常 見 心 律 失 常課件

常見心律失常

第一節(jié)概述心律失常（cardiacarrhythmia）

是指心臟沖動(dòng)的起源頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度與激動(dòng)次序的異常。第一節(jié)概述

一、心律失常的分類

沖動(dòng)形成異常

竇房結(jié)心律失常

竇性心動(dòng)過速

竇性心動(dòng)過緩

竇性心律不齊

竇性停搏

異位心律

被動(dòng)性異位心律（逸搏及逸搏心律）

主動(dòng)性異位心律（早搏、陣速、撲動(dòng)、顫動(dòng)）沖動(dòng)傳導(dǎo)異常

生理性干擾及房室分離病理性（竇房、房內(nèi)、房室、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯）房室間傳導(dǎo)途徑異常（預(yù)激綜合征）心律失常第一節(jié)概述

二、心律失常的發(fā)生機(jī)制（一）沖動(dòng)形成的異常（二）沖動(dòng)傳導(dǎo)的異常第一節(jié)概述

二、心律失常的發(fā)生機(jī)制

一、沖動(dòng)形成的異常竇房結(jié)、結(jié)間束、冠狀竇口附近、房室結(jié)的遠(yuǎn)端和希斯束—浦肯野系統(tǒng)等處的心肌細(xì)胞均具有正常自律性。植物神經(jīng)系統(tǒng)興奮性改變或其內(nèi)在病變，均可使自律性受到影響。此外，原來無自律性的心肌細(xì)胞，如心房、心室肌細(xì)胞，亦可在病理狀態(tài)下出現(xiàn)異常自律性，諸如心肌缺血、藥物、電解質(zhì)紊亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致異常自律性的形成。觸發(fā)活動(dòng)是指局部出現(xiàn)兒茶酚胺濃度增高、低血鉀、高血鈣與洋地黃中毒時(shí)，心房、心室與希斯束—浦肯野組織在動(dòng)作電位后產(chǎn)生除極活動(dòng)，被稱為后除極。若后除極的振幅增高并抵達(dá)閡值，便可引起反復(fù)激動(dòng)。觸發(fā)話動(dòng)與自律性不同，但亦可導(dǎo)致持續(xù)性快速性心律失常。第一節(jié)概述

二、心律失常的發(fā)生機(jī)制

二、沖動(dòng)傳導(dǎo)異常折返是所有快速性心律失常中最常見的發(fā)生機(jī)制。產(chǎn)生折返的基本條件是：①心臟兩個(gè)或多個(gè)部位的傳導(dǎo)性與不應(yīng)性各不相同，相互連結(jié)形成一個(gè)閉合環(huán)，②其中一條通道發(fā)生單向傳導(dǎo)阻滯；⑨另一通道傳導(dǎo)緩慢，使原先發(fā)生阻滯的通道有足夠時(shí)間恢復(fù)興奮性；④原先阻滯的通道再次激動(dòng)，從而完成一次折返激動(dòng)。沖動(dòng)在環(huán)內(nèi)反復(fù)循環(huán)不己、產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。程序刺激或快速起搏能誘發(fā)或終止折返性心律失常，但不能誘發(fā)或終止自律性增高所致之心動(dòng)過速。觸發(fā)活動(dòng)引起的心律失常對(duì)超速起搏的反應(yīng)是使心率加速。沖動(dòng)傳導(dǎo)至某處心肌，如適逢生理性不應(yīng)期，可形成生理性阻滯或干擾現(xiàn)象。傳導(dǎo)障礙并非由于生理性不應(yīng)期所致者，稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。第一節(jié)概述

二、心律失常的發(fā)生機(jī)制心電圖檢查運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第二節(jié)過早搏動(dòng)

prematurebeats概念

過早搏動(dòng)：又稱期前收縮，簡稱早搏，指起源于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過早發(fā)出的激動(dòng)引起的心臟搏動(dòng)。

根據(jù)起源部位分為:房性、房室交界區(qū)性、和室性。二聯(lián)律：如每個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏三聯(lián)律：如每兩個(gè)竇性心搏后出現(xiàn)一個(gè)早搏成對(duì)早搏：每個(gè)竇性心搏后連接出現(xiàn)兩個(gè)早搏多源性早搏：同一導(dǎo)聯(lián)內(nèi)，早搏形態(tài)不一，且配對(duì)間期不等房性過早搏動(dòng)prematurebeats第二節(jié)過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——房性過早搏動(dòng)

起源于竇房結(jié)以外心房的任何部位，簡稱房早。心電圖特點(diǎn)

1.P’波提前發(fā)生，與竇性P形態(tài)各異。P’R≥0.12s。2.不完全性代償間歇。

3.其下傳的QRS波群形態(tài)通常正常?？沙霈F(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)可出現(xiàn)房早未下傳不完全性代償間歇，即代償間歇長于1個(gè)，但短于2個(gè)竇性心動(dòng)周期。第二節(jié)過早搏動(dòng)——房性過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——房性過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——房性過早搏動(dòng)治療：

去除誘因（煙、酒、咖啡），休息；無明顯癥狀通常無需治療；癥狀明顯時(shí)選用：鎮(zhèn)靜藥、β受體阻滯劑、洋地黃、鈣通道阻滯劑、Ⅰa、Ⅰc類抗心律失常藥。房室交界性過早搏動(dòng)Prematureatrioventricularjunctionalbeats第二節(jié)過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——房室交界性過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——房室交界性過早搏動(dòng)

交界性早搏通常無需治療。第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)

簡稱室早，是最常見的心律失常。其異位沖動(dòng)起源可發(fā)生于心室的任何部位。心電圖特點(diǎn)1.提前發(fā)生的QRS波群前無相關(guān)P波；2.提前發(fā)生的QRS波群，時(shí)限>0.12s、寬大畸形，ST段與T波的方向與QRS波群主波方向相反。3.代償間歇完全。第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)臨床表現(xiàn)：癥狀：

輕者無癥狀或有心悸不適、心跳暫停感、頭暈，嚴(yán)重者可引起心絞痛與低血壓，甚至?xí)炟?。體征:

聽診時(shí)，早搏的S1增強(qiáng)，S2減弱或消失，之后有較長的停歇。橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)治療選擇抗心律失常藥的適應(yīng)癥1.有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病（心急梗死、心肌?。┑茸C據(jù)；2.預(yù)計(jì)可能引發(fā)致命性心律失常的室早；如RonT的室早、多源性室早、成對(duì)或連續(xù)出現(xiàn)的室早；3.癥狀嚴(yán)重影響患者工作、學(xué)習(xí)、生活。第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)

治療：1.無器質(zhì)性心臟病者

如無明顯癥狀，無需治療。如癥狀明顯，應(yīng)消除誘因，給予鎮(zhèn)靜劑、β－B。2.由急性心肌缺血所致者

應(yīng)積極治療，首選利多卡因，穩(wěn)定后可改用慢心律。或予普羅帕酮口服。早期應(yīng)用β－B注射能有效減少室顫發(fā)生。除此之外應(yīng)積極改善缺血（擴(kuò)冠、溶栓）第二節(jié)過早搏動(dòng)——室性過早搏動(dòng)

治療：3.由慢性心臟病變所致者

β－B、小劑量胺碘酮，可減少心律失常死亡率與心臟性死亡率。4.洋地黃毒性反應(yīng)所致的室早，

應(yīng)立即停用洋地黃，可予苯妥英鈉或氯化鉀。5.心動(dòng)過緩時(shí)出現(xiàn)的室早，

宜給予阿托品、溴丙胺太林、山莨菪堿等。常見心律失常第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速

paroxysmaltachycardia是指一種陣發(fā)性快速而規(guī)則的異位心律。實(shí)際上是3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生的過早搏動(dòng)。根據(jù)異位節(jié)律點(diǎn)發(fā)生的部位可分為房性陣發(fā)性心動(dòng)過速交界性陣發(fā)性心動(dòng)過速室性陣發(fā)性心動(dòng)過速統(tǒng)稱為室上性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速Atrialtachycardia

第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速根據(jù)發(fā)生機(jī)制與心電圖表現(xiàn)不同分為自律性房性心動(dòng)過速折返性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速自律性房性心動(dòng)過速

automaticatrialtachycardia第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

1.心房率通常為150－200次/分。2.P波形態(tài)與竇性者不同，在Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)直立。3.常合并二度Ⅰ或Ⅱ型AVB。4.P波之間的等電位線仍存在。5.發(fā)作開始時(shí)心率逐漸加速。6.QRS形態(tài)、時(shí)限多與竇性相同。7.心房起搏和刺激迷走神經(jīng)方法不能終止發(fā)作。

第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速常見病因

為心房自律性增高所致。見于心肌梗死、慢性肺部疾病、大量飲酒以及各種代謝障礙。亦見于洋地黃中毒。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)

發(fā)作時(shí)有胸悶、心悸、氣促等癥狀，多不嚴(yán)重。有的洋地黃中毒者可致心力衰竭加重、低BP或休克等。體檢：房室傳導(dǎo)比例固定時(shí)，心律規(guī)則；傳導(dǎo)比例變動(dòng)時(shí)，心律不恒定，S1強(qiáng)度變化。

第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速治療

房速伴AVB時(shí)，心室率不太快，無血流動(dòng)力學(xué)障礙，房速時(shí)，有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙；（充血性心衰、休克）應(yīng)緊急處理

心室率大于140次/分時(shí)；由洋地黃中毒所致；

無需緊急處理。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

自律性房性心動(dòng)過速治療措施洋地黃引起者心電監(jiān)測(cè)。立即停用洋地黃。血清鉀不升高者，首選氯化鉀口服或靜點(diǎn)。注意避免高鉀。已有高血鉀或不能應(yīng)用氯化鉀者，可選用利多卡因、普萘洛爾、苯妥英鈉。非洋地黃引起者減慢心室率，可選用洋地黃、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑。如未能轉(zhuǎn)復(fù)竇律，可加用Ⅰa、Ⅰc或Ⅲ類抗心律失常藥藥物無效可考慮作射頻消融術(shù)折返性房性心動(dòng)過速reentrantatrialtachycardia第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

折返性房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

1.心房率通常為150－200次/分，較為規(guī)則。2.P波形態(tài)與竇性者不同。3.PR間期常延長，發(fā)生AVB時(shí)不能終止發(fā)作。4.心電圖難與自律性房速相區(qū)別，需心電生理檢查確診。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

折返性房性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

折返性房性心動(dòng)過速病因：常發(fā)生于手術(shù)疤痕，解剖缺陷的鄰近部位。多見于器質(zhì)性心臟病伴心房肥大、心肌梗死、心肌病、低鉀、洋地黃中毒等。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

折返性房性心動(dòng)過速治療參照陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。紊亂性房性心動(dòng)過速chaoticatrialtachycardia

第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

紊亂性房性心動(dòng)過速亦稱多源性房性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

1.通常有3種或3種以上形態(tài)各異的P波，PR間期各不相同

2.心房率100－130次/分。

3.大多數(shù)P波能下傳心室，部分受阻。致心室律不規(guī)則。4.本型心律失常最終可發(fā)展為心房顫動(dòng)。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

紊亂性房性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

紊亂性房性心動(dòng)過速病因常見于慢性阻塞性肺疾病或充血性心力衰竭的老年人，亦見于洋地黃中毒與低血鉀者。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－房性心動(dòng)過速

紊亂性房性心動(dòng)過速治療

1.針對(duì)原發(fā)病，如肺部疾患者應(yīng)給予充足供氧、控制感染，停用氨茶堿、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、麻黃堿等藥物。2.控制心律失常，可應(yīng)用維拉帕米與胺碘酮，3.補(bǔ)充鉀鹽鎂鹽可抑制發(fā)作。與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速Paroxysmalsupraventriculartachycardia第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速舊稱陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速簡稱室上速；大部分室上速由折返機(jī)制引起其中房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速是最常見的室上速。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

1.起始突然，通常由一個(gè)房性期前收縮觸發(fā)，下傳的PR間期顯著延長，隨之引起心動(dòng)過速。2.心率150－250次/分，節(jié)律齊。3.P波為逆行性，埋于QRS波群內(nèi)或位于其終末部分。

P、QRS關(guān)系恒定。4.QRS波群形態(tài)與時(shí)限均正常。（室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)QRS增寬畸形）5.可有繼發(fā)性ST-T改變。

第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速病因:通常發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病表現(xiàn)的患者，少數(shù)患者可由心臟疾病或藥物誘發(fā)。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)：

發(fā)作呈突發(fā)突止，時(shí)間長短不一，多由一個(gè)室上性早搏誘發(fā)。癥狀輕重取決于發(fā)作時(shí)心室率快速的程度、持續(xù)時(shí)間、原發(fā)病的嚴(yán)重程度?？捎行募?、焦慮、緊張、乏力、眩暈、暈厥、心絞痛，甚至心衰與休克。體檢:

心尖部S1強(qiáng)度恒定，心律絕對(duì)規(guī)則。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－

與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速急性發(fā)作期治療

患者一般狀態(tài)尚可刺激迷走神經(jīng)腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃和β受體阻滯劑

ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥其它藥物如升壓藥物患者病情重（出現(xiàn)了血流動(dòng)力學(xué)障礙等）應(yīng)立即行同步直流電復(fù)律不宜電復(fù)律者可用經(jīng)靜脈心房或心室起搏或食管心房起搏射頻消融術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長效鈣通道阻滯劑、長效β受體阻滯劑治療電除顫儀射頻消融術(shù)C臂X線成像系統(tǒng)室性心動(dòng)過速Ventriculartachycardia第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速簡稱室速。連續(xù)三個(gè)或以上室性早搏形成的異位心律，稱為室性心動(dòng)過速。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速心電圖特點(diǎn)

1.三個(gè)或三個(gè)以上的連續(xù)室性早搏。2.心室率100－250次/分，節(jié)律可略不規(guī)則。3.QRS波群寬大畸形，時(shí)限>0.12s,ST-T波方向與QRS波群主波方向相反。4.P、QRS間無固定關(guān)系，形成房室分離。5.心室奪獲與室性融合波是確診室速的主要依據(jù)。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速

病因各種器質(zhì)性心臟病，其中冠心病，急性心梗發(fā)生率最高。代謝障礙、藥物中毒、QT間期延長綜合征。偶可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)

其癥狀輕重取決于心室率、持續(xù)時(shí)間及無器質(zhì)性心臟病變。非持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間<30s，能自行終止）通常無癥狀持續(xù)性室速（發(fā)作時(shí)間>30s，需藥物或電復(fù)律始能終止）常有低血壓、少尿、暈厥、氣促、心絞痛等癥狀。嚴(yán)重者易引起休克、阿斯綜合征、急性心衰甚至猝死。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速查體

聽診心律輕度不規(guī)則，可有S1、S2分裂。收縮期血壓可隨心搏變化。如發(fā)生完全性房室分離，S1強(qiáng)弱不等，頸靜脈間歇出現(xiàn)巨大a波。若心室搏動(dòng)逆?zhèn)骰虺掷m(xù)奪獲心房，則頸靜脈a波規(guī)律而巨大。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速治療原則

無器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，如無癥狀及暈厥發(fā)作，無需治療；有器質(zhì)性心臟病患者發(fā)生非持續(xù)性室速，應(yīng)考慮治療；持續(xù)性室速無論有無器質(zhì)性心臟病均應(yīng)給予治療。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速治療措施終止發(fā)作

1.無顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙，首選利多卡因50－100mgiv，如無效，隔5－10min重復(fù)一次，總量不超過300mg，有效后以1－4mg靜滴維持，亦可選用索他洛爾、普羅帕酮、胺碘酮。2.洋地黃中毒者宜用苯妥英鈉和鉀鹽治療，不宜用電復(fù)律。3.若伴血流動(dòng)力學(xué)障礙或藥物治療無效時(shí)，應(yīng)迅速電復(fù)律。4.復(fù)發(fā)性室速患者，如病情穩(wěn)定，可試行超速起搏。第三節(jié)陣發(fā)性心動(dòng)過速－室性心動(dòng)過速治療措施預(yù)防復(fù)發(fā)1.去除病因及誘因2.抗心律失常藥物的應(yīng)用3.心臟起搏器的安置，應(yīng)用AICD，外科手術(shù)，射頻消融術(shù)。4.冠狀動(dòng)脈旁路移植手術(shù)。AICD植入術(shù)常見心律失常第四節(jié)心房撲動(dòng)及顫動(dòng)心房撲動(dòng)Artrialflutter第四節(jié)心房撲動(dòng)及顫動(dòng)第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房撲動(dòng)房撲：是指心房內(nèi)發(fā)出快而規(guī)則沖動(dòng)，引起快而協(xié)調(diào)的心房收縮。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房撲動(dòng)心電圖特征

1.P波消失，心房活動(dòng)呈現(xiàn)規(guī)律的鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電位線消失;2.心房率通常250－350次/分。3.心室率規(guī)則或不規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比率，通常為（2：1；4：1）。4.QRS波群形態(tài)正常，呈室上型，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)或原有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群增寬，形態(tài)異常。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房撲動(dòng)第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房撲動(dòng)病因

①可見于無器質(zhì)性心臟病者；②風(fēng)心病、冠心病、高心病、心肌?。虎鄯嗡ㄈ?、慢性充血性心衰、二尖瓣和三尖瓣狹窄與反流導(dǎo)致的心房肥大；④甲狀腺功能亢進(jìn)、乙醇中毒、心包炎等第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)臨床表現(xiàn)

房撲伴有極快的心室率時(shí)，可有心悸、胸悶、頭暈等，并可誘發(fā)心絞痛與心力衰竭。查體：心律一般規(guī)則，當(dāng)房室傳導(dǎo)不固定時(shí)，心律則不規(guī)則。有時(shí)心率可突然減半或加倍。

S1強(qiáng)度常有變化，心室率慢時(shí)可能聽到心房音?？梢娍焖俚念i靜脈撲動(dòng)。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房撲動(dòng)治療

針對(duì)原發(fā)疾病（風(fēng)心、冠心、高心、心衰、甲亢、肺栓塞等）

終止房撲發(fā)作同步直流電復(fù)律電能<50J食道調(diào)搏或心腔內(nèi)心房超速起搏用于電復(fù)律無效或已應(yīng)用洋地黃不宜電復(fù)律者。

藥物治療射頻消融術(shù)及外科手術(shù)適用藥物治療無效的頑固性房撲患者

心室率快

鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）、β－B（艾司洛爾）洋地黃制劑洋地黃制劑＋鈣拮抗劑洋地黃制劑＋普萘洛爾Ⅰa（奎尼丁）或Ⅰc（普羅帕酮）類抗心律失常藥物

（可用于轉(zhuǎn)復(fù)并預(yù)防復(fù)發(fā)，但必須在應(yīng)用前述藥物減慢心室率后應(yīng)用，否則奎尼丁會(huì)引起心室率加快。合并冠心病、心衰、嚴(yán)重心臟病變時(shí)，不宜用Ⅰa或Ⅰc，因可導(dǎo)致嚴(yán)重室性心律失常，甚至死亡）預(yù)防復(fù)發(fā)

胺碘酮（200mgQd每周五天）持續(xù)發(fā)作持續(xù)發(fā)作，轉(zhuǎn)復(fù)困難，Ⅰ、Ⅲ類藥物不應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用。治療旨在減慢心室率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

終止房撲發(fā)作的藥物治療心房顫動(dòng)Atrialfibrillation第四節(jié)心房撲動(dòng)及顫動(dòng)第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)簡稱房顫，是心房發(fā)生快而不規(guī)則的沖動(dòng)，引起心房內(nèi)各個(gè)部分心肌纖維不協(xié)調(diào)地亂顫，心房喪失了有效的機(jī)械性收縮。房顫是僅次于過早搏動(dòng)的常見心律失常。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)心電圖特征

1.P波消失，出現(xiàn)f波；頻率350－600次/分。f波大小不等、形狀不同、節(jié)律完全不規(guī)則。

2.心室率極不規(guī)則，未經(jīng)治療且房室傳導(dǎo)正常者，心室率在100－160次/分。>100次/分稱為快室率房顫。3.QRS波群形態(tài)正常，出現(xiàn)室內(nèi)差異傳導(dǎo)時(shí)增寬變型。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)一旦房顫患者的心室率變得規(guī)則，應(yīng)考慮如下可能

1.恢復(fù)竇性心律2.房性心動(dòng)過速3.房撲及固定的房室傳導(dǎo)比率4.發(fā)生房室交界區(qū)性心動(dòng)過速或室性心動(dòng)過速5.如心室率變?yōu)槁?guī)則（30－60次/分），提示可能出現(xiàn)完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

發(fā)生4、5的最常見原因?yàn)檠蟮攸S中毒第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)病因：多種多樣臨床表現(xiàn)：心室率不快時(shí):心悸、頭暈、胸悶心室率快時(shí)（超過150次/分）:心絞痛、心衰有較高的發(fā)生體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn):尤腦栓塞查體：

S1強(qiáng)度不等、心律絕對(duì)不規(guī)則、可發(fā)生脈搏短絀、頸動(dòng)脈搏動(dòng)a波消失。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)治療尋找和治療房顫的原發(fā)疾病和誘發(fā)因素

急性房顫的治療措施慢性房顫的治療措施預(yù)防栓塞并發(fā)癥房顫的其它治療措施第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)急性心房顫動(dòng)定義：初次發(fā)作的房顫且在24－48小時(shí)以內(nèi)。癥狀顯著者，應(yīng)迅速給予治療初級(jí)目標(biāo)：減慢快速的心室率。使安靜時(shí)心率保持在60－80次/分，輕微運(yùn)動(dòng)后心律不超過100次/分。高級(jí)目標(biāo)：恢復(fù)竇律。

第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)急性心房顫動(dòng)治療措施：⒈靜注洋地黃、β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑。必要時(shí)洋地黃與β－B或CCB合用。

心衰與低血壓者禁忌用β受體阻滯劑。預(yù)激綜合征合并房顫禁用洋地黃和維拉帕米。⒉藥物復(fù)律：選用Ⅰa、Ⅰc、Ⅲ類抗心律失常藥靜注⒊電擊復(fù)律：藥物復(fù)律無效或房顫發(fā)作開始時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)心衰、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)緊急施行電復(fù)律。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)慢性房顫的治療措施

慢性房顫根據(jù)房顫發(fā)作情況可分為陣發(fā)性、持續(xù)性、和永久性。治療措施分述如下：陣發(fā)性：常能自止，發(fā)作時(shí)處理可參照急性發(fā)作。若發(fā)作頻繁或有明顯伴隨癥狀?？煽诜馛或Ⅲ類抗心律失常藥，以減少發(fā)作次數(shù)。持續(xù)性：不能自發(fā)轉(zhuǎn)復(fù)，應(yīng)給至少一次的復(fù)律機(jī)會(huì)，以使患者獲益。

①復(fù)律前檢查超聲心動(dòng)圖，用于評(píng)價(jià)。并作復(fù)律前準(zhǔn)備。②藥物復(fù)律③電復(fù)律④復(fù)律后口服藥物以預(yù)防復(fù)發(fā)永久性：已經(jīng)復(fù)律治療無效的持續(xù)房顫為永久性房顫。治療目的為控制過快的心室率。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)預(yù)防栓塞并發(fā)癥

慢性房顫患者有較高的栓塞發(fā)生率。過去有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、糖尿病、老年患者、左心房擴(kuò)大、冠心病等均屬發(fā)生栓塞的危險(xiǎn)因素，存在以上任何一種情況，均應(yīng)接受長期抗凝治療。華法林口服，使INR維持在2.0-3.0之間，能安全而有效預(yù)防腦卒中發(fā)生。阿司匹林（300mgQdpo）用于不宜用華法林者，及無上述危險(xiǎn)因素者。

房顫復(fù)律前應(yīng)接受3周華法林治療，待心律轉(zhuǎn)復(fù)后繼續(xù)治療3－4周。緊急復(fù)律治療可改用靜注肝素抗凝。第四節(jié)心房撲動(dòng)與顫動(dòng)——心房顫動(dòng)房顫的其它治療措施

房顫發(fā)作頻繁、心室率很快、藥物治療無效者，可施行房室結(jié)改良或消融術(shù)，并同時(shí)安置頻率應(yīng)答式心室按需起搏或雙腔起搏器。其它治療方法包括外科手術(shù)、植入式心房除顫器等。常見心律失常第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯atrioventricularblock

房室傳導(dǎo)阻滯（AV-B）

是指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或者有部分或所有沖動(dòng)不能傳導(dǎo)至心室。按阻滯程度可分為第一度房室傳導(dǎo)阻滯。第二度房室傳導(dǎo)阻滯。第三度（完全性）房室傳導(dǎo)阻滯。第一度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅰ°atrioventricularblock第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第一度房室傳導(dǎo)阻滯

心電圖特點(diǎn):

1.每個(gè)心房沖動(dòng)都能傳導(dǎo)至心室(每個(gè)P波后都有QRS波)2.PR間期>0.20s。3.一般PR間期超過按年齡和心率矯正的PR間期上限為延長;或前后兩次測(cè)定結(jié)果比較，心率相同時(shí)的PR間期延長≥0.04s第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第一度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°atrioventricularblock第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯通常將第二度房室傳導(dǎo)阻滯分為:I型莫氏I型又稱文氏阻滯Ⅱ型莫氏Ⅱ型

第二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯

Ⅱ°Ⅰatrioventricularblock第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯『Ⅰ型』心電圖特點(diǎn)①PR間期進(jìn)行性延長、直至一個(gè)P波受阻不能下傳心室；②相鄰RR間期呈進(jìn)行性縮短，直至一個(gè)P波不能下傳心室，②包含受阻P波在內(nèi)的RR間期＜正常竇性PP間期的兩倍。最常見的房室傳導(dǎo)比例為3：2或5：4。第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯『Ⅰ型』第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯『Ⅰ型』第二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰatrioventricularblock第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯『Ⅱ型』心電圖特點(diǎn)：

①PR間期恒定不變（可正?；蜓娱L）。

②部分P波后無QRS波群。

如每隔1個(gè)P波后有一次QRS波群脫落稱為2：1房室傳導(dǎo)阻滯。每隔2個(gè)P波后有一次QRS波群脫落稱為3：2房室傳導(dǎo)阻滯。每隔3個(gè)P波后有一次QRS波群脫落稱為4：3房室傳導(dǎo)阻滯。

2：1房室傳導(dǎo)阻滯可能屬于Ⅰ型或Ⅱ型房室阻滯，因此無法判斷PR間期的變化第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯『Ⅱ型』第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第二度房室傳導(dǎo)阻滯第二度房室傳導(dǎo)阻滯(2:1)第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°

atrioventricularblock第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第三度(完全性)房室傳導(dǎo)阻滯心電圖特點(diǎn)：

全部心房沖動(dòng)均不能傳導(dǎo)至心室。①心房與心室活動(dòng)各自獨(dú)立、互不相關(guān)；②心房率>心室率。③心室率慢而規(guī)則，

心室起搏點(diǎn)通常在阻滯部位稍下方。如在房室束分叉以上，心室率約40一60次／分，QRS波群正常。如在房室束分叉以下（室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)的遠(yuǎn)端），室率常<40次／分，QRS波群增寬。第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯

第三度房室傳導(dǎo)阻滯第五節(jié)房室傳導(dǎo)阻滯病因引起房室傳導(dǎo)阻滯的原因有：

①正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室阻滯，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)；②各種心肌炎、心肌病、風(fēng)濕熱