血液透析膜的發(fā)展趨勢

血液透析膜的開展趨勢【關鍵詞】透析器;透析膜;應用;進展血液透析是一種溶質通過半透膜與另一種溶質交換的過程。半透膜是一張布滿許多小孔的薄膜，膜的孔隙大小在一定范圍內，使得膜的兩側溶液中的水分子和小分子的溶質可通過膜孔進展交換，但大分子溶質(蛋白質)不能通過。根據Gibbs-Dnnan膜平衡原理，半透膜兩側液體各自所含溶質濃度的梯度差及其他溶質所形成的不同浸透濃度，可使溶質從濃度高的一側向濃度低的一側挪動(彌散作用)，而水分子那么從浸透濃度低的一側向濃度高的一側浸透(浸透作用)，最終到達動態(tài)平衡[1]。當血液進入透析器時，其代謝產物如尿素、肌酐、胍類、中分子物質、過多的電解質便可通過透析膜彌散到透析液中，而透析液中的碳酸氫根、葡萄糖、電解質等機體所需物質那么被補充到血液中，從而到達去除體內代謝廢物、糾正水電解質紊亂和酸堿失衡的目的。1透析膜的分類目前常用的透析器主要有4種透析膜：(1)再生纖維素膜;(2)醋酸纖維素膜;(3)替代纖維素膜;(4)合成膜。但要注意以下幾點：(1)纖維素膜和合成膜都有高通量和低通量之分;(2)不應把所有纖維素膜都認為是一樣的，同樣也不應把所有合成膜都看做是一樣的;(3)各種纖維素膜之間或各種合成膜之間生物相容性可以不同。2透析膜的評價標準2.1去除率和超率系數(shù)去除率是透析器最有用和最重要的特性，是決定透析方案的主要因素。不同透析器的去除率范圍有明顯的重疊，可根據需要選擇。近年來，以VitB12為代表的中分子物質去除率不再被認為是重要的，但去除β2微球蛋白的重要性越來越受到人們的關注。超率系數(shù)在透析間期體重增加較多的患者需要選用超濾系數(shù)大的透析器，但要考慮患者心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定性和耐受性。合成膜的超濾系數(shù)較高。目前臨床上使用的新型纖維素膜也能到達患者的治療需求。2.2生物相容性廣義上講，透析膜的生物相容性是指建立體外循環(huán)對患者直接引起的一系列反響，其中血膜反響是決定生物相容性的最重要方面。狹義上講，生物相容性指血液和透析膜間的互相作用，假設反響細微，患者可耐受時，此膜材料為生物相容;假設反響嚴重，影響患者的安康或對患者有害時，那么為生物不相容。2.2.1白細胞增高，感染率增加HD人群中有15%~20%死于感染，尤其是肺部感染。臨床研究已證實，感染率的增加與透析膜的生物相溶性有關[2]。長期的血/膜反復接觸，尤其使用纖維素膜透析時，極易發(fā)生補體活化，中性粒細胞脫顆粒并釋放反響性氧族(RS)，有可能造成機體組織和細胞的損害，對各種刺激物的反響性降低，導致感染的發(fā)生率顯著增加。2.2.2凝血機制異常臨床研究已證明，血/膜反復接觸可以引發(fā)患者體內出現(xiàn)一系列復雜的變化，如促進血小板黏附、聚集和釋放反響，以及凝血系統(tǒng)的接觸活化等。多數(shù)ESRD患者都存在出、凝血機制的紊亂，臨床上可表現(xiàn)為出血或血栓形成。經HD治療后，局部患者的出血傾向有一定的改善，但仍然存在自發(fā)性出血或血栓形成的風險，甚至發(fā)生腦出血及心肌梗死等。發(fā)活力制涉及機體止凝血過程的多個環(huán)節(jié)，其中透析膜的生物相容性也是不可無視的重要因素。臨床研究已證明，在應用同等劑量肝素的情況下，聚砜膜透析組，患者的TAT值較低，提示在聚砜膜透析時所需的肝素量相對較小，可以考慮適當減少HD時的肝素用量，使出血及相關并發(fā)癥的發(fā)生幾率降低，而透析效率并未受到影響，銅仿膜透析組，患者的TAT、PAP、D-二聚體程度明顯升高，與聚砜膜組患者的上述指標相比存在顯著性差異。據此認為，在有出血傾向的HD患者中使用生物相容性膜進展HD治療是相對平安的。2.2.3營養(yǎng)不良大多數(shù)HD患者都存在程度不同的營養(yǎng)不良，其原因是多方面的，如攝入缺乏、透析不充分、貧血、酸中毒尚未得到有效糾正，以及HD本身增加患者的蛋白分解率等。此外，已有研究證明，透析膜的生物相容性與營養(yǎng)不良的發(fā)生存在親密關系。銅仿膜組患者四肢組織氨基酸的釋放增加，相當于15~20g蛋白質分解，但在透析前和透析中服用消炎痛，分解代謝反響可以中止，提示蛋白質的分解代謝反響是由前列腺素(PG)介導的。聚砜膜組患者的四肢組織氨基酸釋放那么不增加。2.2.4β2-微球蛋白相關淀粉樣變β2-微球蛋白(β2-G)是導致ESRD患者相關淀粉樣變的主要原因。研究說明，在透析治療的12~24個月中，β2-G程度與剩余腎功能顯著相關。HD治療5年以上的患者中，β2-G相關淀粉樣變的發(fā)生率約為25%，在使用銅仿膜透析的患者中發(fā)生率更高。目前認為，高通量的生物相容性膜(尤其是最新推出的用維生素E修飾的透析膜和超高通量透析膜)有助于保護患者的剩余腎功能，可以明顯地降低患者血中β2-G程度，此外，生物相容性膜活化補體和白細胞的作用較弱，較少刺激β2-G的合成和釋放，有助于延緩β2-G相關淀粉樣變的發(fā)生和開展;低通量的非生物相容性膜，不僅無助于保護患者的剩余腎功能，對β2-G的去除率也低，并通過活化補體和白細胞刺激β2-G的合成和釋放，加速β2-G相關淀粉樣變的惡化。轉貼于論文聯(lián)盟.ll.2.2.5脂質代謝紊亂HD患者普遍存在著脂質代謝紊亂，其脂質代謝紊亂的最大特點是低密度脂蛋白(LDL)正常、高密度脂蛋白(HDL)偏低、三酰甘油(TG)增高，也有局部患者的膽固醇(H)程度升高。臨床研究發(fā)現(xiàn)，HD患者心血管并發(fā)癥的發(fā)病率明顯高于普通人群，其可能因素之一即脂質代謝紊亂，認為高TG血癥產生的一些非酯化脂肪酸，可以增加血管內膜的通透性，使脂蛋白酯酶(LPL)容易進入細胞內膜沉積，還可促進血小板黏附于血管壁，降低纖溶系統(tǒng)的活性，從而加速動脈粥樣硬化的發(fā)生和開展。有學者研究，采用高通量的聚砜膜透析器進展的HD可使患者血中的TG程度明顯下降，HDL程度上升，并能顯著升高脂蛋白脂酶的活力，認為與高通量透析去除了更多的脂蛋白脂酶抑制物以及載脂蛋白，且對流作用明顯，加速了脂蛋白等大、中分子物質的去除，減少了脂質水解酶抑制物的產生有關，而用纖維素膜透析器進展HD治療那么無法做到這一點。2.2.6腎性骨病ESRD患者常因并發(fā)鈣、磷代謝紊亂，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)而導致腎性骨玻目前的研究認為，血磷升高、血鈣降低是導致SHPT及高甲狀旁腺素(PTH)血癥的重要因素，其中，磷的程度是HD患者存活的獨立預測指標，在腎性骨病的發(fā)生過程中，血磷增高是一個關鍵的始動因素，有效地控制高磷血癥，對于降低患者的PTH程度、改善腎性骨病是至關重要的。近年來研究發(fā)現(xiàn)，HD是去除血磷及PTH的重要方法，去除效果如何取決于透析膜的材料。有學者研究了醋酸纖維膜(A)、聚砜膜(PS)、血仿膜(HE)三種透析器對HD患者血鈣、血磷及PTH的影響后發(fā)現(xiàn)，采用A、PS和HE透析器均可使透析患者透析后PTH明顯下降，透析器復用后對小分子物質的去除明顯下降，HE和PS對血磷的去除才能優(yōu)于A，其中HE組血磷下降幅度最大[3]。提示選擇生物相容性膜、對血磷去除率高的透析器進展HD治療，對于控制腎性骨病的發(fā)生和開展具有重要意義[4]。3小結血液透析膜開展至今已有了長足的進步，使用大孔徑、高通量、高效能、生物相容性膜進展HD治療，是我國HD治療趨勢。但目前的腎替代治療仍不完全的，也是非生理性的。開發(fā)研制新的透析膜體系，使其性能接近或到達生物膜的程度是人們關注的熱點，理想的生物相容性膜應與人體的血管內皮極為相近，應是無毒性，無抗原性，無補體、白細胞和單核細胞激活及細胞因子的釋放，對凝血系統(tǒng)沒有影響。隨著高分子材料技術的不斷開展，與人類血管內皮較接近的透析膜不久的將來肯定會出現(xiàn)，那將大大進步HD患者的生活質量，并發(fā)癥減少，病死率下降?！緟⒖嘉墨I】1楊子彬.德國貝朗Dialg血液透析機的維護例析.