無氯胺酮時期的小兒麻醉課件

無氯胺酮時期的小兒全身麻醉蓬萊二院

張新榮氯胺酮（英語：ketamine），K粉、是一種很危險的精神科藥物（毒品），屬于非鴉片系麻醉科藥物。可選擇性抑制丘腦內側核，阻滯脊髓網狀結構束的上行傳導，興奮邊緣系統。此外，對中樞神經系統中的阿片受體也有一定的親和力。氯胺酮可以產生一種分離麻醉狀態(tài)，其特征是僵直狀、淺鎮(zhèn)靜、遺忘與顯著鎮(zhèn)痛，并能進入夢境、出現幻覺。氯胺酮是唯一能夠同時提供鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用的靜脈麻醉藥物，多年來一直作為小兒麻醉和鎮(zhèn)靜的首選藥物，特別是兒科的體表和短小手術麻醉。氯胺酮麻醉下患兒能保留氣道反應，保留自主呼吸，這是它的最大優(yōu)勢；但麻醉蘇醒期也發(fā)生復視、躁動及惡心、嘔吐等不良反應。近幾年，氯胺酮的供應不足，小兒的臨床麻醉也有了新的變化，逐漸走出了氯胺酮復合靜脈麻醉的規(guī)范。從小兒手術的術前評估、術前用藥、麻醉誘導以及小兒氣道管理做小兒全身麻醉的綜述。一、術前評估1.術前評估小兒麻醉的術前評估和術前準備是整個手術過程的重要組成部分。術前評估應包括出生史和新生兒病史、系統回顧、體格檢查、身高、體重及生命體征等。應詢問患兒的醫(yī)療史和過敏史，包括家庭用藥支氣管擴張劑、激素、抗過敏藥藥物；特別關注既往麻醉藥物選擇和麻醉中特別是氣道管理中遇到的問題，包括困難氣道和蘇醒期氣道痙攣等。術前評估術前評估內容------初步評估按ABCDE順序判斷患兒的心肺和神經功能，主要內容如下：A：Airway呼吸道：胸腹呼吸動度，聽呼吸音和氣流音，感受口鼻出入氣流。B：Breathing呼吸：頻率、模式、潮氣量、呼吸音、血氧飽和度(spo2)C:Circulation循環(huán)：皮膚顏色、體溫、心率、心律、血壓、脈搏、神智、尿量、毛細血管充盈。D：Disablility神經功能檢查：小兒意識狀態(tài)分為PU四種狀態(tài)，即警覺-對聲音有反應-對疼痛刺激有反應-無反應狀態(tài)E：Exposure:全身暴露檢查和測量中心溫度。哮喘患兒哮喘活動期，例如近期哮喘發(fā)作、正在進行藥物治療，圍術期并發(fā)癥發(fā)生可能性增高。此類患兒的口服和吸入藥物，如激素和β受體激動劑都應持續(xù)應用到術晨。麻醉誘導前吸入短效β受體激動劑可減少哮喘患者常見的氣道插管引起的氣道壓力升高。氯胺酮雖有支氣管擴張作用，但在氣道敏感性高的患兒，淺麻醉是導致氣道痙攣的主要原因。1.患兒是否合并頑固性右向左心內分流或混合型病變的發(fā)紺？如果沒有發(fā)紺，是否存在左向右的分流病變，或者梗阻性病變？2.患者是否進行過根治性或者姑息性手術，其解剖改變和殘留情況如何？3.患者目前情況如何：代償良好，輕度受限還是顯著受損？4.擬行什么手術？手術和麻醉對病理生理有怎樣影響？1.3術前禁食禁水術前6-8小時（通常午夜以后）禁食固體食物，奶粉為6小時，母乳4小時，清水2小時。研究表明麻醉誘導前2小時給予清亮液體如蘋果汁、葡萄汁或糖水，可以幫助減少胃內殘留物。過去對于清亮液體、奶粉、母乳的禁食時間過于保守，特別是手術日接臺的患兒，大多存在禁水時間過長導致患兒因缺水易激惹。二、術前用藥術前用藥患兒術前的恐懼、緊張和憂慮普遍存在，年長的患兒可能用語言表達，但大多數以哭鬧和不合作等行為表現。行為學措施包括術前訪視、參觀手術室、家長陪伴誘導，有效性和實用性都有一定限制。目前藥物鎮(zhèn)靜是最常用的方法，包括肌注、靜脈、口服或經鼻、直腸的用藥方式。鎮(zhèn)靜藥的給予必須根據患兒的病情、手術時間、麻醉誘導方式、及患兒的心理狀況而定。6個月以下的嬰兒通常不給予鎮(zhèn)靜藥。10-12個月齡的嬰兒必須給予鎮(zhèn)靜藥，確?；純涸谒咧羞M入手術室。對大多數患兒來說，術前給予足量的抗膽堿藥是必須的。其目的是減少口咽和呼吸道的分泌物，保持氣道干爽，并預防氣管插管操作及手術過程中牽拉可能出現的迷走神經反射。阿托品和東莨菪堿均有不同程度的增快心率的副作用，新型抗膽堿藥長托寧則沒有這一缺點。2.1肌肉或靜脈注射：氯胺酮時代靜脈1-2mg/kg或3-4mg/kg的劑量肌注，幾分鐘內起效，患兒安靜且保留自主呼吸，是患兒最常用的接入手術室的方法。目前對開放靜脈通路的患兒，丙泊酚1mg/kg或者咪達唑侖1-2mg靜脈注射，能達到患兒安靜入睡，要考慮呼吸抑制的風險，最好備有吸氧措施。2.2口服術前用藥在美國口服鎮(zhèn)靜藥是最常用、最優(yōu)先的兒童術前用藥方法，超過90%的術前鎮(zhèn)靜使用咪達唑侖，按0.5-0.75mg/kg劑量，給藥后30min達峰，藥效持續(xù)大約30min。國內也有部分兒童中心應用，但沒有咪達唑侖糖漿的成品制劑。近年來右美托咪定在兒童術前鎮(zhèn)靜方面開始流行，3-4ug/kg口服，可產生與咪達唑侖相似的鎮(zhèn)靜及抗焦慮作用。三、麻醉誘導麻醉誘導靜脈誘導是最可靠、最快速的方法。因飽胃或有胃反流傾向而不能行吸入誘導者，靜脈誘導可能是最好的選擇。靜脈誘導的最大問題是靜脈開放和通道維持困難，尤其是對于年齡較小和不合作的患兒，可先肌注氯胺酮，咪達唑侖等藥物，待患兒入睡后再開放靜脈通路。合作患兒和開通靜脈通路的患兒最常應用靜脈誘導，即靜脈應用鎮(zhèn)靜催眠藥物。面罩吸入全麻誘導在能開展七氟醚吸入麻醉的醫(yī)療麻醉單元占據較大比例。3.1鎮(zhèn)靜催眠藥丙泊酚是兒童麻醉誘導和維持以及鎮(zhèn)靜最常用的藥物，嬰兒和幼兒的靜脈藥物劑量常需要增加25%-40%，丙泊酚誘導劑量在小于2歲兒童為3-4mg/kg，年齡大些的兒童為2.5-3mg/kg。起效迅速，但可能伴有不自主體動和咳嗽。選用粗大靜脈、最快速度輸注帶藥液體、預先應用利多卡因或混合用藥，可降低丙泊酚的注射痛。推注丙泊酚前使用小劑量阿片類鎮(zhèn)痛劑，能減少丙泊酚注射痛，但應注意可能引起胸壁僵硬和呼吸抑制。丙泊酚麻醉誘導和維持，蘇醒期惡心嘔吐發(fā)生率低，躁動也較少。丙泊酚給藥后，收縮壓有輕微的下降，由于丙泊酚蘇醒快，且蘇醒質量高，常用于日間短小手術的麻醉。阿片類鎮(zhèn)痛藥：1、芬太尼是嬰幼兒最常用的鎮(zhèn)痛藥物。起效快，作用時間中等，但大劑量芬太尼可延長其作用時間。2、阿芬太尼的清楚時間比芬太尼更短，其藥代動力學與劑量無關，劑量愈大，清楚愈多，所以應用更安全。小兒的清除率比成人更強。3、舒芬太尼主要用于心臟麻醉，其藥代動力學與年齡有關，小兒對舒芬太尼的清除能力比成人更強。舒芬可能引起嚴重心動過緩及無節(jié)律，因此應用時應慎重。4、瑞芬太尼也常用于小兒麻醉。3.2吸入麻醉藥目前安全有效且接近理想的吸入誘導藥是七氟烷，它具有起效快、心律失?；虻脱獕喊l(fā)生率低，對呼吸道無刺激的優(yōu)勢，但在1歲以下的嬰兒因肺泡通氣量與功能殘氣量之比遠遠大于成人，心動過緩、低血壓發(fā)生率升高?；純核璧淖畹陀行Х闻轁舛龋╩inimumalveolarconcentration，MAC）隨年齡的增加而變化。MAC值從出生到2、3月齡有一個小的提升，即最高MAC的月齡。之后MAC隨年齡增加緩慢下降，嬰兒七氟烷MAC值大約2.5%，而青少年和成人的MAC值2%。肌松藥所有成人使用的非去極化肌松藥均可用于兒童患者。1、現有的非去極化肌松藥中，羅庫溴銨的效能最低而起效最快（1mg/kg劑量下60s起效），心血管副作用及組胺釋放反應罕見，是快誘導插管最合理的選擇。2、阿曲庫銨和順阿曲庫銨的獨特Hoffman消除，依賴于PH和體溫的消除過程，阿曲庫銨的組胺釋放效應在氣道高敏感患兒要加以注意；3、維庫溴銨起效時間及作用時間類似于阿曲庫銨，無明顯心血管作用，尤其適用于20-30分鐘的手術，過敏反應較少見。圍術期的低體溫也影響到嬰兒或低體重兒的肌松恢復。琥珀膽堿因可能惡性高熱的發(fā)生，被美國食品藥品管理局（FDA）列為所有兒童的相對禁忌藥，僅在處理喉痙攣時推薦使用。小兒全身麻醉的呼吸管理4.1呼吸方式選擇自主呼吸一般用于短小手術（小于30min）和體表手術，手術對呼吸循環(huán)沒有明顯影響，術中不需要呼吸道特殊管理的手術，可以在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛下用面罩或喉罩保證呼吸和氧合。對于應用肌松藥，對呼吸循環(huán)有一定影響的或者手術時間大于30min的手術，一般選擇在氣管內插管控制呼吸。4.2氣囊（或無氣囊）氣管導管使用無氣囊氣管導管的優(yōu)點在于更大的內徑、更低的氣流阻力以及避免了對聲門下組織的損傷；帶氣囊導管的優(yōu)點在需要的新鮮氣流量更少、減少空氣污染、減少吸入藥物的使用量、降低誤吸風險、避免了多次氣管內插管以及提高通氣和呼末二氧化碳監(jiān)測的準確性。氣管導管的選擇:適當的導管口徑是以能通過聲門及聲門下區(qū)的最粗導管為準，加壓呼吸時，允許導管周圍有輕度的漏氣。小兒氣管導管的選擇及插入深度見表小兒氣管導管號選擇及插入長度年齡

導管內徑mm

插入長度（經口）cm

插入長度（經鼻）cm早產兒

2-2.5

8-10

10-12足月兒

2.5-3

10

126月

3.5

12

141歲

4.0

12

142歲

4.5

13

154歲

5.0

15

176歲

5.5

16

188歲

6.0

17

1910歲

6.5

18

2012歲

7.0

20

22

新生兒氣管插管型號的選擇及插入深度胎齡（周）體重（g）插管型號插入深度（cm）吸痰管型及內徑（mm）唇至管端號Fr<28

≤1000

2.5

7

6-34

-2000

3.0

8

6-38

-3000

3.5

9

6

>38

>3000

4.0

10

6.5

一歲以上小兒還可用下述經驗公式計算出導管口徑及導管插入深度：導管口徑（F）=年齡（歲）+18導管內徑（ID）=年齡（歲）/4+4導管插入深度（從中切牙至氣管中斷距離，cm）=年齡（歲）/2+124.3麻醉呼吸環(huán)路和呼吸控制模式現在的麻醉呼吸機大多能做小兒麻醉，T型管環(huán)路不再常規(guī)使用，更多使用循環(huán)式回路，但需要更換小兒呼吸回路和小兒儲氣囊。15kg以下患兒最好選擇壓力控制模式，較大患兒可以采用容量控制模式。但在小兒腹腔鏡手術時，要考慮腹腔壓力對氣道壓力的影響，適時調節(jié)壓力保證通氣量。綜上所述，針對小兒全身麻醉，要重視術前的呼吸系統評估，合理有效途徑使用術前藥物，做好麻醉誘導，有力的氣道管理。只要做到了這些，才能為安全和高質量的小兒麻醉奠定基礎。小兒區(qū)域麻醉在合理應用基礎麻醉藥的基礎上，小兒也可以在區(qū)域麻醉下進行手術。區(qū)域麻醉包括椎管內麻醉及各種神經阻滯，常用藥物有利多卡因、丁卡因、布比卡因及羅哌卡因。施行小兒區(qū)域麻醉時，應準備麻醉劑機、氧氣及急救用品。小兒脊柱較為平直，硬膜外隙含脂肪組織、淋巴管及較豐富血管從。間隙相對較小，而脂肪組織較為疏松，有利于藥液擴散，麻醉平面容易升高。小兒硬膜外間隙的脊神經、鞘膜均較薄，故麻醉作用較成人出現早，局麻藥濃度也應相應減低。小兒硬膜外阻滯常用藥物是0.8%-1.5%利多卡因，0.1%-0.2%丁卡因，0.25%-0.5%