2022年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題-房顫性卒中診治現(xiàn)狀和未來(lái)

房顫性卒中診治

及二級(jí)預(yù)防現(xiàn)狀(xiànzhuàng)與進(jìn)展

贛州市人民醫(yī)院李廣生第一頁(yè)，共六十九頁(yè)。卒中的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)世界死亡率最高的三大疾病：腦血管疾病、惡性腫瘤、心臟病卒中的“四高”：發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高全球每年新增1500萬(wàn)卒中，其中500萬(wàn)死亡1在美國(guó)，每年有80萬(wàn)卒中；卒中致死占所有(suǒyǒu)死亡的1/182中國(guó)卒中發(fā)病率約為120-180/10萬(wàn)，死亡率約為60-120/10萬(wàn)1.WHO2004availableat/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_stroke.pdf;

2.Lloyd-Jonesetal.Circulation2009;3.NINDS2008availableat/disorders/卒中/poststrokerehab.htm#disabilities第二頁(yè)，共六十九頁(yè)。ZhuChen,TheThirdNationalSurveyonthecauseofdeath.MinistryofHealth,People‘sRepublicofChina.PekingUnionMedicalUniversityPress2008中國(guó)(zhōnɡɡuó)死因順位惡性腫瘤第三頁(yè)，共六十九頁(yè)。卒中的分類(lèi)(fēnlèi)及病因缺血性卒中是最常見(jiàn)(chánɡjiàn)的卒中類(lèi)型，占所有卒中的75%-80％第四頁(yè)，共六十九頁(yè)。心房(xīnfáng)纖顫是心源性卒中的最常見(jiàn)原因Wolfetal.stroke1991;/health/dci/Diseases/af/af_signs.html;Fusteretal.Circulation2006;Paciaronietal.stroke2007SingerDEetal.Chest2008;33:546S–592S.GoAS.AmJGeriatrCardiol2005;14:56–61.AF是卒中的重要危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素，增加危險(xiǎn)(wēixiǎn)4-5倍1AF患者，心房?jī)?nèi)特別是左心耳部位的異常血流導(dǎo)致血液易凝集成塊2,3凝血塊可能遷移到腦部而導(dǎo)致缺血性卒中2約20%的缺血性卒中是由于心源性因素引起的

；其中，AF是最常見(jiàn)的病因，占到15%4,5,6AF是80歲以上人群腦梗死的首要原因（36%）第五頁(yè)，共六十九頁(yè)。AF和非AF患者(huànzhě)的CV事件率EventrateofCVdeath/MI/Stroke(%)Time(months)AFNon-AFPatientswithahistoryofAF聯(lián)合的血管性死亡、MI和卒中事件于有或無(wú)AF患者(huànzhě)年齡性別和其他危險(xiǎn)因素調(diào)整后0510061224108GotoSetal,onbehalfoftheREACHRegistryInvestigators.AmHeartJ2008;156:855-863.第六頁(yè)，共六十九頁(yè)。AF使卒中的死亡率翻倍

AF與非房顫患者(huànzhě)的卒中后逐年死亡率1.Marinietal.stroke2005意大利的基于(jīyú)人群的研究1第七頁(yè)，共六十九頁(yè)。Linetal.stroke1996AF導(dǎo)致(dǎozhì)的卒中更嚴(yán)重第八頁(yè)，共六十九頁(yè)。AF顯著增加了卒中復(fù)發(fā)(fùfā)的危險(xiǎn)

卒中事件(shìjiàn)后的第1年內(nèi),AF患者的卒中復(fù)發(fā)率為6.9%，而非房顫者為4.7%兩組間卒中累積復(fù)發(fā)率在初次卒中事件2個(gè)月后即出現(xiàn)區(qū)別，且逐漸拉大AF與非房顫患者(huànzhě)卒中復(fù)發(fā)率比較1.Marinietal.stroke2005;2.Penadoetal.AmJMed2003意大利的基于人群的研究1aAF患者未接受抗凝治療第九頁(yè)，共六十九頁(yè)。AF的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)AF患病率在普通人群為1%，在40歲以上(yǐshàng)為2.3%，在60歲以上人群為4%，在75歲以上人群為10-15%單純AF的年卒中危險(xiǎn)4.5%,如合并高血壓和高血糖則上升到8-9%；有卒中或TIA的AF者的危險(xiǎn)最高；卒中2周內(nèi)的復(fù)發(fā)率高（每天0.3-1.1%）AF者終生的卒中危險(xiǎn)為30%，預(yù)防卒中是AF患者最重要的治療目的國(guó)內(nèi)心源性卒中的診斷率4.5-8.8%，國(guó)外心源性卒中的診斷率為20％第十頁(yè)，共六十九頁(yè)。AF的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)國(guó)外心源性卒中的診斷率為20％，國(guó)內(nèi)心源性卒中的診斷率為4.5-8.8%。在國(guó)外,應(yīng)該接受華法林抗凝治療的患者中,僅有15%~44%的患者得到了治療,在我國(guó),這一比例(bǐlì)更低,僅1.7%。腦卒中發(fā)生率高,抗凝藥服用率低,是我國(guó)房顫患者的特點(diǎn)之一。第十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。非瓣膜性房顫（NVAF）是心源性卒中的主要危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素Framingham心臟研究報(bào)告經(jīng)年齡、性別和血壓狀態(tài)調(diào)整后，非瓣膜性房顫患者腦卒中的危險(xiǎn)仍是其他患者的5-6倍。隨后在不同國(guó)家完成的許多臨床研究證明(zhèngmíng)，非瓣膜性房顫是腦卒中的危險(xiǎn)因素。在我國(guó)的房顫患者中，非瓣膜性房顫所占的比例為65.2%，房顫的腦梗死發(fā)生率占15-20%。第十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。

胡大一等對(duì)中國(guó)心房顫動(dòng)現(xiàn)狀的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)研究

缺血性卒中約20%由心源性栓塞(shuānsè)引起。其中，約半數(shù)為非瓣膜病性心房顫動(dòng)，1/4為瓣膜性心臟病，左心室附壁血栓約占1/3。第十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。非瓣膜性房顫腦梗死發(fā)病機(jī)制(jīzhì)復(fù)雜

房顫發(fā)生腦梗死的發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，一般認(rèn)為心源性栓子脫落導(dǎo)致腦栓塞，這一機(jī)制通過(guò)心臟彩超及經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖探及左心房和（或）左心耳附壁血栓已得到證實(shí)，但是約有70%的非瓣膜性房顫患者找不到心源性栓子的證據(jù)(zhèngjù)。新近發(fā)表的《美國(guó)心房顫動(dòng)治療指南》中也指出，“由于尚未明確心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的病理生理機(jī)制，因此也不完全清楚引起其腦梗死的機(jī)制”。第十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。AF者的危險(xiǎn)(wēixiǎn)分級(jí)目前有幾十個(gè)關(guān)于非瓣膜性心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估方案。

2008年心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)查組對(duì)其中12個(gè)方案進(jìn)行了比較(bǐjiào)和分析。

第十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。非瓣膜性心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)分層方案(fāngàn)基本信息分層方案（出版年份）制定方式終點(diǎn)事件分層級(jí)別觀察變量AtrialFibrillationInvestigators(1994)隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)X梗死高危/中危/低危臨床變量StrokePreventioninAtrialFibrillationInvestigators(1995)隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)X梗死+非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞高危/中危/低危臨床變量+超聲心動(dòng)圖EuropeanAtrialFibrillationTrialStudyGroup(1995)隨機(jī)臨床試驗(yàn)任何系統(tǒng)栓塞高危/中危/低危臨床變量+CTAtrialFibrillationInvestigators(1998)隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)X梗死多層臨床變量+超聲心動(dòng)圖StrokePreventioninAtrialFibrillationInvestigators(1999)隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)X梗死高危/中危/低危臨床變量+超聲心動(dòng)圖CHADS2(2001)專(zhuān)家共識(shí)腦梗死+TIA多層臨床變量AmericanCollegeofChestPhysicians(2001)專(zhuān)家共識(shí)未詳細(xì)說(shuō)明高危/中危/低危臨床變量+超聲心動(dòng)圖FraminghamHeartStudy(2003)流行病學(xué)研究系統(tǒng)栓塞多層臨床變量VanWalravenetal(2003)隨機(jī)臨床試驗(yàn)?zāi)X梗死+TIA高危/中危/低危臨床變量AmericanCollegeofChestPhysicians(2004)專(zhuān)家共識(shí)未詳細(xì)說(shuō)明高危/中危/低危臨床變量+超聲心動(dòng)圖Birmingham/NICE(UK)(2006)專(zhuān)家共識(shí)腦梗死+非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞高危/中危/低危臨床變量+超聲心動(dòng)圖ACC/AHA/ESCGuidelines(2006)專(zhuān)家共識(shí)腦梗死+非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞高危/中危/低危臨床變量+超聲心動(dòng)圖第十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。目前(mùqián)主要的三級(jí)分層方案分層方案低危中危高危AFIInvestigators(1994)年齡＜65歲且無(wú)其他危險(xiǎn)因素年齡＞65歲，無(wú)其他危險(xiǎn)因素卒中或TIA病史，高血壓病，糖尿病SPAFinvestigators無(wú)危險(xiǎn)因素高血壓病，糖尿病卒中或TIA病史，年齡＞75歲的女性CHADS2(2001)—classic0分1-2分3-6分CHADS2—revised0分1分2-6分Framingham(2003)0-7分8-15分16-31分NICEguidelines(2006)年齡＜65歲且無(wú)中?；蚋呶ＮｋU(xiǎn)因素年齡≥65歲且無(wú)高危危險(xiǎn)因素；年齡＜75歲有高血壓病，糖尿病或血管疾病卒中或TIA病史或栓塞事件；年齡≥75歲有高血壓病，糖尿病或血管疾??；心臟瓣膜疾病或心力衰竭或左心室收縮功能障礙ACC/AHA/ESCguidelines(2006)無(wú)危險(xiǎn)因素年齡≥75，或高血壓病，或心力衰竭，LVEF≤35%，或糖尿病卒中、TIA或栓塞病史，或≥2個(gè)中危的危險(xiǎn)因素EighthACCPguidelines(2008)無(wú)危險(xiǎn)因素年齡＞75歲，或高血壓病，或中-重度左心室收縮功能障礙，或心力衰竭，或糖尿病卒中、TIA或栓塞病史，或≥2個(gè)中危的危險(xiǎn)因素Birmingham(2009)無(wú)危險(xiǎn)因素同時(shí)存在下列兩個(gè)危險(xiǎn)因素：心力衰竭，LVEF≤40%，高血壓病，糖尿病，血管疾病，女性，年齡65-74歲卒中、TIA或栓塞病史，或≥2個(gè)中危的危險(xiǎn)因素CHA2DS2-VASc(2009)0分1分2-9分第十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。經(jīng)典(jīngdiǎn)的CHADS2分層方案危險(xiǎn)因素評(píng)分心力衰竭（C）1高血壓（H）1年齡＞75歲（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA（S）2低危：0分；中危險(xiǎn)：1分；高危：3-6分第十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。房顫腦卒中危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素的研究現(xiàn)狀

英國(guó)慢性病協(xié)作中心及皇家內(nèi)科醫(yī)師協(xié)會(huì)針對(duì)18個(gè)方案(fāngàn)進(jìn)行的系統(tǒng)評(píng)價(jià)后發(fā)現(xiàn)，卒中和（或）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、高齡、高血壓及器質(zhì)性的心臟?。ㄗ笮氖沂湛s功能障礙或肥厚）是有力的房顫腦卒中預(yù)測(cè)因素。第十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。

12個(gè)方案分別納入了4-8個(gè)（平均6個(gè)）臨床和其他變量，所有方案均納入了卒中和（或）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史這一變量，其他常見(jiàn)變量在這些方案中的出現(xiàn)頻率不盡相同，依次為年齡（83%）、高血壓（83%）、糖尿?。?3%）、心力衰竭（50%）、左心室收縮(shōusuō)功能減退（50%）、收縮期血壓（42%）、冠心?。?3%）和女性（25%）。第二十頁(yè)，共六十九頁(yè)。

目前針對(duì)非瓣膜性房顫腦卒中危險(xiǎn)因素的研究主要集中在：卒中和（或）短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史、年齡、高血壓、糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能減退、收縮期血壓、冠心病和女性(nǚxìng)、左房栓子、二尖瓣鈣化。第二十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。

在重視納入(nàrù)分層方案的先關(guān)危險(xiǎn)因素的同時(shí)，房顫卒中的一些其他危險(xiǎn)因素也逐漸得到重視如血漿BNP、DD（D-二聚體）、纖維蛋白原、經(jīng)食道超聲下自發(fā)性回聲增強(qiáng)、左房結(jié)構(gòu)、頸動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化、高同型半胱氨酸、尿酸等。第二十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。CHA2DS2-VASc分層方案(fāngàn)危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心力衰竭/左心室功能不全（C）1高血壓（H）1年齡＞75歲（A）2糖尿?。―）1卒中/TIA/血栓-栓塞形成（S）2血管疾?。ㄐ募」Ｋ馈⑼庵苎芩ㄈ?、大動(dòng)脈斑塊病史）（VA）1年齡在65-74歲之間（A）1女性（S）1低危：0分；中危險(xiǎn)：1分；高危：2-9分第二十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。心源性卒中的二級(jí)預(yù)防(yùfáng)策略心源性卒中的患者再度發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)很高二級(jí)預(yù)防（即預(yù)防卒中的再次發(fā)生）是心源性卒中治療策略中非常重要的一部分二級(jí)預(yù)防的策略是服用口服(kǒufú)抗凝藥物第二十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。2010年歐洲(ōuzhōu)心臟病學(xué)會(huì)指南AF患者的危險(xiǎn)分級(jí)及建議

CHA2DS2-VASc評(píng)分指南建議≥2

口服抗凝治療,通過(guò)調(diào)整劑量,控制國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率(INR)值在2.0-3.0之間1

口服抗凝治療或阿司匹林75-325mg/d,但更推薦口服抗凝治療0

可給予阿司匹林75-325mg/d或不采取抗栓治療,但更推薦不采取抗栓治療第二十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。2010年歐洲(ōuzhōu)心臟病學(xué)會(huì)指南AF患者出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估首字母臨床特點(diǎn)得分H高血壓1A腎功能或肝功能異常(每項(xiàng)1分)1或2L卒中1B出血1S不穩(wěn)定的INR值1E高齡(如年齡>65歲)1D吸毒或飲酒史(每項(xiàng)1分)1或2總計(jì)9第二十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。

HAS-BLED評(píng)分超過(guò)3分,即為“高?！?此時(shí),無(wú)論是采取維生素K拮抗劑還是阿司匹林治療都應(yīng)該更加謹(jǐn)慎,并且(bìngqiě)要注意在開(kāi)始抗凝治療后定期復(fù)查。第二十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。

心源性卒中的抗栓治療(zhìliáo):華法林的療效肯定綜合分析指出，華法林減少心房顫動(dòng)患者的腦卒中復(fù)發(fā)率和所有血管事件約50%，同時(shí)增加出血的機(jī)會(huì)，但沒(méi)有顱內(nèi)出血的報(bào)道。2005年公布的Ⅲ期、多中心、平行組、RCT氯吡格雷聯(lián)合(liánhé)厄貝沙坦預(yù)防心房顫動(dòng)患者血管事件（atrialfibrillationclopidogreltrialwithlrbesartanforpreventionofvascularevents，ACTIVE）的先期試驗(yàn)ACTIVE-W的研究結(jié)果顯示，華法林組比阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板組的主要終點(diǎn)（腦卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）年發(fā)生率顯著低，兩組大出血發(fā)生率相似。2006年發(fā)表的中國(guó)人群華法林與阿司匹林預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)患者血栓栓塞的RCT結(jié)果顯示，華法林組較阿司匹林組主要終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低，總病死率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。心源性卒中的抗栓治療(zhìliáo)國(guó)際循證醫(yī)學(xué)證據(jù)中，心房顫動(dòng)患者應(yīng)用華法林預(yù)防腦卒中有效而安全的指標(biāo)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（intemationalnormalizedratio，INR）維持在2.0～3.0。我國(guó)2004年發(fā)表的一項(xiàng)華法林對(duì)中國(guó)人心房顫動(dòng)患者治療的安全性和有效性研究證實(shí)，中國(guó)人華法林抗凝目標(biāo)INR值應(yīng)在1.5～3.0，但需進(jìn)行大規(guī)模的驗(yàn)證(yànzhèng)。華法林療效肯定但治療劑量范圍較窄，需要經(jīng)常監(jiān)測(cè)INR并調(diào)整華法林劑量。第二十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。2010年歐洲心臟病學(xué)會(huì)指南(zhǐnán)推薦意見(jiàn)①對(duì)于心房顫動(dòng)（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和

TIA患者，推薦使用適當(dāng)劑量的華法林口服抗凝治療，以預(yù)防再發(fā)的血栓栓塞(shuānsè)事件。華法林的目標(biāo)劑量是維持INR在2.0～3.0（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。②對(duì)于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（Ⅰ級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）第三十頁(yè)，共六十九頁(yè)。2011年美國(guó)心臟(xīnzàng)協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)指南意見(jiàn)1.對(duì)于有陣發(fā)性(間歇性)或持續(xù)性心房顫動(dòng)的缺血性卒中或TIA患者，推薦使用維生素K拮抗劑進(jìn)行抗凝治療(INR目標(biāo)值2.5；范圍2.0-3.0)(Ⅰ類(lèi)；A級(jí)證據(jù))。2.對(duì)于不能服用口服抗凝藥的患者，推薦單獨(dú)使用阿司匹林(Ⅰ類(lèi)；A級(jí)證據(jù))。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林與華法林出血風(fēng)險(xiǎn)相似，因此不推薦用于有華法林出血禁忌證的患者(Ⅲ類(lèi)；B級(jí)證據(jù))。(新建議)3.對(duì)于具有較高卒中風(fēng)險(xiǎn)(3個(gè)月內(nèi)卒中或TIACHADS2評(píng)分5-6分，人工瓣膜或風(fēng)濕性瓣膜病)的心房顫動(dòng)患者，當(dāng)需要暫時(shí)中斷口服抗凝藥物時(shí)，逐漸改用皮下注射低分子肝素(ɡānsù)治療是合理的(Ⅱa類(lèi)；C級(jí)證據(jù))。(新建議)第三十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。對(duì)華法林的認(rèn)可(rènkě)與爭(zhēng)議華法林的作用機(jī)制該藥抑制肝臟環(huán)氧化還原酶,使無(wú)活性的氧化型VK無(wú)法還原為有活性的還原型VK,阻止其循環(huán)應(yīng)用,干擾其依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化,使這些凝血因子無(wú)法活化,僅停留在前體階段而達(dá)到抗凝目的。心房?jī)?nèi)血流緩慢,其血栓形成的機(jī)制類(lèi)似于靜脈內(nèi)血栓,故以抗凝藥物治療為主。華法林通過(guò)(tōngguò)抑制凝血因子的活化來(lái)抑制新血栓形成,限制血栓的擴(kuò)大和抑制血栓脫落及栓塞的發(fā)生,利于血栓的清除。第三十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。華法林的療效(liáoxiào)肯定第三十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。第三十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。華法林得到多個(gè)指南(zhǐnán)所推薦第三十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。華法林存在諸多臨床(línchuánɡ)使用局限性第三十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。

雖然華法林的效益已被充分肯定，但即使是在發(fā)達(dá)國(guó)家，也只有約I/2，至多2/3的患者(huànzhě)符合適應(yīng)證并接受華法林治療。我國(guó)患者(huànzhě)使用情況如上所述，則更不理想(1.7％)。第三十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。中國(guó)房顫病人(bìngrén)服藥情況第三十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。(在全國(guó)14個(gè)自然群體、29079人中進(jìn)行的房顫現(xiàn)狀的流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)調(diào)查）≥第三十九頁(yè)，共六十九頁(yè)?，F(xiàn)實(shí)與指南(zhǐnán)的差異：華法林使用率很低（北京市城八區(qū)583例非瓣膜性房顫患者日常抗栓治療(zhìliáo)調(diào)查）中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志2007;87(33):2328-2331.差距！第四十頁(yè)，共六十九頁(yè)。2010年美國(guó)心臟(xīnzàng)協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)

《卒中或短暫性腦缺血發(fā)作患者卒中預(yù)防指南》第四十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。存在眾多食物和藥物之間的相互作用代謝的基因(jīyīn)多態(tài)性治療窗（有效與出血間劑量范圍）窄起效慢華法林存在諸多臨床(línchuánɡ)使用局限性需要(xūyào)劑量調(diào)整和監(jiān)測(cè)INR需要與注射用的抗凝藥物重疊使用第四十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。第四十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。長(zhǎng)期以來(lái)人們(rénmen)一直在探索新的OAC達(dá)比加群酯抑制劑利伐沙班抑制劑第四十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。新的作用(zuòyòng)靶點(diǎn)第四十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。達(dá)比加群酯（dabigatranetexilate）

達(dá)比加群酯，是一種直接凝血酶抑制劑進(jìn)入體內(nèi)后被迅速轉(zhuǎn)化成活性的達(dá)比加群。后者可逆性強(qiáng)力抑制凝血酶，口服后達(dá)峰時(shí)間(shíjiān)為0.5～2h，半衰期為12～17h。可以固定劑量每日2次給藥而不用監(jiān)測(cè)INR。第四十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。

達(dá)比加群酯預(yù)防中高危AF的長(zhǎng)期抗凝治療隨機(jī)對(duì)照研究(randomizedevaluationoflong—termanticoagulanttherapy，RE·LY)在歐洲心臟病大會(huì)和新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上同步(tóngbù)發(fā)表。第四十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。在預(yù)防卒中或顱外栓塞事件方面(主要終點(diǎn))，達(dá)比加群酯110mg組不劣于華法林組；達(dá)比加群酯150mg組明顯優(yōu)于華法林組(P<0.001)。更為重要的是，兩劑量組引起(yǐnqǐ)的出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)基本一致，遠(yuǎn)低于華法林組。第四十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。利伐沙班－新型(xīnxíng)口服抗凝藥物

本品是非肽類(lèi)小分子,直接抑制ⅹa因子,生物利用度80%,口服(kǒufú)快速起效,t1/2約7~11h。利伐沙班的清除比較復(fù)雜,1/3以原形由腎臟排出,1/3由CYP3A4依賴或非依賴的途徑代謝,產(chǎn)物由糞便排出,1/3在肝內(nèi)滅活經(jīng)腎臟排出。第四十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。利伐沙班－新型(xīnxíng)口服抗凝藥物口服、一日一次使用無(wú)需(wúxū)根據(jù)年齡、性別、體重和種族等調(diào)整劑量無(wú)需監(jiān)測(cè)不受食物影響克服現(xiàn)有預(yù)防(yùfáng)手段的種種不足…第五十頁(yè)，共六十九頁(yè)。利伐沙班用于房顫患者(huànzhě)腦卒中預(yù)防全球45個(gè)國(guó)家、1100中心、超過(guò)14000例患者參與結(jié)果于2010年11月份(yuèfèn)AHA會(huì)議上發(fā)表第五十一頁(yè)，共六十九頁(yè)。ROCKETAF：中國(guó)(zhōnɡɡuó)研究中心海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江天津臺(tái)灣北京重慶37個(gè)研究(yánjiū)中心參與參加(cānjiā)ROCKETAF試驗(yàn)的城市第五十二頁(yè)，共六十九頁(yè)。

--利伐沙班用于房顫卒中預(yù)防(yùfáng)的臨床研究全球45個(gè)國(guó)家、1100中心、超過(guò)14000例患者參與房顫卒中預(yù)防(yùfáng)領(lǐng)域與華法林進(jìn)行對(duì)照的隨機(jī)、雙盲、雙模擬的III期臨床試驗(yàn)結(jié)果發(fā)表于《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》利伐沙班廣受關(guān)注(guānzhù)第五十三頁(yè)，共六十九頁(yè)。主要療效終點(diǎn):腦卒中或非中樞神經(jīng)系統(tǒng)的全身性栓塞房顫患者隨機(jī)雙盲

/雙模擬(n~14,000)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)治療指南，每月進(jìn)行監(jiān)測(cè)利伐沙班20mg一日一次肌酐清除率30-49ml/min者15mg華法林INR目標(biāo)值

-2.5(2.0-3.0)ROCKETAF-研究(yánjiū)設(shè)計(jì)*所入選病人中，只有2種風(fēng)險(xiǎn)因素而且既往(jìwǎnɡ)無(wú)腦卒中、TIA或全身栓塞病史的患者占總體10％

危險(xiǎn)(wēixiǎn)因素CHF

高血壓

年齡

75

糖尿病或

腦卒中,TIA或

全身性栓塞

至少需要

2或

3項(xiàng)*第五十四頁(yè)，共六十九頁(yè)。納入全球(quánqiú)45個(gè)國(guó)家，1178家中心，14264例房顫患者加拿大:750美國(guó)(měiɡuó):1,932墨西哥:168芬蘭(fēnlán):16立陶宛:245丹麥:123匈牙利:237荷蘭:161烏克蘭:1,011保加利亞:678瑞典:28挪威:49羅馬尼亞:783U.K.:159比利時(shí):96瑞士:7法國(guó):71西班牙:250德國(guó):530奧地利:32意大利:139希臘:29土耳其:101以色列:189波蘭:528捷克:598巴拿馬:0智利:287秘魯:84哥倫比亞:268巴西:483委內(nèi)瑞拉:20阿根廷:569南非:247俄羅斯:1,292中國(guó):496印度:269韓國(guó):204臺(tái)灣:159香港:73泰國(guó):87菲律賓:368馬來(lái)西亞:51新加坡:44A澳大利亞:242新西蘭:116第五十五頁(yè)，共六十九頁(yè)。ROCKETAF：37個(gè)中國(guó)(zhōnɡɡuó)研究中心中國(guó)區(qū)主要(zhǔyào)研究者：胡大一參加ROCKETAF試驗(yàn)(shìyàn)的城市海南黑龍江吉林遼寧河北山東福建江西安徽湖北湖南廣東廣西上海河南山西內(nèi)蒙古陜西寧夏甘肅青海四川貴州云南西藏新疆江蘇浙江天津臺(tái)灣北京重慶第五十六頁(yè)，共六十九頁(yè)。人口統(tǒng)計(jì)學(xué)基線特征利伐沙班組（N=7081)華法林組(N=7090)CHADS2

評(píng)分(均值)2(%)3(%)4(%)5(%)6(%)3.481343291323.46134428122既往VKA使用史(%)6263充血性心力衰竭(%)6362高血壓(%)9091糖尿病(%)4039既往卒中史/TIA/栓塞史(%)5555既往心梗病史(%)1718入選患者平均(píngjūn)CHADS2評(píng)分為3.5必須(bìxū)抗凝第五十七頁(yè)，共六十九頁(yè)。達(dá)到預(yù)設(shè)的非劣效性終點(diǎn)

利伐沙班預(yù)防房顫患者卒中和非中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞事件(shìjiàn)療效不劣于華法林華法林組HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值

非劣效性:<0.001隨機(jī)(suíjī)分組后天數(shù)累積(lěijī)事件發(fā)生率(%)利伐沙班組利伐沙班組華法林組事件發(fā)生率1.712.16第五十八頁(yè)，共六十九頁(yè)。利伐沙班治療(zhìliáo)期間的療效顯著優(yōu)于華法林利伐沙班華法林事件發(fā)生率1.722.16HR(95%CI):0.79(0.66,0.96)P-值優(yōu)效:0.018隨機(jī)(suíjī)分組后天數(shù)累積(lěijī)事件發(fā)生率(%)更低的事件發(fā)生率相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降21%第五十九頁(yè)，共六十九頁(yè)。關(guān)鍵的次要療效(liáoxiào)終點(diǎn)利伐沙班組華法林組事件發(fā)生率事件發(fā)生率HR(95%CI)P-值血管性死亡,

腦卒中,栓塞3.113.630.86(0.74,0.99)0.034腦卒中類(lèi)型

出血性

缺血性

未知

0.26

1.34

0.06

0.44

1.42

0.10

0.59(0.37,0.93)

0.94(0.75,1.17)

0.65(0.25,1.67)

0.024

0.581

0.366非CNS栓塞0.040.190.23(0.09,0.61)0.003心肌梗塞0.911.120.81(0.63,1.06)0.121全因死亡

血管相關(guān)

非血管相關(guān)

未知原因1.87

1.53

0.19

0.152.21

1.71

0.30

0.200.85(0.70,1.02)

0.89(0.73,1.10)

0.63(0.36,1.08)

0.75(0.40,1.41)0.073

0.2