肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展s課件

肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展ppt課件(9)肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展ppt課件(9)1名詞與基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）2名詞與基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,2肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。333肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大面積PTE(massivePTE):1、休克或低血壓2、SBP<90ｍｍＨｇ,較基礎(chǔ)值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持續(xù)15min以上3、排除其他因素血壓下降。非大面積PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面積ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)的ＰＴＥ。次大面積PTE(submassivePTE)亞型。1、超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱2、右心功能不全體征4肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺4深靜脈血栓栓塞癥(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。555發(fā)病概況國(guó)外發(fā)病率高美國(guó)：每年約70萬(wàn)人患肺栓塞。法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10－15％，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，6發(fā)病概況66流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見(jiàn)病PTE的特點(diǎn)是四高：高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認(rèn)識(shí)不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診7流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見(jiàn)病77流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%8流行病學(xué)情況臨床治療情況分析516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸8栓子的來(lái)源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)腫瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢長(zhǎng)骨骨折所致多見(jiàn)(6)羊水栓(7)空氣栓。9栓子的來(lái)源和性質(zhì)99高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

10高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病10血栓來(lái)源下腔靜脈徑路最多見(jiàn)上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)11血栓來(lái)源1111病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞

(2)急性次巨大肺栓塞

(3)中等肺栓塞(4)小肺動(dòng)脈栓塞12病理及病理生理1212（一）對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響１）機(jī)械阻塞作用２）神經(jīng)體液因素３）壓力感受器４）嚴(yán)重低氧血癥131313對(duì)心臟及體循環(huán)的影響

１）急性肺源性心臟病２）休克３）心肌缺血和梗塞４）三尖瓣返流５）右向左分流６）腦栓塞14對(duì)心臟及體循環(huán)的影響１）急性肺源性心臟病1414肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血15肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血1515肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。16肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸16

病理轉(zhuǎn)歸

1）．血栓溶解2）．機(jī)化3）．再通4）．肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不張7）.深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞17病理轉(zhuǎn)歸1）．血栓溶解1717癥狀18癥狀1818癥狀

表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚恐、瀕死感猝死19癥狀表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性1919癥狀1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)7.室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)度通氣。8.煩躁不安、驚恐發(fā)生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%

20癥狀2020巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T321巨大肺栓塞21215.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)222222肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。23肺梗死的臨床表現(xiàn)：2323體征24體征2424（一）肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音、哮鳴音胸膜炎、胸水體征肺野血管雜音肺實(shí)變肺不張征25（一）肺部體征呼吸頻率增加2525（二）心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征肝大下肢水腫

26（二）心血管體征心動(dòng)過(guò)速2626實(shí)驗(yàn)室檢查

27實(shí)驗(yàn)室檢查

27271、一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。2、生物標(biāo)記物：肌鈣蛋白升高（12%~44%）2828283、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測(cè)D-D檢測(cè)作為PE的首選篩選試驗(yàn)。

D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性：ELISA：＜500ug/L293、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測(cè)29294、動(dòng)脈血?dú)?/p>

1、低氧血癥2、低碳酸血癥3、P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg

304、動(dòng)脈血?dú)?、低氧血癥30305、心電圖檢查

大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見(jiàn)的是竇速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改變和ＳＴ段異常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型Ｐ波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義315、心電圖檢查大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常3131ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

32ECG示SIQIIITIIIRBBB3232ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V433ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V43333血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右偏34血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右346、胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大356、胸部X線平片3535肺栓塞后胸部X線片示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。36肺栓塞后胸部X線片3636特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）

37特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查3737超聲心動(dòng)圖38超聲心動(dòng)圖3838超聲心動(dòng)圖

右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張

外周血管超聲39超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低3939螺旋CT、電子束CT40螺旋CT、電子束CT4040螺旋CT、電子束CT

敏感性70-100%，特異性76-100%

可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低

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直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

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間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全41螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性41肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)42肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)4242CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）

43CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）4343主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓44主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓4444

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸45左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸4545完全型充盈缺損46完全型充盈缺損4646軌道征47軌道征4747肺動(dòng)脈造影（PAA）48肺動(dòng)脈造影（PAA）4848肺動(dòng)脈造影（PAA）

敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見(jiàn)征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；49肺動(dòng)脈造影（PAA）敏感性98%，特異49肺動(dòng)脈造影50肺動(dòng)脈造影5050核磁共振MRI51核磁共振MRI5151核磁共振MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過(guò)敏的患者■對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢ＤＶＴ52核磁共振MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高52核素肺通氣/灌注顯像53核素肺通氣/灌注顯像5353核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；54核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/54肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?5肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）55肺血栓栓塞癥診斷56肺血栓栓塞癥診斷5656中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）57中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

5757肺血栓栓塞癥診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診（1）肺血管造影陽(yáng)性即肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性或CTPA陽(yáng)性；（2）肺核素通氣灌注顯像高度可疑；（3）肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；（4）臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

58肺血栓栓塞癥診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診5858危險(xiǎn)因素

高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長(zhǎng)途旅行植入人工假體等59危險(xiǎn)因素

高齡59（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動(dòng)脈血?dú)夥治?.心電圖4.X線胸片5．超聲心動(dòng)圖6．下肢深靜脈超聲檢查60（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀60（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描

3．磁共振顯像（MRI）

4．肺動(dòng)脈造影

（4項(xiàng)中，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷）61（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）6161

（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素

1、深靜脈血栓超聲2、尋找誘發(fā)因素62

6262鑒別診斷

1.根據(jù)“誘因”進(jìn)行鑒別2.根據(jù)“突發(fā)性呼吸困難”的主訴進(jìn)行鑒別

3.區(qū)分患者“胸憋悶”的主訴

4.根據(jù)“胸痛”性質(zhì)進(jìn)行鑒別5.根據(jù)“暈厥”的原因進(jìn)行鑒別

6.根據(jù)“頸靜脈充盈和搏動(dòng)”程度鑒別重癥PTE

7.根據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行鑒別8.根據(jù)X線胸片進(jìn)行鑒別

9.根據(jù)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別10.根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈾z查進(jìn)行鑒別63鑒別診斷1.根據(jù)“誘因”進(jìn)行鑒別6363肺血栓栓塞癥治療64肺血栓栓塞癥治療6464肺血栓栓塞癥治療

治療原則一、渡過(guò)危急期二、消除血栓(深靜脈血栓和肺栓塞)三、緩解栓塞引起的心肺功能紊亂四、防止再發(fā)。65肺血栓栓塞癥治療治療原則6565急性PET的治療

一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理

呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問(wèn)題正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療其他66急性PET的治療一般處理6666（一）一般處理：

1.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?.使患者安靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對(duì)臥床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。4.保持大便通暢，勿排便用力。5.應(yīng)用抗生素防止下肢血栓性靜脈炎及肺栓塞并發(fā)感染。

（二）急救措施：1.合并體克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素2.迅速糾正心律失常，如房撲、房顫等。3.維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.0L/min。4.同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。

67（一）一般處理：6767PTE溶栓治療68PTE溶栓治療6868溶栓治療優(yōu)點(diǎn)

1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。69溶栓治療優(yōu)點(diǎn)6969溶栓藥物與用法：

1.尿激酶(UrokinaseUK)用法2萬(wàn)u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。

2.鏈激酶(SK):25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，連續(xù)24h。

3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。

——同時(shí)應(yīng)用肝素。70溶栓藥物與用法：7070抗凝治療71抗凝治療71711、溶栓結(jié)束后，2~4小時(shí)測(cè)APTT。2、當(dāng)其恢復(fù)至正常對(duì)照值的2倍時(shí)，給予抗凝治療。3、根據(jù)活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)調(diào)整劑量連用5—10天。

抗凝治療時(shí)機(jī)72抗凝治療時(shí)機(jī)7272抗凝治療（一）低分子肝素推薦用法：靜脈：負(fù)荷量：2000～5000IU或80IU/kg靜注。維持量：繼以18IU/kg/h持續(xù)靜滴。皮下：負(fù)荷量：2000～5000IU。維持量：繼以250IU/kg/12h。

每一個(gè)肝素治療的醫(yī)囑，都需要有輸液速度和每小時(shí)的劑量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液500ml中。如果患者沒(méi)有心臟疾病，可稀釋于0.9%的鹽水中。1毫升等于40U。73抗凝治療（一）低分子肝素推薦用法：7373（二）華法林長(zhǎng)期抗凝治療1、肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開(kāi)始口服華法林。2、初始劑量3-5mg，qd．3-4天后開(kāi)始測(cè)定INR，目標(biāo)INR2.0-3.0。達(dá)標(biāo)48小時(shí)后停用低分子肝素，繼續(xù)華法林治療《2010..專(zhuān)家共識(shí)》。3、華法林/低分子肝素重疊至少4～5d。4、按照INR，PT的測(cè)定結(jié)果調(diào)整華法林用量，使PT較正常對(duì)照延長(zhǎng)1.5—2.5倍。5、一般口服抗凝劑需持續(xù)3月－6個(gè)月不等，如果栓塞危險(xiǎn)因素繼續(xù)存在，則需長(zhǎng)期使用抗凝治療74（二）華法林長(zhǎng)期抗凝治療1、肝素應(yīng)用后第1－3天內(nèi)開(kāi)始口服華74溶栓療法的并發(fā)癥75溶栓療法的并發(fā)癥7575溶栓療法的并發(fā)癥（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。

1）3種溶栓藥大出血的發(fā)生率相似，大約為5%-7%，致死性出血約為l%。2）最嚴(yán)重的是顱內(nèi)出血，為1.2%，約半數(shù)死亡，舒張壓升高是顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)因素。3）腹膜后出血癥狀不多，比較隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克，應(yīng)注意觀察。（二）溶栓藥其他副作用：發(fā)熱、過(guò)敏反應(yīng)低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。76溶栓療法的并發(fā)癥（一）出血：是溶栓治療最重要的并發(fā)癥。7676溶栓治療特別提示1.治療中應(yīng)避免創(chuàng)傷性監(jiān)測(cè)。2.動(dòng)、靜脈穿刺必須用小號(hào)穿刺針，穿刺后局部應(yīng)壓迫。3.治療前及治療中應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板、凝血系列及血漿纖維蛋白原濃度。當(dāng)有顯著改變時(shí)，應(yīng)警惕出血的危險(xiǎn)，4.嚴(yán)重出血時(shí)可予10％6-氨基已酸20～50ml，以對(duì)抗纖維蛋白溶解劑的作用。5.嚴(yán)重者可補(bǔ)充纖維蛋白原或新鮮全血。6.溶栓療法結(jié)束后2～4小時(shí)，纖維蛋白溶酶作用才消失，此后再繼續(xù)肝素抗凝治療。77溶栓治療特別提示7777溶栓治療適應(yīng)證1.大面積PTE：休克和(或)低血壓者。2.次大面積PTE：血壓正常,但超聲心動(dòng)圖顯示右室運(yùn)動(dòng)功能減退或有右心衰竭者。

——若無(wú)禁忌證可以進(jìn)行溶栓。3.血壓和右室運(yùn)動(dòng)均正常者不推薦進(jìn)行溶栓。78溶栓治療適應(yīng)證7878溶栓絕對(duì)禁忌癥

活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血79溶栓絕對(duì)禁忌癥活動(dòng)性內(nèi)出血，近期自發(fā)性顱內(nèi)出血7979溶栓相對(duì)禁忌證二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血部位的血管穿刺二個(gè)月內(nèi)的缺血性中風(fēng)10天內(nèi)的胃腸道出血15天內(nèi)的嚴(yán)重創(chuàng)傷1個(gè)月內(nèi)的神經(jīng)外科或眼科手術(shù)難于控制的重度高血壓(收縮壓>180ｍｍＨｇ,舒張壓>110ｍｍＨｇ)80溶栓相對(duì)禁忌證二周內(nèi)的大手術(shù)、分娩、器官活檢或不能以壓迫止血80溶栓相對(duì)禁忌證近期曾行心肺復(fù)蘇血小板計(jì)數(shù)低于100000/ｍｍ3妊娠;細(xì)菌性心內(nèi)膜炎嚴(yán)重肝腎功能不全糖尿病出血性視網(wǎng)膜病變;出血性疾病等對(duì)于大面積PTE,因其對(duì)生命的威脅極大,上述絕對(duì)禁忌證亦應(yīng)被視為相對(duì)禁忌證81溶栓相對(duì)禁忌證近期曾行心肺復(fù)蘇8181其他治療

（1）導(dǎo)管引導(dǎo)下溶栓治療（2）開(kāi)放外科血栓切除術(shù)（3）經(jīng)皮機(jī)械血栓切除術(shù)（4）腔靜脈血栓阻斷術(shù)

82其他治療8282預(yù)防83預(yù)防8383預(yù)防

1.一級(jí)預(yù)防:是指正常人群的預(yù)防:

2.二級(jí)預(yù)防:是指高危人群的預(yù)防。

3.三級(jí)預(yù)防:是指PTE患者復(fù)發(fā)的預(yù)防。

84預(yù)防1.一級(jí)預(yù)防:是指正常人群的預(yù)防:8484Thankyouforyourattention85Thankyouforyourattention8585肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展ppt課件(9)肺栓塞診斷治療及新進(jìn)展ppt課件(9)86名詞與基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE）肺血栓栓塞癥（pumonarythromboembolism,PTE）肺梗死（pulmonaryinfarction,PI）深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）靜脈血栓栓塞癥（venousthromboembolism，VTE）87名詞與基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,87肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)：內(nèi)源性或外源性栓子阻塞肺動(dòng)脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞等。肺血栓栓塞癥(pulmonarythromboembolism，PTE)：來(lái)自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為其主要臨床和病理生理特征，是最常見(jiàn)的肺栓塞類(lèi)型。88388肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺栓塞后，如果其支配區(qū)域的肺組織因血流受阻或中斷而發(fā)生壞死。大面積PTE(massivePTE):1、休克或低血壓2、SBP<90ｍｍＨｇ,較基礎(chǔ)值下降幅度≥40ｍｍＨｇ,持續(xù)15min以上3、排除其他因素血壓下降。非大面積PTE(nonmassivePTE):不符合以上大面積ＰＴＥ標(biāo)準(zhǔn)的ＰＴＥ。次大面積PTE(submassivePTE)亞型。1、超聲心動(dòng)圖有右心室運(yùn)動(dòng)功能減弱2、右心功能不全體征89肺梗死(pulmonaryinfarction，PI)：肺89深靜脈血栓栓塞癥(deepvenousthrombosis，DVT)：引起PTE的主要血栓來(lái)源，DVT多發(fā)于下肢或者骨盆深靜脈，脫落后隨血流循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，PTE常為DVT的合并癥。靜脈血栓栓塞癥(venousthromembolism，VTE)：由于PTE與DVT在發(fā)病機(jī)制上存在相互關(guān)聯(lián)，是同一種疾病病程中兩個(gè)不同階段的不同臨床表現(xiàn)，因此統(tǒng)稱(chēng)為VTE。90590發(fā)病概況國(guó)外發(fā)病率高美國(guó)：每年約70萬(wàn)人患肺栓塞。法國(guó)：年發(fā)病數(shù)>10萬(wàn)英國(guó)：住院PTE6.5萬(wàn)/年每年死于肺栓塞者約占死亡人數(shù)的10－15％，在臨床死亡原因中，僅次于心腦血管疾病及腫瘤，肺栓塞位居第三位，91發(fā)病概況691流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見(jiàn)病PTE的特點(diǎn)是四高：高發(fā)病率，AMI的1/3～1/2

高誤、漏診率，70%～

90%

高死亡率，20%～

30%高致殘率誤診原因認(rèn)識(shí)不足、診斷技術(shù)應(yīng)用不當(dāng)—漏、誤診92流行病學(xué)肺血栓栓塞是常見(jiàn)病792流行病學(xué)情況臨床治療情況分析不治療PTE死亡率25％－30％；經(jīng)治療死亡率可降至2％－8％。516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸

生存率復(fù)發(fā)率抗凝治療組92%16%非抗凝治療組42%55%93流行病學(xué)情況臨床治療情況分析516例肺栓塞的治療轉(zhuǎn)歸93栓子的來(lái)源和性質(zhì)(1)深靜脈血栓(2)右心房或右心室血栓(3)感染性病灶(4)腫瘤：瘤栓(5)脂肪栓：下肢長(zhǎng)骨骨折所致多見(jiàn)(6)羊水栓(7)空氣栓。94栓子的來(lái)源和性質(zhì)994高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病VTE病史或家族史近期手術(shù)史、創(chuàng)傷或活動(dòng)受限如中風(fēng)急性感染長(zhǎng)時(shí)間旅行腫瘤妊娠、口服避孕藥或激素替代治療起搏器植入、ICD植入和中心靜脈置管VTE常見(jiàn)獲得性危險(xiǎn)因素

95高齡動(dòng)脈疾病包括頸動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈病變肥胖吸煙慢性阻塞性肺疾病95血栓來(lái)源下腔靜脈徑路最多見(jiàn)上腔靜脈徑路右心腔栓塞部位多發(fā)多于單發(fā),雙側(cè)多于單側(cè)下肺多于上肺，右側(cè)多于左側(cè)96血栓來(lái)源1196病理及病理生理(1)急性巨大肺栓塞

(2)急性次巨大肺栓塞

(3)中等肺栓塞(4)小肺動(dòng)脈栓塞97病理及病理生理1297（一）對(duì)肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的影響１）機(jī)械阻塞作用２）神經(jīng)體液因素３）壓力感受器４）嚴(yán)重低氧血癥981398對(duì)心臟及體循環(huán)的影響

１）急性肺源性心臟?。玻┬菘耍常┬募∪毖凸Ｈ矗┤獍攴盗鳎担┯蚁蜃蠓至鳎叮┠X栓塞99對(duì)心臟及體循環(huán)的影響１）急性肺源性心臟病1499肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血100肺動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致肺梗死，示支氣管管腔內(nèi)出血15100肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸片示肺梗死后肺浸陰影。101肺栓塞合并肺梗死所致胸痛，示意圖顯示肺梗死后發(fā)生血性胸液；胸101

病理轉(zhuǎn)歸

1）．血栓溶解2）．機(jī)化3）．再通4）．肺動(dòng)脈內(nèi)血栓形成5）．肺梗死6）．出血性肺不張7）.深靜脈血栓反復(fù)脫落再栓塞102病理轉(zhuǎn)歸1）．血栓溶解17102癥狀103癥狀18103癥狀

表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性呼吸困難及氣促胸痛咯血暈厥咳嗽心悸煩躁不安、驚恐、瀕死感猝死104癥狀表現(xiàn)多樣化、輕重不一而復(fù)雜、缺乏特異性19104癥狀1.呼吸困難及氣短：勞力性氣促，可伴紫紺。2.胸痛：鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。3.暈厥：提示有大的肺栓塞存在。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不張時(shí)，可有咯血。5.休克：10％可發(fā)生休克。6.腹痛：腹痛腹痛可能與膈肌受刺激或腸道缺血有關(guān)7.室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性心力衰竭突然發(fā)作或加重。慢性阻塞性肺部疾病惡化，過(guò)度通氣。8.煩躁不安、驚恐發(fā)生率55%，原因不明了。9.猝死。10.三聯(lián)征：典型的呼吸困難、胸痛和咯血僅占20%

105癥狀20105巨大肺栓塞1.騎跨型血栓完全阻塞左右肺動(dòng)脈2.胸片示右下肺動(dòng)脈增寬，肺動(dòng)脈段突出3.ECG示：S1Q3T3106巨大肺栓塞211065.胸片常正常，右膈明顯升高(因肺不張)10722107肺梗死的臨床表現(xiàn)：1.左下肺肺梗死：肺梗死部位有滲出；2.阻塞血管的血栓3.胸片示左肋膈角契形陰影4.胸膜疼痛，患者不能呼吸，可伴有咯血。108肺梗死的臨床表現(xiàn)：23108體征109體征24109（一）肺部體征呼吸頻率增加紫紺細(xì)濕羅音、哮鳴音胸膜炎、胸水體征肺野血管雜音肺實(shí)變肺不張征110（一）肺部體征呼吸頻率增加25110（二）心血管體征心動(dòng)過(guò)速右心擴(kuò)大征肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)及分裂三尖瓣返流性雜音右心室奔馬律頸靜脈怒張和肝頸返流征肝大下肢水腫

111（二）心血管體征心動(dòng)過(guò)速26111實(shí)驗(yàn)室檢查

112實(shí)驗(yàn)室檢查

271121、一般項(xiàng)目：白細(xì)胞、血沉、乳酸脫氫酶、CPK、GOT、膽紅素升高，但無(wú)特異性。2、生物標(biāo)記物：肌鈣蛋白升高（12%~44%）113281133、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測(cè)D-D檢測(cè)作為PE的首選篩選試驗(yàn)。

D二聚體強(qiáng)陽(yáng)性：ELISA：＜500ug/L1143、D-二聚體(D-dimer,D-D)檢測(cè)291144、動(dòng)脈血?dú)?/p>

1、低氧血癥2、低碳酸血癥3、P(A-a)O2增大

P（A-a）O2=150-1.25×PaCO2-PaO2正常值為5-15mmHg肺血管床堵塞15～20%PaO2可<80mmHg肺血管床堵塞>50%PaO2<50mmHg

1154、動(dòng)脈血?dú)?、低氧血癥301155、心電圖檢查

大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常最常見(jiàn)的是竇速、Ｖ1～Ｖ4的Ｔ波改變和ＳＴ段異常最典型的是ＳⅠＱⅢＴⅢ征其次有完全或不完全右束支傳導(dǎo)阻滯、肺型Ｐ波、電軸右偏、順鐘向轉(zhuǎn)位等心電圖改變多在發(fā)病后即刻開(kāi)始出現(xiàn),以后隨病程的發(fā)展演變而呈動(dòng)態(tài)變化。觀察到心電圖的動(dòng)態(tài)改變較之靜態(tài)異常對(duì)于提示PTE具有更大意義1165、心電圖檢查大多數(shù)病例表現(xiàn)有非特異性的心電圖異常31116ECG示SIQIIITIIIRBBBI導(dǎo)II導(dǎo)III導(dǎo)

117ECG示SIQIIITIIIRBBB32117ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V4118ECG示V1－V4導(dǎo)T波倒置V1V3V2V433118血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右偏119血栓阻塞主肺動(dòng)脈，產(chǎn)生胸骨后疼，ECG示肺性“P”波，電軸右1196、胸部X線平片肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失肺野局部浸潤(rùn)影以胸膜為基底的實(shí)變影(Hampton’s隆起)患側(cè)膈肌抬高胸腔積液右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾鞣蝿?dòng)脈段膨隆右心室增大1206、胸部X線平片35120肺栓塞后胸部X線片示右心緣旁契形陰影患者，男36歲，下肢外傷后發(fā)生深靜脈血栓，數(shù)周后出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、咯血。121肺栓塞后胸部X線片36121特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查核素肺通氣/灌注掃描（V/Q顯像）螺旋/電子束CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）磁共振成像（MRI）肺動(dòng)脈造影（PAA）

122特殊影像學(xué)檢查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查37122超聲心動(dòng)圖123超聲心動(dòng)圖38123超聲心動(dòng)圖

右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低右心室和（或）右心房擴(kuò)大室間隔左移和運(yùn)動(dòng)異常近端肺動(dòng)脈擴(kuò)張三尖瓣反流速度增快下腔靜脈擴(kuò)張

外周血管超聲124超聲心動(dòng)圖右心室壁局部運(yùn)動(dòng)幅度降低39124螺旋CT、電子束CT125螺旋CT、電子束CT40125螺旋CT、電子束CT

敏感性70-100%，特異性76-100%

可顯示肺血管和栓子對(duì)段以下PE檢出率低

---

直接征象：①部分充盈缺損；②附壁充盈缺損；③完全閉塞；④“軌道征”即中心充盈缺損；⑤肺動(dòng)脈纖細(xì)，腔內(nèi)灌注減低，不均勻（縱隔窗）。

---

間接征象：①“馬賽克”征；②肺梗死灶；③肺動(dòng)脈高壓，心臟增大，右心功能不全126螺旋CT、電子束CT敏感性70-100%，特異性126肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)127肺栓塞后CT示多發(fā)契形陰影，尖端指向肺門(mén)42127CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）

128CT肺動(dòng)脈造影（CTPA）43128主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓129主肺動(dòng)脈內(nèi)騎跨血栓44129

左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸130左肺動(dòng)脈干內(nèi)的血栓向舌葉延伸45130完全型充盈缺損131完全型充盈缺損46131軌道征132軌道征47132肺動(dòng)脈造影（PAA）133肺動(dòng)脈造影（PAA）48133肺動(dòng)脈造影（PAA）

敏感性98%，特異性95-98%

主要征象血管內(nèi)不規(guī)則充盈缺損血管樹(shù)修剪征造影劑排空延遲肺動(dòng)脈截?cái)喱F(xiàn)象間接征象造影劑流動(dòng)緩慢，局部低灌注，靜脈回流延遲肺動(dòng)脈造影是目前診斷肺栓塞唯一可靠的方法（金標(biāo)準(zhǔn)）常見(jiàn)征象為肺動(dòng)脈及其分支充盈缺損，診斷價(jià)值最高；134肺動(dòng)脈造影（PAA）敏感性98%，特異134肺動(dòng)脈造影135肺動(dòng)脈造影50135核磁共振MRI136核磁共振MRI51136核磁共振MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高；適用于碘造影劑過(guò)敏的患者■對(duì)有癥狀的急性DVT診斷的敏感性和特異性可達(dá)90%-100%,部分研究提示ＭＲＩ可用于檢測(cè)無(wú)癥狀的下肢ＤＶＴ137核磁共振MRI對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子診斷的敏感性和特異性較高137核素肺通氣/灌注顯像138核素肺通氣/灌注顯像53138核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/Q顯像不匹配；139核素肺通氣/灌注顯像主要特征：肺灌注異常而肺通氣正常，即V/139肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）肺栓塞灌注顯像與通氣顯像圖肺通氣顯像與肺灌注顯像不匹配（mismatch）灌注顯像正?？膳懦嗡ㄈ?40肺栓塞患者肺灌注顯像影（異常）肺栓塞患者肺通氣顯像影（正常）140肺血栓栓塞癥診斷141肺血栓栓塞癥診斷56141中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

臨床疑似診斷（疑診）確定診斷（確診）致病因素的診斷（求因）142中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)推薦的診斷步驟：

57142肺血栓栓塞癥診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診（1）肺血管造影陽(yáng)性即肺動(dòng)脈造影陽(yáng)性或CTPA陽(yáng)性；（2）肺核素通氣灌注顯像高度可疑；（3）肺核素通氣灌注顯像中度可疑＋脈彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；（4）臨床表現(xiàn)高度可疑＋彩色Doppler檢查發(fā)現(xiàn)下肢DVT；肺動(dòng)脈造影目前仍為PTE診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”

143肺血栓栓塞癥診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足以下四項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)之一者即可確診58143危險(xiǎn)因素

高齡惡性腫瘤血栓性靜脈炎制動(dòng)靜脈曲張妊娠和避孕藥外科手術(shù)結(jié)締組織病骨折和創(chuàng)傷肥胖心肺腦血管疾病吸煙腎病綜合癥糖尿病長(zhǎng)途旅行植入人工假體等144危險(xiǎn)因素

高齡144（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀、體征，特別是存在危險(xiǎn)因素者，應(yīng)進(jìn)行如下檢查：1．血漿D-二聚體（D-dimer）2．動(dòng)脈血?dú)夥治?.心電圖4.X線胸片5．超聲心動(dòng)圖6．下肢深靜脈超聲檢查145（一）根據(jù)臨床情況疑診PTE（疑診）如患者出現(xiàn)前述的臨床癥狀145（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）1．螺旋CT2．放射性核素肺通氣/血流灌注掃描

3．磁共振顯像（MRI）

4．肺動(dòng)脈造影

（4項(xiàng)中，其中1項(xiàng)陽(yáng)性即可明確診斷）146（二）對(duì)疑診病例進(jìn)一步明確診斷（確診）61146

（三）尋找PTE的成因和危險(xiǎn)因素

1、深靜脈血栓超聲2、尋找誘發(fā)因素147

62147鑒別診斷

1.根據(jù)“誘因”進(jìn)行鑒別2.根據(jù)“突發(fā)性呼吸困難”的主訴進(jìn)行鑒別

3.區(qū)分患者“胸憋悶”的主訴

4.根據(jù)“胸痛”性質(zhì)進(jìn)行鑒別5.根據(jù)“暈厥”的原因進(jìn)行鑒別

6.根據(jù)“頸靜脈充盈和搏動(dòng)”程度鑒別重癥PTE

7.根據(jù)心電圖表現(xiàn)進(jìn)行鑒別8.根據(jù)X線胸片進(jìn)行鑒別

9.根據(jù)超聲心動(dòng)圖進(jìn)行鑒別10.根據(jù)動(dòng)脈血?dú)鈾z查進(jìn)行鑒別148鑒別診斷1.根據(jù)“誘因”進(jìn)行鑒別63148肺血栓栓塞癥治療149肺血栓栓塞癥治療64149肺血栓栓塞癥治療

治療原則一、渡過(guò)危急期二、消除血栓(深靜脈血栓和肺栓塞)三、緩解栓塞引起的心肺功能紊亂四、防止再發(fā)。150肺血栓栓塞癥治療治療原則65150急性PET的治療

一般處理嚴(yán)密監(jiān)測(cè)絕對(duì)臥床鎮(zhèn)靜對(duì)癥處理

呼吸循環(huán)支持吸氧擴(kuò)容問(wèn)題正性肌力藥物的應(yīng)用溶栓治療其他151急性PET的治療一般處理66151（一）一般處理：

1.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾茸兓?.使患者安靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對(duì)臥床2-3周。3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。4.保持大便通暢，勿排便用力。5.應(yīng)用抗生素防止下肢血栓性靜脈炎及肺栓塞并發(fā)感染。

（二）急救措施：1.合并體克者給予多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素2.迅速糾正心律失常，如房撲、房顫等。3.維持平均動(dòng)脈血壓>80mmHg，心臟指數(shù)>2.0L/min。4.同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、抗凝治療，爭(zhēng)取病情迅速緩解。

152（一）一般處理：67152PTE溶栓治療153PTE溶栓治療68153溶栓治療優(yōu)點(diǎn)

1.溶栓迅速，血液動(dòng)力學(xué)和氣體交換迅速改善2.清除靜脈血栓，減少?gòu)?fù)發(fā)；3.可防止肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生；4.減少或消除血栓負(fù)荷，減少不良體液反應(yīng)對(duì)肺血管和氣道的作用。154溶栓治療優(yōu)點(diǎn)69154溶栓藥物與用法：

1.尿激酶(UrokinaseUK)用法2萬(wàn)u/kg+0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。

2.鏈激酶(SK):25萬(wàn)IU，30min；后10萬(wàn)IU/h，連續(xù)24h。

3.rt—PA成人用50~100mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小時(shí)內(nèi)滴完。

——同時(shí)應(yīng)用肝素。