糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)外科的應(yīng)用

關(guān)于糖皮質(zhì)激素在神經(jīng)外科的應(yīng)用第1頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五瘤周水腫的定義瘤周水腫是指中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤所伴發(fā)的腫瘤周圍神經(jīng)組織內(nèi)水含量增加可引起瘤周水腫的腫瘤主要包括：膠質(zhì)瘤腦膜瘤轉(zhuǎn)移瘤第2頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的腦腫瘤患者的死亡率和致殘率明顯增加可導(dǎo)致或加重瘤周水腫患者神經(jīng)功能障礙，并引起或加重顱內(nèi)壓增高癥狀可影響術(shù)中腫瘤的顯露，增加腫瘤切除的難度加重臨床癥狀，誘發(fā)癲癇出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失第3頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素第4頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五瘤周水腫的發(fā)病機(jī)制總述主要發(fā)病機(jī)制血腦屏障通透性不穩(wěn)定腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對血管通透性的作用腫瘤機(jī)械壓迫導(dǎo)致靜脈回流不暢免疫相關(guān)因子和炎性因子的作用第5頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五發(fā)病機(jī)制——血管源性水腫1腫瘤細(xì)胞新生血管結(jié)構(gòu)異常血漿滲透到腫瘤細(xì)胞外間隙滲漏到瘤周組織瘤周水腫第6頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五發(fā)病機(jī)制——血管源性水腫2腫瘤因子(如VEGF和擴(kuò)散因子等)腫瘤細(xì)胞引起的局部炎癥反應(yīng)瘤周組織中微血管通透性增加血腦屏障不完整細(xì)胞外間隙液增加瘤周水腫第7頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五治療瘤周水腫的臨床意義瘤周水腫區(qū)域累及腦功能區(qū)者可出現(xiàn)或加重相應(yīng)的神經(jīng)缺失癥狀腫瘤周圍的水腫不利于書中腫瘤的暴露瘤周水腫可進(jìn)一步加重腫瘤原有的占位效應(yīng),形成和/或加重顱內(nèi)高壓位于腦脊液通路周圍的瘤周水腫還可以引起腦脊液循環(huán)通路的阻塞而引起梗阻性腦積水，可形成急性顱內(nèi)高壓，嚴(yán)重者可形成腦疝應(yīng)早期治療瘤周水腫以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng),為腫瘤切除手術(shù)創(chuàng)造條件。避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生第8頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五降低顱內(nèi)壓治療臨床實(shí)踐證明應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可以在24-48小時(shí)之內(nèi)對瘤周水腫產(chǎn)生治療效果因此推薦至少應(yīng)在術(shù)前48小時(shí)開始應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，待癥狀緩解后，行手術(shù)治療或放療/化療治療瘤周水腫降低顱內(nèi)壓糖皮質(zhì)激素是唯一被指南推薦用于治療瘤周水腫的藥物當(dāng)瘤周水腫合并顱內(nèi)壓升高時(shí)，可應(yīng)用甘露醇第9頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五瘤周水腫患者應(yīng)早期使用糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫時(shí)采用激素治療，如之后繼續(xù)進(jìn)展發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)則可使用甘露醇膠質(zhì)瘤/轉(zhuǎn)移瘤/腦膜瘤疾病進(jìn)展瘤周水腫顱內(nèi)高壓EANO/我國共識糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇發(fā)生顱內(nèi)高壓時(shí)可以使用甘露醇PatrickY.Wetal.JNeurooncol(2006)80313–332但臨床使用價(jià)值尚存爭議第10頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五60年代，國外使用甘露醇治療瘤周水腫2004年，學(xué)者KaalEC等指出：不常規(guī)推薦其作為瘤周水腫的治療藥物甘露醇用于瘤周水腫患者尚缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)治療腦部腫瘤的可能導(dǎo)致“反跳現(xiàn)象”等不良后果2008年，學(xué)者BellBA等發(fā)表的研究證實(shí)*：建議即使瘤周水腫患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓應(yīng)慎重選擇甘露醇治療甘露醇治療瘤周水腫時(shí)發(fā)生“反跳現(xiàn)象”甘露醇是否適合用于治療瘤周水腫患者？*

此研究是第一次體內(nèi)研究結(jié)果第11頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五目錄瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機(jī)制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療合理選擇糖皮質(zhì)激素第12頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五藥物治療的地位腫瘤是導(dǎo)致瘤周水腫的根本原因，因此切除腫瘤是瘤周水腫治療的根本方法藥物治療是根治腫瘤或控制腫瘤生長的輔助手段改善腫瘤患者的臨床癥狀治療原則：為穩(wěn)定血腦屏障通透性第13頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五指南對瘤周水腫治療推薦意見EANO指南推薦：糖皮質(zhì)激素是臨床治療瘤周水腫唯一一線選擇甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇我國顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦甲潑尼龍和地塞米松是治療瘤周水腫的一線用藥選擇第14頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五2003年，丁新民等做的關(guān)于使用甲潑尼龍治療顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫的研究結(jié)果顯示甲潑尼龍可有效減輕顱內(nèi)腫瘤所致的瘤周水腫，且無明顯的副作用第15頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五甲潑尼龍可顯著改善患者瘤周水腫癥狀瘤周水腫患者顯效率(%)P<0.05甲潑尼龍對中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松第16頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五我國顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦治療方案(1)糖皮質(zhì)激素治療瘤周水腫的原則應(yīng)該是:兼顧療效與安全性兩方面因素甲潑尼龍的初始劑量是80mg/天，治療48小時(shí)如癥狀不緩解，可增加到160mg/天(80mg，日兩次)滴注如癥狀嚴(yán)重，伴大面積水腫(瘤周水腫指數(shù)為中度或重度)，可以直接應(yīng)用160mg/天(80mg，日兩次)靜脈滴注由于激素的副作用，應(yīng)用劑量超過160mg/天時(shí)應(yīng)該慎重，但有報(bào)到應(yīng)用達(dá)500mg/天(沖擊劑量)，應(yīng)用沖擊劑量時(shí)，療程應(yīng)該盡可能短，并嚴(yán)密監(jiān)控激素的副作用地塞米松的起始劑量是15mg/天，當(dāng)常規(guī)劑量無效時(shí)，可以增加劑量到25mg/天，14天后停止**當(dāng)劑量超過25mg/天時(shí)，激素毒性開始增加。對于普通水腫患者，我們不推薦超過25mg/天的劑量第17頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五如果7天治療后效果滿意，應(yīng)減少激素用量

對腫瘤大部分切除，水腫較局限，無癥狀患者，糖皮質(zhì)激素應(yīng)在2-3周內(nèi)停藥一般在用藥小于21天的患者，戒斷癥狀較少見，每3-4天減量50%如臨床癥狀惡化，可以恢復(fù)到以前的劑量對腫瘤部分切除，未切除并伴瘤周水腫的患者，糖皮質(zhì)激素需更緩慢的減量，每8天減量25%我國顱內(nèi)腫瘤瘤周水腫藥物治療專家共識推薦治療方案(2)第18頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五目錄瘤周水腫的危害伴發(fā)瘤周水腫的顱內(nèi)腫瘤患者死亡率和致殘率明顯增加，同時(shí)為手術(shù)根治帶來一定的困難治療瘤周水腫的臨床意義發(fā)生瘤周水腫最主要的機(jī)制是腫瘤及瘤周組織的異常血管增生及其內(nèi)皮通透性增加；腫瘤細(xì)胞分泌的細(xì)胞因子對血管通透性的作用早期治療瘤周水腫可以減輕顱內(nèi)腫瘤的占位效應(yīng)，避免顱內(nèi)壓升高及腦疝的發(fā)生瘤周水腫的藥物治療我國及歐洲指南均推薦糖皮質(zhì)激素為治療瘤周水腫的一線藥物臨床研究證實(shí)：甲潑尼龍對中度瘤周水腫患者癥狀改善率顯著優(yōu)于地塞米松合理選擇糖皮質(zhì)激素第19頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五甲潑尼龍較地塞米松更快穿透血腦屏障不同種類糖皮質(zhì)激素的受體親和力不同，受體親和力高的激素起效更快，更易達(dá)到治療目標(biāo)第20頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五親脂性甲潑尼龍甲基增加親脂性分子結(jié)構(gòu)決定了親脂性強(qiáng)弱HO1120O36191617OHC=OCH2OOP(ONa)2219CH3CH3地塞米松F氟基降低親脂性有研究顯示：在靜脈注射后1-10分鐘后，甲潑尼龍即可穿透血腦屏障進(jìn)入腦組織與地塞米松比較，甲潑尼龍親脂性更強(qiáng)第21頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五與地塞米松比較，甲潑尼龍

更快穿透脂質(zhì)屏障(血腦屏障),起效更快與無C6甲基的地塞米松比較，甲強(qiáng)龍更易穿透體內(nèi)細(xì)胞組織脂質(zhì)屏障而迅速到達(dá)靶器官WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁親脂性更強(qiáng)更快發(fā)揮糖皮質(zhì)激素的藥理作用第22頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五與地塞米松比較，甲潑尼龍

副作用的發(fā)生更少地塞米松C9氟化7

WeissmannGetal.corticosteroidsinthe21stcentury.P9-11李家泰等。臨床藥理學(xué)。人民衛(wèi)生出版社，第二版，第1039頁突然停藥易發(fā)生不良反應(yīng)增加類固醇性肌病的發(fā)生增加對HPA軸抑制作用6增加肌肉毒性6第23頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五與地塞米松比較，甲潑尼龍

對HPA軸抑制作用弱，使用更安全DelespesseGetal.Corticotherapy051015208AM4PM12Mid8AM4PM8AM4PM12Mid12Mid8AM給藥日的24小時(shí)非給藥日的24小時(shí)給藥日的24小時(shí)等效地塞米松對HPA軸產(chǎn)生強(qiáng)烈抑制作用長達(dá)48小時(shí)之久正常分泌激素生理曲線美卓樂?隔日早晨給藥后激素生理變化曲線1地塞米松給藥后激素生理變化曲線1第24頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五甲潑尼龍

療效與安全性出色結(jié)合的糖皮質(zhì)激素第25頁，共27頁，2022年，5月20日，16點(diǎn)25分，星期五激素治療的注意事項(xiàng)腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥(Cush