靜脈全麻藥(本科版)課件

異氟烷與恩氟烷相比有哪些優(yōu)缺點？優(yōu)點：生物轉化極少，代謝率大約是恩氟烷的1/10CNS：抑制，腦電圖無驚厥性棘波和肢體抽搐，可用于癲癇病人。腦血管擴張、血流增加，ICP增高，程度輕、短（過度通氣控制）；循環(huán)系統(tǒng)：對循環(huán)的抑制弱于恩氟烷，整體實驗中異氟烷對心肌的抑制比氟烷、恩氟烷小得多。每搏量減少，心率加快，使心排出量在1-2MAC內無明顯減少，保障重要臟器血供；降低冠脈阻力，不減少甚至增加冠狀血流量，降低心肌耗氧量。心臟麻醉指數大，為5.7，心血管安全性高呼吸系統(tǒng)：抑制比恩氟烷輕使收縮的支氣管擴張對肝腎的毒性低于恩氟烷缺點：有刺激性氣味，誘導并不比恩氟烷快降低眼內壓程度弱于恩氟烷彌散性缺氧：由于N2O的吸入濃度高、體內貯量很大，停止吸入后的最初幾分鐘內，體內大量N2O迅速從血液進入肺泡，使肺泡內氧被稀釋而分壓下降。一、定義和分類一、定義二、分類：按照化學結構巴比妥類靜脈麻醉藥

硫噴妥鈉thiopentalsodium非巴比妥類靜脈麻醉藥

1.丙泊酚propofol2.氯胺酮

ketamine

3.依托咪酯

etomidate4.羥丁酸鈉sodiumhydroxybutyrate

二、理想條件易溶于水，溶液穩(wěn)定，可長期保存

對靜脈無刺激性，注射無痛具有催眠、遺忘、鎮(zhèn)痛、肌松作用對呼吸、循環(huán)影響小，安全范圍大麻醉深度易于調控可重復使用，無蓄積起效快，誘導平穩(wěn)，蘇醒快有特異拮抗劑

三、優(yōu)點和缺點優(yōu)點：經濟、方便，不需特殊設備無呼吸道刺激性；不污染手術室空氣誘導、起效快化學性質穩(wěn)定、無燃燒、爆炸缺點：作用不完善，均無肌松作用，多數無鎮(zhèn)痛作用消除有賴于肺外器官，難以迅速排除，多有蓄積可控性差，蘇醒慢，術后有倦怠和嗜睡麻醉分期不明顯，表現不典型，不易識別第一節(jié)

巴比妥類靜脈麻醉藥（barbiturates）

鎮(zhèn)靜、催眠、抗驚厥、麻醉作用藥理作用

1.CNS：迅速、短暫15-30s意識消失；1min達最大效應，15-20min“初醒”，繼續(xù)睡眠3-5h，“宿醉”現象。腦電圖的變化類似自然睡眠，由清醒狀態(tài)時的α波形漸變?yōu)楦叻?、低頻的δ和θ波，直至出現爆發(fā)性抑制，最后呈坪臺狀，恢復正常需要48小時。雙頻譜指數（bispectralindex,BIS)<55無鎮(zhèn)痛、肌松作用。亞麻醉劑量使痛閾降低。腦血管收縮，腦血流減少，顱內壓下降；降低腦代謝率和耗氧量——腦保護作用抑制體感誘發(fā)電位和聽覺誘發(fā)電位3.呼吸系統(tǒng)：明顯抑制呼吸抑制明顯：機制：抑制延髓、腦橋呼吸中樞呼吸頻率減慢、潮氣量減少、甚至呼吸暫停易誘發(fā)喉痙攣和支氣管痙攣：氣管插管、呼吸道置入、喉罩機制：交感神經受抑制，副交感神經作用相對占優(yōu)勢臨床應用淡黃色粉劑，易溶于水；藥液強堿性pH10.5~11；室溫下可保存24h。全麻誘導控制驚厥、抽搐：局麻藥中毒、高熱、癲癇、破傷風引起小手術：體質好，病理活檢，體表小腫物切除腦保護：顱腦手術時降低顱內壓預防及治療腦缺血缺氧性損傷不良反應呼吸、循環(huán)抑制；誘發(fā)喉痙攣；反流誤吸變態(tài)反應或類變態(tài)反應：1/3萬強堿性：注入動脈引起收縮，肢體和指端劇痛——普魯卡因、罌粟堿，解除動脈痙攣酶誘導作用——誘發(fā)卟啉癥急性發(fā)作。

禁忌證呼吸道疾病；支氣管哮喘；卟啉癥（紫質癥）；心功能IV級、心血管狀態(tài)不穩(wěn)定的情況：如休克、脫水。第二節(jié)

非巴比妥類靜脈麻醉藥

1.丙泊酚propofol2.氯胺酮ketamine

3.依托咪酯etomidate4.羥丁酸鈉sodiumhydroxybutyrate[丙泊酚]

propofol

又名異丙酚、二異丙酚一、理化性質脂溶性高，不溶于水，制劑為乳劑化學結構與已知任何一類靜脈麻醉藥均不同二、體內過程脂溶性高，達峰效應時間90s，蛋白結合率95%肝臟降解，代謝產物無藥理活性，適合連續(xù)靜脈輸注維持麻醉；T1/2=0.5-1.5h三、作用機制：與GABAA受體結合，增強GABA作用2.呼吸系統(tǒng)：

明顯抑制呼吸：呼吸頻率減慢，潮氣量減少，偶見呼吸暫停(30-60s)3.心血管系統(tǒng)：

明顯抑制心血管：CO↓，心臟指數和每博指數↓，SVR↓，BP↓↓

外周血管擴張，直接心臟抑制作用

4.其他：對肝、腎及腎上腺皮質功能無影響；類變態(tài)反應；拮抗D2受體產生止吐作用臨床應用與不良反應優(yōu)點：快速、短效；蘇醒迅速而完全；不易蓄積應用：麻醉誘導；麻醉維持；鎮(zhèn)靜（ICU病人、椎管內麻醉輔助鎮(zhèn)靜）；門診不良反應：呼吸、循環(huán)抑制明顯可引起注射部位疼痛和局部靜脈炎

[氯胺酮]ketamine，KTM

俗稱“K粉”一、體內過程右旋體麻醉效價為左旋體4倍，易溶于水脂溶性高——誘導快有再分布現象——蘇醒迅速肝臟代謝——去甲氯胺酮仍有藥理活性；F口服=16.5%，因去甲KTM也有鎮(zhèn)痛作用，可用于小兒麻醉前用藥。酶誘導作用——加速自身代謝。T1/2=1-2h藥理作用一、中樞神經系統(tǒng)

誘導快（30s），蘇醒迅速（0.5-1h）

1.獨特的麻醉體征：“分離麻醉”

應用氯胺酮后呈木僵狀：意識消失但眼睛睜開凝視，眼球震顫；角膜反射，對光反射，咳嗽反射，吞咽反射存在；肌張力增加，少數病人出現牙關緊閉和四肢不自主活動。中樞作用機制全麻作用：NMDA-R非競爭性阻斷藥

鎮(zhèn)痛作用：選擇性阻斷脊髓網狀結構束對痛覺的傳導；激動阿片受體

精神運動反應：激活邊緣系統(tǒng)二、心血管系統(tǒng)（不同狀態(tài)病人表現不同）

1.作用：

直接抑制心肌的作用；興奮中樞交感神經，使CA釋放增多

抑制去甲腎上腺素的再攝取

2.臨床表現：

交感活性正常病人：興奮交感活性減弱病人和危重病人：抑制三、呼吸系統(tǒng)：

抑制輕：頻率和潮氣量，很快恢復

松弛支氣管平滑肌，增加肺順應性

——適用于“哮喘”唾液、支氣管分泌物增加，可能誘發(fā)喉痙攣——阿托品；咳嗽、呃逆：小兒較成人多見四、其他作用：眼壓升高不影響肝腎功能收縮妊娠子宮，并增加收縮頻率氯胺酮的缺點及不良反應蘇醒期精神運動反應。（成人較兒童更易發(fā)生）精神激動、夢幻現象，少數出現復視、視物變形，甚至一過性失明。苯二氮卓類可減輕循環(huán)興奮或抑制；惡心、嘔吐、誤吸；喉痙攣、支氣管痙攣；連續(xù)應用會產生耐受性和依賴性！禁忌證：嚴重高血壓；肺心??；肺動脈高壓；顱內高壓綜合征；心功能不全；甲亢；精神病等。

[依托咪酯]etomidate

理化性質右旋異構體有鎮(zhèn)靜、催眠作用

在酸性pH條件下為水溶性，而在生理性pH條件下則成為脂溶性，臨床用的為溶于丙二醇的制劑。體內過程迅速進入腦和其他血流豐富的器官（起效快）；從腦向其他組織轉移亦快（蘇醒快）肝臟酯酶水解，T1/2=2-5h作用機制

可能作用于GABA-R藥理作用1.對CNS的影響：起效迅速、誘導安靜平穩(wěn)、蘇醒迅速。作用強度是硫妥的12倍。降低顱內壓和腦耗氧量，腦灌注壓維持正?！X保護作用無鎮(zhèn)痛、肌松作用。

2.心血管：對心功能無明顯影響——突出優(yōu)點心率略減慢，外周阻力稍下降，CO↑

擴張冠脈，不增加心肌耗氧量——適于冠心病、瓣膜病、心臟儲備功能差者。3.呼吸抑制：與丙泊酚類似4.其他：不影響肝腎功能；不釋放組胺；快速降低眼內壓；優(yōu)點及臨床應用優(yōu)點：起效快，作用強，清醒迅速而完全，優(yōu)于硫噴妥鈉。臨床應用：麻醉誘導：單次劑量可維持麻醉6-10min。由于用藥后體內皮質激素釋放量減少，促皮質素的效應消失，遇有免疫抑制和膿毒血癥者，以及進行器官移植術時使用應格外慎重或禁用。麻醉維持：須合用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、肌松藥門診、小手術不良反應局部刺激性：注射部位疼痛(10－50%)、局部靜脈炎(8%)誘導期興奮：肌顫、肌肉強直，類似抽搐

預先注射咪達唑侖或芬太尼可減少其發(fā)生抑制腎上腺皮質功能：抑制11-β-羥化酶有關，ICU病人不宜長時間使用術后惡心、嘔吐：30%[羥丁酸鈉]

sodiumhydroxybutyrate易溶于水，水溶液穩(wěn)定，無色透明。臨床應用較少，因為無鎮(zhèn)痛

作用和可控性差

；毒性小，呼吸循環(huán)抑制輕，代謝產物產生能量

國內用于復合麻醉。體內過程：口服能吸收，但易致嘔吐，一般均靜注通過血腦屏障稍慢，需轉化為γ-丁酸內酯后起作用——起效慢，需15-20min。幾乎全部在體內代謝，參與三羧酸循環(huán)，并產生能量。藥理作用1.CNS催眠作用：近似生理睡眠，呈劑量依賴性不影響腦血流、顱內壓無鎮(zhèn)痛、肌松作用，可增加鎮(zhèn)痛藥和麻醉藥作用對缺血器官有保護作用2.心血管系統(tǒng)輕度興奮血壓稍增高，脈壓↑，脈搏有力、心率↓，心排出量不變或↑增加心肌對缺氧的耐受力外周血管擴張，毛細血管充盈良好，膚色紅潤3.呼吸抑制

輕潮氣量稍增加，呼吸頻率稍慢，通氣量不變。

*劑量過大也會引起呼吸抑制4.其他無肝、腎毒性

——可用于黃疸病人；使血鉀轉入細胞內，產生一過性低鉀

——低血鉀慎用機制及臨床應用機制：是GABA中間代謝產物，模擬GABA的作用產生催眠作用臨床應用：麻醉維持：需合用鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥。缺血臟器保護不良反應1.運動系統(tǒng)反應：蘇醒期可出現錐體外系反應，網狀激活系統(tǒng)不被抑制，肌肉顫搐，不隨意運動增強；可自行消失，術前給巴比妥類或哌替啶預防。2.副交感神經興奮：使唾液和呼吸道分泌物增多，有時也可引起惡心、嘔吐。3.低血鉀：K+進入細胞內4.依賴性：國外當作娛樂性藥禁忌證：癲癇史、完全性房室傳導阻滯、哮喘、低血鉀、嚴重高血壓等甾體

靜脈麻醉藥孕烷醇酮pregnalone麻醉起效快、持續(xù)時間短，安全范圍大；ED50=0.44mg/kg血流動力學穩(wěn)定，低毒，循環(huán)抑制小再分布入腸消除，T1/2=0.91~1.44h不良反應少：發(fā)熱、白細胞增多、不自主運動等。復習題1.和吸入麻醉藥相比，靜脈全麻藥的突出優(yōu)點是

A.使用方便B.不刺激呼吸道

C.無燃燒、爆炸危險

D.不污染手術室空氣

E.以上都對2.硫噴妥鈉的禁忌證是

A.高血壓患者B.腦外傷昏迷者

C.顱內高壓患者D.紫質癥患者

E.禁食后患者復習題3.硫噴妥鈉對腦血流和顱內壓的影響是（）

A.使腦血管收縮，腦血流量減少，ICP下降

B.使腦血管擴張，腦血流量增加，ICP升高

C.對腦血流