急診氣道管理的臨床決策課件

急診氣道管理的基本原則優(yōu)先維持通氣與氧合快速評估再干預強化降階梯預案簡便、有效、最小創(chuàng)傷病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗急診氣道管理的基本原則優(yōu)先維持通氣與氧合1急診氣道管理的步驟

STEP1確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況STEP2明確氣道情況，建立人工氣道急診氣道管理的步驟2STEP1

CHANNEL原則STEP1CHANNEL原則3C（crashairway，崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)衰竭時，不能保證基本的通氣氧合，此時需按緊急氣道處理緊急氣道是指此時患者極易陷入缺氧狀態(tài)，需建立人工氣道CHANNEL原則C（crashairway，崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于4H（hypoxia，低氧血癥）急診氣道首先要糾正低氧血癥自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定：鼻導管或面罩進行氧療自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況不正常：球囊面罩通氣CHANNEL原則緊急氣道H（hypoxia，低氧血癥）急診氣道首先要糾正低氧血癥CH5A（rtificialairway，人工氣道）面罩通氣分級1級（通氣順暢）仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2級（輕微受阻）置入口咽/鼻咽通氣單手扣面罩或單人雙手托下頜緊扣面罩，即可良好通氣3級（顯著受阻）以上方法無法獲得良好通氣，需雙人加壓輔助通氣，能夠維持氧合》90%4級（通氣失?。╇p人加壓輔助通氣不能夠維持氧合》90%CHANNEL原則排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當《20cmH20、胸廓起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣3、4級屬于緊急氣道A（rtificialairway，人工氣道）面罩通氣分級6N（neckmobility，頸部活動度）需要關注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制度、體位配合困難CHANNEL原則N（neckmobility，頸部活動度）需要關注患者有無7N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會增加氣管插管的難度CHANNEL原則N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞8E（evaluation，評估）3-3-2法則A如果能達到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易納喉鏡達到氣道B如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于病人本人3橫指，提示下頜有足夠的空間進行插管操作C提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜出小于病人本人的2橫指，提示咽部在頸的位置太高，應用喉鏡暴露視野有困難CHANNEL原則E（evaluation，評估）3-3-2法則CHANNEL9L（lookexternally，外觀）觀察病人有無特別的外觀特征，明確是否有氣管插管困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、外傷畸形等一些會導致特殊面部結(jié)構(gòu)改變，導致插管困難CHANNEL原則L（lookexternally，外觀）觀察病人有無特別的10STEP2快速誘導插管（RapidSequenceIntubation，RSI）Preparation準備Preoxygenation預給氧Pretreatment誘導前給藥Paralysiswithinduction鎮(zhèn)靜肌松Positioningwithprotection嗅物位Placementwithproof判斷位置Postintubationmanagement插管后管理STEP2快速誘導插管（RapidSequenceIn11連接心電監(jiān)護，建立靜脈通路，吸引器，氣管插管物品，氧氣，藥物，備用插管工具，麻醉科，外科等等RSI--preparation準備連接心電監(jiān)護，建立靜脈通路，吸引器，氣管插管物品，氧氣，藥物12氣管插管導管選擇男性：ID7.5~8.5女性：ID7.0~7.5小兒導管參考以下公式：新生兒：ID=2+體重/2

嬰幼兒：ID=4+年齡/4

同時應備好大一號和小一號的導管氣管插管導管選擇男性：ID7.5~8.513插管前給予面罩給氧，100%的氧濃度持續(xù)3-5分鐘排除肺內(nèi)的氮RSI--preoxygenation預給氧插管前給予面罩給氧，100%的氧濃度持續(xù)3-5分鐘RSI--14阿托品可能對喉鏡置入產(chǎn)生顯著迷走神經(jīng)反應的兒童RSI期間接受第二劑琥珀膽堿的患者，以減輕毒蕈樣刺激和潛在心動過緩利多卡因有氣道阻力增加風險（哮喘）或有顱內(nèi)壓升高風險（顱內(nèi)出血）的患者在插管前2-3分鐘給藥，1.5mg/kg。有傳導阻滯為禁忌。芬太尼減輕喉鏡置入引起的交感神經(jīng)反應有顱內(nèi)壓升高或心血管疾病可能因血壓突然升高而加重的患者，鎮(zhèn)靜藥使用前3分鐘給藥，3ug/kgRSI--pretreatment誘導前給藥阿托品RSI--pretreatment誘導前給藥15鎮(zhèn)靜藥咪唑安定0.1mg/kg丙泊酚2-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg肌松藥維庫溴銨0.1mg/kg阿曲庫銨0.5mg/kgRSI--paralysiswithinduction鎮(zhèn)靜肌松鎮(zhèn)靜藥RSI--paralysiswithinducti16枕后墊放7-10cm的墊枕頸部前屈操作者使頭往后仰目的：使口軸線、喉軸線、咽軸線盡量處在同一水平線RSI--positioningwithprotection嗅物位枕后墊放7-10cm的墊枕RSI--positioning17喉鏡顯露分級Ⅰ級可顯露會厭和聲門Ⅱ級可顯露會厭和部分聲門Ⅲ級僅能看見會厭Ⅳ級看不到會厭喉鏡顯露分級Ⅰ級可顯露會厭和聲門18直視下導管進入聲門壓胸部時，導管口有氣流聽診透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的白霧樣變化金標準：呼末二氧化碳RSI--placementwithproof判斷位置直視下導管進入聲門RSI--placementwithp19固定

牙墊氣管導管深度吸引設定呼吸機模式鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胸部X線確認RSI--postintubationmanagement插管后管理固定RSI--postintubationmanagem20常見錯誤插管開始時負壓接吸痰管喉鏡開始進得太深，怎么什么都看不見以牙為支點用力挑喉鏡（省勁了，不過牙沒了）沒墊牙墊，就撤喉鏡（非RSI下，可能咬管）不重視氣囊壓力監(jiān)測常見錯誤插管開始時負壓接吸痰管21注意事項插管困難或不成功時：切忌反復盲目插管暴露不清，調(diào)整頭位或喉鏡位置氧合下降至90%以下要及時通氣發(fā)現(xiàn)呼呼意料的困難插管：及時呼叫幫忙通氣比插管更重要

注意事項插管困難或不成功時：切忌反復盲目插管22球囊面罩有經(jīng)驗的醫(yī)師聲門上氣道可視化設備有創(chuàng)氣道困難氣道的處理球囊面罩困難氣道的處理23球囊面罩球囊面罩24一個重癥支氣管哮喘的病人，末梢氧合85%，予球囊面罩給氧，氧合維持正常，轉(zhuǎn)運至監(jiān)護室，途中突發(fā)氧合下降、呼之不應，這時你該怎么辦？一個重癥支氣管哮喘的病人，末梢氧合85%，予球囊面罩給氧，氧25喉罩或插管型喉罩聲門上氣道喉罩或插管型喉罩聲門上氣道26急診氣道管理的臨床決策課件27急診氣道管理的臨床決策課件28喉管喉管29可視化技術(shù)可視化技術(shù)30一個適應所有原則氣道車管理氣道車管理1.不同型號的硬性喉鏡及葉片2.可視喉鏡3.多個型號的氣管內(nèi)導管4.氣管內(nèi)導管引導物：硬質(zhì)管芯，可視管芯，光棒等5.聲門上氣道：喉罩，喉管6.纖維支氣管鏡7.還價膜穿刺或氣管切開套件......一個適應所有原則氣道車管理氣道車管理1.不同型號的硬性喉鏡及31急診氣道管理的臨床決策課件32球囊面罩緊急氣道評估是否為困難氣道頸部活動度氣道狹窄評估外觀常規(guī)治療接診病人崩潰氣道判斷是否建立人工氣道氧療維持氧合正常面罩分級1-2級面罩分級3-4級是否否是其中一項陽性氣管插管《2次困難氣道1.雙人加壓通氣2.請求幫助3.氣道車準備喉鏡評估聲門上氣道有經(jīng)驗的醫(yī)生可嘗試直接插管有條件可選可視化設備插管后管理喉鏡顯露分級Ⅰ-Ⅱ級喉鏡顯露分級Ⅲ-Ⅳ級有創(chuàng)氣道可視化設備均陰性失敗成功成功成功成功失敗失敗球囊面罩緊急氣道評估是否為困難氣道常規(guī)接診病人崩潰氣道判斷是33患者，男性，45歲，體形正常，1年前因腦干出血行內(nèi)科保守治療，并行氣管切開術(shù)，3月前因病情穩(wěn)定，出院回療養(yǎng)院，出院時已拔出氣切套管。本次因“發(fā)熱2天”入急診，入院時神志昏迷，高熱39℃，呼吸急促，無明顯咳痰，喉頭可聞及大量痰鳴音，末梢氧合75%。面罩給氧，末梢氧合98%。下一步？氣管插管，可暴露全部聲門。送導管時阻力大。患者，男性，45歲，體形正常，1年前因腦干出血行內(nèi)科保守治療34謝謝！謝謝！35

急診氣道管理的基本原則優(yōu)先維持通氣與氧合快速評估再干預強化降階梯預案簡便、有效、最小創(chuàng)傷病人只會死于通氣失敗，不會死于插管失敗急診氣道管理的基本原則優(yōu)先維持通氣與氧合36急診氣道管理的步驟

STEP1確保通氣與氧合，同時初步評估氣道情況STEP2明確氣道情況，建立人工氣道急診氣道管理的步驟37STEP1

CHANNEL原則STEP1CHANNEL原則38C（crashairway，崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于深度昏迷、瀕臨死亡、循環(huán)衰竭時，不能保證基本的通氣氧合，此時需按緊急氣道處理緊急氣道是指此時患者極易陷入缺氧狀態(tài)，需建立人工氣道CHANNEL原則C（crashairway，崩潰氣道）崩潰氣道是指患者處于39H（hypoxia，低氧血癥）急診氣道首先要糾正低氧血癥自主呼吸節(jié)律尚穩(wěn)定：鼻導管或面罩進行氧療自主呼吸不穩(wěn)定或通氣氧合情況不正常：球囊面罩通氣CHANNEL原則緊急氣道H（hypoxia，低氧血癥）急診氣道首先要糾正低氧血癥CH40A（rtificialairway，人工氣道）面罩通氣分級1級（通氣順暢）仰臥嗅物位，單手扣面罩即可獲得良好通氣2級（輕微受阻）置入口咽/鼻咽通氣單手扣面罩或單人雙手托下頜緊扣面罩，即可良好通氣3級（顯著受阻）以上方法無法獲得良好通氣，需雙人加壓輔助通氣，能夠維持氧合》90%4級（通氣失?。╇p人加壓輔助通氣不能夠維持氧合》90%CHANNEL原則排除面罩密封不嚴、過度漏氣等因素，三次面罩正壓通氣的阻力適當《20cmH20、胸廓起伏良好、呼氣末二氧化碳分壓波形規(guī)則嗅物位下置入口咽/鼻咽通氣道，由雙人四手，用力托下頜扣面罩并加壓通氣3、4級屬于緊急氣道A（rtificialairway，人工氣道）面罩通氣分級41N（neckmobility，頸部活動度）需要關注患者有無合并頸部疾患，包括頸部活動受限、頸部損傷、頸部制度、體位配合困難CHANNEL原則N（neckmobility，頸部活動度）需要關注患者有無42N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞，包括氣管外組織壓迫（如腫瘤、局部膿腫、血腫）、氣管內(nèi)異物、氣管自身病變（如局部放療、瘢痕愈合），這類情況會增加氣管插管的難度CHANNEL原則N（narrow，狹窄）各種原因?qū)е職夤軆?nèi)徑減小甚至完全阻塞43E（evaluation，評估）3-3-2法則A如果能達到張口大于病人本人的3橫指，提示張口可以容易納喉鏡達到氣道B如果頦至下頜舌骨的距離能達到大于病人本人3橫指，提示下頜有足夠的空間進行插管操作C提示咽部和舌根的相對位置，如果甲狀軟骨上窩至下頜出小于病人本人的2橫指，提示咽部在頸的位置太高，應用喉鏡暴露視野有困難CHANNEL原則E（evaluation，評估）3-3-2法則CHANNEL44L（lookexternally，外觀）觀察病人有無特別的外觀特征，明確是否有氣管插管困難，如頸部粗短、過度肥胖、下頜短小、外傷畸形等一些會導致特殊面部結(jié)構(gòu)改變，導致插管困難CHANNEL原則L（lookexternally，外觀）觀察病人有無特別的45STEP2快速誘導插管（RapidSequenceIntubation，RSI）Preparation準備Preoxygenation預給氧Pretreatment誘導前給藥Paralysiswithinduction鎮(zhèn)靜肌松Positioningwithprotection嗅物位Placementwithproof判斷位置Postintubationmanagement插管后管理STEP2快速誘導插管（RapidSequenceIn46連接心電監(jiān)護，建立靜脈通路，吸引器，氣管插管物品，氧氣，藥物，備用插管工具，麻醉科，外科等等RSI--preparation準備連接心電監(jiān)護，建立靜脈通路，吸引器，氣管插管物品，氧氣，藥物47氣管插管導管選擇男性：ID7.5~8.5女性：ID7.0~7.5小兒導管參考以下公式：新生兒：ID=2+體重/2

嬰幼兒：ID=4+年齡/4

同時應備好大一號和小一號的導管氣管插管導管選擇男性：ID7.5~8.548插管前給予面罩給氧，100%的氧濃度持續(xù)3-5分鐘排除肺內(nèi)的氮RSI--preoxygenation預給氧插管前給予面罩給氧，100%的氧濃度持續(xù)3-5分鐘RSI--49阿托品可能對喉鏡置入產(chǎn)生顯著迷走神經(jīng)反應的兒童RSI期間接受第二劑琥珀膽堿的患者，以減輕毒蕈樣刺激和潛在心動過緩利多卡因有氣道阻力增加風險（哮喘）或有顱內(nèi)壓升高風險（顱內(nèi)出血）的患者在插管前2-3分鐘給藥，1.5mg/kg。有傳導阻滯為禁忌。芬太尼減輕喉鏡置入引起的交感神經(jīng)反應有顱內(nèi)壓升高或心血管疾病可能因血壓突然升高而加重的患者，鎮(zhèn)靜藥使用前3分鐘給藥，3ug/kgRSI--pretreatment誘導前給藥阿托品RSI--pretreatment誘導前給藥50鎮(zhèn)靜藥咪唑安定0.1mg/kg丙泊酚2-2.5mg/kg依托咪酯0.3mg/kg肌松藥維庫溴銨0.1mg/kg阿曲庫銨0.5mg/kgRSI--paralysiswithinduction鎮(zhèn)靜肌松鎮(zhèn)靜藥RSI--paralysiswithinducti51枕后墊放7-10cm的墊枕頸部前屈操作者使頭往后仰目的：使口軸線、喉軸線、咽軸線盡量處在同一水平線RSI--positioningwithprotection嗅物位枕后墊放7-10cm的墊枕RSI--positioning52喉鏡顯露分級Ⅰ級可顯露會厭和聲門Ⅱ級可顯露會厭和部分聲門Ⅲ級僅能看見會厭Ⅳ級看不到會厭喉鏡顯露分級Ⅰ級可顯露會厭和聲門53直視下導管進入聲門壓胸部時，導管口有氣流聽診透明導管，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見明顯的白霧樣變化金標準：呼末二氧化碳RSI--placementwithproof判斷位置直視下導管進入聲門RSI--placementwithp54固定

牙墊氣管導管深度吸引設定呼吸機模式鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛胸部X線確認RSI--postintubationmanagement插管后管理固定RSI--postintubationmanagem55常見錯誤插管開始時負壓接吸痰管喉鏡開始進得太深，怎么什么都看不見以牙為支點用力挑喉鏡（省勁了，不過牙沒了）沒墊牙墊，就撤喉鏡（非RSI下，可能咬管）不重視氣囊壓力監(jiān)測常見錯誤插管開始時負壓接吸痰管56注意事項插管困難或不成功時：切忌反復盲目插管暴露不清，調(diào)整頭位或喉鏡位置氧合下降至90%以下要及時通氣發(fā)現(xiàn)呼呼意料的困難插管：及時呼叫幫忙通氣比插管更重要

注意事項插管困難或不成功時：切忌反復盲目插管57球囊面罩有經(jīng)驗的醫(yī)師聲門上氣道可視化設備有創(chuàng)氣道困難氣道的處理球囊面罩困難氣道的處理58球囊面罩球囊面罩59一個重癥支氣管哮喘的病人，末梢氧合85%，予球囊面罩給氧，氧合維持正常，轉(zhuǎn)運至監(jiān)護室，途中突發(fā)氧合下降、呼之不應，這時你該怎么辦