華北理工牙周病學(xué)教案08牙周病手術(shù)治療

PAGEPAGE9教案首頁課程名稱中文牙周病學(xué)英文Periodontics授課對象2010級口腔專業(yè)本科層次課時2學(xué)時授課周節(jié)第4教學(xué)周周5第1-2大節(jié)上課教室西三教學(xué)樓401授課章節(jié)第十七章牙周病手術(shù)治療第一節(jié)總論第二節(jié)牙齦切除手術(shù)及牙齦成形手術(shù)第三節(jié)翻瓣術(shù)第四節(jié)磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)第五節(jié)切除性骨手術(shù)第六節(jié)再生性手術(shù)第七節(jié)根分叉病變的手術(shù)治療第八節(jié)牙冠延長術(shù)第九節(jié)膜齦手術(shù)教學(xué)目標(biāo)與要求教學(xué)目標(biāo)：掌握：牙周手術(shù)的原則，時機(jī)，適應(yīng)癥；牙齦切除術(shù)，改良翻瓣術(shù)，骨手術(shù)，引導(dǎo)組織再生術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥，主要手術(shù)方法和步驟；牙周手術(shù)后的組織愈合方式及評價。

教學(xué)要求：熟悉：手術(shù)切口，縫合技術(shù)，塞治劑的作用和成分；根截術(shù)，半切術(shù)，分根術(shù)的適應(yīng)癥；了解：膜齦手術(shù)的適應(yīng)癥，牙冠延長術(shù)的適應(yīng)癥；教學(xué)重點(diǎn)與難點(diǎn)教學(xué)重點(diǎn)：牙周手術(shù)的原則，時機(jī)，適應(yīng)癥教學(xué)難點(diǎn):牙齦切除術(shù)，改良翻瓣術(shù)，引導(dǎo)組織再生術(shù)的主要手術(shù)方法和步驟教學(xué)方法與手段教學(xué)方法：講授法、討論法、演示法、實(shí)驗(yàn)法、啟發(fā)式、案例式、互動式、實(shí)習(xí)式、自主式等多種方式教學(xué)手段：主要包括電化教學(xué)（投影、幻燈、音像、語音室等）、計算機(jī)輔助教學(xué)（CAI）和基于網(wǎng)絡(luò)的教學(xué)等教學(xué)手段教材與教具教材：牙周病學(xué)、孟煥新、人民衛(wèi)生出版社、再版時間2012.12、第4版教具：課件、多媒體專業(yè)詞匯【要求中英對照】牙齦切除術(shù)gingivectomy,翻瓣術(shù)flapsurgey/flapoperation,骨切除術(shù)ostectomy,牙周組織再生regeneration,引導(dǎo)組織再生術(shù)guidedtissueregenerationGTR教學(xué)內(nèi)容與時間分配引言部分：問題引入及強(qiáng)調(diào)上次課要點(diǎn)、介紹本次課的教學(xué)目標(biāo)以及提示重點(diǎn)難點(diǎn)等5分鐘基本部分：第十七章牙周病手術(shù)治療85分鐘第一節(jié)總論15分鐘第二節(jié)牙齦切除手術(shù)及牙齦成形手術(shù)10分鐘第三節(jié)翻瓣術(shù)20分鐘第四節(jié)磨牙遠(yuǎn)中楔形瓣切除術(shù)5分鐘第五節(jié)切除性骨手術(shù)5分鐘第六節(jié)再生性手術(shù)20分鐘第七節(jié)根分叉病變的手術(shù)治療5分鐘第八節(jié)牙冠延長術(shù)10分鐘結(jié)束部分：10分鐘基本內(nèi)容的歸納總結(jié)、強(qiáng)調(diào)重點(diǎn)、布置課后作業(yè)和思考題、提示下次課預(yù)習(xí)的章節(jié)以及自學(xué)的內(nèi)容等教案正文（講授概要與教學(xué)過程設(shè)計）講授內(nèi)容教學(xué)過程設(shè)計第一節(jié)總論一、手術(shù)治療的發(fā)展經(jīng)歷三階段：1.切除性手術(shù)(30-40年代)2.重建性手術(shù)(70年代)3.再生性手術(shù)(80年代)二、目的:1、直視下徹底清除根面菌斑，牙面、袋內(nèi)壁肉芽、根面病變牙骨質(zhì)。2、矯正牙齦，牙槽骨的缺損、畸形，為形成新附著、再附著創(chuàng)造條件，3、恢復(fù)美觀和功能三、手術(shù)原則：1.嚴(yán)格而正確的治療程序（先完成基礎(chǔ)治療，取得良好的菌斑控制后）2.遵循生物原則進(jìn)行手術(shù)設(shè)計和操作3.病理和心理治療兼顧4.充分重視無痛技術(shù)和無菌技術(shù)5.排除全身系統(tǒng)性疾病、血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌征四、牙周手術(shù)的基本操作（一）、手術(shù)切口：1.牙周手術(shù)切口的原則和注意事項(xiàng)1）.熟悉局部組織的解剖結(jié)構(gòu)；2）.充分暴露手術(shù)區(qū)，使術(shù)野清晰；3）.減少創(chuàng)口的張力，使組織易于愈合；4）.正確選擇并使用手術(shù)刀；5）.力求切口精確，起止端準(zhǔn)確、創(chuàng)面整齊、厚度均勻，一次切開，避免拉鋸式反復(fù)切割而造成過多的出血和損傷，影響縫合及愈合。2.牙周手術(shù)常用切口：1）.冠向切口：（外斜切口）切口從根方朝向冠方，用于齦切術(shù)。2）.根向切口A.溝內(nèi)切口：從齦溝向根方的切口B.內(nèi)斜切口：從遠(yuǎn)離齦緣朝向牙槽嵴的切口C.分離齦乳頭：僅僅切開牙間乳頭的切口3）.直角切口：在與牙周袋底同等水平處所做的水平切口4）.縱行切口5）.保留齦乳頭切口（二）、縫合技術(shù)1、牙間間斷縫合2、牙間8字形縫合3、懸吊縫合4、水平褥式縫合5、錨式縫合（三）、塞治：1、定義：牙周塞治是用牙周塞治劑（用于牙周手術(shù)治療后的一種特殊敷料）覆蓋縫合切口和手術(shù)創(chuàng)面的方法。經(jīng)調(diào)拌后用濕棉簽輕壓。2、塞治劑的成分粉劑：ZnO42.7%、松香38.1%、鞣酸9.5%、纖維素7.1%、高嶺土2.4%、石棉少許液體：丁香油、麝香草酚3、作用：保護(hù)、止血、止痛、固定。第二節(jié)牙齦切除術(shù)牙齦切除術(shù)：簡稱齦切術(shù)，是指切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)的手術(shù)方法1、適應(yīng)證（1）牙齦肥大增生（2）舌腭側(cè)及后牙頰側(cè)中淺度牙周袋（3）位置偏冠方的慢性牙周膿腫（4）制備洞型或冠橋修復(fù)需要（5)智齒冠周盲袋形成，牙位正常，齦片覆蓋影響牙齒萌出及自潔（6）齦瘤2、非適應(yīng)證（1）未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者（2）牙周袋過深，超過膜齦聯(lián)合（3）伴有骨下袋，需作骨修整時（4）前牙的牙周袋可導(dǎo)致牙根外露較多者（5）附著齦過窄缺點(diǎn)：臨床牙冠變長，牙根暴露、敏感、不美觀3、主要步驟：（1）局麻：局部浸潤麻醉（2）消毒：（3）標(biāo)定手術(shù)切口的位置：A.印記鑷法B.探針法：⑵切口位置：印記點(diǎn)根方1-2mm處，刀刃與牙長軸成45o，直達(dá)袋底，由根方向冠方，角度隨牙齦厚薄略作調(diào)整。切斷齦乳頭，不能切至牙槽粘膜；⑶刮治牙面，牙骨質(zhì)、肉芽；⑷小彎剪修形——薄刃、尖；⑸生理鹽水沖洗，壓迫止血，牙周塞治；⑹0.1-0.12%洗必太含漱，24hr內(nèi)不刷牙，進(jìn)軟食，7日去除塞治劑。⑺術(shù)后護(hù)理：流食、含漱、1W內(nèi)脫落應(yīng)1%龍膽紫涂+塞治、按摩，豎轉(zhuǎn)動法刷牙。4、愈合過程：術(shù)后1-2天，齦上皮爬向創(chuàng)面，術(shù)后6天，上皮部分覆蓋創(chuàng)面，仍易出血，7-14天完全覆蓋創(chuàng)面，外觀接近正常，4-5周形成齦溝和結(jié)合上皮，齒槽嵴略有吸收，附著齦變窄。第三節(jié)翻瓣術(shù)(flapsurgey/flapoperation)翻瓣術(shù)是應(yīng)用不同的手術(shù)切口，形成厚薄不一，形態(tài)各異的牙周組織瓣，將之翻起，暴露病變區(qū)組織，將感染肉芽組織、根面牙石徹底刮凈，一般不修整骨外形，經(jīng)清創(chuàng)后再將軟組織瓣原位縫合，以達(dá)到使牙周袋變淺、促進(jìn)骨修復(fù)的目的。是一切牙周骨外科的基礎(chǔ)，凡與骨修整、GTR、膜齦術(shù)有關(guān)者均需此步驟。一、適應(yīng)癥：1.經(jīng)過基礎(chǔ)治療后，牙周袋仍在5mm以上并有探診出血者。2.骨下袋形成，需作骨修整成形或植骨者。3.牙周袋形態(tài)復(fù)雜，病變范圍廣泛，基礎(chǔ)治療不能徹底清除炎性組織者。4.根分叉病變伴深牙周袋及牙周-牙髓聯(lián)合病變者，或需截除某一根者。二、主要步驟1.切口：（1）水平切口：A.內(nèi)斜切口：齦緣下1-2mm，斜插至齒槽嵴頂，與牙長軸（根面）成10o，提插式波浪式移動，鄰面應(yīng)進(jìn)入鄰間隙，保留齦乳頭。臨床上有時只切此一刀，余用刮除。B.溝內(nèi)切口：袋內(nèi)分離根面和牙齦；C.水平切口：平嵴頂、垂直于根面切斷結(jié)合上皮、結(jié)締組織；優(yōu)點(diǎn)：此切法可完全切除袋內(nèi)壁上皮及感染組織，保留袋外層的附著齦，術(shù)后易貼合，外形好，爭取形成新附著，不僅是消除牙周袋。⑵縱形切口：協(xié)助暴露術(shù)區(qū)，不可切在齦乳頭或齦中央處，梯形瓣，矩形瓣，三角瓣；2.翻瓣、刮除上皮領(lǐng)圈、肉芽、平整根面選擇性進(jìn)行根面處理:A.根面的化學(xué)處理：病變區(qū)牙根表面有大量菌斑素素滲入牙骨質(zhì)，抑制牙周韌帶中的成纖維C產(chǎn)生纖維，無法形成新附著和再附著。有報告菌斑濾過液可引起組織膿腫。10%枸櫞酸處理根面使之硬組織脫鈣形成凹陷，有利于牙骨質(zhì)沉積，同時降解毒素，并使Sharpey纖維暴露，有利于附著形成。B.根面的生物活性劑處理：纖維結(jié)合蛋白（FN）Fn是一種高分子量糖旦白生物制劑，具有多種活性，對纖維母細(xì)胞有趨化作用，體外實(shí)驗(yàn)表明，經(jīng)FN處理根面，纖維細(xì)胞附著指數(shù)和定向生長指數(shù)均高于未處理組，枸櫞酸處理+FN處理，尤佳。其它常用生長因子：骨形成蛋白、轉(zhuǎn)化生長因子、釉基質(zhì)蛋白等3.修整牙槽骨4.修整齦瓣5.沖洗、止血、壓迫、齦瓣復(fù)位齦瓣復(fù)位方式：A.復(fù)位于牙頸部(改良widdman):適用于前牙和后牙的中等深度牙周袋，不需做骨修整。特點(diǎn)：徹底去除袋內(nèi)襞上皮及炎癥組織，翻瓣僅達(dá)牙槽嵴頂處，不做骨修整，齦瓣復(fù)位時應(yīng)盡量將鄰間骨覆蓋，復(fù)位于牙頸部，不使骨暴露。B.復(fù)位于牙槽嵴頂處:適用于后牙中等深度及深牙周袋以及需修整骨缺損；因根分叉病變而需暴露根分叉者。但均必須有足夠?qū)挾鹊慕腔l。特點(diǎn)：切除一部分袋襞牙齦，降低齦瓣的高度并削薄齦瓣，齦瓣復(fù)位后位于牙槽嵴頂處的根面上，剛剛能將骨嵴頂覆蓋，愈合后牙周袋消失或變淺，但牙根暴露較多。C.根向復(fù)位適用于牙周袋底超過了膜齦聯(lián)合，以及因根分叉病變需暴露根分叉而角化齦過窄者。特點(diǎn)：盡量保留牙齦組織，必須做縱切口，將齦瓣向根方推移，復(fù)位在剛剛覆蓋在牙槽嵴頂處，懸吊縫合。6.縫合、塞治三、愈合方式：翻瓣術(shù)后，齦瓣與根面之間首先由血凝塊連接，之后牙齦上皮、牙齦結(jié)締組織、牙周膜、牙槽骨四種來源的細(xì)胞先后向根面生長貼附。最終愈合方式取決于四種細(xì)胞的生長速度。上皮生長快：形成長上皮結(jié)合牙周膜細(xì)胞優(yōu)先生長：新附著牙齦結(jié)締組織來源細(xì)胞先接觸根面，形成與根面平行的膠原纖維，易發(fā)生根面吸收：骨髓細(xì)胞先接觸根面骨固連、骨形成、外吸收1.齦緣位置移向根方，牙根暴露，使牙周袋變淺或消失。2.炎癥消退，探診深度減少。3.長結(jié)合上皮愈合：在袋內(nèi)襞與牙根面之間有一層長而薄的結(jié)合上皮，袋深度變淺或消失，探診有附著獲得，牙槽骨有一定新生，無功能性排列的牙周膜纖維4.新附著：在原來已經(jīng)暴露于牙周袋內(nèi)的病變牙根面上有新的牙骨質(zhì)形成，其中有新生的牙周膜纖維埋入，這些纖維的另一端埋入新形成的牙槽骨內(nèi)，形成新的功能性的牙周支持組織，新形成的結(jié)合上皮位于治療前牙周袋底的冠方。四、影響新附著的形成的因素⑴徹底清除感染上皮，肉芽組織⑵刮除病變牙骨質(zhì)、平整根面⑶修整牙槽骨外形⑷軟組織緊密貼合五、手術(shù)注意事項(xiàng)⑴切齦盡量少而均勻；⑵翻瓣勿撕裂；⑶保持齦外形；⑷術(shù)后4周內(nèi)不探查。六、術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后24小時內(nèi)術(shù)區(qū)可放置冰袋，減少水腫2.0.12%氯已定液含漱3.口腔衛(wèi)生宣教4.必要時口服抗菌素5.術(shù)后一周拆線、去除塞制劑。第四節(jié)引導(dǎo)性組織再生手術(shù)引導(dǎo)性組織再生手術(shù)（guidedtissueregeneration,GTR）是一種促進(jìn)牙周組織新附著的手術(shù)方法。在清除牙周病變區(qū)的感染物后將可生物降解的（或不可降解的）屏障膜覆蓋于牙槽骨和牙根的表面、牙齦瓣的下方，以阻止牙齦上皮細(xì)胞和結(jié)締組織接觸牙根面，讓牙周膜細(xì)胞能優(yōu)先移行貼附于牙根面，形成新的牙骨質(zhì)、牙槽骨和牙周膜纖維，即新附著。常規(guī)牙周手術(shù)后通常形成修復(fù)而非再生。因此牙周組織再生已成為當(dāng)前國內(nèi)外研究的熱點(diǎn)。一、原理：修復(fù)過程中修復(fù)細(xì)胞來源和速度不同，造成齦、骨與牙根面的結(jié)合方式不同。速度：上皮C＞結(jié)締組織C＞牙周膜前體Ｃ＞骨Ｃ，1-7天7-14天2-3W1.生物屏障膜可阻止上皮Ｃ和結(jié)締組織細(xì)胞進(jìn)入手術(shù)中暴露的根面和牙槽骨之間，以防長上皮結(jié)合。2.膜與根面之間形成血凝塊間隙，并提供新附著的空間．3.膜保持血塊，防止上皮長入。由牙周膜中的前體細(xì)胞向冠方遷移，增殖分化，形成成骨質(zhì)細(xì)胞，成纖維細(xì)胞，成骨細(xì)胞，從而形成新附著。二、膜材料:可吸收：膠原膜，聚乳酸膜等。不可吸收：聚四氟乙烯，6-8W后取出。三、適應(yīng)癥：1.窄而深的二壁、三壁骨袋2.二度根分叉病變3.僅涉及唇面的牙齦退縮，鄰面無牙槽骨吸收且齦乳頭完好者。四、GTR手術(shù)步驟：1.麻醉、消毒；2.切開并翻起牙齦粘骨膜瓣；3.掛除牙石、肉芽組織，平整根面清創(chuàng)止血后將膜置于牙根面及牙槽骨表面，在牙頸部縫合固定膜材料；4.復(fù)位縫合牙齦瓣；5.術(shù)后注意口腔衛(wèi)生預(yù)防感染。五、影響GTR手術(shù)效果的因素1.牙齦退縮程度膜露易感染。2.牙周創(chuàng)傷和傷口保護(hù)，以保證血凝塊存留。3.牙周缺損的程度與形態(tài)。4.膜的放置技術(shù)：空洞、位置。5.余留牙的狀態(tài)：牙根長度，牙周膜細(xì)胞的分化能力6.吸煙，口腔衛(wèi)生。第五節(jié)根分叉病變的手術(shù)治療1.截根術(shù)(rootamputation,rootresection)2.分根術(shù)(rootseparation)3.半牙切除術(shù)(toothhemisection)一、截根術(shù)又稱斷根術(shù)，或牙根切出術(shù)。當(dāng)多根牙的某一個根患有難以治愈的進(jìn)行性及破壞性的牙周炎或重度根分叉病變時，可將該患根切除，保留其余可治療并保存的牙根和牙冠，從而延長牙齒在口腔中的壽命，保留其在口腔中的位置和功能。1.常規(guī)翻瓣：2.截根：3.斷面根管口處倒充填4.清除根分叉及拔牙創(chuàng)的病變組織、修整骨外形5.清洗創(chuàng)面后齦瓣復(fù)位縫合，塞治二、分根術(shù)又稱牙根分離術(shù)：僅適用于下頜磨牙。是將下頜磨牙的冠根從正中沿頰舌方向切斷，使分離為遠(yuǎn)中、近中兩半，形成兩個獨(dú)立的類似單根牙的牙體。這樣能較徹底地清除