教學(xué)查房(COPD)課件

教學(xué)查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重

南昌市第三醫(yī)院呼吸科第三醫(yī)院呼吸科南昌市第十1教學(xué)查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重南昌市第三Case一、一般情況患者，楊井根，男，77歲，未婚，青山湖區(qū)人，家住南昌市石橋村106號，住院號325753。床號02床。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年余，再發(fā)伴雙下肢水腫1周。既往史：有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，未用藥，有腦梗塞病史、慢性支氣管炎長期服用激素，對激素依賴。無外傷及手術(shù)史，無藥物食物過敏史。家族史：無家族性遺傳病。2Case一、一般情況2入院查體：體溫：36.6℃脈搏：80次/分呼吸：21次/分血壓142/92mmHg，神志清楚，表情煩躁，步入病房，急性病容。唇有發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，可見劍突下搏動，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出。3入院查體：體溫：36.6℃脈搏：80次/分呼吸：21次/實驗室檢查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.9%，Hb89g/L。CRP8.0ug/ml動脈血氣：PH7.401PO284mmHg,PCO242.6mmHg,HCO3-26.4mmol/L，BE1.5mmol/L，sO296.2%肝腎功能正常電解質(zhì)：鉀3.25mmol/L4實驗室檢查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.肺功能檢查5肺功能檢查5肺部CT6肺部CT6入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期2.慢性肺源性心臟病3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.心功能II級5.腔隙性腦梗塞后遺癥7入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期7診治經(jīng)過入院后給予低流量氧療行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強龍）、改善循環(huán)（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療現(xiàn)患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無畏寒、發(fā)熱，夜間可平臥。8診治經(jīng)過入院后給予低流量氧療8

討論9討論9慢性阻塞性肺疾?。–OPD）現(xiàn)狀慢性阻塞性肺疾病（COPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。

2002年進行的一項大型流行病學(xué)研究顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，且每年COPD患者反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達100萬以上

。10慢性阻塞性肺疾?。–OPD）現(xiàn)狀慢性阻塞性肺疾?。–OPD）何謂慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有肺對有害顆?；驘熿F氣體的異常炎癥反應(yīng)。11何謂慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD的臨床表現(xiàn)有哪些？1212臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性發(fā)作期痰量增多。

氣短或呼吸困難COPD的標志性癥狀。早起在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重。

喘息和胸悶重度病人或急性加重期出現(xiàn)喘息。13臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性體征早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸診：雙側(cè)語顫減弱。叩診：肺部呈過清音，心濁音界變小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。14體征早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：14COPD常見并發(fā)癥有哪些？1515慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸

如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可確診。慢性肺源性心臟病

由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。

16慢性呼吸衰竭16診斷標準根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析。肺功能是診斷COPD的金標準。使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，確定存在持續(xù)性氣流受限，診斷為COPD。17診斷標準根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料COPD嚴重程度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級FEV1/FVC%﹤70%FEV1%預(yù)計值≧80%FEV1/FVC%﹤70%50%≤FEV1%預(yù)計值﹤80%FEV1/FVC%﹤70%30%≤FEV1%預(yù)計值﹤50%FEV1/FVC%﹤70%FEV1%預(yù)計值﹤30%或FEV1%預(yù)計值﹤50%合并慢性呼吸衰竭18COPD嚴重程度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級FEV1/FVC%﹤70鑒別診斷支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細濕啰音，胸部X線示心臟擴大、肺水腫，肺功能測定示限制性通氣障礙。支氣管擴張：大量膿痰，常伴有細菌感染，粗濕啰音、杵狀指，胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚。其他：如肺結(jié)核、彌漫性泛細支氣管炎等。19鑒別診斷支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀2016年COPD的全球防治創(chuàng)議（GOLD），提出治療的目標是：減少癥狀（緩解癥狀、改善運動耐量、改善身體狀況）、降低風(fēng)險（預(yù)防疾病進展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率）、防治和治療合并癥，防止或盡量減少治療的副作用。目前在我國臨床針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規(guī)范，存在過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象。COPD的治療202016年COPD的全球防治創(chuàng)議（GOLD），提出治療的目標COPD的治療穩(wěn)定期治療一、教育與管理：二、控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入三、藥物治療1.支氣管舒張劑：β受體激動劑（短效有沙丁胺醇、長效有沙美特羅和福莫特羅）抗膽堿藥：短效有異丙托溴銨、長效有塞托溴銨。茶堿類藥物：2.糖皮質(zhì)激素21COPD的治療穩(wěn)定期治療213.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗及中醫(yī)中藥等。四、戒煙治療五、氧療六、康復(fù)治療七、外科治療：包括肺容量減容術(shù)、微創(chuàng)肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)。COPD的治療223.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗及中醫(yī)中藥1、COPD患者長期家庭氧療的指征

★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或沒有高碳酸血癥★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）23232、COPD患者為什么需要低流量、低濃度給氧

COPD是導(dǎo)致呼吸衰竭常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，便會抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，CO2上升。2424急性加重期治療一、控制性氧療二、抗生素三、支氣管舒張劑四、糖皮質(zhì)激素五、無創(chuàng)性機械通氣輕中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)

六、有創(chuàng)性機械通氣COPD的治療25急性加重期治療COPD的治療25COPD急性加重住院指征：1.癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3.新近發(fā)生的心律失常；4.有嚴重的伴隨疾?。?.初始治療方案失?。?.高齡；7.診斷不明確；8.院外治療效果欠佳。26COPD急性加重住院指征：1.癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息COPD急性加重收住ICU指征：1.嚴重呼吸困難且對初始治療反應(yīng)不佳；2.出現(xiàn)精神障礙，如嗜睡、昏迷；3.經(jīng)氧療和無創(chuàng)正壓通氣治療后，扔存在嚴重低氧血癥（PO2＜50mmHg）和（或）嚴重的高碳酸血癥（PCO2＞50mmHg）和（或）嚴重呼吸性酸中毒（PH＜7.30）無，或者惡化。27COPD急性加重收住ICU指征：27COPD患者如何進行呼吸功能鍛煉？28COPD患者如何進行呼吸功能鍛煉？28進行呼吸功能鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。縮唇呼吸：病人閉嘴經(jīng)鼻吸氣，呼氣時將口唇縮成吹笛狀，同時收縮腹部，將氣體緩慢從口呼出，深吸緩呼，吸氣與呼氣時間比未1：2或1:3，每次10-20分鐘，每天兩次，爭取成為自然習(xí)慣。膈式或腹式呼吸：經(jīng)鼻腔緩慢吸氣，腹部隆起，呼氣時腹部下陷。29進行呼吸功能鍛煉的目的是提高呼吸肌的肌力和耐力。29總結(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其患病人數(shù)多，病死率高，嚴重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。對COPD患者進行規(guī)范化診療，可阻止病情發(fā)展，延緩急性加重，改善生活質(zhì)量，降低致殘率和病死率，減輕疾病負擔。30總結(jié)慢性阻塞性肺疾?。–OPD）是一種重要的慢性呼吸系統(tǒng)疾病1、ACOS

2、BCOSCOPD治療新進展311、ACOS

2、BCOSCOPD治療新進展31思考題COPD患者使用有創(chuàng)機械通氣的指征？COPD急性加重是否應(yīng)該使用全身糖皮質(zhì)激素治療？32思考題COPD患者使用有創(chuàng)機械通氣的指征？32建議閱讀書目《協(xié)和呼吸病學(xué)》（第二版）慢性阻塞性肺疾病診療規(guī)范2011版2016GLOD慢性阻塞性肺疾病指南2014慢阻肺全球策略33建議閱讀書目《協(xié)和呼吸病學(xué)》（第二版）33ThankYou!歡迎各位指正！34ThankYou!歡迎各位指正！34教學(xué)查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重

南昌市第三醫(yī)院呼吸科第三醫(yī)院呼吸科南昌市第十35教學(xué)查房----慢性阻塞性肺疾病伴急性加重南昌市第三Case一、一般情況患者，楊井根，男，77歲，未婚，青山湖區(qū)人，家住南昌市石橋村106號，住院號325753。床號02床。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰、氣喘10年余，再發(fā)伴雙下肢水腫1周。既往史：有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病史，未用藥，有腦梗塞病史、慢性支氣管炎長期服用激素，對激素依賴。無外傷及手術(shù)史，無藥物食物過敏史。家族史：無家族性遺傳病。36Case一、一般情況2入院查體：體溫：36.6℃脈搏：80次/分呼吸：21次/分血壓142/92mmHg，神志清楚，表情煩躁，步入病房，急性病容。唇有發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，觸覺語顫減弱，叩診呈過清音，雙肺呼吸音減弱，可聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，可見劍突下搏動，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見腸型及蠕動波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢呈凹陷性水腫。生理放射存在，病理放射未引出。37入院查體：體溫：36.6℃脈搏：80次/分呼吸：21次/實驗室檢查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.9%，Hb89g/L。CRP8.0ug/ml動脈血氣：PH7.401PO284mmHg,PCO242.6mmHg,HCO3-26.4mmol/L，BE1.5mmol/L，sO296.2%肝腎功能正常電解質(zhì)：鉀3.25mmol/L38實驗室檢查血液分析：WBC4.5×109/L，N%69.肺功能檢查39肺功能檢查5肺部CT40肺部CT6入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期2.慢性肺源性心臟病3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病4.心功能II級5.腔隙性腦梗塞后遺癥41入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病伴急性加重期7診治經(jīng)過入院后給予低流量氧療行抗感染（頭孢美唑鈉）、平喘（多索茶堿、甲強龍）、改善循環(huán)（丹參酮）、利尿（呋塞米）及清熱解毒（喜炎平）等治療現(xiàn)患者胸悶、氣喘等癥狀較前改善，仍有咳嗽、咳白色粘痰，無畏寒、發(fā)熱，夜間可平臥。42診治經(jīng)過入院后給予低流量氧療8

討論43討論9慢性阻塞性肺疾?。–OPD）現(xiàn)狀慢性阻塞性肺疾?。–OPD）目前居全球死亡原因的第4位，世界銀行/世界衛(wèi)生組織公布，至2020年COPD將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位。

2002年進行的一項大型流行病學(xué)研究顯示，我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，且每年COPD患者反復(fù)出現(xiàn)COPD急性加重即AECOPD者約有幾百萬，因COPD死亡者每年達100萬以上

。44慢性阻塞性肺疾?。–OPD）現(xiàn)狀慢性阻塞性肺疾病（COPD）何謂慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)，是以氣道不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限呈進行性發(fā)展，伴有肺對有害顆?；驘熿F氣體的異常炎癥反應(yīng)。45何謂慢性阻塞性肺疾?。–OPD）慢性阻塞性肺疾病(COPD)COPD的臨床表現(xiàn)有哪些？4612臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性發(fā)作期痰量增多。

氣短或呼吸困難COPD的標志性癥狀。早起在勞累時出現(xiàn)，逐漸加重。

喘息和胸悶重度病人或急性加重期出現(xiàn)喘息。47臨床表現(xiàn)慢性咳嗽、晨間咳嗽咳痰明顯，白色粘液痰或泡沫痰，急性體征早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：視診：胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸。部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴重者可有縮唇呼吸等；觸診：雙側(cè)語顫減弱。叩診：肺部呈過清音，心濁音界變小，肺下界和肝濁音界下降。聽診：兩肺呼吸音減弱，呼氣延長，部分患者可聞及濕性啰音和（或）干性啰音。48體征早期可無異常，隨疾病進展出現(xiàn)以下體征：14COPD常見并發(fā)癥有哪些？4915慢性呼吸衰竭

常在COPD急性加重時發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。自發(fā)性氣胸

如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮自發(fā)性氣胸，通過X線檢查可確診。慢性肺源性心臟病

由于COPD肺病變引起血管床減少及缺氧致肺動脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動脈高壓、右心室肥厚擴大，最終發(fā)生右心功能不全。

50慢性呼吸衰竭16診斷標準根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料綜合分析。肺功能是診斷COPD的金標準。使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC<0.70，確定存在持續(xù)性氣流受限，診斷為COPD。51診斷標準根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險因素接觸史、體征及實驗室檢查等資料COPD嚴重程度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級FEV1/FVC%﹤70%FEV1%預(yù)計值≧80%FEV1/FVC%﹤70%50%≤FEV1%預(yù)計值﹤80%FEV1/FVC%﹤70%30%≤FEV1%預(yù)計值﹤50%FEV1/FVC%﹤70%FEV1%預(yù)計值﹤30%或FEV1%預(yù)計值﹤50%合并慢性呼吸衰竭52COPD嚴重程度分級Ⅰ級Ⅱ級Ⅲ級Ⅳ級FEV1/FVC%﹤70鑒別診斷支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀明顯，也可有過敏史、鼻炎和（或）濕疹，哮喘家族史，氣流阻塞大部分可逆。充血性心力衰竭：聽診肺基底部可聞細濕啰音，胸部X線示心臟擴大、肺水腫，肺功能測定示限制性通氣障礙。支氣管擴張：大量膿痰，常伴有細菌感染，粗濕啰音、杵狀指，胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚。其他：如肺結(jié)核、彌漫性泛細支氣管炎等。53鑒別診斷支氣管哮喘：早年發(fā)病，每日癥狀變化快，夜間和清晨癥狀2016年COPD的全球防治創(chuàng)議（GOLD），提出治療的目標是：減少癥狀（緩解癥狀、改善運動耐量、改善身體狀況）、降低風(fēng)險（預(yù)防疾病進展、預(yù)防和治療急性加重、降低病死率）、防治和治療合并癥，防止或盡量減少治療的副作用。目前在我國臨床針對慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）的藥物治療尚不規(guī)范，存在過度治療、不合理用藥等現(xiàn)象。COPD的治療542016年COPD的全球防治創(chuàng)議（GOLD），提出治療的目標COPD的治療穩(wěn)定期治療一、教育與管理：二、控制職業(yè)性或環(huán)境污染，避免或防止粉塵、煙霧及有害氣體吸入三、藥物治療1.支氣管舒張劑：β受體激動劑（短效有沙丁胺醇、長效有沙美特羅和福莫特羅）抗膽堿藥：短效有異丙托溴銨、長效有塞托溴銨。茶堿類藥物：2.糖皮質(zhì)激素55COPD的治療穩(wěn)定期治療213.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗及中醫(yī)中藥等。四、戒煙治療五、氧療六、康復(fù)治療七、外科治療：包括肺容量減容術(shù)、微創(chuàng)肺減容術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺移植術(shù)。COPD的治療563.其他藥物：如祛痰藥、抗氧化劑、免疫調(diào)節(jié)劑、疫苗及中醫(yī)中藥1、COPD患者長期家庭氧療的指征

★PO2≤55mmHg或SaO2＜88%,有或沒有高碳酸血癥★PO255～60mmHg或SaO2＜89%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容>0.55）57232、COPD患者為什么需要低流量、低濃度給氧

COPD是導(dǎo)致呼吸衰竭常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患者常伴有CO2潴留。CO2潴留是通氣功能不良的結(jié)果。慢性高碳酸血癥患者呼吸中樞的化學(xué)感受器對CO2反應(yīng)性差，呼吸主要靠低氧血癥對頸動脈體、主動脈體感受器的刺激來維持。若吸入高濃度氧，使血氧迅速提升，解除了低氧對外周化學(xué)感受器的刺激，便會抑制患者的呼吸，造成通氣狀況進一步惡化，CO2上升。5824急性加重期治療一、控制性氧療二、抗生素三、支氣管舒張劑四、糖皮質(zhì)激素五、無創(chuàng)性機械通氣輕中度呼衰(PO2〈45FiO〈200)

六、有創(chuàng)性機械通氣COPD的治療59急性加重期治療COPD的治療25COPD急性加重住院指征：1.癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等；2.出現(xiàn)新的體征或原有體征加重，如發(fā)紺、外周水腫等；3.新近發(fā)生的心律失