2022年醫(yī)學(xué)專題-惡性高熱的術(shù)前預(yù)測(cè)及其防治

解放軍總醫(yī)院骨科(ɡǔkē)惡性高熱(gāorè)的術(shù)前預(yù)測(cè)及其防治第一頁(yè)，共三十八頁(yè)。

惡性高熱是一種具有遺傳性的代謝性疾病。常因接觸某些麻醉劑而誘發(fā)(yòufā)，故稱麻醉并發(fā)癥。雖發(fā)病率低（1：15000～50000），但死亡率卻甚高（28～70%）在已報(bào)道的病例中，近40%的病人因骨科疾患，首先找矯形外科醫(yī)生求治。我們遇到2例，現(xiàn)報(bào)道如下，供外科醫(yī)生警惕借鑒

第二頁(yè)，共三十八頁(yè)。例1：女，22歲，因先天性脊柱側(cè)彎于1983.2.25入院，病例特點(diǎn)：1.軀干(qūgàn)矮小，消瘦，身高135cm，體重28kg。2.先天性脊柱側(cè)彎，系先天性半椎體、椎體融合所致。3.伴有其它先天性畸形：斜頸，眼瞼下垂、腹股溝疝。4.CPK未檢查，其它化驗(yàn)正常。臨床(línchuánɡ)資料第三頁(yè)，共三十八頁(yè)。

于1983.3.9在氣管插管全麻下手術(shù)，麻醉用藥為甲氧氟烷、琥珀酰膽堿。手術(shù)剛進(jìn)行至雙側(cè)骶棘肌剝離時(shí)，發(fā)現(xiàn)該肌肉緊張，難以牽開(kāi)。繼而雙上肢呈痙攣性屈曲，并發(fā)現(xiàn)鈉石灰罐發(fā)熱，立即停止手術(shù)，經(jīng)搶救無(wú)效死亡(sǐwáng)。體溫41℃。診斷惡性高熱。第四頁(yè)，共三十八頁(yè)。診斷依據(jù)1.短時(shí)內(nèi)體溫急驟上升至41℃。2.死亡后立即抽血檢測(cè)CPK，為250μ/L。3.同時(shí)切取肌肉數(shù)塊作藥物浸泡試驗(yàn)，并與生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)對(duì)照。第五頁(yè)，共三十八頁(yè)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)(fāxiàn)

患者肌肉塊在生理鹽水中呈原狀無(wú)反應(yīng)。第六頁(yè)，共三十八頁(yè)。第七頁(yè)，共三十八頁(yè)。

患者肌肉(jīròu)塊在琥珀酰膽堿、異氟醚、咖啡因等藥液中明顯收縮呈硬條索狀反應(yīng)第八頁(yè)，共三十八頁(yè)。第九頁(yè)，共三十八頁(yè)。例2：男，38歲，生后即有雙手畸形、脊柱(jǐzhù)側(cè)彎，要求改善手功能于1989.2.13入院。病例特點(diǎn)1.軀干矮小，消瘦；2.多種畸形：脊柱側(cè)彎，雙腕尺側(cè)偏斜，雙伸拇肌、外展拇肌缺如，故拇指不能伸展而呈內(nèi)收屈曲位；3.化驗(yàn)檢查：CPK顯著升高，術(shù)前兩次檢測(cè)分別為543和1679μ/L。第十頁(yè)，共三十八頁(yè)。術(shù)前診斷

1.先天性雙手畸形（雙伸拇肌，外展拇肌缺如(quērú)，左手伸食指肌缺如(quērú)）2.先天性脊柱側(cè)彎3.惡性高熱易感者第十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。處理1.術(shù)前請(qǐng)麻醉醫(yī)師會(huì)診，擬臂叢麻醉為宜。術(shù)中應(yīng)注意觀察體溫變化(biànhuà)。2.于1989.3.22手術(shù)：術(shù)前先在局麻下，于左小腿切取腓腸肌數(shù)塊，分別放入生理鹽水中和麻醉藥液中浸泡。第十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。其結(jié)果是肌肉放入生理鹽水(shēnglǐyánshuǐ)中浸泡時(shí)，呈原狀無(wú)反應(yīng)。第十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。

當(dāng)肌肉分別(fēnbié)放入琥珀酰膽堿、甲氧氟烷、異丙嗪等藥液中，則明顯收縮呈硬條索狀反應(yīng)。第十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。第十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。

由于行藥物浸泡試驗(yàn)時(shí)，因藥物揮發(fā)，患者吸入致使面部潮紅，體溫由36.5℃升至37.8℃，故決定不手術(shù)，以免惡性高熱進(jìn)一步發(fā)展。肌肉病理檢查(jiǎnchá)，表現(xiàn)為肌間脂肪組織增多，肌纖維粗細(xì)不一，部分增生肥大。第十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。討論一、惡性高熱的發(fā)病條件。二、惡性高熱的主要臨床表現(xiàn)與其機(jī)理的探討(tàntǎo)。三、惡性高熱的早期預(yù)測(cè)。四、惡性高熱的處理。第十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。一、惡性高熱的發(fā)病條件：惡性高熱的發(fā)生要具備兩個(gè)基本條件，一是家族性遺傳性體質(zhì)缺陷；二是誘發(fā)因素。只有(zhǐyǒu)遺傳性體質(zhì)缺陷，不接觸誘發(fā)因素，是不會(huì)發(fā)生惡性高熱的；反之亦同。第十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。

在遺傳性體質(zhì)缺陷中，遺傳性肌病尤為重要。肌肉內(nèi)包裹肌質(zhì)網(wǎng)的膜在結(jié)構(gòu)上的異常，是發(fā)生(fāshēng)惡性高熱的病理基礎(chǔ)。麻醉藥物是已知的誘發(fā)因素。第二十頁(yè)，共三十八頁(yè)。

在吸入性麻醉劑中，氟烷、甲氧氟烷、氯仿、笑氣、乙醚、環(huán)丙烯、氮氟醚等都可誘發(fā)惡性高熱，但以氟烷多見(jiàn)。在肌肉松弛劑中，琥珀(hǔpò)酰膽堿的誘發(fā)作用最強(qiáng)。至于有無(wú)其它未知因素參與，有待進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。第二十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。

上述兩個(gè)發(fā)病條件，本文例1均具有如下：（一）先天性體質(zhì)缺陷：1.先天性肌?。核劳鲭x體肌纖維藥物浸泡試驗(yàn)（+）；血肌磷酸激酶（CPK）增高為260μ/L；惡性高熱患者肌肉病理(bìnglǐ)檢查，光鏡下可見(jiàn)肌纖維粗細(xì)不一，肌萎縮；電鏡見(jiàn)肌纖維斷裂，線粒體及膜有異常改變。第二十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.多種先天性畸形并存：先天性脊柱(jǐzhù)側(cè)彎、半椎體、椎體融合、斜頸、眼瞼下垂、腹股溝疝?；颊唠m為22歲成年，但軀干明顯矮小，身高只有136cm，體重28kg。第二十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。3.家族史：在家族成員(chéngyuán)中，其姐也有左眼瞼下垂，身體矮小。第二十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。（二）誘發(fā)因素為琥珀酰膽堿(dǎnjiǎn)和甲氧氟烷。因麻醉后不久即出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直和體溫升高至41℃.肌肉在以上藥物浸泡試驗(yàn)（+），患者診斷明確，死于惡性高熱。第二十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。

二、惡性高熱的主要臨床表現(xiàn)與其機(jī)理的探討：其臨床表現(xiàn)可分為兩型，即肌強(qiáng)直型和非肌強(qiáng)直型，但以肌強(qiáng)直型多見(jiàn)。其特點(diǎn)為：1.肌強(qiáng)直性痙攣：由于惡性高熱患者的肌細(xì)胞(xìbāo)和細(xì)胞(xìbāo)小器的膜存在生理缺陷，肌肉內(nèi)包裹肌質(zhì)網(wǎng)的膜結(jié)構(gòu)異常，通透性增加。第二十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。

在誘發(fā)因素麻醉藥物的作用(zuòyòng)下，使肌質(zhì)網(wǎng)受到刺激，釋放出大量的鈣離子，致肌漿內(nèi)鈣離子濃度增加。另一方面肌漿內(nèi)線粒體儲(chǔ)存鈣離子的能力下降，使鈣離子不能被吸收，促使肌漿內(nèi)鈣離子濃度持續(xù)在高水平狀態(tài)。而鈣離子是肌肉收縮的觸發(fā)劑，所以臨床上出現(xiàn)明顯的強(qiáng)直性肌肉收縮。第二十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.體溫急驟升高：一般在麻醉誘導(dǎo)后20～40分鐘突然發(fā)生(fāshēng)體溫急劇升高，約每15分鐘升高1℃，短時(shí)間內(nèi)可達(dá)42℃。因此Keany和Ellis給惡性高熱下的定義是：“體溫以每小時(shí)不少于2℃的速率持續(xù)升高”。第二十八頁(yè)，共三十八頁(yè)。

由于肌強(qiáng)直性收縮，使新陳代謝異常增強(qiáng)，即使吸入純氧，從而使動(dòng)脈血二氧化碳分壓升高，乳酸含量增加，PH值下降。另一方面由于鈣離子濃度(nóngdù)升高激活磷酸化酶，促使糖元分角成丙酮酸，在缺氧時(shí)生成乳酸，這些代謝過(guò)程都要產(chǎn)熱，從而使體溫生高。第二十九頁(yè)，共三十八頁(yè)。三、惡性高熱的早期預(yù)測(cè)由于惡性高熱死亡率高，如術(shù)前能早期預(yù)測(cè)，即可避免。根據(jù)臨床體會(huì)，我們認(rèn)為遵循以下(yǐxià)原則和檢查，是可以早期預(yù)測(cè)的。第三十頁(yè)，共三十八頁(yè)。對(duì)先天性畸形患者，如需手術(shù)治療的，應(yīng)將其列為惡性高熱易感者。因?yàn)樵趷盒愿邿峄颊咧?，有不少具有先天性骨骼肌肉畸形，如脊柱?cè)彎、先天性肌強(qiáng)直癥、肌疾病——肌營(yíng)養(yǎng)不良癥、眼瞼下垂(xiàchuí)、斜視、疝氣等。第三十一頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.詳細(xì)詢問(wèn)(xúnwèn)家族史：據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，惡性高熱患者中，多數(shù)有其家族史。Britt等分析60例惡性高熱，其中43例有家族遺傳史。Rssacs報(bào)道一家14人，經(jīng)19次全麻手術(shù)，有3人死于惡性高熱。Demborough報(bào)道一家35人，有10人死于全麻，其中3人明確為惡性高熱致死。第三十二頁(yè)，共三十八頁(yè)。3.測(cè)定(cèdìng)肌磷酸激酶（CPK）：CPK存在于肌細(xì)胞內(nèi)，在惡性高熱患者中其陽(yáng)性率在80%以上。4.術(shù)前局麻下肌肉活檢，藥物浸泡試驗(yàn)。5.對(duì)確定為惡性高熱易感者，而又必需手術(shù)時(shí)應(yīng)避免使用易引起惡性高熱的全身麻醉藥，或改用其它麻醉。第三十三頁(yè)，共三十八頁(yè)。四、惡性高熱的處理惡性高熱重在預(yù)防，若已發(fā)生應(yīng)立即采取以下措施：1.立即停止使用吸入性麻醉和肌肉松弛劑，并終止手術(shù)，積極搶救，吸入純氧充分進(jìn)行氧交換(jiāohuàn)，以降低血二氧化碳分壓。第三十四頁(yè)，共三十八頁(yè)。2.大量應(yīng)用碳酸氫鈉，糾正酸中毒。3.及時(shí)采用有效的降溫措施(cuòshī)：如靜脈注射無(wú)菌冰鹽水，體外循環(huán)血流降溫或大量應(yīng)用地塞米松。4.靜脈輸入普魯卡因酰胺，15mg/kg。以增加肌質(zhì)網(wǎng)吸收鈣離子，降低肌漿內(nèi)鈣離子濃度從而治療惡性高熱，控制心動(dòng)過(guò)速。第三十五頁(yè)，共三十八頁(yè)。5.鄧屈林（DantroleneSod)，是治療惡性高熱的有效(yǒuxiào)藥物（V），可阻止鈣離子從肌小管系統(tǒng)肌質(zhì)網(wǎng)中釋放。其用量為0.5～1.0g。對(duì)疑有惡性高熱患者，術(shù)前三天口服此藥100mg/次，4/日。有預(yù)防作用。第三十六頁(yè)，共三十八頁(yè)。致謝(zhìxiè)！第三十七頁(yè)，共三十八頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)