抑郁癥臨床治療及相關(guān)問題

抑郁癥：臨床治療及相關(guān)問題

抑郁癥是一種慢性和復發(fā)性精神障礙，首次發(fā)作后，有50~90%再次復發(fā)的可能，對大多數(shù)抑郁癥患者來說，抗抑郁的長期治療是非常重要的，目前的主要治療手段是藥物治療。抑郁癥的流行病學特點世界十大疾病中，抑郁癥名列第5位，精神疾病中名列第1位。全球抑郁癥發(fā)病率4.2~8.8%，我國北京、上海分別為2.5%和1.7%。20%有抑郁癥狀7%患重性抑郁90%的患者未得到正規(guī)系統(tǒng)治療自殺約占15%女性：15~20%男性：7~10%抑郁癥的共病特征與焦慮癥：50%與強迫癥：15%與恐怖癥：27%抑郁癥的病因（1）生物學因素NE、5-HT功能降低內(nèi)分泌異常：下丘腦-垂體-甲狀腺軸功能不足海馬部位密度下降，神經(jīng)元壞死（2）心理因素（3）社會因素（4）其他疾病所致抗抑郁藥物的發(fā)展史1950年代~1960年代~1970年代~1980年代~1990年代~2000年代

TCAMAOI

SSRI

SNRINaSSA

第一代

第二代

非典型抗抑郁劑

各類抗抑郁劑的作用機理（一）三環(huán)、四環(huán)類（TCA）：非選擇性抑制突觸前膜NE、5-HT的再攝取，對組織胺、膽堿能、腎上腺素能受體也有明顯的拮抗作用。

代表藥物：丙咪嗪、多慮平、馬普替林各類抗抑郁劑的作用機理（二）單胺氧化酶抑制劑（MAOI）：抑制單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的降解，以提高神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞功能。代表藥物：馬諾貝胺各類抗抑郁劑的作用機理（三）選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）：特異性地抑制突觸前膜對5-HT的再攝取。以增加突觸間隙5-HT的濃度。代表藥物：氟西汀、帕羅西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普蘭各類抗抑郁劑的作用機理（四）NE、5-HT雙重再攝取抑制劑（SNRI）：抑制突觸前膜對NE、5-HT的再攝取，以增加突觸間隙NE、5-HT的濃度。代表藥物：文拉法辛各類抗抑郁劑的作用機理（五）相對選擇性5-HT再攝取劑（SARI）：抑制5-HT再攝取，阻斷突觸后5-HT2A受體，相對抑制NE的再攝取。代表藥物：三唑酮（美舒郁）、奈法唑酮各類抗抑郁劑的作用機理（六）去甲腎上腺素能和特異性5-HT能抗抑郁藥（NaSSA）：阻斷突觸前a2腎上腺素自受體阻斷突觸前5-HT神經(jīng)元a2異受體促進NE、5-HT的釋放增加增快5-HT能神經(jīng)元的放電和傳導產(chǎn)生抗抑郁作用

代表藥物：米氮平（瑞美隆）各類抗抑郁劑的作用機理（七）5-HT再攝取增強劑：?氧化代謝，不通過P450酶代謝。促進突觸間隙5-HT再攝取。防止海馬體積縮小。代表藥物：噻奈普?。ㄟ_體朗）各類抗抑郁劑的作用機理（八）NE、DA再攝取抑制劑（NDRI）：抑制突觸前膜對NE、DA的再攝取，以增加突觸間隙NE、DA的濃度。代表藥物：布普品各類抗抑郁劑的作用機理（九）心境穩(wěn)定劑：抑制中樞NE、DA的釋放并增加神經(jīng)元的對NE、DA的再攝取，加強5-HT功能。代表藥物：鋰鹽藥物相互作用

對P450酶系統(tǒng)的作用。藥物半衰期抑郁癥的治療原則診斷確切有效性：安全、有效地選擇藥物。足量足療程：治療量〉4~6周。盡量單一用藥輔以心理治療抑郁癥的治療目標提高臨床治愈率，盡量減少病殘率和自殺率，減少復發(fā)風險?；謴蜕鐣δ埽岣呱钯|(zhì)量。預防復發(fā)。一線用藥5-HT再攝取抑制劑（SSRIs）5-HT和NE再攝取抑制劑（SNRIs)

文拉法辛：中等劑量對5-HT和NE作用為主高劑量對NE作用為主NE和特異性5-HT能抗抑郁劑（NaSSA)

抑郁癥的治療（一）治療前準備：解釋抑郁癥的相關(guān)癥狀，提高患者的認識。分析病情，幫助患者了解其臨床表現(xiàn)和發(fā)病相關(guān)因素。了解疾病的轉(zhuǎn)歸及可治性。支持、鼓勵，樹立治療信心。解釋藥物治療的相關(guān)知識。說明藥物足量足療程治療的重要性。抑郁癥的治療（二）藥物選擇：癥狀特點軀體狀況耐受性藥物特點治療環(huán)境既往服藥史經(jīng)濟狀況治療問題

分期治療是否需要長期治療？精神病性抑郁？難治性抑郁癥？雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療？藥物不良反應(yīng)？停藥綜合癥？換藥治療？聯(lián)合用藥？治療依從性？急性期治療快速緩解抑郁癥狀足量治療6~8周癥狀減少50%（2~4周）鞏固期治療預防抑郁周期的再現(xiàn)。足量維持6~8月。維持期治療防止新的抑郁復發(fā)。劑量急性治療期的一半。單次發(fā)作，臨床治愈可不維持。兩次發(fā)作維持2-3年。多次復發(fā)長期服藥。維持期延長的指標2次以上抑郁發(fā)作慢性抑郁2年嚴重的抑郁發(fā)作、自殺發(fā)作間隙期恢復差有抑郁發(fā)作家庭史存在可能促使抑郁癥狀復發(fā)的因素復發(fā)因素A、急性期治療不夠充分，劑量不足

B、有殘余癥狀

C、維持期出現(xiàn)軀體疾病

D、治療依從性差

E、人格和社會心理因素

F、酒、藥物依賴精神病性抑郁（一）特點：病情較重功能喪失程度嚴重自殺復發(fā)性較高精神病性抑郁（二）治療：抗精神病藥物和抗抑郁藥物聯(lián)合治療（2-4周）。可增效15%-40%。療程6個月以上。慢性抑郁和難治性抑郁（一）占抑郁癥患者的15-20%。反復發(fā)作呈慢性化，可使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生不可逆的損害，認知功能受損。海馬部位密度下降，神經(jīng)元壞死。慢性抑郁和難治性抑郁（二）標準：2種以上不同化學結(jié)構(gòu)抗抑郁劑足量、足療程治療3個月以上無效。病情反復發(fā)作，不能穩(wěn)定控制癥狀。長期遷延不愈。慢性抑郁和難治性抑郁（三）治療：加大劑量合并用藥合并ECT雙相情感障礙抑郁發(fā)作的治療抗抑郁劑心境穩(wěn)定劑易發(fā)生躁狂傾向的因素雙相障礙或有家族史環(huán)性人格或精力旺盛人格者發(fā)病年齡較小者使用環(huán)類抗抑郁治療者抗抑郁劑常見不良反應(yīng)及機理（一）機理：阻斷組織胺受體H1

體重增加、鎮(zhèn)靜阻斷膽堿能受體M1

口干、便秘、視力模糊、小便困難阻斷腎上腺素能受體a1

直立性低血壓、心率加快激動a1受體血壓升高、心率減慢激動5-HT2A受體焦慮、失眠、性功能障礙激動5-HT2C受體頭痛、焦慮、體重增加激動5-HT3A受體腸激惹、惡心、嘔吐抗抑郁劑常見不良反應(yīng)及機理（二）TCA：抗膽堿能反應(yīng)心臟不良反應(yīng)癲癇樣發(fā)作抗抑郁劑常見不良反應(yīng)及機理（三）SSRIs:胃腸道反應(yīng)失眠易激惹性功能障礙抗抑郁劑常見不良反應(yīng)及機理（四）5-HT綜合征：多由2種或2種以上增強5-HT活性的藥物引起，致使突觸后5-HT1A受體被激活。認知：定向障礙、精神錯亂行為：激越、不安植物神經(jīng)系統(tǒng)功能：發(fā)熱、出汗、寒顫、體溫下降

神經(jīng)肌肉活動：共劑失調(diào)、反射亢進、肌陣攣抗抑郁劑常見不良反應(yīng)及機理（五）5-HT綜合征的診斷標準：須存在下列臨床特征中的3項：反射亢進、肌陣攣、出汗、寒顫、共劑失調(diào)、震顫、腹瀉、發(fā)熱排除其他原因。在出現(xiàn)癥狀前沒有用抗精神病藥。抗抑郁劑常見不良反應(yīng)及機理（六）5-HT綜合征的處理：停藥支持治療5-HT受體阻滯劑：美西麥角、賽庚啶停藥綜合征（一）突然顯著減少劑量或停藥后24~72小時發(fā)生，持續(xù)7~14天。停藥綜合征（二）TCAs停藥綜合征：胃腸道和軀體不適癥狀睡眠障礙行為障礙、靜坐不能、激惹停藥綜合征（三）SSRIs停藥綜合征：胃腸道癥狀運動失調(diào)類流感癥狀感覺障礙睡眠障礙焦慮、激惹換藥治療換藥時間：足量治療4-6周無效者。換藥方法：分次減量，同時逐漸增量。換藥原則換用的藥物應(yīng)方便不良反應(yīng)更少耐受性、依從性更好藥物相互作用應(yīng)少換藥注意事項了解原用藥的劑量和半衰期換藥速度藥物相互作用清洗期（主要針對MAOI）：

由MAOI換用其他藥物應(yīng)停藥2周。由抗抑郁劑換用MAOI須停藥2周。其中氟西汀須停藥5周?？挂钟魟┑穆?lián)合使用（一）與苯二氮卓