感染的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療課件

感染的早期目標(biāo)導(dǎo)向治療1SIRS和MODS的病理生理機(jī)制致病因素直接或間接作用于巨噬細(xì)胞、枯否細(xì)胞等產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-α、IL-1、IL-61、IL-81其他繼發(fā)性炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生激發(fā)炎癥連鎖反應(yīng)失控性反應(yīng)SIRSMODS瀑布效應(yīng)23感染的集束化治療（sepsisbundle）6小時(shí)復(fù)蘇集束化治療：6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動(dòng)脈壓>65mmHg；③尿量>0.5ml/kg/h；④ScvO2或SvO2>70%。5巴塞羅那宣言2002年10月，巴塞羅那召開的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議由SCCM、ESICM、ISF共同簽署全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)（SSC）S1：呼吁醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、政府、公眾重視膿毒癥S2:制定管理指南，旨在改善預(yù)后S3：指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估，修訂指南

2006年，為進(jìn)一步落實(shí)指南在臨床的應(yīng)用，提煉出明確降低病死率的核心的幾項(xiàng)內(nèi)容，形成一個(gè)聯(lián)合治療的套餐，稱之為“感染的集束化治療”（sepsisbundle）。6EGDT是重癥液體復(fù)蘇的里程碑概念早期目標(biāo)導(dǎo)向治療是重癥感染液體復(fù)蘇的里程碑，具有劃時(shí)代的意義早期目標(biāo)導(dǎo)向治療已經(jīng)獲得國(guó)外醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可7確診嚴(yán)重感染后立即開始并在6小時(shí)內(nèi)必須完成的治療措施：

⑴血清乳酸水平測(cè)定；⑵抗生素使用前留取病原學(xué)標(biāo)本；⑶急診在3小時(shí)內(nèi)，ICU在1小時(shí)內(nèi)開始廣譜抗生素治療；⑷如果有低血壓或血乳酸>4mmol/L，立即給予液體復(fù)蘇（20ml/kg），如果低血壓不能糾正，加用血管活性藥物，維持平均動(dòng)脈壓>65mmHg；⑸持續(xù)低血壓或血乳酸>4mmol/L，液體復(fù)蘇使CVP>8mmHg，ScvO2>70%。

時(shí)間緊迫，盡可能在1～2小時(shí)內(nèi)放置中心靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測(cè)CVP和ScvO2，開始液體復(fù)蘇，6小時(shí)內(nèi)達(dá)到以上目標(biāo)，“黃金6小時(shí)”8補(bǔ)液目的提供每日基礎(chǔ)液體需要量維持正常的血容量和血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定補(bǔ)償細(xì)胞間質(zhì)和細(xì)胞內(nèi)的液體流失改善微循環(huán)維持適當(dāng)?shù)难獫{膠體滲透壓防止/減緩凝血系統(tǒng)的激活和創(chuàng)傷引起的血液高凝狀態(tài)防止自由基導(dǎo)致的細(xì)胞缺血再灌注損傷保證足夠的氧運(yùn)輸促進(jìn)利尿其他10如何選擇有效的液體進(jìn)行復(fù)蘇？病因-----有的放矢病情-----晶膠兼顧病程-----時(shí)機(jī)、速度等具體方案患者具體情況-----個(gè)體化治療其他12

血制品需求量不斷上升

捐血量處于平臺(tái)或正在減少

血制品帶來的風(fēng)險(xiǎn)也在激增

必須有協(xié)商一致的成分輸血標(biāo)準(zhǔn)血制品14●

用于搶救時(shí)的輸血指征：失血量大于全血容量30%●

單純擴(kuò)容，嚴(yán)禁使用血漿制品 ——“衛(wèi)生部輸血指南”并發(fā)危險(xiǎn)性大●病原體傳播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制

擴(kuò)容效果不理想●全血的血漿增量效力少，血液動(dòng)力學(xué)改善并不理想●全血輸入后血漿粘滯度增加，不利于改善微循環(huán)灌注血制品不可單純用于擴(kuò)容15血漿絕不能作為容量復(fù)蘇的膠體選擇，其適應(yīng)癥應(yīng)為補(bǔ)充凝血因子（Br.J.Haematol2004,126–11；2000衛(wèi)生部輸血指南)近年來研究發(fā)現(xiàn)血漿的生成快，紅細(xì)胞的生成慢，輸用紅細(xì)胞(氧載體)可以提高病人的攜氧能力，而很少增加病人的循環(huán)負(fù)荷，對(duì)Hb<70的創(chuàng)