人身意外傷害和健康保險 課件

人身意外傷害和健康保險人身意外傷害和健康保險主要內(nèi)容人身意外傷害保險健康保險概述健康險費率的厘定健康保險管理機構(gòu)中國健康保險市場主要內(nèi)容人身意外傷害保險健康保險保費厘定的要素給付成本免責(zé)期、免賠額、共保比率和最高限額利率費用意外安全邊際健康保險保費厘定的要素給付成本給付成本疾病的發(fā)生頻率平均理賠金額給付成本疾病的發(fā)生頻率水平凈保費（NetLevelPremium)計算（1）（2）（3）（4）（5）（6）年齡年賠付成本平均理賠時間被保險人平均期后人生存的比例利率為4.5%折現(xiàn)率賠付成本的期望現(xiàn)值602100.50.99330.9782204.052612241.50.98600.9361206.745622382.50.97790.8958208.490632403.30.96900.8572199.362642414.50.95920.8203189.63`1008.280水平凈保費（NetLevelPremium)計算（1）（水平凈保費（NetLevelPremium)計算水平凈保費＝未來理賠金的現(xiàn)值/繳費期間期初生存年金的現(xiàn)值水平凈保費＝1008.28/4.436=227.29水平凈保費（NetLevelPremium)計算水平凈保影響費率的其它因素年齡和性別因素職業(yè)分類地理區(qū)域分類影響費率的其它因素年齡和性別因素美國健康保險提供機構(gòu)商業(yè)保險公司籃十字和籃盾計劃(BlueCross/BlueShield)保健管理組織美國健康保險提供機構(gòu)商業(yè)保險公司籃十字和籃盾計劃(BlueCross/BlueShield)１９２９年德州貝勒醫(yī)院為１５００名教師提供預(yù)付的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)志藍十字保險的誕生。１９３９年加州等地的醫(yī)學(xué)界創(chuàng)建了藍盾健康保險計劃。受到醫(yī)學(xué)會的強烈反對，許多州立法限制預(yù)付保險。藍十字和藍盾起源于美國大蕭條期間。通過管理計劃提供醫(yī)院服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。實質(zhì)上是疾病管理，起因是為了保證病人來源。后來目的成了更好地管理醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷地完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證每個家庭享有高質(zhì)量的可承受的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在是全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬人提供疾病和健康管理服務(wù)。籃十字和籃盾計劃(BlueCross/BlueShi保健管理組織健康維護組織（Health

Maintenance

Organization）優(yōu)先選擇提供者組織（preferred

provider

Organizations

PPOs）定點服務(wù)計劃 （Point

of

Service

POS）保健管理組織健康維護組織（Health

MaintenancHMO組織模式：

雇員模式

(StaffModel)

在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。參保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。團體模式(GroupModel)

參保人根據(jù)保險合同向HMO繳保費，HMO與醫(yī)師團體（如醫(yī)師協(xié)會）商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按一定比例將保費撥給醫(yī)師團體。參保人生病時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

網(wǎng)絡(luò)模式

(NetworkModel)

此模式的基本原理與第一種一樣。區(qū)別在于HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同的參保人群提供醫(yī)療保障。直接合同模式(DirectContractModel)和醫(yī)生直接簽合同HMO組織模式：雇員模式

(StaffModel)

優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團體，只向特定的團體或協(xié)會提供醫(yī)療服務(wù)。PPO可以由某家特定的保險公司、一個或多個雇主或某些其他類型的組織發(fā)起。PPO成員不限于從PPO醫(yī)師中選擇就醫(yī)；他們可以自由選擇在PPO團體外就醫(yī)。選擇在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)治療時，保險公司會償付90%的費用；而選擇在網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)時，保險公司將只償付60%的費用。優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團體，只向特定點服務(wù)計劃POS計劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HMOS，它結(jié)合了兩者的特點。它使用醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，或自己挑選醫(yī)療服務(wù)提供者，參保人從中選擇一名初級保健醫(yī)生為自己治療，并由其負責(zé)轉(zhuǎn)診。到自己選定的醫(yī)生處看病時幾乎不用再掏錢，也不用提出理賠。到別的醫(yī)生處看病時需先交錢，然后找保險人申請賠付，但自付比例較高。定點服務(wù)計劃POS計劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HM

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：服務(wù)使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟激勵機制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健醫(yī)療失誤和報假帳健康保險采用管理式醫(yī)療服務(wù)

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支健康保險采用管理式醫(yī)療服務(wù)中國健康保險市場醫(yī)療保健市場的缺陷健康保險產(chǎn)品管理辦法中國保險市場的主要產(chǎn)品中國健康保險市場醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量信息不對稱道德風(fēng)險供應(yīng)商誘導(dǎo)的消費醫(yī)療產(chǎn)品價格高醫(yī)療保健成本的持續(xù)增長醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量中國保險市場的主要產(chǎn)品定額給付型住院津貼型費用報銷型中國保險市場的主要產(chǎn)品定額給付型定額給付型一般是指保險公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時給付保險金。給付的保險金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險合同中約定的金額的大小定額給付類醫(yī)療保險的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險還是商業(yè)保險或者單位的費用報銷制度。定額給付型一般是指保險公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時重大疾病保險安康重大疾病定期保險條款（1999年6月修訂）

在本合同有效期內(nèi)，本公司負下列責(zé)任：一、被保險人于合同生效一年內(nèi)，因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實施本合同所指手術(shù)，本公司按照保險合同載明的保險金額的10%給付保險金，并無息返還保費，本合同效力終止。二、被保險人因意外傷害或于合同生效一年后因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實施本合同所指手術(shù)，本公司按保險合同載明的保險金額給付保險金，本合同效力終止。三、被保險人生存至保險期滿且未曾發(fā)生本條上述兩項的保險金給付，本公司將已交保費作為健康祝福金無息返還給被保險人，本合同效力終止。本合同所指的重大疾病或手術(shù)是指：急性心肌梗塞、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、重要器官移植、四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、脊髓疾病、冠狀動脈繞道手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、嚴(yán)重?zé)齻?、主動脈手術(shù)、疾病末期。

重大疾病保險安康重大疾病定期保險條款（1999年6月修訂）住院津貼型實質(zhì)是收入補償。給付的保險金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險合同中約定的金額的大小以及住院的天數(shù)。定額給付類醫(yī)療保險的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險還是商業(yè)保險或者單位的費用報銷制度。住院津貼型實質(zhì)是收入補償。平安住院安心保險條款

本合同保險責(zé)任包括一般住院醫(yī)療津貼、癌癥住院醫(yī)療津貼和住院手術(shù)醫(yī)療津貼三部分，保障程度分為三檔(見附表1)，投保人可選擇其中一檔投保，一經(jīng)確定，中途不得變更。在本合同的有效期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險責(zé)任：一、一般住院醫(yī)療津貼：被保險人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險人住院天數(shù)支付住院醫(yī)療津貼。每次住院的絕對免賠天數(shù)為三天，即：住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)=實際住院天數(shù)-3天。每保險年度住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天二、癌癥住院醫(yī)療津貼：被保險人自本合同生效九十天后因初次罹患惡性腫瘤，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險人住院天數(shù)給付癌癥住院醫(yī)療津貼。每保險年度癌癥住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天。三、住院手術(shù)醫(yī)療津貼：被保險人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需施行手術(shù)者，本公司根據(jù)被保險人所施行手術(shù)項目按附表3標(biāo)準(zhǔn)給付手術(shù)醫(yī)療津貼，每保險年度手術(shù)醫(yī)療津貼給付金額以五千元為限。住院醫(yī)療津貼給付限制被保險人每次住院天數(shù)須超過十五天者，須事先向保險人提出書面申請，經(jīng)保險人同意后，保險人方對超過十五天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，否則，保險人對每次住院的住院醫(yī)療津貼給付以十五天為限。平安住院安心保險條款

費用報銷型被保險人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費用時，保險公司給予賠償。受補償原則的約束--投保人或被保險人不能因此而受益。費用報銷型被保險人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費用時，保險公費用報銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費用事故的原因劃分 意外事故 疾病以醫(yī)療費用性質(zhì)劃分 各種醫(yī)療費用（含門診、急診和住院） 住院的醫(yī)療費用以投保人劃分 個人保險 團體保險

費用報銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費用事故的原因劃分中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款在保險期間內(nèi)，且在主險合同有效的前提下，因發(fā)生屬主險合同責(zé)任范圍的意外傷害，經(jīng)縣級以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療而支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費用，保險人對被保險人負下列保險金給付責(zé)任：一、被保險人因意外傷害而支付的符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門規(guī)定，直接用于治療的治療費、檢查費（每次事故門、急診檢查費以300元為限）、手術(shù)費、藥費，保險人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費用不承擔(dān)給付責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費用按80％的比例在保險金額內(nèi)予以補償。

中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款在保險期間內(nèi)，且在中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（續(xù)）二、被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害而住院治療，到保險期滿仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔(dān)本條第一款所列的保險責(zé)任，最長至意外傷害發(fā)生之日起第180天止，但累計給付金額達到保險金額時，保險責(zé)任終止。

三、在保險期間內(nèi)，無論被保險人一次或多次發(fā)生意外傷害而進行治療，保險人均按規(guī)定給付保險金，但累計給付金額達到保險金額全數(shù)時，保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止。

四、保險事故發(fā)生時，被保險人擁有其他醫(yī)療費用有效保單的，保險人按本合同有效保險金額與全部合同有效保險金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費用給付責(zé)任。

中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（續(xù)）二、被保險人平安附加住院手術(shù)費用醫(yī)療保險條款

首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為三個月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煹臒o等待期。

對等待期內(nèi)或在本附加合同生效之前發(fā)生且延續(xù)的住院治療，本公司不負給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本附加合同到期日后一個月內(nèi)的住院治療，本公司負給付保險金責(zé)任。

在本附加合同保險責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)如下保險責(zé)任：

被保險人因疾病或意外傷害住院且需進行手術(shù)治療，本公司按照被保險人每次手術(shù)在規(guī)定范圍（同當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險規(guī)定）內(nèi)實際支出的合理且必要的手術(shù)費用的80%給付保險金，每次手術(shù)給付保險金的限額見附表。若被保險人因同一原因需間歇性施行手術(shù)，且前后手術(shù)日期間隔未達九十天，則視為同一次手術(shù)。

若被保險人按政府的規(guī)定取得補償，或從其他社會福利機構(gòu)、任何醫(yī)療保險給付取得補償，本公司僅承擔(dān)剩余部分手術(shù)費用的保險責(zé)任。

平安附加住院手術(shù)費用醫(yī)療保險條款

首次投保本保險或非連續(xù)投國壽團體醫(yī)療在本合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司依下列約定給付保險金：一、住院床位費用二、住院診療費用三、外科手術(shù)費用（含麻醉費用）四、意外傷害額外賠償國壽團體醫(yī)療在本合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或者遭國壽團體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約一、本特約必須附加于團體醫(yī)療保險合同中。主合同失效，本特約同時失效。二、被保險人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司依下列約定給付保險金：1、一般門診費用：包括治療費、注射費、藥品費、灌腸費、引流費、穿刺費、輸液輸氧費及?？崎T診費。2、檢查費用：包括非常規(guī)體格檢查用的檢驗費、X光費用和化驗費。國壽團體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約泰康高額無憂Ⅰ型團體醫(yī)療保險本保險無等待期。被保險人因疾病或意外傷害在醫(yī)院就診而導(dǎo)致的合理且必要的醫(yī)療費用，依據(jù)投保所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定，應(yīng)由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額累計超過社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的封頂線（即本合同約定的起付線）時，對于超出部分的費用，保險人按與投保人約定的比例給付高額醫(yī)療保險金，但累計給付以投保時約定的保險金額為限。

泰康高額無憂Ⅰ型團體醫(yī)療保險本保險無等待期。國壽附加關(guān)愛一生長期健康保險條款在本附加合同保險期間內(nèi)，本公司負下列保險責(zé)任:一、住院保險金：被保險人因疾病或意外傷害在本附加合同約定的醫(yī)院住院治療，本公司按照實際住院日數(shù)乘以每日住院津貼金額給付住院保險金。一次住院的住院保險金最高給付日數(shù)為九十日。如果被保險人前次出院與后次入院日期間隔未超過九十日（含九十日），視為一次住院。二、重癥監(jiān)護保險金：被保險人在住院期間，經(jīng)醫(yī)生診斷確認被保險人因病情嚴(yán)重住入重癥監(jiān)護病房治療，本公司按照實際住在重癥監(jiān)護病房日數(shù)乘以每日住院津貼金額的二倍給付重癥監(jiān)護保險金。一次住院的重癥監(jiān)護保險金最高給付日數(shù)為九十日。如果被保險人前次出院與后次入院日期間隔未超過九十日（含九十日），視為一次住院。三、重大手術(shù)保險金：被保險人在住院期間，實際接受了本附加合同所列明的重大手術(shù)之一，本公司按照五十日乘以每日住院津貼金額給付重大手術(shù)保險金，但每種重大手術(shù)保險金只給付一次。國壽附加關(guān)愛一生長期健康保險條款在本附加合同保險期間內(nèi)，本公《健康保險管理辦法》

2006年9月1日起施行第四條醫(yī)療保險按照保險金的給付性質(zhì)分為費用補償型醫(yī)療保險和定額給付型醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險是指，根據(jù)被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用支出，按照約定的標(biāo)準(zhǔn)確定保險金數(shù)額的醫(yī)療保險。

定額給付型醫(yī)療保險是指，按照約定的數(shù)額給付保險金的醫(yī)療保險。

費用補償型醫(yī)療保險的給付金額不得超過被保險人實際發(fā)生的醫(yī)療費用金額。

第十四條長期健康保險中的疾病保險產(chǎn)品，可以包含死亡保險責(zé)任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額。

前款規(guī)定以外的健康保險產(chǎn)品不得包含死亡保險責(zé)任，但因疾病引發(fā)的死亡保險責(zé)任除外。

醫(yī)療保險產(chǎn)品和疾病保險產(chǎn)品不得包含生存給付責(zé)任。

《健康保險管理辦法》2006年9月1日起施行《健康保險管理辦法》第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)明確約定保證續(xù)保條款的生效時間。

含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品不得約定在續(xù)保時保險公司有調(diào)整保險責(zé)任和責(zé)任免除范圍的權(quán)利。

保險公司將含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品報送審批或者備案的，應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)品精算報告中說明保證續(xù)保的定價處理方法和責(zé)任準(zhǔn)備金計算辦法第二十二條保險公司設(shè)計費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品，必須區(qū)分被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區(qū)別對待。第二十九條保險公司銷售費用補償型醫(yī)療保險，應(yīng)當(dāng)向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫(yī)療、社會醫(yī)療保險和其他費用補償型醫(yī)療保險的情況。

保險公司不得誘導(dǎo)被保險人重復(fù)購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫(yī)療保險產(chǎn)品?！督】当ｋU管理辦法》第二十條含有保證續(xù)保條款的健康保險產(chǎn)品控制健康保險成本和道德風(fēng)險的措施觀察期免賠額：在保險計劃中，在任何成本給付以前參加保險者（被保險人）必須支付一定金額。共保：需參加者負擔(dān)某一比例的費用。保險限額除外條款團體保險核保和理陪控制健康保險成本和道德風(fēng)險的措施觀察期人身意外傷害和健康保險人身意外傷害和健康保險主要內(nèi)容人身意外傷害保險健康保險概述健康險費率的厘定健康保險管理機構(gòu)中國健康保險市場主要內(nèi)容人身意外傷害保險健康保險保費厘定的要素給付成本免責(zé)期、免賠額、共保比率和最高限額利率費用意外安全邊際健康保險保費厘定的要素給付成本給付成本疾病的發(fā)生頻率平均理賠金額給付成本疾病的發(fā)生頻率水平凈保費（NetLevelPremium)計算（1）（2）（3）（4）（5）（6）年齡年賠付成本平均理賠時間被保險人平均期后人生存的比例利率為4.5%折現(xiàn)率賠付成本的期望現(xiàn)值602100.50.99330.9782204.052612241.50.98600.9361206.745622382.50.97790.8958208.490632403.30.96900.8572199.362642414.50.95920.8203189.63`1008.280水平凈保費（NetLevelPremium)計算（1）（水平凈保費（NetLevelPremium)計算水平凈保費＝未來理賠金的現(xiàn)值/繳費期間期初生存年金的現(xiàn)值水平凈保費＝1008.28/4.436=227.29水平凈保費（NetLevelPremium)計算水平凈保影響費率的其它因素年齡和性別因素職業(yè)分類地理區(qū)域分類影響費率的其它因素年齡和性別因素美國健康保險提供機構(gòu)商業(yè)保險公司籃十字和籃盾計劃(BlueCross/BlueShield)保健管理組織美國健康保險提供機構(gòu)商業(yè)保險公司籃十字和籃盾計劃(BlueCross/BlueShield)１９２９年德州貝勒醫(yī)院為１５００名教師提供預(yù)付的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)志藍十字保險的誕生。１９３９年加州等地的醫(yī)學(xué)界創(chuàng)建了藍盾健康保險計劃。受到醫(yī)學(xué)會的強烈反對，許多州立法限制預(yù)付保險。藍十字和藍盾起源于美國大蕭條期間。通過管理計劃提供醫(yī)院服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。實質(zhì)上是疾病管理，起因是為了保證病人來源。后來目的成了更好地管理醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷地完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證每個家庭享有高質(zhì)量的可承受的醫(yī)療服務(wù)?，F(xiàn)在是全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬人提供疾病和健康管理服務(wù)?；@十字和籃盾計劃(BlueCross/BlueShi保健管理組織健康維護組織（Health

Maintenance

Organization）優(yōu)先選擇提供者組織（preferred

provider

Organizations

PPOs）定點服務(wù)計劃 （Point

of

Service

POS）保健管理組織健康維護組織（Health

MaintenancHMO組織模式：

雇員模式

(StaffModel)

在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。參保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。團體模式(GroupModel)

參保人根據(jù)保險合同向HMO繳保費，HMO與醫(yī)師團體（如醫(yī)師協(xié)會）商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按一定比例將保費撥給醫(yī)師團體。參保人生病時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

網(wǎng)絡(luò)模式

(NetworkModel)

此模式的基本原理與第一種一樣。區(qū)別在于HMO與多個醫(yī)師團體簽定協(xié)議，向不同的參保人群提供醫(yī)療保障。直接合同模式(DirectContractModel)和醫(yī)生直接簽合同HMO組織模式：雇員模式

(StaffModel)

優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團體，只向特定的團體或協(xié)會提供醫(yī)療服務(wù)。PPO可以由某家特定的保險公司、一個或多個雇主或某些其他類型的組織發(fā)起。PPO成員不限于從PPO醫(yī)師中選擇就醫(yī)；他們可以自由選擇在PPO團體外就醫(yī)。選擇在網(wǎng)絡(luò)內(nèi)就醫(yī)治療時，保險公司會償付90%的費用；而選擇在網(wǎng)絡(luò)外就醫(yī)時，保險公司將只償付60%的費用。優(yōu)先選擇提供者組織PPO是一種由醫(yī)生和醫(yī)院組成的團體，只向特定點服務(wù)計劃POS計劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HMOS，它結(jié)合了兩者的特點。它使用醫(yī)療服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)，或自己挑選醫(yī)療服務(wù)提供者，參保人從中選擇一名初級保健醫(yī)生為自己治療，并由其負責(zé)轉(zhuǎn)診。到自己選定的醫(yī)生處看病時幾乎不用再掏錢，也不用提出理賠。到別的醫(yī)生處看病時需先交錢，然后找保險人申請賠付，但自付比例較高。定點服務(wù)計劃POS計劃又稱為HMO-PPO雜交體或開放工HM

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支控制手段包括：服務(wù)使用管理為醫(yī)生提供各種經(jīng)濟激勵機制早期發(fā)現(xiàn)病人病人和病人家屬教育自我保健醫(yī)療失誤和報假帳健康保險采用管理式醫(yī)療服務(wù)

為的是控制服務(wù)濫用和醫(yī)療開支健康保險采用管理式醫(yī)療服務(wù)中國健康保險市場醫(yī)療保健市場的缺陷健康保險產(chǎn)品管理辦法中國保險市場的主要產(chǎn)品中國健康保險市場醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量信息不對稱道德風(fēng)險供應(yīng)商誘導(dǎo)的消費醫(yī)療產(chǎn)品價格高醫(yī)療保健成本的持續(xù)增長醫(yī)療保健市場的缺陷醫(yī)療保健成本和收益的衡量中國保險市場的主要產(chǎn)品定額給付型住院津貼型費用報銷型中國保險市場的主要產(chǎn)品定額給付型定額給付型一般是指保險公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時給付保險金。給付的保險金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險合同中約定的金額的大小定額給付類醫(yī)療保險的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險還是商業(yè)保險或者單位的費用報銷制度。定額給付型一般是指保險公司按合同約定的金額在約定的情況發(fā)生時重大疾病保險安康重大疾病定期保險條款（1999年6月修訂）

在本合同有效期內(nèi)，本公司負下列責(zé)任：一、被保險人于合同生效一年內(nèi)，因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實施本合同所指手術(shù)，本公司按照保險合同載明的保險金額的10%給付保險金，并無息返還保費，本合同效力終止。二、被保險人因意外傷害或于合同生效一年后因疾病導(dǎo)致身故、身體高殘、初次患本合同所指的重大疾病或初次實施本合同所指手術(shù)，本公司按保險合同載明的保險金額給付保險金，本合同效力終止。三、被保險人生存至保險期滿且未曾發(fā)生本條上述兩項的保險金給付，本公司將已交保費作為健康祝福金無息返還給被保險人，本合同效力終止。本合同所指的重大疾病或手術(shù)是指：急性心肌梗塞、惡性腫瘤、慢性腎衰竭（尿毒癥期）、重要器官移植、四肢癱瘓、腦血管意外后遺癥、脊髓疾病、冠狀動脈繞道手術(shù)、暴發(fā)性肝炎、嚴(yán)重?zé)齻?、主動脈手術(shù)、疾病末期。

重大疾病保險安康重大疾病定期保險條款（1999年6月修訂）住院津貼型實質(zhì)是收入補償。給付的保險金數(shù)額額與發(fā)生這種情況給被保險人造成的損失程度無關(guān)，而只取決于保險合同中約定的金額的大小以及住院的天數(shù)。定額給付類醫(yī)療保險的保障與其他保障方式并不沖突，不論是社會保險還是商業(yè)保險或者單位的費用報銷制度。住院津貼型實質(zhì)是收入補償。平安住院安心保險條款

本合同保險責(zé)任包括一般住院醫(yī)療津貼、癌癥住院醫(yī)療津貼和住院手術(shù)醫(yī)療津貼三部分，保障程度分為三檔(見附表1)，投保人可選擇其中一檔投保，一經(jīng)確定，中途不得變更。在本合同的有效期間內(nèi)，本公司承擔(dān)以下保險責(zé)任：一、一般住院醫(yī)療津貼：被保險人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險人住院天數(shù)支付住院醫(yī)療津貼。每次住院的絕對免賠天數(shù)為三天，即：住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)=實際住院天數(shù)-3天。每保險年度住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天二、癌癥住院醫(yī)療津貼：被保險人自本合同生效九十天后因初次罹患惡性腫瘤，經(jīng)醫(yī)院診斷必需住院治療，本公司按被保險人住院天數(shù)給付癌癥住院醫(yī)療津貼。每保險年度癌癥住院醫(yī)療津貼給付天數(shù)最多為一百八十天。三、住院手術(shù)醫(yī)療津貼：被保險人因遭受意外傷害事故或因疾病，經(jīng)醫(yī)院診斷必需施行手術(shù)者，本公司根據(jù)被保險人所施行手術(shù)項目按附表3標(biāo)準(zhǔn)給付手術(shù)醫(yī)療津貼，每保險年度手術(shù)醫(yī)療津貼給付金額以五千元為限。住院醫(yī)療津貼給付限制被保險人每次住院天數(shù)須超過十五天者，須事先向保險人提出書面申請，經(jīng)保險人同意后，保險人方對超過十五天的住院天數(shù)部分給付住院醫(yī)療津貼，否則，保險人對每次住院的住院醫(yī)療津貼給付以十五天為限。平安住院安心保險條款

費用報銷型被保險人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費用時，保險公司給予賠償。受補償原則的約束--投保人或被保險人不能因此而受益。費用報銷型被保險人因疾病和意外傷害所需支付醫(yī)療費用時，保險公費用報銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費用事故的原因劃分 意外事故 疾病以醫(yī)療費用性質(zhì)劃分 各種醫(yī)療費用（含門診、急診和住院） 住院的醫(yī)療費用以投保人劃分 個人保險 團體保險

費用報銷型的分類以導(dǎo)致發(fā)生醫(yī)療費用事故的原因劃分中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款在保險期間內(nèi)，且在主險合同有效的前提下，因發(fā)生屬主險合同責(zé)任范圍的意外傷害，經(jīng)縣級以上公立醫(yī)院或保險人認可的醫(yī)療機構(gòu)治療而支出的醫(yī)療、醫(yī)藥費用，保險人對被保險人負下列保險金給付責(zé)任：一、被保險人因意外傷害而支付的符合衛(wèi)生、醫(yī)療行政管理部門規(guī)定，直接用于治療的治療費、檢查費（每次事故門、急診檢查費以300元為限）、手術(shù)費、藥費，保險人對一次事故中100元以內(nèi)（含100元）的醫(yī)療、醫(yī)藥費用不承擔(dān)給付責(zé)任，對于一次事故中100元以上部分的醫(yī)療、醫(yī)藥費用按80％的比例在保險金額內(nèi)予以補償。

中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款在保險期間內(nèi)，且在中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（續(xù)）二、被保險人在保險期間內(nèi)因意外傷害而住院治療，到保險期滿仍未結(jié)束的，保險人繼續(xù)承擔(dān)本條第一款所列的保險責(zé)任，最長至意外傷害發(fā)生之日起第180天止，但累計給付金額達到保險金額時，保險責(zé)任終止。

三、在保險期間內(nèi)，無論被保險人一次或多次發(fā)生意外傷害而進行治療，保險人均按規(guī)定給付保險金，但累計給付金額達到保險金額全數(shù)時，保險人對該被保險人的保險責(zé)任終止。

四、保險事故發(fā)生時，被保險人擁有其他醫(yī)療費用有效保單的，保險人按本合同有效保險金額與全部合同有效保險金額的比例承擔(dān)醫(yī)療費用給付責(zé)任。

中國太平洋保險附加個人意外傷害醫(yī)療保險條款（續(xù)）二、被保險人平安附加住院手術(shù)費用醫(yī)療保險條款

首次投保本保險或非連續(xù)投保本保險時，被保險人因疾病住院治療的，等待期為三個月；續(xù)?；蛞蛞馔鈧ψ≡褐委煹臒o等待期。

對等待期內(nèi)或在本附加合同生效之前發(fā)生且延續(xù)的住院治療，本公司不負給付保險金責(zé)任。對保險期間內(nèi)發(fā)生且延續(xù)至本附加合同到期日后一個月內(nèi)的住院治療，本公司負給付保險金責(zé)任。

在本附加合同保險責(zé)任有效期內(nèi)，本公司承擔(dān)如下保險責(zé)任：

被保險人因疾病或意外傷害住院且需進行手術(shù)治療，本公司按照被保險人每次手術(shù)在規(guī)定范圍（同當(dāng)?shù)毓M醫(yī)療或社會醫(yī)療保險規(guī)定）內(nèi)實際支出的合理且必要的手術(shù)費用的80%給付保險金，每次手術(shù)給付保險金的限額見附表。若被保險人因同一原因需間歇性施行手術(shù)，且前后手術(shù)日期間隔未達九十天，則視為同一次手術(shù)。

若被保險人按政府的規(guī)定取得補償，或從其他社會福利機構(gòu)、任何醫(yī)療保險給付取得補償，本公司僅承擔(dān)剩余部分手術(shù)費用的保險責(zé)任。

平安附加住院手術(shù)費用醫(yī)療保險條款

首次投保本保險或非連續(xù)投國壽團體醫(yī)療在本合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司依下列約定給付保險金：一、住院床位費用二、住院診療費用三、外科手術(shù)費用（含麻醉費用）四、意外傷害額外賠償國壽團體醫(yī)療在本合同保險責(zé)任有效期間內(nèi)，被保險人因疾病或者遭國壽團體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約一、本特約必須附加于團體醫(yī)療保險合同中。主合同失效，本特約同時失效。二、被保險人因疾病或者遭受意外傷害，在縣級以上（含縣級）醫(yī)院或者本公司指定或者認可的醫(yī)療機構(gòu)診療所支出的、符合當(dāng)?shù)厣鐣t(yī)療保險主管部門規(guī)定可報銷的醫(yī)療費用，本公司依下列約定給付保險金：1、一般門診費用：包括治療費、注射費、藥品費、灌腸費、引流費、穿刺費、輸液輸氧費及?？崎T診費。2、檢查費用：包括非常規(guī)體格檢查用的檢驗費、X光費用和化驗費。國壽團體醫(yī)療(續(xù)）門診醫(yī)療特約泰康高額無憂Ⅰ型團體醫(yī)療保險本保險無等待期。被保險人因疾病或意外傷害在醫(yī)院就診而導(dǎo)致的合理且必要的醫(yī)療費用，依據(jù)投保所在地社會醫(yī)療保險規(guī)定，應(yīng)由社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的金額累計超過社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的封頂線（即本合同約定的起付線）