2022年醫(yī)學(xué)專題-第十節(jié)-晶狀體病

第十章晶狀體病

第一頁，共四十五頁。晶狀體為雙凸面、有彈性、無血管的透明組織(zǔzhī)，其營養(yǎng)主要來源于房水。晶狀體的主要病變有：1、透明度改變，形成白內(nèi)障；2、位置的改變，產(chǎn)生異位和脫位。第二頁，共四十五頁。第一節(jié)白內(nèi)障一、概述晶狀體混濁稱為白內(nèi)障。許多因素例如老化、遺傳、代謝異常、外傷、輻射(fúshè)、中毒、局部營養(yǎng)障礙等，均可引起晶狀體囊膜損傷，使其滲透性增加和喪失屏障作用，或?qū)е戮铙w代謝紊亂，使晶狀體蛋白發(fā)生變性、形成混濁。第三頁，共四十五頁。白內(nèi)障可按不同方法進行分類：1.按病因分為年齡相關(guān)性、外傷性、并發(fā)性、代謝性、中毒性、輻射性、發(fā)育性和后發(fā)性等白內(nèi)障。2.按發(fā)病(fābìng)時間分為先天性和后天獲得性白內(nèi)障等。3.按晶狀體混濁形態(tài)分為點狀、冠狀和板層白內(nèi)障等第四頁，共四十五頁。4.按晶狀體混濁部位分為(fēnwéi)皮質(zhì)性、核性和囊膜下白內(nèi)障等。5.按晶狀體混濁程度分為未成熟期、成熟期和過熟期。第五頁，共四十五頁。癥狀(zhèngzhuàng)1.視力障礙2.對比敏感度下降3.屈光改變4.由于晶狀體纖維腫脹和斷裂引起單眼(dānyǎn)復(fù)視或多視5.晶狀體混濁使進入眼內(nèi)光線發(fā)生散射，一些患者會出現(xiàn)畏光和眩光。6.產(chǎn)生色覺改變7.視野缺損第六頁，共四十五頁。體征晶狀體混濁(hùnzhuó)第七頁，共四十五頁。二、年齡相關(guān)性白內(nèi)障又稱老年性白內(nèi)障：分為皮質(zhì)性、核性和后囊膜下3類。特點：最常見，多見于50歲以上的老年人，隨年齡增長發(fā)病率增高，雙眼先后(xiānhòu)發(fā)病。第八頁，共四十五頁。病因較為復(fù)雜，可能是環(huán)境、營養(yǎng)、代謝和遺傳等多種因素對晶狀體長期綜合作用的結(jié)果。一般認為氧化作用是引起白內(nèi)障的最早期變化。氧化作用會損傷晶狀體的細胞膜，使維持正常晶狀體細胞內(nèi)低鈉和高鉀離子濃度的Na+-K+-ATP酶泵功能明顯改變，對鈉離子的通透性增加(zēngjiā)，使晶狀體內(nèi)的鈉離子增加(zēngjiā)，導(dǎo)致水的流入，開始了皮質(zhì)性白內(nèi)障的過程。第九頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)主要癥狀為隨眼球轉(zhuǎn)動的眼前陰影,以及漸進性、無痛性視力減退，直至眼前手動或僅有光感。注視燈光時有虹視現(xiàn)象單眼復(fù)視(fùshì)或多視部分患者出現(xiàn)畏光和眩光第十頁，共四十五頁。1、皮質(zhì)性白內(nèi)障最為常見，按其發(fā)展過程分為4期。（1）初發(fā)期：晶狀體皮質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)空泡、水裂和板層分離。散瞳后可在眼底紅光反射中看到輪輻狀混濁的陰影。視力不受影響（2）膨脹期：又稱未成熟期，此時晶狀體混濁繼續(xù)加重，可誘發(fā)(yòufā)急性閉角型青光眼。晶狀體呈不均勻的灰白色混濁。以斜照法檢查晶狀體時，投照側(cè)虹膜投向深層混濁皮質(zhì)上形成新月形陰影，稱為虹膜投影，這是本期白內(nèi)障的特點。視力明顯減退,眼底模糊。第十一頁，共四十五頁。（3）成熟期：晶狀體混濁逐漸加重，直至全部混濁、虹膜投影消失?；佳鄣囊暳抵裂矍笆謩踊蚬飧?。眼底不能窺入.（4）過熟期：晶狀體體積縮小，囊膜皺縮和有不規(guī)則的白色(báisè)斑點及膽固醇結(jié)晶，前房加深，虹膜震顫?？梢鹌咸涯ぱ住⒗^發(fā)性青光眼——晶狀體溶解性青光眼、晶狀體脫位。第十二頁，共四十五頁。2、核性白內(nèi)障發(fā)病年齡較早，進展緩慢。散瞳后用徹照法檢查，核性白內(nèi)障在周邊部環(huán)狀紅色反光中，中央有一盤狀暗影，眼底檢查僅能從周邊部看清眼底。視力極度減退。較長時間內(nèi)保持較好近視力。3、后囊膜下白內(nèi)障晶狀體后囊膜下淺層皮質(zhì)出現(xiàn)棕黃色混濁，為許多致密小點組成(zǔchénɡ)，其中有小空泡和結(jié)晶樣顆粒，外觀似鍋巴狀。早期視力明顯減退第十三頁，共四十五頁。診斷(zhěnduàn)散瞳后用檢眼鏡(yǎnjìng)或裂隙燈顯微鏡檢查晶狀體。根據(jù)晶狀體混濁的形態(tài)和視力情況可以做出明確診斷。避免漏診第十四頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)目前尚無療效肯定的藥物。但臨床上仍有一些藥物如：卡林－U，白內(nèi)停，法可寧等手術(shù)治療(zhìliáo)：白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(包括白內(nèi)障超聲乳化術(shù)）聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)，術(shù)后給予眼鏡、角膜接觸鏡矯正視力術(shù)后：★1、戴+10D左右矯正視力﹙雙眼白內(nèi)障病﹚。2.用角膜接觸鏡矯正視力。第十五頁，共四十五頁。三、先天性白內(nèi)障：兒童常見的眼病，為出生時或出生后第1年內(nèi)發(fā)生的晶狀體混濁，可以伴發(fā)或不伴發(fā)其他眼部異?；蜻z傳性和系統(tǒng)性疾病?？蔀榧易?jiāzú)性或散發(fā)性。先天性白內(nèi)障是造成兒童失明和弱視的重要原因。

第十六頁，共四十五頁。病因1、遺傳約1/3患者與遺傳有關(guān)。常見的為常染色體顯性遺傳。2、病毒感染母親孕初3個月宮內(nèi)病毒性感染：風(fēng)疹3、藥物(yàowù)和放射線母親懷孕期特別是孕初3個月應(yīng)用一些藥物或暴露于X線4、全身疾病母親懷孕期患有代謝性疾病。第十七頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)與分類(fēnlèi)：1、前極白內(nèi)障2、后極白內(nèi)障3、冠狀白內(nèi)障4、點狀白內(nèi)障5、繞核性白內(nèi)障：兒童期最常見的白內(nèi)障。第十八頁，共四十五頁。6、核性白內(nèi)障7、全白內(nèi)障8、膜性白內(nèi)障9、其他(qítā)第十九頁，共四十五頁。極性白內(nèi)障錐形白內(nèi)障先天性白內(nèi)障的類型(lèixíng)第二十頁，共四十五頁。冠狀白內(nèi)障

縫性白內(nèi)障

先天性白內(nèi)障的類型(lèixíng)點狀白內(nèi)障

第二十一頁，共四十五頁。縫性白內(nèi)障花冠(huāguān)狀白內(nèi)障點狀白內(nèi)障第二十二頁，共四十五頁。板層白內(nèi)障

核性白內(nèi)障

全白內(nèi)障

膜性白內(nèi)障

先天性白內(nèi)障的類型(lèixíng)第二十三頁，共四十五頁。板層白內(nèi)障核性白內(nèi)障第二十四頁，共四十五頁。膜性白內(nèi)障全白內(nèi)障(nèizhàng)第二十五頁，共四十五頁。診斷：主要根據(jù)(gēnjù)晶狀體混濁形態(tài)和部位來診斷為明確診斷，應(yīng)針對不同情況選擇一些實驗室檢查。第二十六頁，共四十五頁。治療治療先天性白內(nèi)障的目標(biāo)是恢復(fù)視力、減少弱視和盲目的發(fā)生。1、對視力影響不大者一般不需治療，宜定期隨診觀察(guānchá)。2、明顯影響視力者手術(shù)治療，手術(shù)愈早，患兒獲得良好視力的機會愈大。第二十七頁，共四十五頁。對于單、雙眼全白內(nèi)障或位于視軸中心、混濁程度明顯的白內(nèi)障，應(yīng)在出生后及早手術(shù)，最遲不超過(chāoguò)6個月。對于因風(fēng)疹病毒引起的先天性白內(nèi)障不宜過早手術(shù)。第二十八頁，共四十五頁。3、無晶狀體眼需進行屈光矯正和視力訓(xùn)練，防治弱視，促進融合功能的發(fā)育。常用的矯正方法(fāngfǎ)有(1)眼鏡矯正(2)角膜接觸鏡(3)人工晶體植入目前認為,一般最早在2歲時施行人工晶狀體植入手術(shù).第二十九頁，共四十五頁。四、代謝性白內(nèi)障因代謝(dàixiè)障礙引起的晶狀體混濁。常見的有：（一）糖尿病性白內(nèi)障分為兩種類型：真性糖尿病性白內(nèi)障和糖尿病患者的年齡相關(guān)性白內(nèi)障。真性糖尿病性白內(nèi)障多發(fā)生于30歲以下、病情嚴重的幼年型糖尿病患者中。第三十頁，共四十五頁。（二）半乳糖性白內(nèi)障為常染色體隱性遺傳疾病。給予無乳糖和半乳糖飲食，可控制病情的發(fā)展或逆轉(zhuǎn)白內(nèi)障。（三）手足抽搐性白內(nèi)障又稱低鈣性白內(nèi)障，由血清鈣過低引起。多由于先天性甲狀旁腺機能(jīnéng)不足，或甲狀腺切除時誤切了甲狀旁腺，或因營養(yǎng)障礙，使血清鈣過低。第三十一頁，共四十五頁。五、并發(fā)性白內(nèi)障指眼內(nèi)疾病引起的晶狀體混濁。由于眼部炎癥或退行性病變，使晶狀體營養(yǎng)或代謝發(fā)生障礙，而導(dǎo)致其混濁。常見于葡萄膜炎、視網(wǎng)膜色素變性、視網(wǎng)膜脫離、青光眼、眼內(nèi)腫瘤(zhǒngliú)、高度近視及低眼壓等。治療：1、治療原發(fā)病。2、手術(shù)摘除白內(nèi)障。3、各種炎癥引起的應(yīng)根據(jù)原發(fā)病的種類，在眼部炎癥很好控制以后再考慮手術(shù)。4、術(shù)后局部或全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素的劑量比一般白內(nèi)障術(shù)后大一些，使用時間長一些。第三十二頁，共四十五頁。六、白內(nèi)障手術(shù)與人工晶狀體植入術(shù)（一）手術(shù)適用癥1、視力的原因當(dāng)白內(nèi)障引起的視力下降影響到患者工作、學(xué)習(xí)和生活時，即可進行手術(shù)。2、醫(yī)療的原因因白內(nèi)障引起眼部其他病變，如晶狀體源性青光眼時，或影響其他眼病，如糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療時，應(yīng)當(dāng)施行白內(nèi)障手術(shù)。3、美容(měiróng)的原因視力喪失,瞳孔區(qū)變白影響美容.

第三十三頁，共四十五頁。（二）術(shù)前準(zhǔn)備（1）視功能檢查成熟期檢查光感、光定位和色覺。未成熟期檢查遠、近裸眼和矯正視力。（2）測量眼壓(yǎnyā)（3）檢查眼前段用裂隙燈檢查角膜和虹膜。必要時應(yīng)當(dāng)檢查角膜內(nèi)皮細胞數(shù)。第三十四頁，共四十五頁。（4）檢查晶狀體混濁情況應(yīng)特別注意晶狀體核的顏色，顏色越深，核就越硬。臨床(línchuánɡ)上常用的Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)晶狀體核的顏色將核硬度分為5級：Ⅰ級：晶狀體透明，無核，軟性。Ⅱ級：晶狀體核呈黃白色或黃色，核軟。Ⅲ級：晶狀體核呈深黃色，中等硬度核。Ⅳ級：晶狀體核呈棕色或琥珀色，核硬。Ⅴ級：晶狀體核呈棕褐色或黑色，極硬核。第三十五頁，共四十五頁。（5）了解眼后段的情況（6）測量和計算(jìsuàn)測量角膜曲率和眼軸長度(計算(jìsuàn)IOL的度數(shù))（7）了解全身情況①血壓②血糖應(yīng)控制在8.3㎜ol/L(150㎎％)（8）沖洗（9）抗感染藥物應(yīng)用（10）散大瞳孔第三十六頁，共四十五頁。（三）手術(shù)方法（1）白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)①顯微手術(shù)②術(shù)后發(fā)生后發(fā)性白內(nèi)障的可能性大（2）白內(nèi)障超聲乳化(rǔhuà)吸除術(shù)還有小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除術(shù)，可以在小切口下采用非超聲乳化的方法，完成晶狀體核的摘除。（3）白內(nèi)障囊內(nèi)摘除術(shù)(ICCE)第三十七頁，共四十五頁。（四）白內(nèi)障術(shù)后的視力矯正白內(nèi)障摘除術(shù)后的無晶狀體眼呈高度遠視狀態(tài),一般達+8.00~+12.00D，須采取一定措施矯正視力。1、★人工晶狀體（IOL）后房型IOL僅使物象(wùxiàng)放大1%～2%。2、眼鏡用于雙眼白內(nèi)障術(shù)后3、角膜接觸鏡用于單眼無晶狀體眼第三十八頁，共四十五頁。第二節(jié)晶狀體異位(yìwèi)和脫位若出生時晶狀體就不在正常位置，稱為晶狀體異位。若出生后由于先天因素(yīnsù)、外傷或一些疾病使晶狀體位置改變，稱為晶狀體脫位。第三十九頁，共四十五頁。病因(bìngyīn)先天性懸韌帶發(fā)育不全或松弛無力；外傷引起懸韌帶斷裂；以及眼內(nèi)一些病變，如葡萄腫、牛眼或眼球擴張使懸韌帶機械性伸長(shēnchánɡ)，眼內(nèi)炎癥，如睫狀體炎使懸韌帶變性，均能導(dǎo)致晶狀體脫位或半脫位。第四十頁，共四十五頁。臨床表現(xiàn)外傷性晶狀體脫位者有眼部挫傷史及眼外其他(qítā)損傷體征。先天性晶狀體脫位多見于一些遺傳病，如馬凡綜合征、馬切山尼綜合征和同型胱氨酸尿癥等。1、晶狀體全脫位晶狀體懸韌帶全部斷裂，晶狀體可脫位至下列部位。（1）前房內(nèi)第四十一頁，共四十五頁。（2）玻璃體腔(tǐqiāng)內(nèi)（3）晶狀體嵌于瞳孔區(qū)（4）晶狀體脫位于眼球外2、晶狀體半脫位第四十二頁，共四十五頁。診斷(zhěnduàn)根據(jù)病史、癥狀和裂隙燈顯微鏡下檢查結(jié)果，可以做出較明確(míngquè)的診斷第四十三頁，共四十五頁。治療(zhìliáo)根據(jù)晶狀體脫位程度進行(jìnxíng)治療。1、晶狀體全脫位脫入前房內(nèi)和嵌于瞳孔區(qū)晶狀體應(yīng)立即手術(shù)摘除。脫入玻璃體腔內(nèi)者，如無癥狀可以隨診觀察。2、晶狀體半脫位如果晶狀體透明，且無明顯癥狀和并發(fā)癥時，可以不必手術(shù)。如半脫位明顯，有發(fā)生全脫位危險或所引起的屈光不正不能用鏡片矯正時