2022年醫(yī)學專題-第二十章抗心律失常藥

LOGO第二十章抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥第一頁，共三十九頁?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥

心律失常是嚴重的心臟(xīnzàng)疾病，臨床表現(xiàn)有心動過速和心動過緩型兩種，心動過緩可用阿托品或異丙基腎上腺素治療。第二頁，共三十九頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)緩慢(huǎnmàn)型快速型房室傳導(chuándǎo)阻滯竇性心動過緩房性早搏房性心動過速心房纖顫心房撲動陣發(fā)性室上性心動過速室性早搏室性心動過速心室顫動第三頁，共三十九頁?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥

正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應5第四頁，共三十九頁。正常(zhèngcháng)心肌電生理第五頁，共三十九頁。第六頁，共三十九頁。正常(zhèngcháng)心肌電生理心肌快慢反應電活動

快反應細胞膜電位大(絕對值)，去極速率快，振幅大,傳導速度快。

慢反應細胞膜電位小(絕對值)，去極速率慢，振幅小,傳導速度慢?？旆磻娀顒勇磻娀顒拥谄唔摚踩彭?。正常心肌(xīnjī)電生理自律細胞在無外來刺激(cìjī)的前提下，具有自動發(fā)生興奮的特性。自律性（autorhythmicity）自律性形成(xíngchéng)的機制舒張期自發(fā)性去極化形成的機制第八頁，共三十九頁。正常(zhèngcháng)心肌電生理－90mv－60mv4－80mv膜電位減小正常閾電位4相除極第九頁，共三十九頁?？旆磻?fǎnyìng)自律細胞舒張期自發(fā)性去極化是Na+內(nèi)流大于K+外流所形成。慢反應自律細胞舒張期自發(fā)性去極化是Ca2+內(nèi)流大于K+外流所形成。

凡能在快反應細胞第4相抑制Na+內(nèi)流、促進K+外流，或在慢反應細胞抑制Ca2+內(nèi)流的藥物(yàowù)，均能減慢舒張期自發(fā)性去極化速度，自律性降低。正常(zhèngcháng)心肌電生理第十頁，共三十九頁。正常心肌(xīnjī)電生理影響(yǐngxiǎng)心肌傳導速度的因素傳導性指心肌細胞具有傳導興奮的特性。①心肌細胞組織結構，細胞直徑大傳導速度慢，反之則快；②動作電位0相上升(shàngshēng)速率與幅度，速率越快、幅度越大則傳導速度越快；③鄰近未興奮部位膜的興奮性。第十一頁，共三十九頁。第十二頁，共三十九頁。ERP反映快鈉通道恢復有效開放所需的最短時間。ERP長，說明(shuōmíng)心肌不起反應的時間延長，不易發(fā)生快速型心律失常。正常(zhèngcháng)心肌電生理不應期指心肌細胞興奮后不能立即產(chǎn)生第二次興奮的特性。有效不應期

復極過程中膜電位恢復到-60～－50mV時，細胞對刺激才可發(fā)生可擴布的動作電位。從除極開始到這以前的一段時間即為有效不應期（ERP）。第十三頁，共三十九頁。ABC正常心肌(xīnjī)電生理第十四頁，共三十九頁?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應5第十五頁，共三十九頁。異常(yìcháng)心肌電生理

心律失?？捎蓻_動(chōngdòng)形成障礙和沖動傳導障礙或二者兼有所引起。（一）沖動形成異常

1．自律性增高

2．后除極與觸發(fā)(chùfā)活動第十六頁，共三十九頁。自律性增高形成(xíngchéng)心律失常的主要機制之一，當自律性細胞舒張期自發(fā)除極速率增快，或最大舒張電位減小，或閾電位水平增高是下移，均可致自律性增高，沖動形成(xíngchéng)增多，發(fā)生快速型心律失常。異常心肌(xīnjī)電生理后除極與觸發(fā)活動后除極是在一個APD中繼0相除極后又發(fā)生的一種除極，其振幅較小，頻率較快，是振蕩性波動，膜電位不穩(wěn)定，易產(chǎn)生(chǎnshēng)異常沖動發(fā)放，導致觸發(fā)活動。第十七頁，共三十九頁。（二）沖動傳導異常

1．單純性傳導障礙包括傳導減慢、傳導阻滯、單向(dānxiànɡ)傳導阻滯等。

2．折返是指沖動沿傳導通路折返回原處并反復運行的現(xiàn)象，是快速性心律失常最常見的發(fā)生機制。

單次折返形成一次期前收縮，連續(xù)多次折返則引起陣發(fā)性心動過速，甚至撲動或纖顫。異常心肌(xīnjī)電生理第十八頁，共三十九頁?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應5第十九頁，共三十九頁。1．抑制異常沖動形成（1）降低自律性（2）減少后除極與觸發(fā)活動2．改變膜反應性3．延長不應期（1）絕對(juéduì)延長ERP（2）相對延長ERP（3）提高鄰近心肌細胞ERP的均一性抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥作用原理第二十頁，共三十九頁。抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理

抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應5第二十一頁，共三十九頁。類別

代表藥物作用機制

IA

奎尼丁、普魯卡因胺適度阻滯(zǔzhì)鈉通道，尚抑制K+外流。

IB利多卡因、苯妥英鈉

輕度阻滯鈉通道，促進K+外流。

IC

普羅帕酮重度阻滯鈉通道。Ⅱ類普萘洛爾、美托洛爾阻斷心臟β1受體，降低自律性。Ⅲ類胺碘酮、索他洛爾

阻滯Na+、Ca2+內(nèi)流、抑制K+外流，延長APD及ERP，降低自律性，減慢傳導。Ⅳ類

維拉帕米、地爾硫卓

阻滯Ca2+內(nèi)流，抑制竇房結、房室結Ca2+內(nèi)流，使自律性降低，傳導速度減慢。

抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥分類第二十二頁，共三十九頁。Ⅰ類奎尼丁利多卡因普羅帕酮Ⅱ類β受體阻斷藥Ⅳ類Ca2+通道阻斷藥Ⅲ類胺碘酮－90mv－60mv01234Na+Ca2+K+抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥分類第二十三頁，共三十九頁。利多卡因鹽酸(yánsuān)普羅帕酮常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十四頁，共三十九頁。鹽酸(yánsuān)胺碘酮維拉帕米常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十五頁，共三十九頁?？岫?/p>

為廣譜抗心律失常藥，可用于房性、室性及房室(fánɡshì)結性心律失常。因不良反應大，不作首選。普魯卡因胺

主要用于治療室性心律失常，如室性早搏、室性心動過速，對房性心律失常也有效，因不良反應較大，不作首選。常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥普魯卡因胺是麻醉藥普魯卡因結構改造的衍生物，以電子等排體酰胺代替(dàitì)酯結構，因其結構中的酰胺鍵比普魯卡因結構中的酯鍵水解速度慢，所以穩(wěn)定性高。其分子結構中具有芳伯氨基，容易氧化變色。儲藏期間易氧化變色，在配制注射劑時可加入亞硫酸氫鈉作為抗氧劑。第二十六頁，共三十九頁。苯妥英鈉（sodiumphenytoin）為治療強心苷中毒所致的快速型心律失常(xīnlǜshīchánɡ)的首選藥，對其他原因的室性心律失常(xīnlǜshīchánɡ)有效，但不及利多卡因。利多卡因（lidocaine）室性心律失常的首選藥，對急性(jíxìng)心肌梗死并發(fā)的室性心律失常療效尤為顯著。常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十七頁，共三十九頁。普萘洛爾（propranlol）是治療(zhìliáo)交感神經(jīng)興奮所致的竇性心動過速的首選藥，對其他原因所致的室性、室上性心律失常也有效，對伴有心絞痛或高血壓者更為適宜。維拉帕米（erapamil）為治療(zhìliáo)陣發(fā)性室上性心動過速首選藥，對心房顫動和撲動也有效。常用(chánɡyònɡ)抗心律失常藥第二十八頁，共三十九頁。

用藥原則

1.先單用藥，后聯(lián)合用藥;

2.個體化用藥;

3.充分注意不良反應，特別是致心律失常(xīnlǜshīchánɡ)作用抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥的合理應用第二十九頁，共三十九頁。

1.竇速：β受體阻斷劑或維拉帕米

2.房早：β受體阻斷劑或鈣拮抗劑

3.房撲、房顫：

轉律：奎尼丁、胺碘酮

減慢(jiǎnmàn)心室率：β受體阻斷劑、維拉帕米等合理(hélǐ)選藥第三十頁，共三十九頁。4.陣發(fā)性室上速：急性(jíxìng)發(fā)作選:維拉帕米、強心苷、β阻斷藥慢性或預防發(fā)作選:強心苷、奎尼丁5.室早：美西律、胺碘酮心梗急性期靜滴利多卡因強心苷中毒用苯妥英鈉第三十一頁，共三十九頁。

6.陣發(fā)性室速：

轉律：利多卡因、美西律、胺碘酮；維持(wéichí)：同“室早”

7.心室纖顫：

轉律：利多卡因、胺碘酮

第三十二頁，共三十九頁?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥正常心肌電生理異常心肌電生理抗心律失常藥分類4

抗心律失常藥作用原理

抗心律失常藥不良反應5第三十三頁，共三十九頁。

胃腸道反應心血管系統(tǒng)反應不良反應過敏反應金雞鈉反應奎尼丁暈厥特殊反應紅斑狼瘡綜合征肺纖維化甲狀腺功能紊亂角膜微粒沉淀抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應第三十四頁，共三十九頁。1.胃腸道反應奎尼丁、普魯卡因胺、普羅帕酮和苯妥英鈉口服可出現(xiàn)惡心、嘔吐等反應，應在飯后服藥。2.心血管系統(tǒng)反應

抗心律失常藥對心血管系統(tǒng)均有一定程度(chéngdù)的抑制作用，用量過大或靜脈注射速度過快，可因抑制心臟、舒張血管而引起低血壓。對心臟抑制過強時，可出現(xiàn)心動過緩、房室傳導阻滯甚至心臟停搏。

抗心律失常(xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應第三十五頁，共三十九頁。3.過敏反應奎尼丁、普魯卡因(pǔlǔkǎyīn)胺、利多卡因可出現(xiàn)過敏反應，但表現(xiàn)各不相同。

奎尼丁表現(xiàn)為皮疹、紫癜和呼吸困難；

普魯卡因胺表現(xiàn)為皮疹、藥熱和粒細胞減少；

利多卡因表現(xiàn)為蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、喉頭水腫和支氣管痙攣。服以上藥物前應了解病人有無藥物過敏史?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應第三十六頁，共三十九頁。4.特殊不良反應奎尼丁有金雞(jīnjī)鈉反應（惡心、嘔吐、耳嗚或視力降低）和奎尼丁暈厥（神志喪失、四肢抽搐、呼吸停止，嚴重時可致猝死）。

普魯卡因胺長期使用可發(fā)生紅斑狼瘡綜合征?？剐穆墒С?xīnlǜshīchánɡ)藥不良反應第三十七頁，共三十九頁。

胺碘酮可發(fā)生肺纖維化，一旦發(fā)生立即停藥，并用糖皮質激素治療。胺碘酮可有少量沉積在角膜及皮下，出現(xiàn)角膜褐色微粒沉淀及皮膚呈灰色或藍色；因含碘可致甲狀腺功能(gōngnéng)亢進或降低。碘過敏、甲狀腺功能紊亂者禁用?？剐穆墒?/p>