慢性咳嗽診治課件

慢性咳嗽的診治南平二院

魏榮樂內(nèi)容提要咳嗽-最常見的呼吸道癥狀咳嗽診治研究現(xiàn)狀慢性咳嗽定義及常見病因慢性咳嗽疾病臨床特點與治療指南咳嗽-最常見的呼吸道癥狀咳嗽--最常見的呼吸道癥狀1999年，美國、加拿大和歐洲止咳藥的費用高達7.5億美元2，臨床上，咳嗽病因繁多且涉及面廣，特別是胸部影像學(xué)無明顯異常的慢性咳嗽，此類患者最易被臨床醫(yī)生所疏忽很多患者長期被誤診為“慢性支氣管炎”或“支氣管炎”大量使用抗菌藥物治療無效因診斷不清反復(fù)進行各種檢查不僅增加了患者痛苦，也加重了其經(jīng)濟負擔(dān)咳嗽診治研究現(xiàn)狀有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認識咳嗽=呼吸道疾?。ㄖ夤苎祝┋熜Р睿憾喾N抗生素治療無效費用高：無效的治療，無益于病人作為一個臨床難題長期困惑著呼吸科醫(yī)師有關(guān)咳嗽的新的認識涉及不同解剖部位:鼻,氣管,肺,胃,食道分屬不同?？?呼吸、感染、變態(tài)反應(yīng)科、消化、心臟、耳鼻喉科存在各種原因：感染,炎癥,過敏,反流治療：多方面(途徑)各科醫(yī)師均難于有足夠的經(jīng)驗來完整的評估治療咳嗽,需要一個科學(xué)規(guī)范的診治指南咳嗽與咳痰－－發(fā)生機制傳入神經(jīng)(迷走、舌咽、三叉)

炎癥性瘀血物理性化學(xué)性過敏性

感受器耳、鼻、咽、喉、氣道、胸膜等

延髓咳嗽中樞傳出神經(jīng)(喉下、膈、脊)

效應(yīng)器咽肌、聲門、膈、其他呼吸肌收縮

咳嗽物質(zhì)粘液纖毛清除防御系統(tǒng)

——傳導(dǎo)性氣道的第一道防線凝膠層：粘液層溶膠層：漿液層纖毛細胞漿液分泌腺杯狀細胞粘液毯咳嗽的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥胸內(nèi)壓升高40KPa（300mmHg）

呼出氣體速率28米/秒自發(fā)性氣胸和出血肺感染擴散、肺不張、肺氣腫心力衰竭、心律失常頭痛、暈厥骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁流行病學(xué)疾病傳播慢性咳嗽定義及常見病因慢性咳嗽Thomson等認為慢性咳嗽4周以上，Chang等認為12個月內(nèi)發(fā)作兩次以上，每次持續(xù)2周以上Bremont：咳嗽持續(xù)至少3周2006年美國慢性咳嗽指南：兒童慢性咳嗽持續(xù)>4周慢性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上伴隨癥狀不明顯肺部無體征胸部X線無異常相應(yīng)處理治療效果差小兒慢性咳嗽按其發(fā)生機理分：呼吸道感染變態(tài)反應(yīng)性疾病異物或其他刺激呼吸道受壓先天氣道畸形心血管系統(tǒng)神經(jīng)精神因素其他小兒慢性咳嗽的常見病因嬰兒期幼兒期學(xué)齡前期學(xué)齡期反復(fù)上感或上感后同前鼻、鼻竇支氣管炎慢性副鼻竇炎先天性支氣管肺發(fā)育不全同前CVA、AC慢性咽扁桃體炎先天性纖毛結(jié)構(gòu)異常肺結(jié)核支氣管異物過敏性咳嗽(AC)、CVA包涵體病毒、衣原體感染哮喘病、CVA慢性咽扁、桃體炎肺炎、肺不張中葉綜合征肺結(jié)核胃食道反流支氣管異物、佝僂病嗜酸細胞性氣管炎支原體衣原體感染免疫力低下支原體衣原體感染病毒性肺炎病毒性肺炎被動吸煙免疫力低下被動吸煙被動吸煙支氣管擴張慢性咳嗽常見病因(%)小兒成人老年人CVA322418PNDS234148GERC152120病史和體格檢查：仔細詢問病史對病因診斷具有重要作用能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響、伴隨癥狀等病史和體格檢查：了解咳痰液的數(shù)量、顏色、氣味及性狀對診斷具有重要的價值痰量較多、咳膿性痰者應(yīng)首選考慮呼吸道感染性疾病查體聞及呼氣期哮鳴音時，提示支氣管哮喘的診斷，如聞及吸氣性哮鳴音，要警惕支氣管異物或支氣管內(nèi)膜結(jié)核相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查X線胸片能確定肺部病變的部位、范圍與形態(tài)，甚至可確定其性質(zhì)，得出初步診斷，指導(dǎo)經(jīng)驗性治療和相關(guān)實驗室檢查。X線胸片可作為慢性咳嗽的常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變，根據(jù)病變特征選擇相關(guān)檢查X線胸片如無明顯病變,則按慢性咳嗽診斷程序進行檢查相關(guān)輔助檢查-影像學(xué)檢查胸部CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)縱隔前后肺部病變、肺內(nèi)小結(jié)節(jié)、縱隔腫大淋巴結(jié)及邊緣肺野內(nèi)較小的腫物。高分辨CT有助于診斷早期間質(zhì)性肺疾病和非典型支氣管擴張。肺功能檢查--纖維支氣管鏡檢查通氣功能和支氣管舒張試驗可幫助診斷和鑒別氣道阻塞性疾病，如哮喘、支氣管異物等常規(guī)肺功能正常激發(fā)試驗可診斷CVA

纖維支氣管鏡可有效診斷氣管腔內(nèi)的病變，如異物、內(nèi)膜結(jié)核等咳嗽敏感性檢查通過霧化方式使受試者吸入一定量的刺激物氣溶膠顆粒，刺激相應(yīng)的咳嗽感受器而誘發(fā)咳嗽，并以吸入物濃度作為咳嗽敏感性的指標(biāo)常用辣椒素吸入進行咳嗽激發(fā)試驗咳嗽敏感性增高常見于AC、EB、GERC其它檢查外周血檢查嗜酸粒細胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病變應(yīng)原皮試和血清特異性IgE測定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原種類急性咳嗽的診斷與治療病因相對簡單，最常見病因普通感冒普通感冒咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)當(dāng)具備以下標(biāo)準(zhǔn)時，可診斷為普通感冒：鼻部癥狀（如流涕、鼻塞和鼻后滴流感）伴或不伴發(fā)熱,流淚,咽喉刺激感或不適胸部體格檢查正常急性咳嗽的診斷與治療普通感冒的治療：以對癥治療為主，一般無需用抗菌藥物減充血劑：偽麻黃麻堿等抗過敏藥：抗組胺藥止咳藥物：中樞性鎮(zhèn)咳藥、中成藥等急性咳嗽的診斷與治療臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑首選抗組胺藥+偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀咳嗽明顯者選用中樞性鎮(zhèn)咳藥，如福爾可定、右美沙芬或可待因等澳特斯—配方科學(xué)，從根本上治療感冒咳嗽澳特斯雙重途徑緩解感冒咳嗽癥狀福爾可定咳嗽中樞咳嗽反射苯丙烯啶及偽麻黃堿PND氣道反應(yīng)性亢進咽喉部刺激及呼吸道刺激抑制減輕抑制減輕緩解緩解咳嗽癥狀慢性咳嗽疾病臨床特點及診治慢性咳嗽的病因相對復(fù)雜明確病因是治療成功的關(guān)鍵咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，運動、冷空氣加重臨床無感染征象，長期抗生素治療無效支氣管擴張劑使咳嗽緩解有個人或家族過敏史變應(yīng)原皮試陽性，支氣管激發(fā)試驗陽性排除其他原因引起的慢性咳嗽鼻后滴流綜合征--定義和表現(xiàn)多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征

除咳嗽、咳痰，有咽喉部滴流感、清喉、鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽通常發(fā)病前有上呼吸道疾?。ǜ忻埃┦繁呛蟮瘟骶C合征-診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主入睡后較少咳嗽鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感；有鼻炎、鼻竇炎﹑鼻息肉或慢性咽喉炎等病史檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀經(jīng)針對性治療后咳嗽緩解鼻后滴流綜合征PNDs涉及多種基礎(chǔ)疾病診斷主要根據(jù)病史和相關(guān)檢查綜合判斷診斷前應(yīng)排除引起慢性咳嗽的其它原因近年來有的學(xué)者直接采用鼻炎/鼻竇炎作為慢性咳嗽的病因診斷，而不用PNDs的術(shù)語鼻后滴流綜合征--治療：依據(jù)導(dǎo)致PNDs的基礎(chǔ)疾病而定由非變應(yīng)性鼻炎,普通感冒等病因引起PNDs首選抗組胺劑和減充血劑各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療均有效果首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物變應(yīng)性鼻炎:改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激鼻后滴流綜合征--治療抗菌藥物是治療急性細菌性鼻竇炎的主要藥物慢性鼻竇炎，建議采用下列初治方案：應(yīng)用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周鼻用減充血劑1周鼻吸入糖皮質(zhì)激素3個月內(nèi)科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)嗜酸細胞性支氣管炎--定義和表現(xiàn)一種以氣道嗜酸細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，是慢性咳嗽的重要原因慢性刺激性咳嗽，常是惟一的臨床癥狀多對油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感無氣喘、呼吸困難等癥狀，查體無異常肺通氣功能及峰流速變異率（PEF）正常無氣道高反應(yīng)性（AHR）的證據(jù)嗜酸細胞性支氣管炎-診斷診斷主要依靠誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：慢性咳嗽，多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR陰性，PEF變異率正常痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例≥3%；排除其它嗜酸細胞增多性疾病口服或吸入糖皮質(zhì)激素有效。嗜酸性粒細胞咳嗽喘息氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細胞咳嗽氣道高反應(yīng)嗜酸性粒細胞咳嗽EBCVA典型哮喘嗜酸性粒細胞性之氣管炎、咳嗽變異型哮喘、及典型哮喘的比較胃食道返流性咳嗽（GERC）胃食道交界的解剖結(jié)構(gòu)張力低下咳嗽、喘鳴、胸骨后不適、呼吸暫停返流物刺激，嘔吐，喂食困難，食道炎生長發(fā)育停滯、貧血24小時食管PH值監(jiān)測Demeester積分≥12.70和（或）SAP≥75%GERC-診斷標(biāo)準(zhǔn)無食管pH值監(jiān)測或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽，具有以下指征者可考慮進行診斷性治療：有明顯進食相關(guān)咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽伴GER癥狀，反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等排除CVA、EB、變應(yīng)性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳?？狗盗髦委熀罂人韵Щ蝻@著緩解，可以臨床診斷GERCGERC-治療：調(diào)整生活方式：少食多餐，高枕臥位，升高床頭。制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑如奧美拉唑或H2受體拮抗劑如雷尼替丁及粘膜保護劑促胃動力藥：如多潘立酮、西沙必利等如有胃十二指腸基礎(chǔ)疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療內(nèi)科治療時間要求3個月以上少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。過敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性升高，但無氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗陰性咳嗽伴咽喉發(fā)癢肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細胞不高SPT陽性，IgE增高咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來表示咳嗽的敏感性過敏性咳嗽某些慢性咳嗽，具有一些特應(yīng)癥因素，抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效，但不能診斷哮喘、過敏性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎，將此類咳嗽定義過敏性咳嗽其與過敏性咽喉炎、嗜酸細胞性支氣管炎、感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確油煙、灰塵、冷空氣、講話等敏感，有咽喉發(fā)癢通氣功能正常，誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高過敏性咳嗽慢性咳嗽肺通氣功能正常,氣道高反應(yīng)性檢測陰性，具有下列指征之一：過敏物質(zhì)接觸史變應(yīng)原皮試陽性血清總IgE或特異性IgE增高咳嗽敏感性增高排除CVA、EB、PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽抗組胺藥物和（或）糖皮質(zhì)激素治療有效。治療：對抗組胺藥物，必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素感冒后咳嗽當(dāng)感冒本身急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，臨床上稱之為感冒后咳嗽?？梢猿掷m(xù)3～8周時間，甚至更長時間,但常為自限性，通常能自行緩解X線胸片檢查無異?？咕幬镏委煙o效對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥、抗組胺H1受體拮抗劑等支氣管內(nèi)膜結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，有時是唯一癥狀可伴低熱、盜汗、消痩等結(jié)核中毒癥狀X線胸片無明顯異常，容易誤診及漏診,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚、狹窄對懷疑支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進行普通痰涂片找抗酸桿菌纖支鏡:確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又稱為習(xí)慣性咳嗽、心因性咳嗽占兒童咳嗽病因中3%～10%典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽的診斷系排他性診斷，只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽心理性咳嗽（習(xí)慣性咳嗽）嚴重心理問題伴焦慮癥狀有意清喉，日間咳專注某一事物及夜間休息時咳嗽消失暗示療法，心理咨詢止咳藥，抗焦慮藥其它支氣管擴張易誤診

～～97%僅咳嗽

～～膿痰、咯血CT高分辨：敏感性，特異性100%MP、CP感染較常見的慢性咳嗽誘發(fā)氣道高反應(yīng)性氣道感染性炎癥與過敏性炎癥慢性咳嗽的診斷流程圖慢性咳嗽X線胸片無明顯病變初步輔助檢查通氣功能+激發(fā)試驗+誘導(dǎo)痰檢查疑診：CVA、PNDS、EB、其它病因針對性治療治療有效明確診斷治療無效進一步輔助檢查：鼻竇片、鼻咽鏡、食管PH、纖支鏡、CT、SPT、IgE、心臟彩超PNDSGERCAC其它治療無效針對性治療治療有效慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟病史和查體，通過病史詢問縮小診斷范圍，X線胸片檢查，慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查,如有病變,可按其形態(tài)、性質(zhì)選擇進一步檢查胸片無明顯病變者，如環(huán)境刺激物應(yīng)避免過敏原的接觸咳嗽仍未緩解或無上述誘因，則進行下一步診斷程序咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序現(xiàn)病史和既往史體檢胸片及鼻竇片HRCT(胸部及鼻竇)血液生化誘導(dǎo)痰檢查(細菌學(xué)及細胞學(xué))纖維鼻咽鏡皮膚過敏原測試肺功能測定(激發(fā)、 擴張及PEF)24小時食道PH值 監(jiān)測纖維支氣管鏡慢性咳嗽病因診斷程序慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查，由簡單到復(fù)雜先檢查常見病，后少見病診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行慢性咳嗽病因診斷程序如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療，并根據(jù)治療反應(yīng)確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關(guān)檢查。慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟肺通氣功能+支氣管激發(fā)試驗，診斷和鑒別哮喘通氣功能正常、激發(fā)試驗陰性，進行誘導(dǎo)痰檢查，以診斷EB。存在鼻后滴流或頻繁清喉時，可先按PNDs治療聯(lián)合使用第一代H1受體阻斷劑和鼻減充血劑。對過敏性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素。治療1～2周癥狀無改善者，可攝鼻竇CT或鼻咽鏡慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查無異常，或患者伴有反流相關(guān)癥狀，可考慮進行24h食管pH值監(jiān)測無條件進行pH值監(jiān)測,高度懷疑者可進行經(jīng)驗性治療懷疑變應(yīng)性咳嗽者，可行變應(yīng)原皮試、血清IgE和咳嗽敏感性檢測慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟上述檢查仍未確診，或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者，應(yīng)考慮：高分辨率CT纖支鏡和心臟檢查除外支氣管擴張癥、支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立部分患者可同時存在多種病因如果患者治療后，咳嗽癥狀部分緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因重視慢性咳嗽的病因診斷結(jié)合各院實際，靈活應(yīng)用指南加強多學(xué)科合作開展經(jīng)驗性診斷和治療掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案指南應(yīng)用中的一些想法結(jié)合醫(yī)院實際靈活應(yīng)用指南應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用輔助檢查強調(diào)由易到難，由常見病到少見病，避免大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出對于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床特征采取經(jīng)驗性治療加強多學(xué)科合作咳嗽為臨床門診最為常見的呼吸道癥狀涉及各級醫(yī)院醫(yī)師、各種人群各級醫(yī)院：

三甲醫(yī)院

二級醫(yī)院

地段醫(yī)院

基層衛(wèi)生院….多個科室：普通內(nèi)科專家門診呼吸科耳鼻喉科？……多種醫(yī)師：全科醫(yī)生呼吸醫(yī)師耳鼻喉醫(yī)師消化醫(yī)師……兒童、成年人、老人所有人群掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療咳嗽原因不明或