圍麻醉期肺栓塞課件

圍麻醉期肺栓塞圍麻醉期肺栓塞1定義：肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是以各種栓子（內(nèi)源性或外源性）阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其中，99%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonaryThromboembolism,PTE）定義：肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是2肺栓塞目前已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。根據(jù)歐美國(guó)家的初步流行學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，死亡率高，漏診與誤診情況嚴(yán)重。在我國(guó)沒(méi)有準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但肺栓塞絕非少見(jiàn)病，且近年來(lái)，有明顯增加的趨勢(shì)。肺栓塞目前已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。根據(jù)歐美國(guó)家的初步流行學(xué)3流行病學(xué)流行病學(xué)4發(fā)病率：美國(guó)：每年65萬(wàn)名美國(guó)人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬(wàn)人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？發(fā)病率：5發(fā)病率：美國(guó)每年發(fā)病率60~70萬(wàn)人，其發(fā)病率為心肌梗塞發(fā)病一半，僅次于心臟病和腦血管病而居第三位。日本發(fā)病率是美國(guó)1/5左右 法國(guó)年發(fā)病數(shù)超過(guò)100,000例英國(guó)每年達(dá)65,000例（僅住院病人）意大利則至少達(dá)60,000例國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？發(fā)病率：美國(guó)每年發(fā)病率60~70萬(wàn)人，其發(fā)病率為心肌梗塞發(fā)病6我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。阜外醫(yī)院報(bào)告900例心臟疾患資料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并發(fā)肺栓塞。有人報(bào)告肺栓塞占內(nèi)科充血性心疾患的10%--30%，占器質(zhì)性心疾患的5%--10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高達(dá)10%--14%我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。阜外醫(yī)院報(bào)告900例心臟疾患資料7心臟瓣膜伴心力衰竭者約有1/2—2/3發(fā)生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高達(dá)50%--70%并發(fā)肺栓塞；肺栓塞中80%--90%為40歲以上患者。心臟瓣膜伴心力衰竭者約有1/2—2/3發(fā)生肺栓塞；8死亡率（極高）美國(guó)：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時(shí)內(nèi)死亡死亡率（極高）美國(guó)：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡9病因：肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見(jiàn)于胸、腹大手術(shù)中，或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。病因：肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見(jiàn)于胸、腹大手術(shù)中，或術(shù)10血栓：促使靜脈血栓形成的因素：1、血流緩慢 2、創(chuàng)傷和感染并累及周圍靜脈3、血液易于凝結(jié)的傾向，如老年人、惡性腫瘤等4、血內(nèi)溶解血栓的作用減弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性靜脈炎，長(zhǎng)時(shí)間低血壓，下肢靜脈血回流淤滯（體位不當(dāng)，妊娠，腫瘤壓迫等）血栓：促使靜脈血栓形成的因素：11脂肪栓塞：骨折病人或長(zhǎng)骨內(nèi)手術(shù)，脂肪進(jìn)入血循環(huán)，引起肺栓塞。血內(nèi)脂滴經(jīng)肺糖蛋白脂酶而分解為游離脂肪酸，還可引起肺組織和毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害脂肪栓塞：骨折病人或長(zhǎng)骨內(nèi)手術(shù)，脂肪進(jìn)入血循環(huán)，引起肺栓塞。12骨粘合劑的應(yīng)用：骨粘合劑俗稱骨水泥，置入骨髓腔，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動(dòng)或因松動(dòng)所引起的疼痛，故有利于病人早期活動(dòng)進(jìn)入骨髓腔，產(chǎn)熱可高達(dá)80—90℃。其單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺激味，故室內(nèi)空氣必須通風(fēng)良好，接觸皮膚有刺激性和較大的毒性骨粘合劑的應(yīng)用：骨粘合劑俗稱骨水泥，置入骨髓腔，再將人工假體13研究表明：骨粘合劑置入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)壓急劇上升，將使髓內(nèi)容包括脂肪，氣栓和骨髓顆粒被擠入靜脈而達(dá)肺循環(huán)，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察并采取預(yù)防措施（文獻(xiàn)中有報(bào)道因松止血帶后病人心搏驟停而死亡的教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒）研究表明：骨粘合劑置入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)壓急劇上升，將使髓內(nèi)容14空氣栓塞：多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時(shí)損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而使空氣吸入，坐位手術(shù)（如顱后窩手術(shù)）更易發(fā)生氣栓。此外，中心靜脈穿刺術(shù)或加壓輸血時(shí)的粗疏也可產(chǎn)生氣栓。若空氣超過(guò)40ML，病人可致死空氣栓塞：多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時(shí)損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而15羊水栓塞：常見(jiàn)于急產(chǎn)和剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，臨床所見(jiàn)者癥狀多數(shù)險(xiǎn)惡，急性呼吸窘迫繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。羊水栓塞：常見(jiàn)于急產(chǎn)和剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，臨床16急性肺栓塞的促發(fā)因素：

1、腹部手術(shù)5、肥胖2、惡性腫瘤6、下肢靜脈曲張3、心臟瓣膜病7、盆腔或下肢腫瘤4、血液病8、長(zhǎng)期口服避孕藥急性肺栓塞的促發(fā)因素：1、腹部手術(shù)5、肥胖17分類（按可診斷范圍）無(wú)臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動(dòng)脈高壓）分類（按可診斷范圍）無(wú)臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷18急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理19正常右室右室擴(kuò)張和衰竭巨大肺栓塞正常右室右室擴(kuò)張巨大肺栓塞20

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少，右心后負(fù)荷劇增，出現(xiàn)右心衰；同時(shí)氣體交換障礙而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，體循環(huán)低血壓，心源性休克PE的病理生理學(xué)變化：21

肺栓塞肺動(dòng)脈阻塞神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈收縮支氣管收縮肺動(dòng)脈高壓通氣/血流比值失調(diào)急性右心衰低氧血癥心搏出量減少

休克肺栓塞22臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷23臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài)無(wú)論是癥狀和體征對(duì)急性或慢性肺栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。常見(jiàn)癥狀：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥呼吸癥狀69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%、暈厥19%、惡心嘔吐13%、焦慮12%臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài)24體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)低血壓肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無(wú)誘因的低氧血癥、循環(huán)異常體征:呼吸頻快(>16次/分)25常見(jiàn)體癥發(fā)生率：呼吸急促49%、心動(dòng)過(guò)速45%、紫紺43%、濕羅音36%、發(fā)熱25%、胸腔積液23%、低血壓或休克23%、心律失常20%、胸膜摩擦音15%、P2亢進(jìn)14%、血栓性靜脈炎13%、黃疸12%常見(jiàn)體癥發(fā)生率：26診斷：外國(guó)尸檢報(bào)告，肺栓塞漏診率為67%，減少漏診、誤診的主要條件是臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)診斷：外國(guó)尸檢報(bào)告，肺栓塞漏診率為67%，減少漏診、誤診的主27有下列情況可考慮肺栓塞：1、下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎2、原有疾病變?nèi)话l(fā)生變化，呼吸困難加重；3、外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；4、暈厥發(fā)作；5、原因不明的呼吸困難，不能解釋的休克；6、低熱、ESR增快、黃疸、紫紺；7、心衰、洋地黃治療效果不好；8、X線片楔形影；9、ECT肺灌注缺損；10原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大。有下列情況可考慮肺栓塞：1、下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮28

生化學(xué)檢查:

乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常,血漿D-二聚體

(但在手術(shù)后短期，血漿D-二聚體陽(yáng)性并無(wú)特殊診斷意義)生化學(xué)檢查:29血清D—二聚體測(cè)定

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強(qiáng),因手術(shù)、外傷及心肌梗死等D—二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L從提示無(wú)急性PE存在,有排除診斷的價(jià)值。

血清D—二聚體測(cè)定

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)30

動(dòng)脈血?dú)夥治?

低氧血癥(約80%的病人出現(xiàn))低碳酸血癥(約93%的病人出現(xiàn))肺胞-動(dòng)脈氧分壓差增大動(dòng)脈血?dú)夥治?31

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動(dòng)脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤(rùn)狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)X線胸片32心電圖肺性P波、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置ST段上升或下降室性或室上性心律失常心電圖肺性P波、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置33超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于葉肺動(dòng)脈近端的血栓)超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大34

CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地顯示血管樹(shù)肺梗塞時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損對(duì)主干、葉、段肺動(dòng)脈的栓塞，診斷率高(100%）對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈的分支，診斷率稍低，不過(guò)，與機(jī)器性能關(guān)系更為密切CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地35

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無(wú)通氣缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率放射性核素肺掃描36肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時(shí),也必須先行肺動(dòng)脈造影以確定血栓的位置和大小肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜37

治療治療38目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、治療低血壓與抗凝、溶栓治療并行,同時(shí)糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí),選擇介入治療或外科治療目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)39

急救治療

循環(huán)支持:容量補(bǔ)充多巴胺或/和多巴酚丁胺,可使心臟指數(shù)低、血壓正常的患者心臟指數(shù)增加,而對(duì)肺循環(huán)阻力影響不著合用阿拉明等,提升體循環(huán)灌注壓充分的監(jiān)測(cè)急救治療循環(huán)支持:40

急救治療

呼吸支持鼻導(dǎo)管吸氧解除支氣管痙攣:β2受體激動(dòng)劑、氨茶堿等需機(jī)械通氣的病人,需注意正壓通氣對(duì)循環(huán)功能的影響急救治療呼吸支持41

抗凝治療

目的:預(yù)防肺動(dòng)脈血栓出現(xiàn)血栓延伸抑制血栓行成中引起的神經(jīng)、體液因子釋放阻止靜脈血栓的發(fā)展抗凝治療目的:42抗凝藥物

普通肝素:首次5000單位,靜脈注射,此后500-1000單位/小時(shí)持續(xù)靜滴,將APTT延長(zhǎng)致對(duì)照值的1.5-2倍使用時(shí)間為7-10天可明顯提高PE的生存率抗凝藥物普通肝素:43肝素使用的禁忌癥腦出血消化道出血的急性期顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形相對(duì)禁忌癥既往有出血性疾病產(chǎn)后大手術(shù)后另外,肝腎功能不全者,減量使用肝素使用的禁忌癥44抗凝藥物

低分子肝素4000-8000單位,皮下注射,2次/日對(duì)血小板功能影響小出血傾向發(fā)生少個(gè)體差異小抗凝藥物低分子肝素45抗凝藥物

華法令主要目的在于預(yù)防PE復(fù)發(fā)、預(yù)防靜脈血栓的延伸起效慢,2-3天副作用也是出血,另外對(duì)妊娠初期胎兒發(fā)育有影響抗凝藥物華法令46

溶栓治療

適應(yīng)癥:廣泛型急性肺栓塞(兩支以上肺葉動(dòng)脈或相當(dāng)范圍)非廣泛型急性肺栓塞伴較嚴(yán)重循環(huán)呼吸功能異常,抗凝治療無(wú)效溶栓治療適應(yīng)癥:47

溶栓治療

禁忌癥消化道潰瘍伴出血腦出血腦血管疾病或脊髓疾病術(shù)后溶栓治療禁忌癥48溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)靜脈滴注鏈激酶:負(fù)荷量25萬(wàn)單位,30分靜脈注射,然后10萬(wàn)單位/h,連續(xù)24h靜脈給藥尿激酶:負(fù)荷量4400單位/kg,10分靜脈注射,然后4400單位/kg/h,連續(xù)12-24h靜脈給藥溶栓藥物組織纖溶酶原激活物(t-PA):100mg,2小時(shí)內(nèi)49

PE的介入治療急性肺栓塞導(dǎo)管溶栓術(shù)急性肺栓塞導(dǎo)管吸栓術(shù)急性肺栓塞導(dǎo)管、導(dǎo)絲碎栓術(shù)

PE的介入治療急性肺栓塞導(dǎo)管溶栓術(shù)50PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,特別是有心源性休克或右心功能不全患者藥物溶栓療法失敗或具有禁忌前提條件是具有實(shí)施介入治療的專業(yè)隊(duì)伍PE介入治療的適應(yīng)癥急性廣泛型肺栓塞51謝謝各位!謝謝各位!52圍麻醉期肺栓塞圍麻醉期肺栓塞53定義：肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是以各種栓子（內(nèi)源性或外源性）阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱。其中，99%的栓子是血栓，故也稱肺血栓栓塞癥（pulmonaryThromboembolism,PTE）定義：肺栓塞（PulmonaryEmbolism，PE）是54肺栓塞目前已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。根據(jù)歐美國(guó)家的初步流行學(xué)資料顯示，其發(fā)病率高，死亡率高，漏診與誤診情況嚴(yán)重。在我國(guó)沒(méi)有準(zhǔn)確的流行病學(xué)資料，但肺栓塞絕非少見(jiàn)病，且近年來(lái)，有明顯增加的趨勢(shì)。肺栓塞目前已成為重要的醫(yī)療保健問(wèn)題。根據(jù)歐美國(guó)家的初步流行學(xué)55流行病學(xué)流行病學(xué)56發(fā)病率：美國(guó)：每年65萬(wàn)名美國(guó)人發(fā)生PE（3.5‰）

6萬(wàn)人死于PE(高血壓、心肌梗塞之后)歐洲：年發(fā)病率0.5‰-1‰國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？發(fā)病率：57發(fā)病率：美國(guó)每年發(fā)病率60~70萬(wàn)人，其發(fā)病率為心肌梗塞發(fā)病一半，僅次于心臟病和腦血管病而居第三位。日本發(fā)病率是美國(guó)1/5左右 法國(guó)年發(fā)病數(shù)超過(guò)100,000例英國(guó)每年達(dá)65,000例（僅住院病人）意大利則至少達(dá)60,000例國(guó)內(nèi)：缺乏詳盡的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（發(fā)病率低？）歐美人種易發(fā)？飲食習(xí)慣不同？發(fā)病相近，誤、漏診過(guò)多？發(fā)病率：美國(guó)每年發(fā)病率60~70萬(wàn)人，其發(fā)病率為心肌梗塞發(fā)病58我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。阜外醫(yī)院報(bào)告900例心臟疾患資料中，肺段以上大血管栓塞者有100例（11%），占風(fēng)心病尸檢的29%，心肌病的26%，肺心病的19%，提示心肺血管疾患也常并發(fā)肺栓塞。有人報(bào)告肺栓塞占內(nèi)科充血性心疾患的10%--30%，占器質(zhì)性心疾患的5%--10%，占全部住院患者2.5%--6.5%，甚至高達(dá)10%--14%我國(guó)尚無(wú)確切的流行病學(xué)資料。阜外醫(yī)院報(bào)告900例心臟疾患資料59心臟瓣膜伴心力衰竭者約有1/2—2/3發(fā)生肺栓塞；老年骨折死亡患者中，高達(dá)50%--70%并發(fā)肺栓塞；肺栓塞中80%--90%為40歲以上患者。心臟瓣膜伴心力衰竭者約有1/2—2/3發(fā)生肺栓塞；60死亡率（極高）美國(guó)：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡日本：8%的急性肺栓塞病人2小時(shí)內(nèi)死亡死亡率（極高）美國(guó)：10%的急性肺栓塞病人在1小時(shí)內(nèi)死亡61病因：肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見(jiàn)于胸、腹大手術(shù)中，或術(shù)后短時(shí)間內(nèi)。病因：肺栓塞多發(fā)生于中年以上病人，常見(jiàn)于胸、腹大手術(shù)中，或術(shù)62血栓：促使靜脈血栓形成的因素：1、血流緩慢 2、創(chuàng)傷和感染并累及周圍靜脈3、血液易于凝結(jié)的傾向，如老年人、惡性腫瘤等4、血內(nèi)溶解血栓的作用減弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭，血栓性靜脈炎，長(zhǎng)時(shí)間低血壓，下肢靜脈血回流淤滯（體位不當(dāng)，妊娠，腫瘤壓迫等）血栓：促使靜脈血栓形成的因素：63脂肪栓塞：骨折病人或長(zhǎng)骨內(nèi)手術(shù)，脂肪進(jìn)入血循環(huán)，引起肺栓塞。血內(nèi)脂滴經(jīng)肺糖蛋白脂酶而分解為游離脂肪酸，還可引起肺組織和毛細(xì)血管內(nèi)膜的損害脂肪栓塞：骨折病人或長(zhǎng)骨內(nèi)手術(shù)，脂肪進(jìn)入血循環(huán)，引起肺栓塞。64骨粘合劑的應(yīng)用：骨粘合劑俗稱骨水泥，置入骨髓腔，再將人工假體插入，可提高人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，避免松動(dòng)或因松動(dòng)所引起的疼痛，故有利于病人早期活動(dòng)進(jìn)入骨髓腔，產(chǎn)熱可高達(dá)80—90℃。其單體具有揮發(fā)性，易燃，有刺激味，故室內(nèi)空氣必須通風(fēng)良好，接觸皮膚有刺激性和較大的毒性骨粘合劑的應(yīng)用：骨粘合劑俗稱骨水泥，置入骨髓腔，再將人工假體65研究表明：骨粘合劑置入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)壓急劇上升，將使髓內(nèi)容包括脂肪，氣栓和骨髓顆粒被擠入靜脈而達(dá)肺循環(huán)，所以術(shù)中應(yīng)嚴(yán)密觀察并采取預(yù)防措施（文獻(xiàn)中有報(bào)道因松止血帶后病人心搏驟停而死亡的教訓(xùn)，應(yīng)引以為戒）研究表明：骨粘合劑置入股骨髓腔內(nèi)，髓內(nèi)壓急劇上升，將使髓內(nèi)容66空氣栓塞：多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時(shí)損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而使空氣吸入，坐位手術(shù)（如顱后窩手術(shù)）更易發(fā)生氣栓。此外，中心靜脈穿刺術(shù)或加壓輸血時(shí)的粗疏也可產(chǎn)生氣栓。若空氣超過(guò)40ML，病人可致死空氣栓塞：多發(fā)在頸、胸、脊髓手術(shù)時(shí)損傷大靜脈，因靜脈腔負(fù)壓而67羊水栓塞：常見(jiàn)于急產(chǎn)和剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，臨床所見(jiàn)者癥狀多數(shù)險(xiǎn)惡，急性呼吸窘迫繼而出現(xiàn)呼吸衰竭。羊水栓塞：常見(jiàn)于急產(chǎn)和剖腹產(chǎn)手術(shù)時(shí)，羊水進(jìn)入母體血循環(huán)，臨床68急性肺栓塞的促發(fā)因素：

1、腹部手術(shù)5、肥胖2、惡性腫瘤6、下肢靜脈曲張3、心臟瓣膜病7、盆腔或下肢腫瘤4、血液病8、長(zhǎng)期口服避孕藥急性肺栓塞的促發(fā)因素：1、腹部手術(shù)5、肥胖69分類（按可診斷范圍）無(wú)臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷伴輕微臨床癥狀肺栓塞——幾乎不能診斷有明顯臨床癥狀肺栓塞——臨床可診斷急性廣泛型肺栓塞（死亡率極高）急性亞廣泛型肺栓塞慢性肺栓塞（伴肺動(dòng)脈高壓）分類（按可診斷范圍）無(wú)臨床癥狀肺栓塞——臨床不能診斷70急性肺栓塞的病理生理急性肺栓塞的病理生理71正常右室右室擴(kuò)張和衰竭巨大肺栓塞正常右室右室擴(kuò)張巨大肺栓塞72

PE的病理生理學(xué)變化：肺血管床的橫截面積突然減少，右心后負(fù)荷劇增，出現(xiàn)右心衰；同時(shí)氣體交換障礙而左心前負(fù)荷降低，充盈不全，體循環(huán)低血壓，心源性休克PE的病理生理學(xué)變化：73

肺栓塞肺動(dòng)脈阻塞神經(jīng)體液因素肺動(dòng)脈收縮支氣管收縮肺動(dòng)脈高壓通氣/血流比值失調(diào)急性右心衰低氧血癥心搏出量減少

休克肺栓塞74臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)及診斷75臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài)無(wú)論是癥狀和體征對(duì)急性或慢性肺栓塞的診斷都是非特異的和不敏感的。常見(jiàn)癥狀：突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳嗽、暈厥呼吸癥狀69%、咳嗽46%、咯血41%、胸痛39%、出汗22%、暈厥19%、惡心嘔吐13%、焦慮12%臨床表現(xiàn)：取決于栓子的大小和肺血循環(huán)狀態(tài)76體征:呼吸頻快(>16次/分)

心動(dòng)過(guò)速(>100次/分)低血壓肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)紫紺全身麻醉狀態(tài)下，主要表現(xiàn)為突發(fā)的無(wú)誘因的低氧血癥、循環(huán)異常體征:呼吸頻快(>16次/分)77常見(jiàn)體癥發(fā)生率：呼吸急促49%、心動(dòng)過(guò)速45%、紫紺43%、濕羅音36%、發(fā)熱25%、胸腔積液23%、低血壓或休克23%、心律失常20%、胸膜摩擦音15%、P2亢進(jìn)14%、血栓性靜脈炎13%、黃疸12%常見(jiàn)體癥發(fā)生率：78診斷：外國(guó)尸檢報(bào)告，肺栓塞漏診率為67%，減少漏診、誤診的主要條件是臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)診斷：外國(guó)尸檢報(bào)告，肺栓塞漏診率為67%，減少漏診、誤診的主79有下列情況可考慮肺栓塞：1、下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮腫，血栓性靜脈炎2、原有疾病變?nèi)话l(fā)生變化，呼吸困難加重；3、外傷后呼吸困難，胸痛、咯血；4、暈厥發(fā)作；5、原因不明的呼吸困難，不能解釋的休克；6、低熱、ESR增快、黃疸、紫紺；7、心衰、洋地黃治療效果不好；8、X線片楔形影；9、ECT肺灌注缺損；10原因不明的肺動(dòng)脈高壓，右室肥大。有下列情況可考慮肺栓塞：1、下肢無(wú)力，靜脈曲張，不對(duì)稱下肢浮80

生化學(xué)檢查:

乳酸脫氫酶升高白細(xì)胞增加、血沉加快凝血及纖溶系統(tǒng)異常,血漿D-二聚體

(但在手術(shù)后短期，血漿D-二聚體陽(yáng)性并無(wú)特殊診斷意義)生化學(xué)檢查:81血清D—二聚體測(cè)定

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)物,診斷的敏感性很高,但特異性不強(qiáng),因手術(shù)、外傷及心肌梗死等D—二聚體也可增加。其意義是小于500ug/L從提示無(wú)急性PE存在,有排除診斷的價(jià)值。

血清D—二聚體測(cè)定

D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白特異的降解產(chǎn)82

動(dòng)脈血?dú)夥治?

低氧血癥(約80%的病人出現(xiàn))低碳酸血癥(約93%的病人出現(xiàn))肺胞-動(dòng)脈氧分壓差增大動(dòng)脈血?dú)夥治?83

X線胸片肺血管征象改變-近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張,擴(kuò)張的肺動(dòng)脈突然變細(xì);肺血流減少、透光度增加患側(cè)膈肌抬高肺炎樣浸潤(rùn)狀陰影和肺不張等肺實(shí)質(zhì)性改變有近20%患者X線胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)X線胸片84心電圖肺性P波、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置ST段上升或下降室性或室上性心律失常心電圖肺性P波、電軸右偏、右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置85超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大右室壁運(yùn)動(dòng)異常肺動(dòng)脈擴(kuò)張及肺動(dòng)脈內(nèi)血栓(經(jīng)食道超聲敏感性更高一些,但也僅限于葉肺動(dòng)脈近端的血栓)超聲心動(dòng)圖右心擴(kuò)大86

CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地顯示血管樹(shù)肺梗塞時(shí)，可表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)低密度充盈缺損對(duì)主干、葉、段肺動(dòng)脈的栓塞，診斷率高(100%）對(duì)細(xì)小肺動(dòng)脈的分支，診斷率稍低，不過(guò)，與機(jī)器性能關(guān)系更為密切CT檢查(螺旋CT)為近些年肺栓塞診斷的新進(jìn)展，可清晰地87

放射性核素肺掃描肺灌注顯像:靜脈注射放射性核素標(biāo)記微粒,顯像為局部的血流缺損(敏感性高、特異性低)肺通氣顯像:吸入放射性惰性氣體,顯像為無(wú)通氣缺損兩者相結(jié)合,提高診斷率放射性核素肺掃描88肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈表現(xiàn)為肺動(dòng)脈的完全阻塞和充盈缺損在行導(dǎo)管溶栓、導(dǎo)管吸栓和導(dǎo)管碎栓等介入治療時(shí),也必須先行肺動(dòng)脈造影以確定血栓的位置和大小肺血管造影（PE診斷的金標(biāo)準(zhǔn)）多經(jīng)股靜脈穿刺,也可選擇頸內(nèi)靜89

治療治療90目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)一步發(fā)展成慢性肺栓塞原則:糾正右心功能不全、治療低血壓與抗凝、溶栓治療并行,同時(shí)糾正低氧血癥、止痛和抗心律失常當(dāng)藥物治療難以奏效時(shí),選擇介入治療或外科治療目的和原則目的:維護(hù)生命體征的穩(wěn)定;使肺血流再通;并防止其進(jìn)91

急救治療

循環(huán)支持:容量補(bǔ)充多巴胺或/和多巴酚丁胺,可使心臟指數(shù)低、血壓正常的患者心臟指數(shù)增加,而對(duì)肺循環(huán)阻力影響不著合用阿拉明等,提升體循環(huán)灌注壓充分的監(jiān)測(cè)