眩暈鑒別診斷課件

頭暈眩暈的鑒別診斷頭暈眩暈的鑒別診斷病歷１.女性，52歲。發(fā)生眩暈、惡心、嘔吐3年，近半個(gè)月發(fā)作頻繁，就診。三年前，無原因出現(xiàn)發(fā)作新眩暈、惡心。有時(shí)伴嘔吐，有時(shí)伴視物模糊，有時(shí)伴短暫意識模糊。發(fā)作時(shí)畏光、畏生、喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，發(fā)作時(shí)頭位變化可加重。每次發(fā)作2～3h，休息后可緩解。顱腦MRI可見腦腔隙。報(bào)告：腔隙性腦梗死ENT未見異常。病例2.男性，52歲。因突發(fā)眩暈伴惡心6h，入院?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈、視物旋轉(zhuǎn)和惡心，隨又躺下，再起時(shí)又出現(xiàn)癥狀，故不敢起床，中午慢慢起床，后來珍。目前頭部不動(dòng)時(shí)，眩暈不顫，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于1年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血不足，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體神經(jīng)系統(tǒng)未見異常ENT未見異常顱腦CT未見異常心電圖未見異常頭暈/眩暈的表現(xiàn)及概念加拿大多倫多大學(xué)耳鼻喉科專家Chan.在論述頭暈的鑒別診斷時(shí)指出:“鑒于多種不同疾病過程中均可能導(dǎo)致頭暈(dizzness),患者對其癥狀描述，對于確定頭暈的病因至關(guān)重要”。應(yīng)該要求患者使用“頭暈”以外的其它詞語對其癥狀進(jìn)行描述，因?yàn)檫@對不同的患者可能代表不同的意義。

常見詞語包括:眩暈(Vertigo)、不穩(wěn)(Unsteadiness)、頭暈(light-headness)、全身無力(generalizedWeakness)、暈厥(Synecope)。

一.頭暈與眩暈區(qū)別頭暈眩暈頭暈、頭沉睡眠障礙運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺大腦不清晰感食欲改變旋轉(zhuǎn)感頭脹心血管癥狀翻江倒海頭重腳輕糖尿病搖擺不定不穩(wěn)感惡心波浪起伏嘔吐下落感不敢睜眼眼震共濟(jì)失調(diào)可伴復(fù)位體征二.頭暈/眩暈的病因分類非前庭系統(tǒng)前庭系統(tǒng)心血管系統(tǒng)血壓高低周圍性心律失常、血液病良性發(fā)作性位置性眩暈內(nèi)分泌病、糖尿病梅尼埃病環(huán)境及活動(dòng)、高溫中暑前庭神經(jīng)元炎久立、過勞迷路炎、淋巴管漏癲癇、暈厥前狀態(tài)中樞性頭部外傷綜合癥后循環(huán)缺血腦梗、腦出血藥物影響、中毒腦腫瘤眼肌麻痹抑郁焦慮狀態(tài)三.頭暈/眩暈的常見及少見病因北京海軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科605例分析后循環(huán)缺血(posteriorcirculationischeniaPCI)142例23.47%良性陣發(fā)性位置性眩暈(benignparoxysmalsmalpositionalvertigoBPPV)138例22.81%高血壓120例19.83%偏頭痛120例19.83%其它(包括頸椎病、梅尼埃病、迷路炎、突發(fā)性耳聾、帕金森綜合癥)共56例26%國外的研究也得到相似結(jié)論，2001年Neuhauser等對神經(jīng)科頭暈門診200例病例進(jìn)行分析結(jié)果顯示：BPPV占31%精神源性占20%偏頭痛等占7%2006年Brandt等對5353例頭暈門診分析同樣發(fā)現(xiàn)BPPV是最常見原因偏頭痛性眩暈/頭暈（migrainousvertigo）①女：男=4:1任何年齡均可發(fā)生，多發(fā)生在20～50歲。②發(fā)作：反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈，伴惡心，有時(shí)有嘔吐(吐后癥狀減輕)畏聲、畏光、喜靜、煩躁、少數(shù)可短暫意識模糊，可有視物模糊。③發(fā)作時(shí)間：持續(xù)1h內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，一般經(jīng)過睡眠次日好轉(zhuǎn)。④無或有明顯頭痛，頭位變化時(shí)暈感加重，無方向性。⑤或有偏頭痛史，隨年齡增長可出現(xiàn)偏頭痛形式的轉(zhuǎn)變，例如兒童期表現(xiàn)為頭暈/眩暈，青春期后表現(xiàn)為偏頭痛，進(jìn)入老年期后再轉(zhuǎn)為頭暈/眩暈⑥前庭功能正常或單側(cè)半規(guī)管輕癱。前庭神經(jīng)（元）炎①前驅(qū)癥狀，發(fā)作前多有上呼吸道感染史②突然發(fā)作眩暈伴惡心、嘔吐③眩暈多在1～2周減輕，3～4周緩解④可有自發(fā)性眼震，多向健側(cè)快相⑤不伴耳鳴及耳聾，無中樞癥狀⑥溫度試驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱梅尼埃?。∕eniexediseases）病因：膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂、內(nèi)外淋巴混合前庭感覺纖維、鉀離子麻痹①四大表現(xiàn)：旋轉(zhuǎn)性眩暈、耳鳴、耳聾、惡心、嘔吐②反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)③聽力減退，隨發(fā)作次數(shù)而明顯④耳鳴持續(xù)性⑤耳內(nèi)脹滿感⑥溫度試驗(yàn)，半規(guī)管功能低下⑦聽力曲線高頻下降椎基底動(dòng)脈（VertebrobasilarinsufficiencyVBI）①過去稱椎基底動(dòng)脈供血不足，現(xiàn)在被PCI概念所代替②患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，高血壓、糖尿病或高脂血癥③起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫〈24小時(shí)，多數(shù)在1h之內(nèi)，有時(shí)可持續(xù)數(shù)分鐘或十余分鐘④癥狀包括眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難、口周麻痹等PCI與頭暈基底動(dòng)脈

內(nèi)聽動(dòng)脈耳蝸動(dòng)脈小腦下動(dòng)脈內(nèi)聽位

前庭動(dòng)脈PCI的概念是由VBI演變而來，正逐步取代原來的VBI概念后循環(huán)缺血占缺血性卒中的20%左右，后循環(huán)又稱椎基底動(dòng)脈，其血供特點(diǎn)為變異較多，側(cè)支循環(huán)較少，而且供應(yīng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)極其重要，圖示內(nèi)耳血液供應(yīng)如果內(nèi)聽動(dòng)脈發(fā)生缺血，會同時(shí)出現(xiàn)耳聾和眩暈癥狀。如果使前庭動(dòng)脈缺血，則癥狀以眩暈為主。PCI的定義同時(shí)包括了后循環(huán)的VBI和腦梗死。另外，頸椎骨質(zhì)增生不是PCI的主要病因。28例患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)癥狀，包括眩暈9例，頭暈11例，暈厥樣癥狀4例，視物不清4例。但頸動(dòng)脈顱外段受壓僅有5例，而且無一例為頭暈/眩暈。在近972例沒有癥狀與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀患者之間，椎動(dòng)脈顱外段受壓比率無顯著差異（4.3%對7.4%）目前關(guān)于頸性眩暈的臨床研究存在以下三個(gè)缺點(diǎn)：（1）無法證實(shí)診斷。（2）缺乏特異性實(shí)驗(yàn)診斷方法。（3）無法解釋有些患者有明顯頸痛卻無眩暈，而有些主訴嚴(yán)重眩暈卻沒有或輕度頸痛。因此，對頸性眩暈研究有一定理想意義，卻無實(shí)際臨床相關(guān)性。PCI最常見病因，任然是動(dòng)脈粥樣硬化，其主要發(fā)病機(jī)制為栓塞或痙攣（40%）雖然頭暈/眩暈是PCI常見表現(xiàn)，但頭暈/眩暈病因并不是PCI,特別是單純存在頭暈或眩暈癥狀者極少會是PCI.在PCI診斷方面注意一下幾點(diǎn)：對于疑為PCI著應(yīng)用MRI顱內(nèi)血管造影更有價(jià)值血壓不高或偏低時(shí)擴(kuò)血管藥慎用Oix-Hallpike檢查診斷流程病史無N系統(tǒng)體征耳科檢查鼓膜穿孔、

流膿、肉芽

無聽力障礙

鼓膜正常

中耳炎Dix-Hallpike膽脂瘤

梅尼埃病

陰性陽性突聾伴眩暈

迷路瘺管

前庭神經(jīng)元炎良性陣發(fā)性其它

其它位置性眩暈

病史有偏頭痛、頭部外傷史、發(fā)燒CT/MRICT掃描有中樞神經(jīng)系統(tǒng)

感染，腦膜炎

正常顳骨骨折其它

顱內(nèi)出血

基底性偏頭痛顱內(nèi)壓增高

短暫性腦缺血

異常

腦瘤、腦梗死、脫髓鞘性病

其它

病例分析前述病例1.女，52歲，發(fā)作性眩暈、惡心、嘔吐三年，近半年頻繁發(fā)作，經(jīng)神經(jīng)科治療，詢問病史有偏頭痛史，診斷為偏頭痛性眩暈。前述病例2.

男，52歲，晨起時(shí)，向左轉(zhuǎn)身，突現(xiàn)眩暈、視物旋轉(zhuǎn)、惡心。再起時(shí)又出現(xiàn)，故不起床，曾診為頸性眩暈及椎動(dòng)脈供血不足。

經(jīng)頭顱CT檢查及心電圖檢查未見異常根據(jù)典型臨床表現(xiàn)診斷為BPPV病例3.男性，68歲，發(fā)作性眩暈伴活動(dòng)中傾倒3個(gè)月入院?；颊咴诨顒?dòng)中常常出現(xiàn)頭暈，持續(xù)短暫，行走時(shí)無原因跌倒。神經(jīng)科會診眼球僅可水平運(yùn)動(dòng)，