞痛，是在冠脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征。疼痛產(chǎn)生機(jī)理：無氧代謝產(chǎn)物（乳酸、多肽類物質(zhì)）刺激心臟(xīnzàng)內(nèi)植物神經(jīng)的傳入纖維末鞘，經(jīng)胸交感神經(jīng)節(jié)→大腦

第五頁，共四十三頁。臨床表現(xiàn)發(fā)作性胸痛、胸悶---主要臨床表現(xiàn)部位：胸骨體上段或中段或心前區(qū)，手掌范圍大小性質(zhì)：壓迫感、發(fā)悶或緊縮(jǐnsuō)感，但不像針刺或刀扎樣銳性痛持續(xù)時(shí)間：多為3-5min，一般不少于1min、不超過15min誘因：勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷、吸煙等緩解因素：休息或含服硝酸甘油后1-2分鐘緩解伴面色蒼白、出冷汗、血壓升高、心率增快

第六頁，共四十三頁。穩(wěn)定型心絞痛

臨床表現(xiàn)

部位放射(fàngshè)部位常放射(fàngshè)至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部。第七頁，共四十三頁。輔助檢查（1）心電圖：心肌缺血--相鄰2個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下斜型或水平型下移，發(fā)作間歇恢復(fù)正常。靜息心電圖：多無異常發(fā)作時(shí)心電圖：ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)，有時(shí)T波倒置。平時(shí)T波持續(xù)倒置的患者，發(fā)作時(shí)可變?yōu)橹绷ⅲ傩哉；＿\(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)典型心絞痛，心電圖示ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv（J點(diǎn)后60-80ms）持續(xù)2min為運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)。24hHolter：可發(fā)現(xiàn)ST-T改變和各種心律失常。第八頁，共四十三頁。輔助檢查（2）放射性核素檢查：201TI-和99mTc-被正常心肌細(xì)胞攝取，冠脈供血不足區(qū)域(qūyù)攝取核素能力減低出現(xiàn)灌注缺損表現(xiàn)—基本不做。冠狀動(dòng)脈造影：診斷和治療---金標(biāo)準(zhǔn)胸片、UCG：一般正常，無特異性CTA:用于大致判斷冠脈管腔的狹窄程度和管壁鈣化情況第九頁，共四十三頁。心絞痛分級(jí)根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會(huì)（CCS）分級(jí)Ⅰ級(jí)：一般體力活動(dòng)（如步行和登樓）不受限，僅在強(qiáng)、快或持續(xù)用力時(shí)發(fā)生心絞痛。Ⅱ級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限?？觳?、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)(xiǎoshí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限。Ⅲ級(jí)：一般體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生心絞痛，一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級(jí)：靜息狀態(tài)下可發(fā)生心絞痛。第十頁，共四十三頁。2.冠脈正常(zhèngcháng)的心絞痛（x綜合征）定義：X綜合征是指具有勞力性心絞痛或心絞痛樣不適(bùshì)的癥狀，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)有ST段壓低等心肌缺血的證據(jù)，而CAG無異常表現(xiàn)。特點(diǎn)：病因不清，以絕經(jīng)期前女性多見，心電圖可正常，也可有非特異性ST-T改變。注：此類患者占因胸痛(xiōnɡtònɡ)而行冠脈造影檢查患者總數(shù)的10%-30%第十一頁，共四十三頁。3.無癥狀性心肌缺血定義(dìngyì)：無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)的冠心病。特點(diǎn)：心電圖有ST段壓低、T波倒置等或放射性核素心肌顯像示心肌缺血表現(xiàn)?？烧J(rèn)為是早期的冠心病，可突然轉(zhuǎn)變?yōu)樾慕g痛或MI，亦可演變?yōu)槿毖孕募〔?。第十二頁，共四十三頁?.缺血性心肌病病理基礎(chǔ)：心肌纖維化，為心肌的血供長期不足，心肌萎縮或大面積MI后，纖維組織增生所致。臨床特點(diǎn)：心臟逐漸擴(kuò)大，發(fā)生心律失常和心力衰竭。ECG：可見心律失常，ST段壓低、T波低平或倒置、QT間期延長、QRS波群電壓低等。UCG：室壁運(yùn)動(dòng)異常(yìcháng)，EF≤40%；放射性核素檢查示：心肌缺血和室壁運(yùn)動(dòng)異常。亦稱缺血性心力衰竭(xīnlìshuāijié)第十三頁，共四十三頁。ACS是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂基礎(chǔ)上，繼發(fā)完全(wánquán)或不完全(wánquán)閉塞性血栓形成的一組臨床綜合征。第十四頁，共四十三頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征(ACS)不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高(táiɡāo)性心肌梗死（NSTMI）ST段抬高性心肌梗死（STMI）猝死第十五頁，共四十三頁。急性(jíxìng)冠脈綜合征非ST段抬高(táiɡāo)ST段抬高(táiɡāo)不穩(wěn)定型心絞痛非Q波心肌梗死Q波心肌梗死

非ST段抬高的心梗第十六頁，共四十三頁。血管(xuèguǎn)完全閉塞心肌(xīnjī)酶譜CK－MB或肌鈣蛋白肌鈣蛋白升高(shēnɡɡāo)或不升高(shēnɡɡāo)非ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征ST段持續(xù)抬高的

急性冠脈綜合征血管未完全閉塞不穩(wěn)定心絞痛，非ST段抬高心梗ST段抬高心梗心電圖血管腔診斷預(yù)后嚴(yán)重性猝死進(jìn)展為ST段抬高心梗第十七頁，共四十三頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTE-ACS替代不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI2014版非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者管理指南強(qiáng)調(diào)不穩(wěn)定型心絞痛和NSTEMI在病理生理方面是連續(xù)(liánxù)的，其臨床表現(xiàn)無根本差異。第十八頁，共四十三頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)1.根據(jù)臨床表現(xiàn)可將UA分為以下3種:①靜息型心絞痛:心絞痛發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常在20min以上;②初發(fā)型心絞痛:1個(gè)月內(nèi)新發(fā)心絞痛，很輕的體力活動(dòng)可誘發(fā)，疼痛分級(jí)在III級(jí)以上;③惡化型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個(gè)月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)(cìshù)頻繁、時(shí)間延長或痛閾降低。變異性心絞痛也是UA的一種特殊類型，發(fā)病機(jī)制為冠脈痙攣。其特點(diǎn)是靜息心絞痛，一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。第十九頁，共四十三頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)NSTEMI的臨床表現(xiàn)與UA相似，但是比UA更嚴(yán)重(yánzhòng)，持續(xù)時(shí)間更長。UA可發(fā)展為NSTEMI或ST段抬高的心肌梗死。2.體征：多不明顯。高?；颊呖捎蟹尾繂艋蛟袉粼黾?，S3、心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩，及二尖瓣關(guān)閉不全等。第二十頁，共四十三頁。ACS—UA/NSTEMI臨床表現(xiàn)3.ECG表現(xiàn)：ST-T動(dòng)態(tài)變化是UA/NSTEMI最可靠的心電圖表現(xiàn)。靜息心電圖：可出現(xiàn)2個(gè)或更多的相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段下移≥0.1mV。靜息狀態(tài)下癥狀發(fā)作時(shí)記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時(shí)倒置T波呈偽性改善(假性正?；?發(fā)作后恢復(fù)原倒置狀態(tài)更具有診斷價(jià)值(jiàzhí)，提示急性心肌缺血，并高度提示可能是嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈疾病。發(fā)作時(shí)心電圖：胸前導(dǎo)聯(lián)對(duì)稱的T波深倒置并呈動(dòng)態(tài)改變，多提示左前降支嚴(yán)重狹窄。心肌缺血發(fā)作時(shí)偶有一過性束支阻滯。持續(xù)性ST段抬高是心肌梗死心電圖特征性改變。變異性心絞痛ST段常呈一過性抬高。注：UA/NSTEMI主要區(qū)別：是否(shìfǒu)檢測(cè)到血中心肌損傷標(biāo)記物。第二十一頁，共四十三頁。NSTEMI/UA的TIMI危險(xiǎn)(wēixiǎn)評(píng)分病史分值年齡＞65歲13個(gè)或3個(gè)以上動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素（冠心病家族史、高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病或吸煙）1已知冠心病史1近7天內(nèi)有口服阿司匹林史1表現(xiàn)心電圖的ST段改變＞0.05mv1近24h內(nèi)有2次或以上的心絞痛樣胸痛發(fā)作1急性損傷標(biāo)記物（cTnI或cTnI）升高1總分值

近期（14d內(nèi)）心臟事件發(fā)生率：0/1分為5%，2分為8%，3分為13%，4分為20%，5分為26%，6/7分為41%。第二十二頁，共四十三頁。UA嚴(yán)重(yánzhòng)程度分級(jí)(Braunwald分級(jí)）嚴(yán)重程度定義一年內(nèi)死亡或心肌梗死發(fā)生率（%）I級(jí)嚴(yán)重的初發(fā)型心絞痛或惡化型心絞痛，無靜息疼痛7.3%II級(jí)亞急性靜息型心絞痛（一個(gè)月內(nèi)發(fā)生過，但48小時(shí)內(nèi)無發(fā)作）10.3%III級(jí)急性靜息型心絞痛（在48小時(shí)內(nèi)有發(fā)作）10.8%臨床環(huán)境A繼發(fā)性心絞痛，在冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上，存在加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病14.1%B原發(fā)性心絞痛，無加劇心肌缺血的冠脈以外的疾病8.5%C心肌梗死后心絞痛，心肌梗死后兩周內(nèi)發(fā)生的不穩(wěn)定型心絞痛18.5%第二十三頁，共四十三頁。NSTE-ACS早期(zǎoqī)危險(xiǎn)分層第二十四頁，共四十三頁。ASC-急性心肌梗死

(acutemyocardialinfarction，AMI）定義：冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴(yán)重而持久(chíjiǔ)的缺血導(dǎo)致心肌壞死。第二十五頁，共四十三頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

定義

心肌嚴(yán)重(yánzhòng)持久缺血冠脈血供急劇(jíjù)中斷心肌缺血性壞死第二十六頁，共四十三頁。病因基本病因(bìngyīn)：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化→血管腔嚴(yán)重狹窄，血栓形成，側(cè)支循環(huán)不充分。少見病因：冠狀動(dòng)脈痙攣、栓塞、炎癥、先天性畸形。第二十七頁，共四十三頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

臨床表現(xiàn)-1

癥狀(zhèngzhuàng)

疼痛：胸痛：第一癥狀(zhèngzhuàng)，比心絞痛更嚴(yán)重全身癥狀：出汗，HR↑，T，WBC↑，ESR↑胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹痛、呃逆心律失常：室性心律失?！氨诜渴覀鲗?dǎo)阻滯—下壁休克：疼痛引起周圍血管擴(kuò)張，血容量不足。心肌壞死、收縮力↓

心衰：左心衰竭、右心衰竭24h內(nèi)最多見：室性心律失常第二十八頁，共四十三頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

臨床表現(xiàn)-2

體征

心界擴(kuò)大心率加快(jiākuài)心律失常S1減弱心包摩擦音心尖部SM全身表現(xiàn)第二十九頁，共四十三頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)

輔助檢查-1缺血區(qū)T波倒置(dàozhì)損傷區(qū)ST段弓背向上抬高壞死區(qū)病理性Q波

ECG特征(tèzhēng)性改變第三十頁，共四十三頁。心電圖—?jiǎng)討B(tài)性改變(gǎibiàn)早期僅有T波高尖隨之ST段抬高，弓背向上形成(xíngchéng)單相曲線數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)病理性Q波數(shù)天后ST段下降至基線水平、T波導(dǎo)置僅殘留病理性Q波第三十一頁，共四十三頁。ECG定位(dìngwèi)診斷導(dǎo)聯(lián)心室部位供血的冠狀動(dòng)脈II、III、aVF下壁右冠脈或回旋支I、aVL、V5、V6側(cè)壁前降支的對(duì)角支或回旋支V1--V3前間壁前降支V3--V5前壁前降支V1--V5廣泛前壁前降支V7--V9正后壁回旋支或右冠脈第三十二頁，共四十三頁。實(shí)驗(yàn)室檢查起病(qǐbìnɡ)初WBC↑、N↑、ESR↑、嗜酸性粒細(xì)胞減少。第三十三頁，共四十三頁。心肌壞死(huàisǐ)標(biāo)記物心肌壞死標(biāo)記物的測(cè)定應(yīng)綜合評(píng)價(jià)：肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不高；

cTnI和cTnT特異性高，出現(xiàn)延遲，癥狀出現(xiàn)6h內(nèi)陰性，6h后應(yīng)再復(fù)查；CK-MB敏感性不如肌鈣蛋白，對(duì)早期（＜4h）及再梗死有獨(dú)特(dútè)價(jià)值；第三十四頁，共四十三頁。心肌梗死輔助(fǔzhù)檢查超聲心動(dòng)：了解心室壁的運(yùn)動(dòng)、左心室射血分?jǐn)?shù)、心腔大小、有無乳頭肌功能失調(diào)、有無附壁血栓、心包積液。放射性核素檢查：目前可采用PET觀察心肌(xīnjī)代謝變化，判斷心肌(xīnjī)的存活性—缺點(diǎn)（輻射、價(jià)格昂貴）。第三十五頁，共四十三頁。AMI心功能分級(jí)(fēnjí)Killip分級(jí)(fēnjí)：Ⅰ級(jí)：尚無明顯心力衰竭Ⅱ級(jí)：有左心衰竭，但肺部啰音<50%肺野Ⅲ級(jí)：有急性肺水腫(肺部濕啰音>50%)Ⅳ級(jí)：心源性休克第三十六頁，共四十三頁。心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)分期根據(jù)ECG分期：超急性期：AMI數(shù)分鐘后，T波高尖、后迅速出現(xiàn)ST段斜型抬高急性期：AMI后數(shù)小時(shí)(xiǎoshí)-數(shù)日，ST弓背向上抬高逐漸下降,T波隨之變?yōu)榈怪?，并逐漸加深，出現(xiàn)Q波亞急性期：ST段恢復(fù)正常，T波倒置較深逐漸變淺，Q波陳舊期：ST段和T波正常，僅殘留病理性Q波第三十七頁，共四十三頁。STEMI的TIMI危險(xiǎn)(wēixiǎn)評(píng)分病史分值年齡≥75歲3年齡65-74歲2糖尿病、高血壓、心絞痛1檢查收縮壓＜100mmHg3心率＞100次/分2Killip分級(jí)II-IV級(jí)2體重＞67Kg1前壁ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯1發(fā)病到再灌注時(shí)間＞4h1總分值（低危0-3分，中危4-6分，高危7-14分）注：TIMI—心肌梗溶栓試驗(yàn)，該實(shí)驗(yàn)認(rèn)為評(píng)分和30天和1年的死亡率有較好的相關(guān)性，從而(cóngér)針對(duì)該評(píng)分，選擇最佳治療方案。第三十八頁，共四十三頁。GRACE分層（ACS）GRACE危險(xiǎn)評(píng)分(píngfēn)方法年齡（歲）評(píng)分（分）心率（bpm）評(píng)分（分）肌酐（mg/dl）評(píng)分（分）動(dòng)脈收縮壓（mmHg）評(píng)分（分）＜300＜5000-0.391＜805830-39850-6930.4-0.79480-995340-492570-8990.8-1.197100-1194350-594190-109151.20-1.5910120-1393460-6958110-149241.60-1.9913140-1592470-7975150-199382.00-3.9921160-1991080-8991≥20046≥428≥2000≥90100第三十九頁，共四十三頁。