兒童猩紅熱診療方案

兒童猩紅熱診療方案【概述】猩紅熱為A群乙型溶血性鏈球菌感染引起的急性呼吸道傳染病。其臨床特征為發(fā)熱、咽峽炎、全身彌漫性紅疹和疹退后脫屑。少數(shù)患者恢復(fù)期由于變態(tài)反應(yīng)而出現(xiàn)心、腎、關(guān)節(jié)的損害。本病一年四季都有發(fā)生，尤以冬春季發(fā)病為多。傳染源為病人和帶菌者，感染后可獲得較長久的抗菌和抗紅疹毒素免疫力，可抵抗同型菌和同種紅疹毒素的侵襲。目前已知有A、B、C三種不同的紅疹毒素，故可見到2次甚至3次患猩紅熱者。【臨床表現(xiàn)】潛伏期1～12天（一般為2～5天）。（一）分期1.前驅(qū)期大多驟起畏寒、發(fā)熱，重者體溫可升到39～40℃，伴頭痛、咽痛、食欲減退，全身不適，惡心嘔吐。嬰兒可有譫妄和驚厥。咽紅腫，扁桃體上可見點(diǎn)狀或片狀分泌物。軟腭充血水腫，并可有米粒大的紅色斑疹或出血點(diǎn)，即黏膜內(nèi)疹，一般先于皮疹而出現(xiàn)。2.出疹期皮疹為猩紅熱最重要的癥候之一。多數(shù)自起病第1～2天出現(xiàn)。偶有遲至第5天出疹。從耳后，頸底及上胸部開始，1日內(nèi)即蔓延及胸、背、上肢，最后及于下肢，少數(shù)需經(jīng)數(shù)天才蔓延及全身。典型的皮疹為在全身皮膚充血發(fā)紅的基礎(chǔ)上散布著針帽大小，密集而均勻的點(diǎn)狀充血性紅疹，手壓全部消退，去壓后復(fù)現(xiàn)。偶呈“雞皮樣”丘疹，中毒重者可有出血疹，患者常感瘙癢。在皮膚皺褶處如腋窩、肘窩、腹股溝部可見皮疹密集呈線狀，稱為“帕氏線”。面部充血潮紅，可有少量點(diǎn)疹，口鼻周圍相形之下顯得蒼白，稱“口周蒼白圈”。病初起時(shí)，舌被白苔，乳頭紅腫，突出于白苔之上，以舌尖及邊緣處為顯著，稱為“草莓舌”。2～3天后白苔開始脫落，舌面光滑呈肉紅色，并可有淺表破裂，乳頭仍突起，稱“楊莓舌”。皮疹一般在48小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰，2～4天可完全消失。重癥者可持續(xù)5～7天甚至更久。頜下及頸部淋巴結(jié)可腫大，有壓痛，一般為非化膿性。此期體溫消退，中毒癥狀消失，皮疹隱退。3.恢復(fù)期退疹后一周內(nèi)開始脫皮，脫皮部位的先后順序與出疹的順序一致。軀干多為糠狀脫皮，手掌足底皮厚處多見大片膜狀脫皮，甲端皸裂樣脫皮是典型表現(xiàn)。脫皮持續(xù)2～4周，嚴(yán)重者可有暫時(shí)性脫發(fā)。（二）分型1.普通型在流行期間95%以上的病人屬于此型。臨床表現(xiàn)如上所述。有咽峽炎和典型的皮疹及一般中毒癥狀，頜下淋巴結(jié)腫大，病程1周左右。2.輕型癥狀較普通型猩紅熱明顯減輕，低熱或不發(fā)熱，咽峽炎輕，皮疹僅見于頸、胸、腹部，消退快。但病后仍可發(fā)生變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥。3.膿毒型咽部紅腫，滲出膿液，甚至發(fā)生潰瘍，細(xì)菌擴(kuò)散到附近組織，形成化膿性中耳炎、鼻旁竇炎、乳突炎、頸部淋巴結(jié)明顯腫大。少數(shù)患者皮疹為出血或紫癜。還可引起敗血癥。4.中毒型臨床表現(xiàn)主要為毒血癥。高熱、劇吐、頭痛、出血性皮疹，甚至神志不清，可有中毒性心肌炎及周圍循環(huán)衰竭。重型病例只見咽部輕微充血，與嚴(yán)重的全身癥狀不相稱。此型病死率高，目前很少見。5.外科型及產(chǎn)科型病原菌由創(chuàng)口或產(chǎn)道侵入，局部先出現(xiàn)皮疹，由此延及全身，但無咽炎、全身癥狀大多較輕?！静l(fā)癥】（一）中毒性并發(fā)癥由細(xì)菌各種生物因子引起，多見于第1周，病變多為一過性，且預(yù)后良好。如中毒性心肌炎、心包炎等。（二）變態(tài)反應(yīng)性并發(fā)癥一般見于恢復(fù)期，可出現(xiàn)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、心肌炎、心內(nèi)膜炎、心包炎及急性腎小球腎炎。并發(fā)急性腎炎時(shí)一般病性輕，多能自愈，很少轉(zhuǎn)為慢性。（三）化膿性并發(fā)癥可由本病病原菌或其他細(xì)菌直接侵襲附近組織器官所引起；由于早期應(yīng)用抗菌療法，此類并發(fā)癥已少見。常見的如中耳炎、頸部軟組織炎、蜂窩織炎、乳突炎、鼻旁竇炎、肺炎等?！据o助檢查】（一）血象：白細(xì)胞總數(shù)增高，可達(dá)（10～20）×109/L，中性粒細(xì)胞占80%以上，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒顆粒。出疹后嗜酸粒細(xì)胞增多，可達(dá)5%～10%。并發(fā)腎炎時(shí)可出現(xiàn)尿蛋白、紅細(xì)胞和管型。1、咽拭子或其他病灶分泌物培養(yǎng)可有A組鏈球菌生長。2、咽拭子涂片免疫熒光法檢測A組β型溶血性鏈球菌進(jìn)行快速診斷?！驹\斷及鑒別診斷】具有猩紅熱特征性表現(xiàn)，外周血白細(xì)胞升高，中性粒細(xì)胞為主，可臨床診斷。咽拭子、膿培養(yǎng)獲得A組鏈球菌者為確診病例。病史中有與猩紅熱或咽峽炎患者接觸者有助于診斷。在出疹前咽峽炎應(yīng)與白喉等其他急性咽峽炎鑒別。猩紅熱皮疹還應(yīng)與麻疹、風(fēng)疹、藥疹、金黃色葡萄球菌感染等鑒別。【治療原則】（一）抗生素療法青霉素是治療猩紅熱和一切鏈球菌感染的首選藥物，早期應(yīng)用可縮短病程、減少并發(fā)癥，病情嚴(yán)重者可增加劑量。青霉素劑量：輕癥2-5萬u/（kg·d），2次肌注，重癥10-20萬u/（kg·d），靜脈滴入。為徹底消除病原菌、減少并發(fā)癥，療程至少10天。對(duì)青霉素過敏者可用第一代或第二代頭孢霉素，也可使用紅霉素，嚴(yán)重時(shí)也可靜脈給藥，療程7～1