2022年醫(yī)學專題-兒科結核XIE

小兒(xiǎoér)結核病江寧醫(yī)院(yīyuàn)兒科謝寶強第一頁，共七十一頁。定義(dìngyì)結核病是由結核桿菌引起(yǐnqǐ)的慢性感染性疾病,全身各個臟器均可受累,但以肺部結核最為常見.第二頁，共七十一頁。現(xiàn)狀(xiànzhuàng)小兒期以原發(fā)型肺結核為多見。治療不當，易發(fā)生血行播散，引起粟粒性結核及結核性腦膜炎，這兩種疾病，是小兒結核病的主要死亡原因。隨著生產力的發(fā)展、卡介苗接種和普及、抗結核病化學治療不斷完善，本病的發(fā)病率死亡率均有明顯下降(xiàjiàng)。我國城鄉(xiāng)，結核病的發(fā)病情況很不平衡，目前，仍然是嚴重危害小兒健康的疾病之一。第三頁，共七十一頁。病原體1結核桿菌(jiéhéɡǎnjūn)的形態(tài)2結核桿菌的生長特點3結核桿菌的分型4結核桿菌的抵抗力第四頁，共七十一頁。小兒感染(gǎnrǎn)結核桿菌以人型、牛型為主。第五頁，共七十一頁。流行病學(liúxínɡbìnɡxué)傳染源傳播途徑(tújìng)易感人群第六頁，共七十一頁。傳染源小兒結核病的傳染源，主要為成人排菌的結核患者。與成人結核患者不同，小兒結核病往往可找到明確的傳染源，如家庭成員、幼托人員或教師中的排菌結核患者。密切接觸(jiēchù)排菌者的小兒。其感染率與發(fā)病率均較非接觸(jiēchù)兒顯著增高。第七頁，共七十一頁。傳播(chuánbō)途徑

呼吸道傳播(chuánbō)消化道傳播血液傳播第八頁，共七十一頁。易感人群(rénqún)兒童發(fā)病與否主要取決于：1結核菌的毒力及數(shù)量2機體抵抗力的強弱(qiánɡruò)3遺傳因素第九頁，共七十一頁。三發(fā)病(fābìng)機制感染經過:肺泡;吞噬細胞;原發(fā)病灶;肺門淋巴結腫大,原發(fā)綜合征;結核病1細胞(xìbāo)介導的免疫反應2遲發(fā)變態(tài)反應第十頁，共七十一頁。轉歸:第十一頁，共七十一頁。四.診斷(zhěnduàn)（一）病史(bìnɡshǐ)1結核中毒癥狀2結核接觸史3接種史4有無急性傳染病史5有無結核過敏表現(xiàn)第十二頁，共七十一頁。（二）結核菌素試驗1試驗方法硬結直徑<5mm陰性>=5mm陽性(+)10~19mm中度陽性(++)>=20mm強陽性(+++)局部除硬結外還有水皰,破潰(pòkuì)淋巴管炎,雙圈反應極強陽性(++++)第十三頁，共七十一頁。2臨床意義(1)陽性反應

A接種(jiēzhòng)卡介苗后

B曾感染過結核菌

C體內有新的結核病灶D強陽性反應者,體內有活動性結核病

E新近感染第十四頁，共七十一頁。(2)陰性反應

A未感染過結核B結核遲發(fā)性變態(tài)反應前期(初次感染(gǎnrǎn)后4~8周內)

C假陰性反應

D技術誤差或結核菌素失效第十五頁，共七十一頁。自然感染與人工(réngōng)感染鑒別自然感染卡介苗接種反應紅硬直徑多為≥10~15mm多為5~9mm紅暈硬結持續(xù)時間較長，7～10天消退，遺留色素沉著2～3天消退，難出現(xiàn)色素沉著紅暈硬結物特征較硬，深紅色，可有雙圈紅暈邊緣清楚，可起泡、脫屑較軟，淡紅色，邊緣不楚，無水光或脫屑陽性反應持續(xù)時間短期內無減弱傾向，甚至永久陽性逐漸減弱3～4年轉陰。第十六頁，共七十一頁。(三)實驗室檢查(jiǎnchá)1結核桿菌檢查2免疫學診斷及分子生物學診斷A酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)B酶聯(lián)免疫電泳技術(jìshù)CDNA探針D聚合酶鏈式反應(PCR)E線條DNA探針雜交試驗3血沉第十七頁，共七十一頁。(四)結核病影像學診斷(zhěnduàn)1X線檢查(jiǎnchá)2計算機斷層掃描3磁共振影象(MRI)第十八頁，共七十一頁。(五)其他(qítā)輔助檢查1纖維支氣管鏡2周圍淋巴結穿刺液涂片檢查(jiǎnchá)3肺穿刺活檢或胸腔鏡取肺活檢第十九頁，共七十一頁。五治療(zhìliáo)(一）一般治療1注意營養(yǎng)2臥床休息3改善居住環(huán)境4避免并發(fā)(bìngfā)各種傳染病5疫情報告，定期復查第二十頁，共七十一頁。（二）藥物(yàowù)治療目的；1殺滅病灶中的結核菌2防止(fángzhǐ)血行播散第二十一頁，共七十一頁。結核病化療(huàliáo)的現(xiàn)代觀點：抗結核藥物作用取決于1病變(bìngbiàn)中結核菌的代謝狀態(tài)空洞內;干酪病灶內;巨噬細胞內2藥物濃度:10倍MIC殺菌藥;半殺菌;抑菌藥3細菌所處環(huán)境的PH值第二十二頁，共七十一頁。治療(zhìliáo)原則1早期治療2劑量適宜3聯(lián)合用藥4規(guī)律用藥5堅持(jiānchí)全程6分段治療第二十三頁，共七十一頁?？菇Y核藥物(yàowù)的應用1INH（異煙肼）療效(liáoxiào)高通透性強作用機制副作用用法第二十四頁，共七十一頁。2RFP（利福平）殺菌作用發(fā)生最快，高濃度殺菌，低濃度抑菌，是全殺菌藥口服吸收(xīshōu)分布良好與INH及EB有協(xié)同作用副作用單用易耐藥第二十五頁，共七十一頁。3吡嗪酰胺（PZA）作用(zuòyòng)受環(huán)境酸堿度影響大口服吸收好對治療結腦有效劑量副作用單用產生耐藥第二十六頁，共七十一頁。4鏈霉素（SM）在細胞外、PH中性和偏堿性環(huán)境(huánjìng)中發(fā)揮作用不易通過血腦屏障，不能進入巨噬細胞副作用單用產生耐藥第二十七頁，共七十一頁。5乙胺丁醇（EB）在PH中性中作用最強通透性較好常與INH、RFP等聯(lián)合(liánhé)應用副作用劑量第二十八頁，共七十一頁。6乙（丙）硫異煙胺7Rifapentine（利福(lìfú)布?。?Dipasic9Rifamate(含INH150mg和RFP300mg)Rifater（含INP，REP，PZA等）第二十九頁，共七十一頁。4化療(huàliáo)方案

第三十頁，共七十一頁。（1）標準(biāozhǔn)療法：一般用于無明顯自覺癥狀(zhèngzhuàng)的原發(fā)型結核病每日服用INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個月第三十一頁，共七十一頁。（2）二階段(jiēduàn)療法：活動性原發(fā)型結核病、急性粟粒性肺結核和結核性腦膜炎。A強化(qiánghuà)治療階段：3~4種殺菌藥，長療程3~4個月，短療程2個月B鞏固治療階段：2種藥，長療程12~18個月，短療程4個月第三十二頁，共七十一頁。（3）短程(duǎnchénɡ)療法：

選藥包括：1殺菌藥中的強有力藥：SM，INH，RFP2滅菌(mièjūn)藥：RFP，PZA，INH3抑菌藥不適用：EB，PAS，TB1可選用的短程化療方案：同上若無PZA將療程延長至9個月第三十三頁，共七十一頁。預防(yùfáng)1控制傳染源2普及(pǔjí)卡介苗接種禁止接種卡介苗:A先天性胸腺發(fā)育不良或嚴重聯(lián)合免疫缺陷病患者

B急性傳染病恢復期

C注射局部有濕疹或全身性皮膚病

D結核菌素試驗陽性第三十四頁，共七十一頁。3預防性化療目的(mùdì):A預防兒童活動性肺結核

B預防肺外結核病的發(fā)生C預防青春期結核病的復染第三十五頁，共七十一頁。適應征：

A密切接觸家庭內開放性結核病者B3歲以下嬰幼兒未接種卡介苗而結核菌素試驗陽性者

C結核菌素試驗新近由陰性轉為陽性者

D結核菌素試驗陽性伴結核中毒癥狀(zhèngzhuàng)者

E結核菌素試驗陽性,新患麻疹或白日咳F結核菌素試驗陽性小兒需較長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑者第三十六頁，共七十一頁。方法:A.INH每日10mg/kg,6~9MB.INH每日10mg/kg聯(lián)合(liánhé)RFP每日10mg/kg,

療程：3M第三十七頁，共七十一頁。原發(fā)性肺結核第三十八頁，共七十一頁。小兒結核分為：1原發(fā)性肺結核：兒童型肺結核2血行播散(bōsàn)性肺結核3繼發(fā)性肺結核：成人性肺結核第三十九頁，共七十一頁。原發(fā)性結核(jiéhé)包括：1原發(fā)綜合征2支氣管淋巴結結核第四十頁，共七十一頁。（二）病理(bìnglǐ)基本病變(bìngbiàn)：1滲出2增殖3壞死第四十一頁，共七十一頁。原發(fā)性肺結核有四個部分組成：1肺內初感染結核病灶2支氣管淋巴結結核3引導(yǐndǎo)初染病灶至淋巴結之間的淋巴管炎4初染病灶鄰近的胸膜炎第四十二頁，共七十一頁。病理(bìnglǐ)轉歸1吸收好轉2進展：A原發(fā)病灶擴大產生空洞

B支氣管淋巴結周圍炎形成淋巴結支氣管瘺，導致支氣管內膜結核或干性肺炎

C支氣管淋巴結腫大，造成肺不張或肺氣腫

D結核性胸膜炎3惡化第四十三頁，共七十一頁。（三）臨床表現(xiàn)1輕者：無癥狀，X線有改變2稍重者：結核中毒癥狀，不規(guī)則熱，食欲不振，消瘦，疲乏等3重者：急性發(fā)病，高熱，伴結核中毒癥狀，干咳和輕度呼吸困難4嬰兒：體重不增或生長發(fā)育障礙5高敏(gāomǐn)狀態(tài)：結節(jié)性紅斑和皰疹性結膜炎多發(fā)性一過性關節(jié)炎6壓迫癥狀7體檢第四十四頁，共七十一頁。（四）診斷(zhěnduàn)1病史2臨床表現(xiàn)3結核菌素試驗4X線檢查：

A原發(fā)綜合征

B支氣管淋巴結結核：炎癥型結節(jié)型微小型(xiǎoxíng)5CT掃描6纖維支氣管鏡檢查7實驗室檢查第四十五頁，共七十一頁。（五）鑒別(jiànbié)診斷X線前：1上呼吸道感染2支氣管炎3白日咳4風濕熱5傷寒(shānghán)X線后：1肺炎2支氣管擴張第四十六頁，共七十一頁。（六）治療(zhìliáo)1一般治療2藥物治療

A無明顯癥狀的原發(fā)性肺結核：標準療法：INH、RFP和（或）EMB

療程9~12個月

B活動性原發(fā)性肺結核強化治療:3~4種殺菌(shājūn)藥

INH,RFP,PZA或SM

維持治療:2HRZ/4HR第四十七頁，共七十一頁。判斷小兒結核病具有活動的參考指標1結核菌素試驗強陽性2未接種卡介苗,且<3歲,尤其是<1歲患兒結核菌素試驗強陽性者3具有發(fā)熱及其他結核中毒癥狀者4排出物中找到結核菌5胸部X線檢查示活動性原發(fā)性肺結核改變者6血沉(xuèchén)加快而無其他原因者7纖支鏡檢查有明顯支氣管結核者第四十八頁，共七十一頁。四結核性腦膜炎第四十九頁，共七十一頁。一,發(fā)病(fābìng)機制1全身血循環(huán)播散2隱匿(yǐnnì)的血行播散3直接蔓延第五十頁，共七十一頁。二,病理變化1腦膜(nǎomó)病變2顱神經損害3腦部血管改變4腦實質改變5腦積水改變6脊髓病變第五十一頁，共七十一頁。三,臨床表現(xiàn)1小兒結核癥候:

一般結核中毒征候2神經系統(tǒng)征候:A腦膜刺激癥狀(zhèngzhuàng)

B顱神經損害癥狀

C腦實質受損癥狀

D顱內壓增高現(xiàn)象

F脊髓障礙癥狀第五十二頁，共七十一頁。典型結腦:1早期(前驅期)1~2WA性格改變

B結核中毒(zhòngdú)癥狀

C頭痛第五十三頁，共七十一頁。2中期(腦膜刺激期)1~2WA噴射性嘔吐B知覺過敏,驚厥C腦膜刺激征D顱神經障礙F腦炎體征3晚期(昏迷期)1~3W

出現(xiàn)腦疝致使呼吸(hūxī),心血管運動中樞麻痹而死亡第五十四頁，共七十一頁。不典型結腦表現(xiàn):1以驚厥為首發(fā)癥狀2早期出現(xiàn)腦實質損害者3早期出現(xiàn)腦血管損害者4合并腦結核瘤者可似顱內腫瘤表現(xiàn)5表現(xiàn)呼吸困難(hūxīkùnnán),喘憋6頓挫型第五十五頁，共七十一頁。臨床病型:1漿液型2腦底腦膜炎型3腦膜(nǎomó)腦炎型4脊髓型第五十六頁，共七十一頁。四,診斷(zhěnduàn)1病史:A結核接觸史B卡介苗接種史

C既往結核病史

D近期急性(jíxìng)傳染病史2臨床表現(xiàn)3腦脊液檢查第五十七頁，共七十一頁。4其他(qítā)檢查

A結核菌抗原檢測

B抗結核抗體測定C腺苷脫氫酶(ADA)活性測定

D結核菌素試驗

E腦脊液結核菌培養(yǎng)

F聚合酶鏈反應(PCR)5X線檢查,CT掃描,磁共振第五十八頁，共七十一頁。五,鑒別(jiànbié)診斷(附表)1化膿性腦膜炎2病毒性腦膜炎3隱球菌(qiújūn)性腦膜炎4腦腫瘤第五十九頁，共七十一頁。并發(fā)征:腦積水,腦實質損害(sǔnhài),腦出血及顱神經障礙嚴重后遺癥:腦積水,肢體癱瘓,智力低下,失明,失語,癲癇及尿崩征第六十頁，共七十一頁。六,治療(zhìliáo)重點(zhòngdiǎn)環(huán)節(jié):抗結核治療降低顱內壓第六十一頁，共七十一頁。1一般療法2抗結核治療：

A聯(lián)合(liánhé)用藥

B分階段治療第六十二頁，共七十一頁。（1）強化治療階段：聯(lián)合使用INH15~25mg/kg.dRFP10~25mg/kg.d(<450mg/dPZA20~30mg/kg.d(<750mg/dSM15~20mg/kg.d(<750mg/d

開始治療的1~2周，將INH全用量的一半加入10%葡萄糖中靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)，余量口服，病情好轉后改為全用量口服療程3~4個月第六十三頁，共七十一頁。（2）鞏固治療階段繼用INH，RFP或EMB9~12個月