老年精神障礙臨床處理新

關于老年精神障礙臨床處理新第1頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五主要內容概述老年期的機體狀況對臨床用藥的影響老年期的心理特征及心理變化老年期精神障礙臨床處理藥物治療軀體治療心理治療第2頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五第一節(jié)概述第3頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五

一、老年期的機體狀況對臨床用藥的影響老年人藥物代謝動力學特點藥物吸收特點胃腸蠕動減慢；胃腸上皮細胞轉運機制受損；胃酸減少，腸肌張力減低，胃排空時間延長；肝、腦血流減慢。藥物分布特點由于老年機體變化使脂溶性藥物較強的精神藥物容易分布到脂肪組織中，藥物分布容積增加，蛋白結合的藥物減少，游離藥物濃度增加。第4頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物代謝特點及影響因素精神藥物多經(jīng)肝臟代謝，老年人肝血流量減少，藥物代謝減低。65歲以上老年人的肝血流量僅及成年人的40%~50%，90歲以上僅及30%。伴有軀體疾病時合并用藥，注意肝藥酶的競爭。藥物排泄特點及影響因素腎臟重量在40~80歲要減少10%~20%，主要是腎單位的數(shù)量和大小減少。腎血流量40歲之后減少1.5%~1.9%。腎小球濾過率在50~90歲下降50%。第5頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五老年增齡與藥效關系腦內受體數(shù)目減少神經(jīng)遞質功能減弱腦內靶細胞的敏感性增強對抗精神病藥物的反應性下降，對泌乳素的影響遲鈍。第6頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五二、老年期的心理特征及心理變化老年人情緒與性格的變化由于聽覺與視覺的衰退，變得退縮、孤僻、情緒低落、不快樂，有些人變得脆弱，不愿聽壞消息，不想看可怕的事情，或只關心自己的事情?；虺尸F(xiàn)“疑病癥”傾向第7頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五老年期的個人心理發(fā)展與家庭關系個人心理發(fā)展：意識到生命有限，安享余年；整理物品，回憶錄家庭關系發(fā)展：老年夫妻關系的變化，繼續(xù)同甘共苦或夫妻關系難以協(xié)調、過貌合神離的生活。面對配偶的離世，應有心理準備親子關系適應：親子關系的反轉高齡家庭關系：中年的子女，老年的自己，年邁的父母第8頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五老年期的社會心理發(fā)展到了老年期，退休后，除了生活要輕松外，宜繼續(xù)從事有趣的日常生活，適當?shù)纳缃?，承擔老年人角色。到了老年期，會想念老朋友。朋友去世，會更加懷念和珍惜過去從社會心理發(fā)展角度看：老年期為“舒適而頹廢”的時段，假如一切順利，可享受屬于自己的舒適時光，安享晚年；否則到了老年，自己的生活仍摻雜著痛苦與不順利，是令人感到“頹廢”。舒適或頹廢，是老年期的社會心理課題第9頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五老年期的心理變化一般變化：好忘事、記性不好、自覺精力不夠、常感嘆時光的流逝、因壯志未酬而羞愧不已。性格上變得固執(zhí)、墨守成規(guī)，行為反應速度減慢明顯變化：約20%~40%出現(xiàn)情緒、思維及行為變化。病理性變化：由于機體功能衰退，或合并軀體疾病引起神經(jīng)精神病理性變化。第10頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五、第二節(jié)老年期精神障礙的臨床處理第11頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五一、老年期精神障礙

高達23%的老年人有精神病性癥狀的體驗譫妄精神分裂癥妄想性障礙癡呆雙相障礙物質濫用軀體疾病所致精神障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病藥物導致第12頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五治療的靶癥狀幻覺妄想/偏執(zhí)激越軀體性攻擊睡眠/覺醒周期改變抑郁、焦慮進食障礙精神運動性興奮第13頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五二、老年期精神障礙的臨床處理

治療靶癥狀的藥物抗癲癇藥物抗抑郁藥物β阻滯劑苯二氮卓類藥膽堿酯酶抑制劑抗精神病藥第14頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五老年人應用抗精神病藥的特殊考慮EPS的風險？（包括TD）

80%的患者具有一種或多種軀體疾病體位性低血壓的可能性？摔倒或骨折抗膽堿作用的程度？譫妄的發(fā)生、認知損害視物模糊、便秘、尿潴留第15頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五抗精神病藥：副作用特點傳統(tǒng)抗精神病藥非典型抗精神病藥氯氮平利培酮奧氮平喹硫平體位性低血壓+/++++++0/+0/+++轉氨酶增加++0++抗組胺效應+/++++++0++++催乳素增加+/++0+++體重增加++++0/++++++0=無+=輕度++=中度+++=嚴重第16頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五抗抑郁劑治療癡呆患者伴發(fā)抑郁癥狀時，應首選SSRIs類藥物如：帕羅西汀、舍曲林、氟西汀、氟伏沙明、西酞普蘭等。由于SSRI沒有三環(huán)類抗抑郁劑所具有的抗膽堿能、低血壓和心臟副作用，因此具有優(yōu)勢。曲唑酮課減輕癡呆病人的激越、喊叫。自傷、敵意和失眠。第17頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠藥醫(yī)生給患者處方最多的的抗焦慮藥是苯二氮卓類，這些藥物可用于焦慮與夜間失眠的患者，但一般用于程度相對較輕的病例。此類藥物的副作用輕微但有過度鎮(zhèn)靜，共濟失調及跌倒等，不宜隨便用服用。第18頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五抗癲癇藥丙戊酸鈉、卡馬西平對癡呆患者類躁狂樣的癥狀、攻擊行為有一定的治療作用，另外不恰當?shù)男孕袨槎喟l(fā)生于男性癡呆老人，所以雌激素可以減少生理方面和性方面攻擊行為。第19頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五影響老年精神障礙藥物治療的因素年齡因素對藥物的藥效學影響年齡因素對藥物的代謝動力學影響老年人難以耐受藥物副作用老年人常合并多種軀體疾病，需要服用多種不同的藥物。藥物可能加重軀體疾病，同時軀體疾病又可加重藥物的不良反應，藥物之間又可以發(fā)生相互作用。第20頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用意義：為什么要重視藥物相互作用？概念：什么是藥物相互作用？原因：藥物相互作用因何而起?代謝：細胞色素P450酶在其中有何作用？處置：如何避免不良藥物相互作用？為什么要重視藥物相互作用？第21頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五JeffreyC，CritRevOncolHematol，2003，48：33-43藥物相互作用：背景多種藥物聯(lián)用給我們帶來了什么？第22頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五JohnsonJAetal．ArchInternMed1995；155(18)：1949–1956LeapeLLetal．NEnglJMed1991；324(6)：377–384ClassenDCetal．

JAMA1997；277(4)：301–306藥物相互作用：背景與藥物不良事件相關的費用：$1360億/年超過心血管疾病和糖尿病的支出引起1/5住院患者損害和死亡住院時間、死亡率等都明顯高于對照患者第23頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五InstituteofMedicine，NationalAcademyPress，2000LazarouJetal．JAMA1998；279(15)：1200–1205GurwitzJHetal．AmJMed2000；109(2)：87–94美國：每年140,000名患者的死亡與藥物不良反應相關；所有藥物不良反應事件中，由藥物相互作用所致者占1/3。1,000例老年住院患者：11.5%系由于藥物相互作用引起的不良反應而入院。藥物相互作用：背景第24頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用的危害１、藥物作用減弱，導致治療失??；２、藥物作用過強，超過機體耐受能力，引起不良反應或毒性反應；３、副作用或毒性增強，可引起不良反應事件；４、掩蓋不良反應癥狀，造成更嚴重的后果。RollasonV，DrugsAging2003；20：817-32藥物相互作用：背景什么是藥物相互作用？第25頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用：概念藥物相互作用：概念

一種藥物的效應，由于另一種藥物或食物而發(fā)生改變藥物相互作用：概念三要素

原因：藥物－藥物；藥物－食物

效應：增強－協(xié)同作用；減弱－拮抗作用

結果：期望－正性效果；回避－負性效果第26頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用：分類藥物相互作用的分類１、藥物－藥物相互作用２、藥物－食物相互作用藥物－藥物相互作用１、藥效學相互作用：組織對另一藥物的敏感性或反應性發(fā)生改變２、藥代學相互作用：藥物吸收、分布、代謝或排泄變化，由此改變受體部位藥物的有效量和持續(xù)時間，從而使藥物效應強度及持續(xù)時間改變，而藥理效應的類型并不改變常見的藥效學相互作用有哪些？第27頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用：分類拮抗作用協(xié)同作用正性－期望負性－回避第28頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥效學：正性協(xié)同作用抗抑郁增效治療舉例：氯丙米嗪＋碳酸鋰機制：鋰能促進5-HT釋放，易化5-HT傳導抗抑郁增效治療舉例：氟西?。牡渺o（吲哚洛爾）機制：

氟西汀：治療早期，5-HT刺激胞體5-HT1A自身受體，使5-HT釋放減少，抑郁癥狀無實質好轉。２－３周后，自身受體敏感性下降，5-HT釋放增多，5-HT能活動增強，抑郁癥狀改善。

吲哚洛爾：Beta阻滯劑＋胞體5-HT1A自身受體阻滯劑常見的不良協(xié)同作用有哪些？第29頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥效學：負性協(xié)同作用抗膽堿危相舉例：氯丙嗪＋苯海索＋氯丙米嗪表現(xiàn)：精神癥狀惡化、記憶損害加重、高熱譫妄或其他類型意識障礙機制：中樞及外周膽堿能阻滯高血壓危相舉例：苯乙肼＋苯丙胺或或高酪胺飲食表現(xiàn)：嚴重頭痛、高血壓、心律失常等機制：突觸間隙NE等急劇增多第30頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥效學：負性協(xié)同作用過度鎮(zhèn)靜舉例：氯硝西泮＋氯氮平＋酒精表現(xiàn)：疲勞、過度鎮(zhèn)靜、跌倒或受傷危險粒細胞減少或缺乏舉例：氯氮平＋卡馬西平＋氯霉素表現(xiàn)：感染，粒細胞計數(shù)異常惡性癥狀群舉例：氟哌定醇＋氟奮乃靜＋五氟利多表現(xiàn)：意識障礙、高熱、木僵緘默、肌強直、植物神經(jīng)癥狀等第31頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥效學：負性協(xié)同作用體位性低血壓舉例：氯丙嗪＋心得安表現(xiàn)：頭暈、體位變動時收縮壓差超過20mmHg或脈率差超過20次/分機制：氯丙嗪：α阻斷使血管擴張外周阻力下降血壓降低；機體：壓力感受器興奮，心臟迷走中樞抑制交感中樞興奮，心跳加快收縮增強搏出增加，血壓恢復；心得安：β阻斷使心跳減緩收縮減弱搏出減少血壓下降，調節(jié)機制失靈。第32頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥效學：負性協(xié)同作用５－羥色胺綜合征舉例：丙米嗪＋氟西?。妓徜嚤憩F(xiàn)：頭痛、意識混濁、肌陣攣、反射亢進、震顫、運動失調、靜坐不能、輕躁狂、腹瀉，重者出現(xiàn)高熱、抽搐，直至衰竭死亡。機理：中樞5-HT功能亢進處理：停藥，癥狀通常在停藥后24小時內消失。重者應對癥及支持治療如解熱、止痙。試用5-HT受體阻滯劑心得安、麥角新堿等。第33頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥效學：拮抗作用抗精神病藥：負性舉例：氯丙嗪＋左旋多巴效應：抵消氯丙嗪的抗精神病作用抗精神病藥：正性舉例：舒必利＋溴隱亭效應：防止催乳素增高抗精神病藥：正性舉例：氟哌定醇＋苯海索效應：減輕錐體外系副作用什么是藥效學相互作用？第34頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五定義：某種藥物引起另一種藥物在吸收、分布、代謝或排泄等的變化，由此改變后者在受體部位的有效量和持續(xù)時間，從而影響其效應的強度及持續(xù)時間，但藥理效應的類型不改變。監(jiān)測：可以通過監(jiān)測病人的臨床表現(xiàn)或血清藥物濃度，來預測藥代動力學相互作用。藥代學藥物相互作用：概論第35頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥代學藥物相互作用效應：往往導致藥物藥代動力學基本參數(shù)發(fā)生改變。影響的基本參數(shù)：生物利用度、蛋白結合率、達峰時間、半衰期、血藥濃度藥代學藥物相互作用的作用環(huán)節(jié)包括藥物的吸收、分布、代謝與清除等藥代學藥物相互作用：概論第36頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五酸堿度抗酸藥＋環(huán)丙沙星絡合作用四環(huán)素＋金屬離子＋抗酸藥胃腸運動抗膽堿能藥＋其他藥物；止瀉劑食物的影響食物可延遲或減少許多藥物的吸收

藥代學藥物相互作用：吸收第37頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五競爭性取代同時給予兩種能與蛋白結合，特別是能與蛋白分子中相同位點結合的藥物時，可以發(fā)生藥物從蛋白結合位點釋出的取代作用結合藥物與游離藥物結合藥物（無活性）和非結合藥物（有活性）分數(shù)間存在著平衡關系。當非結合藥物被代謝或排泄時，結合的藥物逐漸釋放以維持平衡和藥理效應藥代學藥物相互作用：分布第38頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五由蛋白取代而發(fā)生相互作用危險較大的主要是那些蛋白結合率高（＞90%）而表觀分布容積小的藥物；這種相互作用在合并治療的最初幾天容易發(fā)生。舉例：丙戊酸鈉可將苯妥英鈉從蛋白結合位點取代出來并抑制苯妥英鈉代謝。所以，有時即使總苯妥英鈉血清濃度在通常治療范圍，但因非結合苯妥英鈉濃度顯著增高，患者也可出現(xiàn)明顯不良反應。相反，苯妥英可降低丙戊酸血清濃度。所以，并用這兩種藥物治療時應密切監(jiān)測，根據(jù)需要調整劑量。藥代學藥物相互作用：分布第39頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五一種藥物可能增加也可能抑制肝藥酶的活性或/和含量，如該酶又涉及代謝另一藥物，則導致后者效應增強或減弱。前者稱酶誘導作用，后者稱酶抑制作用。舉例苯巴比妥增加華法林、甾體激素的代謝

卡馬西平、苯妥英鈉、利福平的酶誘導作用煙草多環(huán)烴的酶誘導作用導致氯丙嗪、地西泮、氯氮平等效應減弱藥代學藥物相互作用：代謝什么是CYP450酶？第40頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五細胞色素P450酶廣泛存在，細胞色素超家族蛋白酶還原型與一氧化碳復合物在450nm處有吸收峰50多個同功酶，最主要的是1A2、3A3/4、2C9、2C19、2D6代謝60％處方藥命名：40％同源－－同一家族（CYP1）；

55％同源－－同一亞族（CYP1A）；亞型(CYP1A2)；等位基因(CYP1A2*2)。第41頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪氯丙米嗪丙米嗪丙米嗪帕羅西汀,氟西汀,西酞普蘭丙米嗪西酞普蘭嗎氯貝胺米安舍林、麥普替林舍曲林、尼法唑酮氟伏沙明安定萬拉法新、曲唑酮安定、三唑侖、速眠安氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利達嗪卡馬西平氯氮平甲苯比妥利培酮、奮乃靜維拉帕米、特非那定非那西丁依維本、華法令普萘洛爾、倍他樂克奎尼丁、利多卡因維拉帕米百樂君瑞莫必利、普羅帕酮紅霉素、環(huán)孢霉素他克林奧美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶堿甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法羅明長春堿藥物代謝與細胞色素P450酶第42頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五底物：通過酶系統(tǒng)代謝的藥物誘導劑：引起CYP450酶合成增加的藥物抑制劑：降低底物代謝的藥物細胞色素P450酶第43頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五男性19歲強迫癥患者，服用氟伏沙明（1A2、2C9和2C19的強抑制3A4中抑制劑）

，逐漸加量至200mg/天，療效及耐受性均良好?；颊呤橇晳T性咖啡飲者。一天下午，他與朋友在一家咖啡廳用餐后，還喝了兩杯卡布其諾。當天夜里，激動、顫抖使他無法入睡，而且每隔90分鐘就要排尿一次，并感到十分口渴。他把這些現(xiàn)象告訴了他的精神科醫(yī)生。醫(yī)生建議患者可不換藥，條件是以后不能再喝所有含咖啡因（1A2的底物）的飲料。病例分析：CYP1A2第44頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五

23歲女性急性躁狂患者，奧氮平（1A2、2D6的底物）15mg/d治療5周后，出現(xiàn)抑郁癥狀，加氟伏沙明（1A2、2C9和2C19強抑制3A4中抑制劑）后，出現(xiàn)嚴重鎮(zhèn)靜，整日思睡。血液濃度檢測發(fā)現(xiàn)加用氟伏沙明后奧氮平血濃度增高一倍多。

35歲男性煙草（1A2誘導劑）成癮者，平均40支/日?；挤至寻Y后給予氯氮平（1A2、2D6的底物）

500mg/d治療，治療6周幻聽妄想無任何改善，查氯氮平血清濃度220ng/ml（推薦350-400ng/ml）。病例分析：CYP1A2為什么奧氮平劑量未變濃度升高？為什么氯氮平劑量不小濃度不高？第45頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五細胞色素P450酶系統(tǒng)底物丙咪嗪氯丙咪嗪氯氮平奧氮平普萘洛爾茶堿咖啡因抑制劑氟伏沙明西咪替丁口服避孕藥甲氧沙林誘導劑吸煙奧美拉唑CYP1A2增高底物血中濃度降低底物血中濃度第46頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五

男性23歲癲癇患者服用苯妥英鈉（苯妥英鈉是2C9和2C19的底物）300mg/天（血濃度12.4mg/mL），癥狀兩年控制良好。三個月前，因重性抑郁發(fā)作，開始服氟伏沙明（1A2、2C9和2C19強抑制3A4中抑制劑）

150mg/d，6周后抑郁緩解。兩周前，患者因急性躁狂發(fā)作而停用氟伏沙明加用奧氮平（1A2、2D6的底物）。10天后，患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作，查苯妥英鈉血濃度僅4．7mg/mL。病例分析：CYP2C9/2C19苯妥英鈉劑量未減為何發(fā)生癲癇發(fā)作？第47頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五CYP2C19底物苯妥英鈉丙咪嗪阿米替林氯丙咪嗪西酞普蘭地西泮嗎氯貝胺奧美拉唑抑制劑氟伏沙明氟西汀嗎氯貝胺氯丙咪嗪西咪替丁酮康唑特性遺傳多態(tài)性–AR2%白種人，20%東方人

表達慢代謝誘導劑金絲桃屬利福平細胞色素P450酶系統(tǒng)合用后底物濃度增高停用后底物濃度降低第48頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五

65歲晚期肝癌患者，使用氫可酮（2D6酶的底物，氫嗎啡酮的前體）以鎮(zhèn)痛，8周來效果良好。

6周多前因重性抑郁發(fā)作開始服用氟西汀（

2D6強抑制劑）20mg/天。約3周后，她的抑郁癥狀緩解，但是她感到使用通常劑量的氫可酮，鎮(zhèn)痛效果卻大不如以往。停用氟西汀，4天后開始使用西酞普蘭20mg/天。3周以后，氫可酮的鎮(zhèn)痛效果恢復，同時抗抑郁作用也沒有減弱。病例分析：CYP2D6使用氟西汀后氫可酮為什么失效？第49頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五CYP2D6底物米氮平文拉法辛三環(huán)類抗抑郁藥抗心律不齊藥Β-受體阻滯劑可待因氫可酮抑制劑氟西汀帕羅西汀R-西酞普蘭奎尼丁西咪替丁甲氧異丁嗪奮乃靜誘導劑無特性遺傳多態(tài)性-AR7%白種人，2%黑人+東方人缺乏慢代謝細胞色素P450酶系統(tǒng)合用后底物濃度增高停用后底物濃度降低第50頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五

23歲，女性重性抑郁患者，氟西汀60mg/天，4周治療效果甚微，醫(yī)生決定換用文拉法辛。停用氟西汀3天后，使用文拉法辛緩釋劑150mg/天。

3天后患者出現(xiàn)肌陣攣，同時有面紅，腹瀉和發(fā)燒。隨即停用文拉法辛，患者轉入附近的醫(yī)院接受退熱劑和勞拉西泮治療，在并發(fā)癥消失2天后出院。等待4周后，重新試用文拉法辛，4周后抑郁緩解。病例分析：CYP2D6使用文拉法新后發(fā)生了什么？發(fā)生的原因有哪些？第51頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五CYP2D6底物米氮平文拉法辛三環(huán)類抗抑郁藥抗心律不齊藥Β-受體阻滯劑可待因氫可酮抑制劑氟西汀去甲氟西汀帕羅西汀R-西酞普蘭奎尼丁西咪替丁甲氧異丁嗪奮乃靜誘導劑無特性遺傳多態(tài)性-AR7%白種人，2%黑人+東方人缺乏慢代謝細胞色素P450酶系統(tǒng)藥效學：5-HT再攝取抑制藥代學:文拉法辛代謝抑制5-HT綜合征第52頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五53歲女性，因主訴失眠就診神經(jīng)科，服用氯硝西泮（3A4的底物），一周后因癥狀改善不明顯而轉診精神科被診斷抑郁癥，加用奈法唑酮（3A4的強抑制劑），兩天后患者出現(xiàn)嚴重過度鎮(zhèn)靜并出現(xiàn)跌倒。病例分析：CYP3A4問題：加用并無明顯鎮(zhèn)靜作用的奈法唑酮后，鎮(zhèn)靜效果為什么會出現(xiàn)反轉？第53頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五底物

多數(shù)鈣通道阻滯劑大環(huán)內酯類抗生素卡馬西平西酞普蘭氯硝西泮阿普唑侖哌迷清多數(shù)他汀類藥奎尼丁抑制劑酮康唑奈法唑酮大環(huán)內酯類抗生素葡萄油去甲氟西汀誘導劑卡馬西平利福平細胞色素P450酶系統(tǒng)CYP3A4合用后底物濃度增高停用后底物濃度降低第54頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用：易患人群合并多種疾病者；合用多種藥物者；長期用藥者；肝、腎功能不全者；老年人群；艾滋病毒攜帶者。第55頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五藥物相互作用：應用要點１、容易發(fā)生相互作用的藥物：藥效強、安全范圍小、量效曲線陡的藥物。如抗精神病藥、抗抑郁劑、細胞毒藥物、降壓藥、降血糖藥、地高辛等；２、影響療效的因素：究竟是藥物相互作用，還是病理生理因素，可能難以區(qū)別；３、個體化因素：預期的相互作用也可能不會發(fā)生。有時，個體因素如劑量和病人的代謝是相互作用出現(xiàn)與否的重要決定因素。第56頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五４、臨床血藥濃度監(jiān)測：根據(jù)藥物效應或血藥濃度及時改變劑量或換藥，可避免因相互作用導致的不良反應。血清藥物濃度常被用于指導臨床用藥尤其是聯(lián)合用藥。５、總血藥濃度與游離藥物濃度：如果一個藥物從其蛋白結合部位被其他藥物取代，就會改變血中總藥量與非結合藥量的關系。此時，血中總藥物濃度就難以全面解釋臨床效應。藥物相互作用：應用要點第57頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五下列方式有助于使藥物相互作用的發(fā)生率及不良后果降到最低限度：１、醫(yī)生應當了解病人全部用藥情況，包括處方用藥和非處方用藥，并關注患者飲食習慣。２、只要情況允許，用藥種類盡可能少，劑量盡可能低，用藥時間盡可能短。３、了解所使用的全部藥物的效應，包括治療效應與不良反應。藥物效應反常即應警惕藥物相互作用。藥物相互作用：如何避免不良后果第58頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五４、盡可能使用那些劑量范圍較大的藥物。５、觀察并監(jiān)測病人用藥后的效應，特別是治療方案改變之后，某些相互作用（例如依賴于酶誘導的代謝效應改變）可以在服藥1周或更長時間才出現(xiàn)。６、應當考慮把藥物相互作用看作任何意外事件的可能原因。藥物相互作用：如何避免不良后果第59頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五７、當非預期的臨床效應發(fā)生時盡可能立即測定可疑藥物的血清濃度；查閱文獻或請教熟悉藥物相互作用的專家；調整藥物劑量直到獲得期望的效應為止；如調整劑量未獲成功，就應換用另一種不會和正在服用的藥物發(fā)生相互作用的藥物。藥物相互作用：如何避免不良后果第60頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五61CYP1A2CYP2CCYP2D6CYP3A4阿米替林阿米替林阿米替林、去甲替林阿米替林氯丙米嗪氯丙米嗪氯丙米嗪、（去甲）丙米嗪氯丙米嗪丙米嗪丙米嗪西酞普蘭帕羅西汀,氟西汀,西酞普蘭丙米嗪西酞普蘭嗎氯貝胺米安舍林、麥普替林舍曲林、奈法唑酮氟伏沙明地西泮文拉法新、曲唑酮地西泮、三唑侖咪達唑侖氟哌啶醇苯妥因氟哌啶醇、硫利達嗪卡馬西平氯氮平甲苯比妥利培酮、奮乃靜維拉帕米、特非那定非那西丁海索比妥華法林普萘洛爾、美托洛爾奎尼丁、利多卡因維拉帕米苯海拉明瑞莫必利、普羅帕酮紅霉素、環(huán)孢素他克林奧美拉唑可待因、右美沙芬氟美松、右美沙芬咖啡因,茶堿甲磺丁脲恩卡尼、氟卡尼、溴法羅明長春堿P450酶的底物—SSRIs通過多酶代謝的藥物，受其他藥物影響的可能性小通過單一藥酶代謝的藥物，容易受其他藥物影響，增加DDI的風險第61頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五62藥物1A22C92C192D63A4西酞普蘭+00~+0~+0~+去甲西酞普蘭000+0氟西汀++++/++++++/++去甲氟西汀++++/+++++++氟伏沙明+++++++++++帕羅西汀+++++++舍曲林+++/++++去甲舍曲林+++/++++(離體實驗)0~+=很小或沒有抑制；+=輕度；++=中度；+++=強度．Greenblattetal．JClinPsychiatry，1998．Dataonfile，F(xiàn)orestLaboratories，Inc．P450酶的抑制劑—SSRIs

強效酶抑制劑容易引起其他藥物藥代動力學的改變，DDI的潛在風險增加。第62頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五軀體治療胰島素休克治療老年人不宜采用電抽搐治療第63頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五電抽搐治療MECT用靜脈麻醉藥和肌松劑，試用患者迅速入睡，全身肌肉放松，通過給人體一個短時間限量電流的刺激，在腦內誘發(fā)一次癲癇發(fā)作，這種發(fā)作時人體內發(fā)生某些生物學變化，從而使精神癥狀減輕或消失。適應癥重癥抑郁（單相和雙相抑郁、妄想性抑郁以及繼發(fā)性抑郁）躁狂急性發(fā)作精神分裂癥分裂情感性障礙緊張性癥狀器質性的某些情感和精神病性癥狀以及繼發(fā)于軀體疾病的譫妄狀態(tài)一些惡性綜合征、帕金森患者第64頁，共74頁，2022年，5月20日，20點36分，星期五禁忌癥：