內(nèi)分泌病歷-甲亢

內(nèi)分泌病歷亢姓名：藍(lán)海華性別男年齡：婚：已婚族：漢籍貫：廣西南寧上林縣出生地：廣西南寧上林縣戶籍所在地：廣西南寧上林縣職業(yè)：公務(wù)員單位：未知電話：未知身證碼：未知住址：未知入院時(shí)間：2013.9.22病陳述者：患者本人主：怕熱、多汗、心悸、易饑半年余，手抖、易怒個(gè)?，F(xiàn)史患者自述2013年3月無明顯誘因下出怕熱、多汗、心悸、易饑伴胸悶，乏力。6月上述癥狀加重，并出現(xiàn)手抖，易怒，皮膚瘙癢，大便次數(shù)增多，每日次，體重下降10kg。每日覺醒，雙肢酸痛，稍做運(yùn)動(dòng)后癥狀消失，無萎縮、無麻痹。無突眼、脛前粘液水腫。月日到上林縣人民醫(yī)院就診，查甲狀腺功，診斷為“甲狀腺功能亢進(jìn)經(jīng)治療9月日來我院就診，患者睡眠質(zhì)量差，飲食正常，精神狀態(tài)可，小便正常。既史既往健康狀況一般2012年9月體檢發(fā)現(xiàn)“尿酸血癥“別嘌呤醇”治療，出現(xiàn)“紅腫炎等過敏癥狀。否認(rèn)冠心病、糖尿病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)手術(shù)史，否認(rèn)輸血史，否認(rèn)過敏史，預(yù)防接種史不詳。系回：呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困難史。循環(huán)系統(tǒng)：有心悸癥狀，無暈厥、心前區(qū)疼痛、氣促史。消化系統(tǒng)：無反酸、噯氣、腹脹及與飲食有無關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史。泌尿生殖系統(tǒng)：無多尿、血尿、尿急、尿痛史。造血系統(tǒng)：無蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫癜病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：性格改變，易怒。無視力障礙、食欲異常史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力尚可，無頭痛、意識(shí)障礙、抽搐史。肌肉骨骼系統(tǒng)：有手抖、乏力癥狀。無骨折、脫位及肌肉萎縮史。個(gè)史出生生長于南寧，自幼上學(xué)，工作于當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)。無外地長期居住史，未到過流行病疫區(qū)?；榧坝簹q婚，配偶健康，夫妻系和睦。育有1子家史父母健康。家庭其他人員均健康，家族中否認(rèn)類似本病者染病及遺傳病史。體格檢查體溫37.2℃脈搏76次分呼20次分，血mmHg一般情況：發(fā)育正常。營養(yǎng)良好，正力體型，神志清楚，正常面容。積極應(yīng)答，檢查合作。皮膚粘膜面紅潤皮無黃染無皮下結(jié)節(jié)及皮疹皮下出血點(diǎn)皮彈性可干燥，無蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱正大小無畸形，無壓痛無腫塊及結(jié)節(jié)，無外傷及瘢痕。頭發(fā)潤澤，無脫發(fā)。眼外未見異常眉毛無脫落倒睫眼瞼輕度浮腫下垂眼球無突出或凹陷?；顒?dòng)自如，無震顫及斜視。雙側(cè)瞼結(jié)膜未見出血點(diǎn)。鞏膜無黃染，角膜透明，無白斑及潰瘍。兩側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射及集合反射均靈敏。視力未測(cè)。耳耳外形無異常，外耳道未見異常分泌物，乳突無壓痛。聽力未測(cè)。鼻無形，無鼻翼扇動(dòng)，無血痂，通氣良好，鼻中隔無偏曲，各鼻竇區(qū)無壓痛。口腔無臭，唇紅潤，無皰疹皸裂及口角糜爛，無缺齒、齲齒。齒齦無溢膿，無腫脹及出血。舌體大小正常，舌色正常，舌苔薄白，無齒印，舌無震顫及偏斜。口腔粘膜無出血點(diǎn)及潰瘍。兩側(cè)扁桃體無腫大，無膿性分泌物，咽后壁未見充血，未見淋巴濾泡增生。13

內(nèi)分泌病歷亢頸部兩側(cè)對(duì)稱柔軟抵及痛側(cè)頸靜脈無怒張見頸動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)氣管居中，甲狀腺無腫大，無壓痛，未聞及血管雜音。胸部胸廓兩側(cè)稱，無畸形，彈性正常，胸壁無靜脈曲張及壓痛。肋間隙無增寬或變窄，無膨隆或凹陷。肺臟望診呈式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩對(duì)稱，呼吸平順，節(jié)律整齊。觸診呼動(dòng)度兩側(cè)均等，兩側(cè)顫對(duì)稱，略有增強(qiáng)，無胸膜摩擦感。叩診兩肺叩診呈清音，肺下及肺下界移動(dòng)度因合作不好未叩出。聽診兩肺呼吸音清聞干啰聞及異常支氣管呼吸音及混合性呼吸音。無胸膜摩擦音及捻發(fā)音。語音共振兩側(cè)均等。心臟望診心搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)2cm，無異常搏動(dòng)，心前區(qū)無隆起。觸診心搏動(dòng)位置同望診，搏規(guī)則，心尖部未觸及舒張期震顫，無心包摩擦感。叩診心音界正常，無擴(kuò)大，小如下表右（cm）肋左（2.53.54.5

Ⅱ2.5Ⅲ5.5Ⅳ7.0Ⅴ10.5左鎖骨中線距前正中線的距離為11.5聽診心次分心律規(guī)則，心尖部第一心音略強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及奔馬律及心包摩擦音。橈動(dòng)脈脈率76次分脈律規(guī)則，兩側(cè)對(duì)稱，無脈搏短絀，無奇脈或水沖脈。周圍血管征未發(fā)現(xiàn)腹部望診腹飽滿，兩側(cè)對(duì)稱，未腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診腹柔軟，無壓痛及反跳波動(dòng)感。肝下緣在右鎖骨中線肋緣下未觸及，劍突下處觸及，質(zhì)軟、邊緣銳利，表面光滑、無壓痛。脾未觸及。膽區(qū)無壓痛，腎臟未觸及，未觸及其他腹內(nèi)包塊。叩診肝界在鎖骨中線第5肋上下徑為11cm肝無叩擊痛脾雙腎區(qū)無叩擊痛。腹中部叩診為鼓音，移動(dòng)性濁音）聽診腸鳴存在，次分，無振水音，未聞及血管雜。肛門及直腸未檢外生殖器未檢脊柱生理曲存在，無畸形，各椎體無壓痛及叩擊痛，活動(dòng)不受限制。四肢關(guān)節(jié)形無畸形，無紅腫及壓痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，無杵狀指、趾，雙下肢無水腫。神經(jīng)反射生理反射角反射、腹壁反射未見異常肱二頭肌反射左右正肱三頭肌反射左右正膝反射左右正跟腱反射左右正病理反射Babinski左-)右（）23

內(nèi)分泌病歷亢Oppenheimssign左右）ssign

左右（）腦膜刺激征頸強(qiáng)（）Kernigssign左右）Brudzinskissign左右（）輔助檢查血常規(guī)：肝功能：ALT=22U/L,AST=24U/L甲功：mmol/LT4=2.11mmol/L;FT3=16.37pmol/L;FT4=37.84pmol/L;TsH=0.03mmol/LTrAb=25.8%;TsAb=32.6%;EsR=19mm;FBs=4.94mmol/L;PBs=5.48mmol/LB超甲狀腺光點(diǎn)增強(qiáng)。病歷摘要藍(lán)海華36歲患者自述2013年3月在無明顯誘因下出現(xiàn)怕熱汗心悸易饑伴胸悶，乏力。月上述癥狀加重，并出現(xiàn)手抖，易怒，皮膚瘙癢，大便次數(shù)增多，日六次，體重下降10kg。日覺醒，雙下肢酸痛，稍做運(yùn)動(dòng)后癥狀消失，無萎縮、無麻痹。無突眼、脛前粘液水腫。月20日，到上林縣人民醫(yī)院就診，查甲狀腺功能，診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)經(jīng)治療即來我院就診患者睡眠質(zhì)量差，飲食正常，精神狀態(tài)可，小便正常。體溫℃，搏76次分呼吸20/分，血壓。狀腺無腫大，無壓痛，未聞及血管雜音。心率76次分心律規(guī)則，第一心音略強(qiáng)，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，未聞及奔馬律及心包摩擦音。血常規(guī)：wbc=4.96*10^9/L,N=1.58*10^9/L；肝功能：ALT=22U/L,AST=24U/L；甲功：T3=4.19；T4=2.11mmol/L;FT3=16.37pmo