2022年醫(yī)學(xué)專題-第四節(jié)軀干骨折

第四節(jié)

軀干(qūgàn)骨折

第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。人體的軀干骨由脊柱(jǐzhù)、胸廓和骨盆構(gòu)成。軀干骨具有支撐身體重量，維持身體的運(yùn)動(dòng)及平衡，以及保護(hù)胸腹腔、盆腔內(nèi)內(nèi)臟器官和脊髓神經(jīng)的作用。軀干骨損傷時(shí)致傷暴力強(qiáng)大，損傷機(jī)制復(fù)雜，往往合并有內(nèi)臟損傷，可導(dǎo)致患者終身殘廢甚至死亡。因此，在診斷、急救和治療過程中應(yīng)時(shí)刻保持警惕。第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。肋骨(lèigǔ)骨折

肋骨共有12對(duì)，呈弓形，左右對(duì)稱排列，前方與胸骨連接，后方與胸椎構(gòu)成關(guān)節(jié)并構(gòu)成胸廓。胸廓具有(jùyǒu)保護(hù)胸腔內(nèi)臟器和輔助呼吸功能。胸廓的上7對(duì)肋骨借軟骨直接附著于胸骨，第8~10肋骨連接到第7肋軟骨，第11、12肋骨前端游離，稱為浮肋。第4~9肋較長(zhǎng)且固定，在外力作用下較易發(fā)生骨折。第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。流行病學(xué)(liúxínɡbìnɡxué)

在美國(guó)，肋骨骨折發(fā)生率占所有創(chuàng)傷病人的10%，所有胸部創(chuàng)傷的14%。胸部最常見的損傷(sǔnshāng)是1根或者多根肋骨骨折，包括肋軟骨接合處分離。成年人肋骨骨折最常見于胸部鈍傷，骨折部位多位于第5到第9肋骨。第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。死亡率ZieglerandAgarwal報(bào)道1根或2根肋骨骨折的死亡率為5%，7根或者7根以上(yǐshàng)肋骨骨折的死亡率為29%。多根肋骨骨折合并肺損傷的死亡率為13-69%。第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。種族肋骨骨折的發(fā)生率種族間未見差別。性別除了體力勞動(dòng)(tǐlìláodòng)和激烈體育運(yùn)動(dòng)外，肋骨骨折在男女患者中發(fā)病率相似。老年婦女較老年男性易于肋骨骨折。

第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。年齡

兒童胸廓富有彈性，相對(duì)成年人不易肋骨骨折。虐待兒童造成的肋骨骨折骨折部位位于肋骨的后方。隨著年齡增長(zhǎng)，胸壁脆性增加，肋骨骨折易感性增高。在老年或慢性病患者，肋骨骨折可發(fā)生(fāshēng)在劇烈咳嗽或用力增大時(shí)。非外傷性肋骨骨折較常見于老年患有骨質(zhì)疏松癥的患者。第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。病因(bìngyīn)和損傷機(jī)制

直接暴力棍棒打擊或車禍撞擊等外力直接作用于肋骨發(fā)生骨折，骨折端多向內(nèi)移位，嚴(yán)重者可穿破胸膜及肺臟(fèizàng)，造成氣胸、血胸、或血?dú)庑?。間接暴力塌方、重物擠壓、或前后方向暴力沖擊等，胸廓受到前后方向擠壓暴力，肋骨彎曲突出發(fā)生骨折，或應(yīng)力集中部位骨折。骨折部位多位于腋中線附近，呈斜形骨折線，斷端向外突出，胸膜刺傷機(jī)會(huì)較少。肌肉收縮

長(zhǎng)期劇烈咳嗽或大噴嚏，胸部肌肉急劇而強(qiáng)烈收縮，可導(dǎo)致肋骨發(fā)生疲勞骨折，這種類型的骨折多見于體質(zhì)虛弱、骨質(zhì)疏松患者。

第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。圖1 單處骨折是指每肋骨僅一處折斷者。多處骨折是指每肋兩處以上折斷者。雙處骨折指一根肋骨發(fā)生兩處骨折。浮動(dòng)胸壁和反常呼吸：多根肋骨雙（多）處骨折，或者胸廓側(cè)方多根肋骨骨折，并伴有多根肋骨前端的肋軟骨關(guān)節(jié)脫位或肋軟骨骨折，使該部胸廓失去支持，產(chǎn)生浮動(dòng)胸壁（亦稱連枷(liánjiā)胸），吸氣時(shí)因胸腔負(fù)壓增加而向內(nèi)凹陷，呼氣時(shí)因胸腔負(fù)壓減低而向外凸出，恰與正常呼吸活動(dòng)相反，故稱為反常呼吸。

第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)

1、外傷史有交通事故、高處墜落、重物擠壓或直接打擊胸部等外傷史?；騽×铱人?、噴嚏后突然胸壁劇痛。2、癥狀：疼痛是肋骨骨折最顯著的癥狀，疼痛隨呼吸及咳嗽而加重。功能障礙

呼吸功能受限，表現(xiàn)在呼吸淺快，通氣不足，影響(yǐngxiǎng)咳嗽排痰，傷情嚴(yán)重者出現(xiàn)反常呼吸、呼吸困難、發(fā)紺，甚至休克。

第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。體征：血腫或瘀斑骨折部位可見局部腫脹，嚴(yán)重者出現(xiàn)瘀斑。壓痛、異?；顒?dòng)或骨擦音骨折部位有明顯壓痛點(diǎn)、按壓有異?；顒?dòng)或骨擦音。胸廓擠壓試驗(yàn)即胸腔前后或側(cè)向(cèxiànɡ)擠壓時(shí)骨折部位疼痛加劇。浮動(dòng)胸壁連枷胸患者骨折部位胸壁柔軟浮動(dòng)。

第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。影像學(xué)檢查X線攝片：常規(guī)拍攝胸部X線正位(zhènɡwèi)片和側(cè)位片，可以確定骨折的部位及類型。裂紋骨折，肋軟骨骨折和肋軟骨脫位X線影像可表現(xiàn)為陰性。CT掃描：可以確定血胸、氣胸和血?dú)庑厍闆r。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。診斷根據(jù)(gēnjù)患者的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)檢查，可以明確診斷。但要堅(jiān)持臨床為主的觀點(diǎn)診斷病人。第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。骨折(gǔzhé)并發(fā)癥及合并傷鎖骨(suǒgǔ)下血管損傷和臂叢神經(jīng)損傷：肝脾腎損傷：血?dú)庑兀貉獨(dú)庑厥抢吖枪钦蹏?yán)重的并發(fā)癥，所有肋骨骨折的病人，都應(yīng)該認(rèn)真詳細(xì)的檢查以確定是否有血?dú)庑卮嬖凇２l(fā)血?dú)庑鼗颊咝枰痹\處理，采取吸氧，穿刺抽氣或抽液，胸腔閉式引流等方法。肺部并發(fā)癥：包括肺挫傷，呼吸功能受限，肺氣體交換功能障礙，肺炎等并發(fā)癥。

第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。治療(zhìliáo)肋骨骨折的治療原則是止痛、預(yù)防和治療肺部的并發(fā)癥。治療方法包括：?jiǎn)胃吖枪钦郏河捎诶唛g肌固定和胸廓的支撐，多數(shù)患者移位不明顯，往往無需特殊處理?？梢?kěyǐ)給予止痛治療，注意預(yù)防肺部并發(fā)癥，如：肺不張，肺炎等。采取鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，預(yù)防性給予廣譜抗菌素。有移位者，擠按手法復(fù)位，外固定可采用：第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。膠布固定法：患者正位坐，擬固定區(qū)域皮膚上涂復(fù)方安息香酸酊，患者呼氣使胸圍縮至最小，然后屏氣，用寬7~10厘米的長(zhǎng)膠布，自健側(cè)肩胛骨中線繞過骨折處緊貼到健側(cè)鎖骨中線，第二條覆蓋在第一條的上緣，相互重疊1/2，由后向前，由下至上(zhìshàng)地進(jìn)行固定，范圍包括骨折區(qū)和上下鄰近肋骨，固定時(shí)間3-4周。禁忌癥：皮膚過敏，支氣管哮喘、慢性支氣管炎、肺氣腫、老人心肺功能有限者。

第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。

尼龍扣帶或彈力繃帶固定法：適用膠布固定禁忌者。固定時(shí)患者深呼氣。固定時(shí)間3-4周。止痛的方法包括：藥物止痛、肋間神經(jīng)封閉以及骨折固定。肋間神經(jīng)封閉方法是0.5%-1%普魯卡因5-10毫升注入骨折部位作痛點(diǎn)封閉或肋間神經(jīng)阻滯，后者在脊椎旁約5厘米處肋骨(lèigǔ)下緣注入5毫升，注射范圍包括斷肋上下各2根肋骨。

第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。

多根多段骨折(gǔzhé)：

移位明顯，存在浮動(dòng)胸壁的患者，給予復(fù)位和固定。采用的方法包括：加壓包扎法：局部應(yīng)用(yìngyòng)敷料加壓包扎，使浮動(dòng)胸壁下陷，反常呼吸消失。但缺點(diǎn)可使肺容積減少，影響呼吸功能。床旁重力牽引固定法：應(yīng)用手巾鉗夾住浮動(dòng)胸壁的斷肋，通過滑輪在床架上作重力牽引。牽引重量以恰能使反常呼吸消失為準(zhǔn)（或牽引重量2-3公斤），牽引時(shí)間約2周左右。缺點(diǎn)是治療期間傷員不能下床活動(dòng)。第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。

胸壁牽引固定板固定法：用不銹鋼絲穿越受傷肋骨，并將鋼絲固定在一塊與胸壁相均稱的多孔朔料板上。固定后，呼氣時(shí)固定擋住浮動(dòng)胸壁，吸氣時(shí)固定于板上，浮動(dòng)胸壁不致下陷，從而消除反常呼吸。呼吸機(jī)內(nèi)固定法：是指通過氣管插管或氣管切開，應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工輔助呼吸，以消除反常呼吸的方法。這種方法適用于嚴(yán)重肺挫傷合并呼吸衰竭的傷員。它不僅可糾正反常呼吸運(yùn)動(dòng)，而且可以維持肺的通氣功能，因此也是呼吸衰竭治療(zhìliáo)的重要措施。手術(shù)復(fù)位固定法：適用于伴有其他肺部損傷而需剖胸探查手術(shù)的傷員。因手術(shù)創(chuàng)傷大，一般多不主張采用。

第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。功能(gōngnéng)鍛煉：腹式呼吸運(yùn)動(dòng)鍛煉，四肢功能鍛煉。鼓勵(lì)患者按住傷處咳嗽排痰。

中藥治療：1）、內(nèi)治：初期：活血化瘀，理氣止痛。傷氣為主者：選用柴胡疏肝散，金鈴子散。傷血為主者：選用復(fù)元活血湯，血府逐瘀湯，加用款冬花，桔梗，杏仁(xìngrén)，黃芩等以宣肺止咳化痰。后期：陳傷者：胸肋隱隱作痛：宜化瘀和傷，行氣止痛。可選用三棱和傷湯、黎洞丸。氣血虛弱者：八珍湯合柴胡疏肝散。

第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。2）、外治：初期：消腫(xiāozhǒnɡ)散，消腫(xiāozhǒnɡ)止痛膏；中期：接骨續(xù)筋膏，或接骨膏；后期：狗皮膏，或萬靈膏敷貼，或海桐皮湯熏洗。

第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)第四節(jié)

軀干骨折。部鈍傷，骨折部位多位于第5到第9肋骨。骨骨折的死